대한내분비외과학회지 : 제7권제3호 Vol. 7, No. 3, September 2007 원저 원발성부갑상선기능항진증 : 서울대학교병원에서의 26 년경험 서울대학교의과대학외과학교실, 1 단국대학교의과대학외과학교실 권우일ㆍ장명철 1 ㆍ노동영ㆍ윤여규ㆍ오승근 Primary Hyperparathyroidism: A 26-year Experience at Seoul National University Hospital Wooil Kwon, M.D., Myung Cheol Jang, M.D. 1, Dong Young Noh, M.D., Yeo Kyu Youn, M.D. and Seung Keun Oh, M.D. Purpose: As the incidence of primary hyperparathyroidism is on the increase, a 26-year experience of primary hyperparathyroidism is described along with a review of the literature. Methods: A total of 113 patients underwent surgery at Seoul National University Hospital from 1981 to 2006. Age, sex, presenting symptoms, biochemical analyses, imagefindings, operative findings, histopathology, and information on follow-ups were retrospectively investigated. Furthermore, patients were divided into two period groups and comparative analysis was performed. Results: Among the 113 patients, 41 patients (36.3%) were male and 72 patients (73.7%) were female. The mean age of the patients was 51 years. Thirty-two patients (28.3%) were incidentally discovered and among the symptomatic patients, the presence of a urinary stone was the most frequent presentation. The average serum calcium level and PTH level were 12.4 mg/dl and 452.36 pg/ml, respectively. The calcium level of all patients was normalized the day after surgery, and the PTH level of all patients was reduced remarkably after surgery. Preoperative imaging studies included ultrasonography, computer tomography (CT), and scans such as a 99m Tc-sestamibi scan and a 201 Tl- 99 Tc subtraction scan. The sensitivities of CT, the 99m Tc-sestamibi scan and 201 Tl- 99 Tc subtraction scan were 80.2%, 68.8% and 75.4%, respectively. Unilateral neck exploration was performed in 97 cases (85.8%), and bilateral neck exploration was carried out in the remaining 16 cases (14.2%). Histopathology revealed 102 cases (90.3%) of adenoma, 3 cases (2.7%) of hyperplasia, 7 cases (6.2%) of carcinoma, 책임저자 : 오승근, 서울시종로구연건동 28 번지 110-744, 서울대학교의과대학외과학교실 Tel: 02-2072-2325, Fax: 02-766-3975 E-mail: osk@snu.ac.kr 게재승인일 :2007 년 9 월 4 일 and one case that was indeterminate between adenoma and hyperplasia. Fifty-six patients (49.6%) developed transient hypocalcemia, and onepatient required a second surgery due to postoperative bleeding. There was one case of a recurrent carcinoma during a mean follow-up period of 18.7 months. Conclusion: Primary hyperparathyroidism is on the increase and is a surgically curative disease. Understanding the nature of the disease is necessary for detection and management. (Korean J Endocrine Surg 2007;7:147-154) Key Words: Primary hyperparathyroidism, Parathyroidectomy, Neck exploration 중심단어 : 원발성부갑상선기능항진증, 부갑상선절제술, 경부탐색술 Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, 1 Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea 서 부갑상선은부갑상선호르몬 (parathyroid hormone, PTH) 의분비를통하여혈청칼슘과인을조절하는내분비기관이다. PTH의분비는혈청칼슘을증가시킴과동시에인의감소를야기하며, PTH의조절은부갑상선세포표면에존재하는칼슘수용체를통한음성되먹임에의한다. 