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양균 후
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1 ISSN (Print) / (Online) Korean J Endocrine Surg 2012;12: REVIEW ARTICLE 부갑상선질환및치료방침 고려대학교의과대학외과학교실 이재복 Disease of Parathyroid and Surgical Strategy Jae Bok Lee Department of Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea The role of surgery in parathyroid disease has shown a recent decrease with development of calcinomimetics such as cinacalcet. During thyroid surgery, every endocrine surgeon makes every effort to preserve the parathyroid gland. However, postoperative hypoparathyroidism cannot be completely prevented. Knowledge of the precise anatomy of the parathyroid, including embryological movement of parathyroid glands, is needed. Surgical indications of parathyroidectomy include primary hyperparathyroidism, secondary hyperparathyroidism, tertiary hyperparathyroidism and parathyroid carcinoma. Parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism has shown a significant change due to introduction of the sestamibi scan, intraoperative PTH assay, and focused parathyroidectomy. Minimally invasive surgery has now become standard operation for primary hyperparathyroidism. However, focused unilateral parathyroid operation should be done very cautiously because you can lose the chance of cure. Recurrence rate after parathyroidectomy is approximately 5% and experience of a surgeon can only reduce this rate. Surgery for secondary hyperparathyroidismis performed in only 1 2% of CKD patients. Surgical methods include subtotal parathyroidectomy, total parathyroidectomy, and total parathyroidectomy with autotransplantation and the results of the operation are not different. With the introduction of cinacalcet, comparison between surgery and medication showed an effective drop down of serum PTH level and increase of BMD only in surgery. Cincalcet did not show improvement of mortality, vascular calcification, and nephrplithiasis. According to onejapanese report, PTH more than 500 pg/ml, size larger than 1 cm, and more than two enlarged parathyroid favor