부갑상선기능항진증은 PTH의과잉분비로인한칼슘대사와관련된복합적인내분비질환이다.(1) 부갑상선기능항진증은원발성, 이차성, 그리고삼차성으로분류되는데, 원발성은선종에서와같이부갑상선의자율적인 PTH 분비에의한혈청칼슘이증가하는것이고이차성은만성신부전, 비타민 D 결핍, 칼슘결핍등과같은임상상태에의해대상적인 PTH 분비증가된상태를이른다. 삼차성부갑상선기능항진증은이차성부갑상성기능항진증에추가적인부갑상선자율성으로인한 PTH 증가및혈청칼슘이증가된상태이다.(2) 과거에는골병변및요로결석등의증상을동반하는비교적드문대사성질환이었으나 1970년대초반에자동분석 론 147
148 대한내분비외과학회지 : 제 7 권제 3 호 2007 기에의한혈청칼슘측정이일반화됨에따라이질환의발견빈도가높아졌을뿐아니라무증상또는경한상태에서발견되는경우도많아지고있다. 원발성부갑상선기능항진증은수술적치료만이유일한완치방법이라고알려져있고전통적으로양측경부탐색술 (bilateral neck exploration, BNE) 이표준술식으로인정되고있다. 그러나고해상도초음파, 컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT), 및 99mTc-sestamibi scan 등의영상법의발달과수술중 PTH 측정법 (intra-operative PTH assay, IOPTH) 과감마탐색봉을이용한부갑상선탐색법등여러가지국소화할수있는방법들이개발되어현재는환측경부탐색술 (unilateral neck exploration, UNE) 및최소침습부갑상선절제술 (minimally invasive parathyroidectomy, MIP) 도치료법으로인정받고있다.(3,4) 원발성부갑상선기능항진증의증가추세와진단및치료에있어서많은새로운접근이시도되고있기에서울대 Table 1. Age distribution of patients No. of cases Percentage (%) 20> 4 3.5 20 <30 12 10.6 30 <40 15 13.3 40 <50 17 15.0 50 <60 28 24.8 60 <70 30 26.5 70 7 6.2 학교병원에서 1981년 1월부터 2006년 12월까지시행한수술 113예를살펴보고여러문헌들의고찰을통하여원발성부갑상선항진증의최신지견에대하여알아보고자한다. 방법 1981년 1월 1일부터 2006년 12월 31일까지서울대학교병원원발성부갑상선기능항진증으로부갑상선절제술을시행한 113명의환자를대상으로하였다. 각환자의의무기록을통하여성별, 연령, 임상증상, 생화학검사결과, 영상검사, 수술소견, 병리학적검사, 수술후추적관찰에대한정보를후향적으로조사했다. 113명의환자를두군간의집단의크기를유사하게하기위하여 1981년부터 1999년의 60예 (A군) 와 2000년부터 2007년까지의 53예 (B군) 를두군으로나누어 Student t-test와 chi-square test를이용하여비교분석했다. 모든수치의평균은평균 ± 표준편차로표기하였으며통계분석에서 P-value 0.05 미만인경우를의미있는결과로해석했다. 결과 1) 인구학및임상증상전체 113명의환자중남자가 41명 (36.3%) 이었으며여자는 72명 (73.7%) 으로남녀비는 1:1.76으로여자에서더호발하였다. A군에서는남자 18명여자 42명으로남녀비 1: 2.3이었으나 B군에서는남자 23명여자 30명으로 1:1.30의남녀비를보였다. 전체환자들의평균연령은 51±15세 (16 Table 2. Presenting symptoms of patients A* B Total Symptoms n % n % n % Asymptomatic 11 18.3 21 39.6 32 28.3 Urinary stone 10 16.7 19 35.8 29 25.7 Bone pain or fracture 20 33.3 5 9.4 25 22.1 Fatigue 7 11.7 1 1.9 8 7.1 Anorexia, nausea, vomiting 4 6.7 4 3.5 Tingling sensation 1 1.7 2 3.8 3 2.7 Osteoporosis 3 5.7 3 2.7 Neck mass 2 3.3 1 1.9 3 2.7 Recurrent pancreatitis 2 3.3 2 1.8 Dizziness 1 1.7 1 1.8 Headache 1 1.7 1 0.9 Altered mentality 1 1.7 1 0.9 Anxiety 1 1.9 1 0.9 Total 60 100.0 53 100.0 113 100.0 *Patients who received parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism between 1981 and 1999, Patients who received parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism between 2000 and 2007, P=0.010.
권우일외 : 원발성부갑상선기능항진증 : 서울대학교병원에서의 26 년경험 149 76세 ) 였으며 A군은 48±15세 (16 68세) 였고 B군은 54±15세 (23 76세) 로 B군에서평균연령이유의하게높았다 (P= 0.037). 전체적으로 10대가 4예 (3.5%), 20대가 12예 (10.6%), 30대가 15예 (13.3%), 40대가 17예 (15.0%), 50대가 28예 (24.8%), 60대가 30예 (26.5%), 70대가 7예 (6.2%) 로 50대이상이전체의절반이상을차지하였다 (Table 1). 병원을찾게된이유로는증상없이검진중이나다른이유로혈청검사중우연히발견된경우가 32예, 요로계결석이 29예, 골관절계통증은 25예, 전신쇄약감 8예, 식욕부진오심구토가 4예, 골다공증 3예, 감각이상 3예, 경부종양 3예, 재발성췌장염 2예있었고그외의식변화, 두통, 어지럼증, 불안감이 1예씩있었다 (Table 2). A군에서는골관절계증상이 33% 로가장많았고무증상으로우연히발견됐던경우는 11예 (18.3%) 인것에반하여 B군에서는증상없이검진중이나다른이유로혈청검사중우연히발견된경우가 21예 (39.6%) 로가장많았으며 B군에서무증상으로발견된경우가유의하게많았다 (P=0.011). 2) 생화학적검사 칼슘의기준치는 8.8 mg/dl에서 10.5 mg/dl이고 PTH의기준치는 10 pg/ml에서 65 pg/ml이다. 전체에서의수술전평균혈청칼슘수치는 12.4±1.3 mg/dl였고 A군의평균은 12.6 ±1.5 mg/dl이며 B군의평균혈청칼슘수치는 12.1±1.0 mg/dl이었다. 전체환자중 A군환자중 11명을제외한 102 예에서수술전혈청 PTH 수치를측정하였다. 102명의환자의수술전평균 PTH 수치는 452.36±475.79 pg/ml였고 A 군의평균은 660.27±458.01 pg/ml이었으며 B군의평균은 Table 3. Biochemical markers Total A B P value Preop calcium (mg/dl) 12.4±1.3 12.6±1.5 12.1±1.0 0.046 Preop PTH 452.36± 660.27± 260.13± <0.001 (pg/ml) 475.79 458.01 409.46 Postop calcium (mg/dl) 8.3±1.0 7.8±1.5 8.7±0.7 <0.001 Postop PTH (pg/ml) 31.86±31.15 260.13±409.46 pg/ml였다. 수술전평균혈청칼슘수치및평균혈청 PTH 수치는모두 A군에서 B군보다유의하게높았다 (P=0.046, P<0.001). 수술후 1일째시행한혈청검사상평균칼슘수치는 107 명의환자에서 8.3±1.0 mg/dl로모두정상화되었다. A군의 54명에서 7.8±1.5 mg/dl로 B군 53명의 8.7±0.7 mg/dl보다다소낮았다 (P<0.001). 수술후 5일과 3개월사이에 49명의환자에서혈청 PTH 수치를측정하였고이들의평균수치는 31.86±31.15 pg/ml (5 141 pg/ml) 이었고모든환자에서감소되었다 (Table 3). 3) 수술전병소확인 수술전병소확인을위해 101예에서 99m Tc-sestamibi scan 또는 201 Tl- 99 Tc subtraction scan의핵의학검사를시행했으며 77예에서 CT, 61예에서경부초음파를시행하였다. 핵의학검사, CT, 그리고경부초음파의민감도는각각 80.2%, 68.8%, 그리고 75.4% 로핵의학검사의민감도가가장높았다. A군에서는 48명의환자에서핵의학검사를시행하고, 41 예의 CT와 40예의경부초음파를시행했고, 60명중 59명의환자 (98.3%) 에서성공적으로병소를확인하였다. 각검사의민감도는 83.3%, 70.7%, 70.0% 였다. B군은수술전모든환자에서 99m Tc-sestamibi scan 또는 201 Tl- 99 Tc subtraction scan의핵의학적검사를시행했으며 45 명의환자들에서는 CT 또는경부초음파를추가로시행하였다. 24명의환자는 CT만을시행했고 9명은경부초음파만시행했으며 12명은 CT와경부초음파를모두시행하였다. 51예 (96.2%) 에서성공적으로병소를확인할수있었다. 