parathyroidectomy in renal osteodystrophy. During parathyroid surgery, high suspicion for carcinoma gives the only chance for cure because en bloc resection is important. Parathyroid disease has evolved since introduction of Cinacalcet and endocrine surgeons should join with physicians as a team for development of a treatment plan. Key Words: Parathyroid, Hyperparathyroidism, Parathyroid carcinoma, Parathyroidectomy 중심단어 : 부갑상선, 부갑상선기능항진증, 부갑상선암, 부갑상선절제술 서론건강검진의증가와식생활의서구화가현실이된지금한국의부갑상선질환은증가하고있다. 부갑상선질환중외과적수술을요하는질환은부갑상선기능항진증과부갑 상선암이있으며, 갑상선수술중절제된부갑상선을자가이식하는수술이흔히시행되고있다. 부갑상선의태생학및해부학적지식, 칼슘대사, 부갑상선기능항진증의진단치료및부갑상선기능저하증의원인및예방법에대한지식은내분비외과영역의필수사항이다. Correspondence: Jae Bok Lee Department of Surgery, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, 148, Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , jbleemd@korea.ac.kr Received December 10, 2012, Revised December 10, 2012, Accepted December 10, 2012 Copyright 2012 Korean Association of Thyroid and Endocrine Surgeons; KATES. All Rights Reserved. cc This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 225

2 226 대한내분비외과학회지 : 제 12 권제 4 호 2012 본론 1) 부갑상선의해부학부갑상선의해부학적모양은짙은노란색의납작한판모양을나타내며크기는평균 5 mm 정도이다.(1) 하나의무게는 mg 정도이며지방조직과함께미세한혈관을포함하는투명한막으로덮여있다. 부갑상선의개수는 1 12개로다양하지만 4개 84%, 3개이하 3%, 4개이상 13% 이다.(1) 부갑상선기능항진증에서발견된 5번째부갑상선은 % 까지보고된다.(1) 상부부갑상선은 80% 가갑상선절반의뒤쪽에위치하고, 하부부갑상선은갑상선하부절반의뒤쪽에서흉선부위까지넓은부위에 89% 가위치한다. 이러한이유는임신 12주에완성된인두주머니 (branchial pouch) 중머리쪽에위치한 3번인두주머니에서하부부갑상선과흉선이발생하여흉선쪽으로먼거리를이동하는과정에서발생한다. 상부부갑상선은 4번인두주머니에서발생하여이동거리가짧아성인에서도상부갑상선의위치가비교적일정하게된다. 갑상선은 4번인두주머니에서발생한다. 부갑상선의혈관분포는하부갑상선동맥에의해모든부갑상선에혈액공급이 80% 가량이루어지고 15% 는상부갑상선동맥, 5% 는두동맥의연결부위에서공급된다.(2) 이러한태생학적이유로부갑상선의해부학적위치변이는흔한일이며 Gauger와 Thompson(3) 은부갑상선수술시갑상선연골상부에서상부종격동까지, 양측경동맥내측부위에부갑상선의존재를확인해야한다고하였다. 갑상선내에존재하는부갑상선은 % 로알려져있어부갑상선재수술시갑상선일엽절제술이필요한경우도있다.(4) 부갑상선호르몬은칼슘조절에중심역할을하며 chief cell에서 prepro PTH, pro PTH, PTH 순서로분할되면서세포외로이동한다.(5) 부갑상선호르몬 (PTH) 은 84개의아미노산으로구성되어있으며 1 2분의반감기를보인다. 부갑상선호르몬은세포외벽의 calcium sensing receptor (CaSR) 에작용하여세포내칼슘농도를높이면이는부갑상선호르몬의분비를억제한다. 부갑상선호르몬분비의증가는골재흡수와신장칼슘재흡수를통해혈중칼슘농도를높이고, 동시에신장수질에서생성되는 1,25-dihydroxy vitamin D의생성을촉진하며활성비타민은역으로부갑상선호르몬분비를억제한다.