99m Tc-sestamibi scan과경부초음파에서병소가확인되지않았던 1예는갑상선의 Hürthle cell 선종이동반되어있어우측갑상선절제술을시행하면서탐색술을시행하였고갑상선실질내에서부갑상선선종을발견되었다. 병소가확인되지않은또다른 1예는 99m Tc-sestamibi scan만시행했던환자로 scan에서갑상선의섭취때문에부갑상선이관찰되지않았고탐색술을시행한결과우상부와우하부의부갑상선선종이확인됐으며성공적으로제거하였다. 핵의학검사는 7예에서는 201 Tl- 99 Tc subtraction scan, 45예에서 99m Tcsestamibi scan을했으며 1예에서는둘다시행하였다. 201 Tl- Table 4. Sensitivities of localization modalities A B Total Localization n Sensitivity(%) n Sensitivity(%) n Sensitivity(%) Scan 48 83.3 53 77.4 101 80.2 CT 41 70.7 36 66.7 77 68.8 Ultrasonography 40 70.0 21 85.7 61 75.4
150 대한내분비외과학회지 : 제 7 권제 3 호 2007 99 Tc subtraction scan과 99m Tc-sestamibi scan의민감도는각각 75.0% 와 76.1% 였고핵의학적 scan 검사들의총민감도는 77.4% 였다. 다발성부갑상선병번이있었던경우는민감도가 50% 로감소하였다. CT검사를시행한 36예중 24예 (66.7%) 에서병소를확인할수있었으며, 경부초음파는 21 예중 18예 (85.7%) 에서병소확인이가능하였다 (Table 4). 4) 수술소견모든수술은 2명의외과전문의에의해시행됐으며부갑상선절제술과동결절편을원칙으로하였다. 수술전검사를통하여병소의위치를확인한후 97명 (85.8%, A군 50명과 B군 47명 ) 에서환측경부탐색술을시행하였고 16명 (14.2%, A군 10명과 B군 6명 ) 의환자에게는 BNE를시행했다 (Table 5). 환측경부탐색술을시행한 97예중단일부갑상선절제술 92예, 내시경적단일부갑상선절제술 1예, 편측부갑상선절제술 4예시행했다. 편측부갑상선절제술시행한 4예중 1예는다발성선종으로인하였고, 나머지 3예는선종이외의동측부갑상선은육안적으로비대소견을보여절제하였으나병리학적검사상정상부갑상선으로판명됐다. 26예에서갑상선결절, 부갑상선암의침윤및심한유착등의이유로갑상선의합병절제를실시했다. 양측경부탐색술을시행한 16예는단일부갑상선절제술 10예와부갑상선아전절제술 6예였다. 부갑상선아전절제술은다발성내분비종양 (multiple endocrine neoplasm, MEN) I형에의한부갑상선과증식으로수술한경우 1예, 양측성부갑상선결절 3예, 2차성부갑상선항진증이의심되었던경우 1예, 그리고양측경부탐색술시결절이발견되지않았던경우 1예였다. 결절이발견되지않았던경우는 2차로흉부외과에서흉강경을이용하여좌측폐동맥간에위치한이소성부갑상선절제술을추후시행하였다. 5) 병리학적소견절제된부갑상선의평균크기는 2.1±1.2 cm (0.4 9 cm) 이 었으며 A군은 2.3±1.4 cm (0.6 9 cm) 이었고 B군에서는 1.9±0.9 cm (0.4 4.9 cm) 로 B군에서의평균크기가 A군보다유의하게작았다 (P=0.035). 병리학적검사결과 113예중선종이 102예 (90.3%) 로가장많았다. 과증식이 3예 (2.7%) 그리고부갑상선암종이 7 예 (6.2%) 보고되었다. 선종인지과증식인지감별되지않은경우가 1예있었다 (Table 6). 단일부갑상선질환이 108예 (95.6%) 였고그중선종이 98 예, 과증식이 2예, 암종이 7예였다. 다발성부갑상선질환이 5예 (4.4%) 발견되었고 MEN I형에동반된과증식 1예와다발성선종 4예가있었다. 6) 수술합병증및추적관찰수술후가장흔히나타난합병증은저칼슘혈증이었다. 수술후로부터퇴원전까지의혈청칼슘수치가정상범위미만 (<8.5 mg/dl) 인경우는총 95예 (84.1%) 였다. 수술후칼슘제제를주사하거나복용했던환자는총 80명 (70.8%) 이었는데이중예방적으로복용했던경우를제외하고감각이상및근육경직등의저칼슘혈증증상으로칼슘을보충해야했던환자는 56명이었다. 56명중 20명은경구칼슘제제투여만으로호전되었고, 35명은입원중경정맥칼슘보충이필요하였다. 