(5) 부갑상선세포는나이가증가하거나만성신부전증환자에서는 oxyphil cell이점차증가하는데최근만성신부전증환자의치료에 CaSR를자극하는 calcinomimetic 치료이후에더욱더많은 oxyphil cell의증가가보고되고있다.(6) Chief cell의비활성화상태로인지되었으나최근 oxyphil cell도부갑상선호르몬, 부갑상선호르몬연계호르몬 (PTHrP), 비타민 D 분비가향상되어있다는보고가있다. 부갑상선선종의내과적치료실패를예견하는인자로고려되던 oxyphil cell의증가가 cinacalcet 사 용후증가된다는사실은부갑상선기능항진증치료에수술이더욱중요한치료가될가능성이높다. 부갑상선호르몬측정법도과거질소기쪽의 N-PTH RIA와중간부위의 Mid/C-PTH RIA방법에서질소기쪽 34개이상의아미노산을측정했던 whole PTH 측정법에서최근 3세대 1번아미노산에서 4분의 3 이상의아미노산을포함하는측정법의개발로쪼개지지않은전체부갑상선호르몬의측정이가능해지고있다.(7) 이는가성부갑상선저하증과의감별이가능해진다는것이며이차성부갑상선기능항진증의수술대상선정이용이해진다는의미로해석된다. 2) 부갑상선기능항진증부갑상선수술이필요한대표적인질환은일차성부갑상선기능항진증이다. 정상혈중칼슘농도는 mg/dl 이며, 이중 50% 는이온화되어있고, 50% 는알부민과결합되어있다. 혈증칼슘농도가 10.5 mg/dl 이상이면고칼슘혈증으로진단되며외래에서고칼슘혈증의가장흔한원인인일차성부갑상선기능항진증이고, 입원환자에서가장흔한원인은암환자이다. 일차성부갑상선기능항진증의호발연령은 50 60세이고, 발생빈도는서구보고에서는인구당 % 로보고되며 1974년칼슘측정이표준혈액화학분석에포함되면서인구 10만명당매년 22명이발생한다고알려져있다.(8) 부갑상선호르몬의정상범위는기관마다차이는있지만 pg/ml이고, PTH 65 pg/ml 이상과칼슘 10.5 mg/dl 이상이면일차성부갑상선기능항진증을의심할수있다. 일차성부갑상선기능항진증의 80% 의원인은하나의부갑상선선종에의해발생되며약 20% 에서두개이상의선종이발견될수있다. 유전적요인은 5% 에서확인되며 MEN1, MEN2, 가족성부강상선기능항진증이알려져있고, MEN1, CaSR, HRPT2/CDC73 유전자변이가생식세포돌연변이로젊은나이에산발적으로발견되는일차성부갑상선항진증에서도보고되고있다.(9) 대부분원인은알수없지만어린시절의두경부방사선조사 (10) 및장기간의리튬치료 (11) 의연관성이알려져있다. 증상은무증상이 80% 이상이지만진행된경우 bone, stones, groans, psychiatric overtones로대별되는 osteitis fibrosa cystica, 신결석증, 복통, 정신질환등을보이며현재도개발도상국에서는증상있는부갑상선기능항진증이많이발견된다.(8) 무증상부갑상선기능항진증은 PTH만증가된상태이고칼슘은정상범위인경우로실제무증상이라하더라도환자의증상을조사하면 80% 이상에서피곤, 가려움증, 골격통증, 복통등을확인할수있다.(12) 1990년 NIH Consensus Meeting에서처음으로무증상부갑상선기능항진증의토론이시작된후 2002년수정이있었고, 2009년 3차전문가모임에서지침이정리되었다. 혈중칼슘정상농도보다 1.0 mg/dl (0.25 mmol/liter) 이상, calculated creatinine clearance (CCr) <60 ml/min, 골밀도 T score<-2.5 혹은이전유약골

3 이재복 : 부갑상선질환및치료방침 227 절, 나이 50세이하에서는수술을권고하였다. 또한추적조사가불가능한환자에서도수술을시행해야한다고정리하였다. 과거 consensus 의견은진화하고있으며, 수술없이관찰할경우혈중칼슘매년측정, CCr 매년측정, 골밀도매 1 2년간격세군데측정을권고하였다.(13) 3) 최소침습부갑상선수술일차성부갑상선수술은숙련된외과의사가필요하며, 동결표본검사가가능해야하고, 턱밑에서상부종격동까지의양측경부수술이전통적으로시행된다. 하지만 1990 년도이후 Sestamibi scan, 미세침습수술및수술중급속 PTH 측정법의발전 (Intraoperative Quick PTH Assay, IOPTH) 으로일측경부수술, 내시경수술, 국소마취하수술로변화가되었다.(14) 가족성부갑상선기능항진증이외의일차성부갑상선기능항진증수술에적응이가능하며완치율은 % 로보고된다. 최소침습부갑상선수술의전제조건은수술전부갑상선종국소화및 IOPTH 측정이다. 