일시적인저칼슘혈증으로최단 1주에서최장 18개월까지의칼슘보충이필요하였으나, 영구적인부갑상선기능저하증은없었다. 술후합병증으로는수술후지연출혈이 1예있었다. 76 세남자환자로선종으로환측경부탐색술을시행했던환자로수술후 3일째에특별한문제없이퇴원했던환자로 4일째경부부종으로응급실경유하여입원하여응급수술시행하였다. 수술소견상좌측목빗근하방의동맥분지에서출혈초점이발견되어결찰시행했고특별한문제없이퇴원하였다. 회귀후두신경의손상은없었으며, 수술과관련한사망은없었다. 환자들의평균추적관찰기간은 18.7±16.9개월 (2주 60개월 ) 이었고추적관찰동안재발된경우는부갑상선암종으로수술하였던 1예에서있었다. Table 5. Summary of operations Operations No. of patients Percentage (%) UNE 97 85.8 Single parathyroidectomy 92 81.4 Endoscopic single parathyroidectomy 1 0.9 Ipsilateral parathyroidectomy 4 3.5 BNE 16 14.2 Single parathyroidectomy 10 8.8 Subtotal parathyroidectomy 6 5.3 Total 113 100 UNE = unilateral neck exploration; BNE = bilateral neck exploration. Table 6. Histopathologic diagnosis A B Total n % n % n % Adenoma 56 93.3 46 86.8 102 90.3 Hyperplasia 0 0.0 3 5.7 3 2.7 Carcinoma 4 6.7 3 5.7 7 6.2 Indeterminate 1 1.9 1 0.9 Total 60 100.0 53 100.0 113 100.0
권우일외 : 원발성부갑상선기능항진증 : 서울대학교병원에서의 26 년경험 151 고찰 1925년 Felix Mandl이심한골병변이있는환자에서비대해져있는부갑상선을제거함으로써증상이호전됐다.(5) 이것이원발성부갑상선항진증의첫수술적치료로알려져있다. 1970년대에자동분석기에의한혈청칼슘측정이널리쓰이게됨에따라질환의발견이늘어나고있고과거의전통적인요로계결석과대사성골진환에의한증상이발현되기전에진단되는경우도늘고있다. 국내유병률은아직조사된바없으나미국에서시행한인구학적조사에서유병률은약 0.2% 에서 0.5% 로알려져있으며, 매년 100,000명의새로운환자가발생하는것으로추정되고있다.(1,6) 이등 (7) 에의한서울대학교병원에서의 1981년 1월부터 1999년 12월까지의원발성부갑상선기능항진증환자에대한후향적조사와비교해봤을때 20년간원발성부갑상선기능항진증으로 60예의부갑상선절제술을시행한것에비해 2000년 1월부터 6년동안 53예의절제술을시행하여질환의발견이늘었음을알수있다. 원발성부갑상선기능항진증은매년여자 500명중 1명, 그리고남자 2,000명중 1명에서발생하여여자에게 3배 4 배가량흔하고 40대에서 60대사이에가장호발한다고알려져있다.(8-10) 본조사에서 50대와 60대에서가장많아기존보고들과일치하나, 기존보고들과는다르게여자가남자보다 1.76배에불과하여예상보다는남자가차지하는비율이높았다. 특히 2000년전에는남녀비가 1:2.5배였던것이 2000년이후에는 1.3배에불과하여추세의변화를시사하였고이러한추세에대한보다정확한규명을위해더큰모집단으로추가연구가필요할것이다. 원발성부갑상선기능항진증의대표적인증상으로는골증상, 요로계결석, 위궤양, 췌장염, 신경계증상등이있다.(11) 이러한증상들이나타나기전초기단계를소위 무증상부갑상선기능항진증 (asymptomatic hyperparathyroidism) 이라고하는데, 이러한경우에는피로감, 복통, 고혈압의악화, 우울증, 성격변화및불안감등의비특이적이고모호한증상들이나타난다.(12) 그러므로무증상부갑상선기능항진증 (asymptomatic hyperparathyroidism) 이라는표현보다는아임상적부갑상선기능항진증 (subclinical hyperparathyroidism) 이라는표현이더적합할수도있겠다. 근래에는증상이발현될정도로진행되기전발견되는경우가늘어나무증상으로우연히발견되는경우도높게는 80% 까지도보고된바가있다.(13) 서울대학교병원에서도 1981년부터 1999년까지 20년간의무증상부갑상선기능항진증은 18% (11/60) 이었던것에반해최근 7년동안은우연히발견된경우는 39.6% (21/53) 로차지하는비율이유의하게증가되었음을알수있다. 현재건강검진을받는인구가꾸준히늘어남에따라앞으로원발성부갑상선기능항진증의유 병률은더욱늘어날것이며특히우연히발견되는경우도많아질것으로생각된다. 또한 A군과 B군을비교해봤을때수술전혈청칼슘농도및 PTH 수치가 B군에서낮다는것과, 부갑상선의크기가유의하게작은것역시원발성부갑상선항진증의검진등을통한조기발견에의한변화일것으로생각된다. 원발성부갑상선기능항진증의생화학적지표로는혈중칼슘농도의증가와혈중 PTH 수치의증가며, 고칼슘혈증을일으키는다른질환과감별하기위해 24시간요중칼슘배설, 혈청염소농도, 혈청염소이온대인산의비, 혈청 alkaline phosphatase, 세뇨관인재흡수율등을시행할수있으나영상법들의발달로혈청칼슘과 PTH 수치를제외한다른검사들의유용성은많이감소되었다.(13) 환자의수술전병소확인을위한방법들로는경부초음파, CT, 201 Tl- 99 Tc subtraction scan과 99m Tc-sestamibi scan이사용되고있고, 이중경부초음파와 99m Tc-sestamibi scan이가장흔히사용되고표준검사법으로알려져있다.(14,15) 99m Tc-sestamibi scan의민감도는 71% 에서 95% 로보고되어있고특이도는 90% 정도로알려져있다.(16-19) Ruda 등 (15) 이시행한여러문헌의메타분석에서단일부갑상선선종에대한 99m Tc-sestamibi scan의민감도는 88.44% 로높으나, 다발성부갑상선질환에서는저자들에따라차이는있으나 44.46% 로낮아져다발성부갑상선질환에서 99m Tc-sestamibi scan의유용성은떨어진다. 경부초음파의민감도는시행자에따라편차가커 44% 에서 87% 로보고되어있다.(16) 99m Tc-sestamibi scan과마찬가지로경부초음파도단일부갑상선선종에서는 78.55% 의민감도를보인데반해, 다발성부갑상선질환에서는 34.86% 로낮아짐이알려져있다.(15) 단일부갑상선선종에대하여 99m Tc-sestamibi scan가경부초음파를병행하여검사할경우진단적정확도가 95% 로가장높음이알려져있으며,(20,21) 99m Tc-sestamibi scan 에경부초음파를추가할경우 scan시발견되지않은 14% 의추가적인비대되어있는부갑상선을발견할수있다.(22) 그러므로 99m Tc-sestamibi scan와경부초음파를함께시행하여위치를정확하게파악하는것이최소침습부갑상선절제술을시행하는데더욱유리할것이다. 원발성부갑상선기능항진증의치료는수술적치료다. 그러나근래에증가하고있는무증상원발성부갑상선기능항진증환자에서의치료에대하여논란이많다. 2002년 NIH에서개최한 Workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism 에서추천한바에의하면수술은혈청칼슘이정상범위보다 1 mg/dl 이상높은경우, 24시간요중칼슘배설이 400 mg 이상인경우, 30% 이하의크레아티닌청소율, 골주사상 T-점수가 2.5 미만인경우, 또는 50세미만인경우로정했다.(23) 그러나이는앞서살펴본원발성부갑상선기능항진증의초기신경정신적증상에대한정의가없었고포함되어있지않다. 부갑상선절제술을시행한
152 대한내분비외과학회지 : 제 7 권제 3 호 2007 후신경정신적증상의호전이많이보고되어있고,(12) Zanocco 등 (6) 은 NIH의이러한추천사항을만족하지못한환자에서추적관찰과약물치료보다는수술적절제가비용-효과면에서우수함을보고하였다. 이러한관점에서볼때모든원발성부갑상선기능항진증환자에서수술적치료의적극적인고려가있어야할것으로생각된다. 전통적인표준술식은양측경부탐색술이다. 그러나원발성부갑상선기능항진증의대부분이단일부갑상선선종이라는점과영상검사법의발달로수술전병변위치확인성공률증가, 그리고수술중부갑상선호르몬검사및감마탐색봉을이용한수술중국소화방법들이개발됨에따라환측경부탐색술, 최소침습부갑상선절제술등의수술법들이각광받고있다. 