수술전검사로 sestamibi with SPECT가가장흔히시행되며진단율은 80% 정도이고갑상선결절특히허들세포종, 림프절, 전이암이있을경우진단율이낮다. 수술전검사로초음파는시행자의경험에좌우되는단점이있으나외과의사의시행과 sestamibi의동시시행으로진단율을상승시킬수있다. Four-dimensional CT scan의정확도가 88% 로보고되고있어기대되는진단법이다.(15) 수술전영상검사로국소화되지못하는환자의수술에서외과의사의영상재분석등으로임의로선택했을경우정확도는 63% 정도로알려져있어국소화가되지않는경우는표준양측경부수술을시행해야한다.(16) 전신마취는점차국소마취와지역마취로전환되고있으며 Erb point 뒤쪽심부와흉쇄유돌근전방및절개예정부위에 1:100,000 에피네프린이포함된 1% 리도케인 20 ml를주사하며수술이진행될수있다. 약 5% 로알려진기도삽관과연관된성대마비를예방할수있고수술중목소리를확인하는장점도있어많은환자를수술하는센터에서는점차국소마취가주요수단으로자리잡고있다. Erbil 등 (17) 의 441명의수술중전신마취로의전환은약 10.6% 에서있었다고한다. 절개는 3 cm 정도의 collar incision을전경부흉골상부두손가락높이에서시행하거나수술전초음파검사로국소화된부위상부에시행한다. IOPTH의측정은환자의전완부에 20 G 정맥선을잡고수술전 PTH를측정하며, 수술중부갑상선종절제후 5분및 10분채혈하여 PTH 측정치의감소를확인해야한다. Miami criteria에따라 50% 이상의감소가확인되면수술을종료하게된다.(18) IOPTH의수술성공률에대한견해는다양하지만 15분채혈에서 50% 감소와정상범위에호르몬측정치를보일경우 98.7% 의완치가가능하다는보고가있다. (19) 일차성부갑상선기능항진증수술의완치가능성이가장높은시기는첫수술이므로수술시세심한조사가반드 시시행되어야하며식도후방, 흉선, 경동맥피막및턱밑을포함해야한다. 수술중발견이안되면수술중초음파, 양측경정맥 IOPTH 호르몬차이비교, 일측갑상선일엽절제술등을고려한다. 하부부갑상선의위치파악이어려운경우전신마취로전환하여부분흉골절제술등을시행할수도있지만대동맥궁까지촉지하여확인이불가능한경우는이차수술을염두에두고종료해야한다. 상부종격동에위치한경우경부절개로확인이안되면흉강경하수술로제거가가능하기때문에경부절개로모든것을확인하지않아도된다.(14) 부갑상선수술의최소침습수술이가능한이유는외과해부학지식의증가와부갑상선영상기법의발전, 수술중부갑상선호르몬측정과같은기술의발달로가능하게되었다. 하지만국소화가된경우 IOPTH의가치가없다는주장도많고, 국소화도갑상선결절존재시정확도가떨어지는단점이있어숙련된내분비외과의사의 95% 이상의성공률을동시대모든외과의사의성적으로이해하는것은무리가있다. 항상부갑상선은놓칠수있으므로, 성실히수술원칙을지키는것이최선의자세라하겠다. 수술중시행하는부갑상선수술의보조역할을하는것에는 IOPTH 측정법이외에도 intraoperative gamma probe (radio-guided parathyroidectomy, RGP), 동결표본검사, 메틸렌블루등이있으며일부의사에의해서행해지고있다.(20) 일차수술후 6개월이후의재발성혹은 6개월이내의지속성부갑상선기능항진증은첫수술에서국소화가실패한경우, 다발성부갑상선종을전부제거하지못한경우, 가족성부갑상선기능항진증에서국소절제를시행한경우, 잠복성부갑상선종의증식, 부갑상선파종 (parathyromatosis) 등이며가장주요원인은외고의사의숙련도라알려져있다.(21) 재수술의결정은진단확인, 가족력, 모든기존데이터수집및재분석, 수술가능여부확인, 측경부접근법고려등순차적이며성공가능성을염두에둔전략이필요하다. 재발시국소화가되지않는것은상대적수술금기증이되며, 확실한재발의확신이없이수술은시행하지않는다. 수술중 IOPTH가도움이되며, 최소침습수술로가능하다. 최근 cinacalcet의등장은일차성부갑상선기능항진증에서도적응증을늘리고있으며수술에적응증이안되거나거부하는환자, 부갑상선수술후지속적재발환자및무증상부갑상선기능항진증이지만수술을주저하는환자에서사용가능성이대두되고있다.(22) 치료결과는칼슘조절및인조절이가능했고, PTH 감소, 인지기능향상이있었다. 수술과비교하여수술환자의 50% 정도에서골밀도상승효과는없었고, 신결석증은차이가없었으나 cinacalcet 환자에서소변칼슘량이증가하여장기추적결과가필요하다하였다. CaSR의다형성이있는환자에서약물반응도가좋았으나이환자군에서신결석증가가있었다. 장기추적결과가없는상태이지만무증상부갑상선기능항진증의치료로가능성을보이고있다.