4개의부갑상선을확인하지않으면서완치를위해서는정확한병변위치확인이필요하고이는수술전 99m Tc-sestamibi scan이나경부초음파를통해가능하며, 근래에는수술전 MIBI를주사한후피부절개전감마탐색봉으로방사선활성도를측정하여국소화시키는방법도있는데이를방사능유도부갑상선절제술 (minimally invasive radio-guided parathyroidectomy, MIRP) 라고한다.(24) 방사능유도부갑상선절제술의성공률은 95% 100% 라고보고되었으며, 이소성부갑상선선종과재수술시유용하다는장점이있다.(25,26) 수술중의심되는부갑상선절제후모든부갑상선을탐색하지않고도완전절제여부를파악하기위해수술중부갑상선호르몬검사를사용하기도한다. 수술중부갑상선호르몬검사는수술중부갑상선절제전 PTH 수치를측정하고부갑상선조작후 PTH 수치를검사한후, 이수치들을비교하여충분히감소한경우병인이된부갑상선이절제되었음을알수있는방법이다. 이검사의민감도와특이도는각각 96% 와 100% 이며, 수술중부갑상선호르몬검사를사용후성공률은 89% 100% 로보고되어있어침습부갑상선절제술의획기적인보조적수단이다.(27) 그러나 1) PTH 측정을위해혈액을채취해야하는시점이나횟수가표준화되어있지않다는점과 2) 양성 / 음성을판단할표준화된기준수치가없다는것, 그리고 3) 위음성때문에생기는불필요한양측경부탐색술의빈도가높다는보고들이수술중부갑상선호르몬검사의한계점으로지적되고있다.(17) 더나아가다발성부갑상선질환에서수술중부갑상선호르몬검사의정확도는 45% 70% 로감소한다는문제점도있다.(15) 그러므로외과의에게서수술중부갑상선호르몬검사의유용성을증대시키기위해서는수술중부갑상선호르몬검사측정법과적용을표준화시키기위한노력이필요할것이다. Ruda 등 (15) 의메타분석에의해보고된수술방법에따른성공률은방사능유도부갑상선절제술 (MIRP), 환측경부탐색술 (UNE), 양측경부탐색술 (BNE) 이각각 96.66% (56.2% 100%), 95.25% (53% 100%), 97.69% (65.0% 100%) 로대 체로비슷하다. 침습부갑상선절제술가통증감소, 저칼슘혈증발생의감소, 회귀후두신경손상위험감소, 미용상의장점들이있음은사실이나단일선종으로수술전병소의위치가성공적으로확인된환자에국한되어사용될수있으며, 다발성부갑상선질환, MEN 환자, 악성종양의심, 수술전병소가확인되지않는환자에서는적용이되지않는다.(17) 그러므로무리한최소침습수술을시도하기보다는환자에게가장적합한치료법을선택하여적용할수있어야하겠다. 원발성부갑상선기능항진증의원인중부갑상선선종이약 80% 로가장흔하고, 다발성선종과과증식이 15% 20% 이며, 부갑상선암종이 1% 정도로알려져있다.(5) 본조사에서는선종이 90.3%, 과증식 2.7% 과암종 6.2% 씩을차지하여, 보고된바와는달리과증식이드물며암종이차지하는비율이높았다. 병리학적빈도의불일치에대하여추가적인조사가필요할것이다. 수술후합병증으로는영구적인부갑상선기능저하증, 일시적인부갑상선기능저하증, 상후두신경손상, 회귀후두신경손상등이있다. 이중가장흔한것은일시적인저칼슘혈증이다. 일시적인저칼슘혈증은부갑상선절제술을시행한환자의 10 46% 에서나타난다고알려져있고, 저칼슘형증의위험인자로는 BNE, 집도의의숙련도, 수술시간등이보고되어있다.(28,29). 위험인자들에대해숙지하여수술후저칼슘혈증이예상되는환자에게보다세밀한관찰이필요할것이다. 결론지난 26년간의경험에비추어볼때최근 6년동안발견하고치료한원발성부갑상선기능항진증환자의수가그보다앞서 20년간의환자의수와비슷했다. A군과비교해보았을때, B군에서무증상환자가유의하게많았으며, 수술전혈청칼슘수치및 PTH 수치가낮았고수술후저칼슘혈증이덜심했으며, 부갑상선의크기도유의하게작았다. 이는원발성부갑상선기능항진증이과거에비하여조기에발견되고있음을시사한다. 수술후모든환자에서생화학적검사상호전을보였으며수술후일시적인저칼슘혈증이약반수에서있었으나가역적이었으며, 그외다른합병증은매우드물었다. 본연구에서원발성부갑상선기능항진증증례가기존보고들과차이를보이는결과는특히근래에들어서여성우세가줄어들어남성의비율이높아지고있다는것과원인중과증식이차지하는비율이비교적낮고반대로암종은높다는것이다. 이러한결과를토대로하여다음과같은결론을얻었다. 1) 근래에증가하고있는만큼원발성부갑상선기능항진증에대한지식과관심이요구된다.
권우일외 : 원발성부갑상선기능항진증 : 서울대학교병원에서의 26 년경험 153 2) 영상법의발달과건강검진이보편화됨에따라무증상인원발성부갑상선기능항진증의발견빈도가높아지고있으며이러한환자들에게비특이적이고모호한신경정신적증상이있을수있으며상당부분이수술적치료로호전되며, 수술적치료가비용대효과측면에서우수하고수술의안전성이뛰어나적극적인치료를고려해야할것이다. 3) 본연구에서의원발성부갑상선기능항진증의인구학과병리학적원인이기존보고들과차이를보이고있어이에대한추가적인조사가필요하다. REFERENCES 1) Perrier ND. Asymptomatic hyperparathyroidism: a medical misnomer? Surg 2005;137:127-31. 2) Johnson SJ, Sheffield EA, McNicol AM. Examination of parathyroid gland specimens. J Clin Pathol 2005;58:338-42. 3) Delbridge LW. Minimally invasive parathyriodectomy: the Australian experience. Asian J Surg 2003;26:76-81. 4) Sosa A, Udelsman R. Minimally invasive parathyroidectomy. Surg Oncol 2003;12:125-34. 5) Lal G, Clark OH. Thyroid, parathyroid, and adrenal. In: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. Schwartz s principles of surgery. 8th ed. McGraw-Hill, 2005:1395-470. 6) Zanocco K, Angelos P, Sturgeon, C. Cost-effectiveness analysis of parathyroidectomy for asymptomatic primary hyperparathyroidism. Surg 2006;140:874-82. 7) Lee GM, Noh DY, Choe KJ, Youn YK, Oh SK. Primary hyperparathyroidism. J Korean Surg Soc 2001;60:273-80. 8) Delbridge LW, Younes NA, Guinea AI, Reeve TS, Clifton- Bligh P, Robinson BG. Surgery for primary hyperparathyroidism 1962-1996: indications and outcomes. Med J Aust 1998;158:153-6. 9) Moore FD Jr, Mannting F, Tanasijevic M. Intrinsic limitations to unilateral parathyroid exploration. Ann Surg 1999;230: 382-8. 10) Summers GW. Parathyroid update: a review of 220 cases. Ear Nose Throat J 1996;75:434-9. 11) Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Grant CS, Hodgson SF, O Fallon WM, et al. Survival after the diagnosis of hyperparathyroidism: a population-based study. Am J Med 1998; 104:115-22. 12) Roman S, Sosa JA. Psychiatric and cognitive aspects of primary hyperparathyroidism. Curr Opin Oncol 2007;19:1-5. 13) Heath DA. Primary hyperparathyroidism: clinical presentation and factors influencing clinical management. Endocrinol Metab Clin North Am 1989;18:631-46. 14) Lo CY, Lang BH, Chan WF, Kung AWC, Lam KSL. A prospective evaluation of preoperative localization by technetium-99m sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism. Am J Surg 2006;193:155-9. 15) Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. A systemic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132: 359-72. 16) Haber RS, Kim CK, Inabnet WB. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with 99m technetium sestamibi scintigraphy. Clin Endocrinol 2002;57:241-9. 17) Lee JA, Inabnet WB. The surgeon s armamentarium to the surgical treatment of primary hyperparathyroidism. J Surg Oncol 2005;89:130-5. 18) O Doherty M, Kettle A. Parathyroid imaging: preoperative localization. Nucl Med Commin 2003;24:125-31. 19) Denham D, Nrman J. Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism is dependent soley upon the surgeon s choice of operative procedure. J Am Coll Surg 1998;186:293-305. 20) Lumachi F, Ermanu M, Basso S, Zucchetta P, Borsato N, Favia G. Localization of parathyroid tumors in the minimally invasive era: which technique should be chosen? Population based analysis of 253 patients undergoingparathyroidectomy and factors affecting parathyroid gland detection. Endocr Relat Cancer 2001;8:63-9. 21) Clark OH, Wilkes W, Siperstein AE, Duh QY. Diagnosis and management of asymptomatic hyperparathyroidism: safety, efficacy, and deficiencies in our knowledge. J Bone Miner Res 1991;6:135-42. 22) Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. An algorithm to maximaize use of minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg 2004;139:501-7. 23) Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan GE, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endoscinol Metab 2002;87:5353-61. 24) Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy facilitated by intraoperative nuclear mapping. Surg 1997;122: 998-1003. 25) Bonjer HJ, Breining HA, Pols HA, de Herber WW, Proye CA, Carnaille BM, et al. 2-Methoxyisobutylisonitrile probe during parathyroid surgery: tool or gadget? World J Surg 1998;22: 507-11. 26) Gallowitsch HJ, Fellinger J, Kresnik E, Mikosch P, Pipam W, Lind P. Preoperative scintigraphic and intraoperative scintimetric localization of parathyroid adenoma with cationic Tc-99m complexes and a hand-held hamma-probe. Nuklearmedizin 1997;36:13-8. 27) Howe JR. Minimally invasive parathyroid surgery. Surg Clin
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