4 228 대한내분비외과학회지 : 제 12 권제 4 호 ) 이차성부갑상선기능항진증및삼차성부갑상선기능항진증에서부갑상선절제술만성신부전증환자는인대사의이상으로칼슘부족이발생하고, 신장의비타민 D 활성화가이루어지지않아혈중칼슘을높이기위한생리적인반응으로부갑상선기능항진증이발생한다. 10년이상의신대체치료를받는신장질환환자의대부분이발생하지만수술적치료를요하는경우는 1 2% 정도이다. 수술적응증은 2003년 K/DOQI 가이드라인에서는 6개월이상내과적치료로해결되지않는고칼슘혈증이나고인산혈증환자에서부갑상선호르몬이 800 pg/ml 이상인경우로정의하였고,(23) 부갑상선호르몬증가와칼시피락시스가있는경우, 병적골절이나골밀도가 T -2.5 이상감소된경우, 가려움증, 골통증, 심한혈관석회화및근육병증발생시적용된다.(24) 수술방법은부갑상선 4분에 3을제거하는부갑상선아전절제술, 부갑상선전절제술및부갑상선조직자가이식수술이 K/DOQI 가이드라인에서권장되고있다.(23) 하지만부갑상선전절제술과아전절제술, 자가이식술간의장기추적결과차이가없다는결과가있어추후임상시험의결과를기다려야한다. 수술결과는 5년간추적조사결과약 40% 의재발률이알려져있고, 부갑상선전절제술이약 15% 로가장재발률이낮지만영구부갑상선기능저하증은 4 5% 발생한다. 부갑상선전절제술과전완부자가이식수술의경우자가이식부갑상선조직의생존율은약 50% 전후로알려져있으며, 피하주입술과근육모식술간의차이는없다. 부갑상선전절제술시영구부갑상선기능저하증발생시구조요법으로영하 130도동결저장이권장되는데이경우 1년 1년반사이에재이식시생존율은 50% 정도이다. 신이식이예정된환자나 3차부갑상선기능항진증환자에서는부갑상선아전절제술이선호되나일부보고에서는수술방법에따른차이는없으며신장이식환자에서도전절제술이유용한수술이라하였다.(24) 삼차성부갑상선기능항진증은신이식후 3 12개월간고칼슘혈증이지속되고저인산혈증, 낮은골밀도, 부갑상선용적 500 mg 이상이며증상이지속될때수술의적응증이된다. Cinacalcet은신성골이형성증 (renal osteodystrophy, ROD) 의치료에획기적인변화를가져왔다. 내과적치료의기본은인산염을낮추고비타민 D를투여하여칼슘감소를막는것이었으나장기적인비타민 D의투여는혈중칼슘을높이는부작용이발생하고 CaSR 감소, 비타민 D 수용체 (VDR) 의감소를초래하여 ROD를막을수없었으나 cinacalcet은생리적인반응으로칼슘기능을유지하여인산염의감소와부갑상선에서 CaSR, VDR의숫자를증가시키고 ROD를막을수있게된것이다. 만성신부전증환자의 ROD의치명적인혈관석회화에는아직까지우수한결과보고가없고특히심혈관질환에의한사망률에차이가없다는 EVOLVE 보고가 2012년에있었다.(25) Cinacalcet은 초기항진증에서는효과적이지만 PTH 500 pg/ml에서는 14 주내에 200 pg/ml 이하의감소는 20% 뿐이었고, pg/ml 이하에서는 40% 이상에서 200 pg/ml 이하로감소하여진행된경우치료효과에의문이있다. 2011년일본신장내과학회지보고에따르면 cinacalcet 치료실패의요인으로부갑상선부피가영상검사에서 500 mg 이상이거나최대직경이 1 cm 이상, 두개이상의부갑상선증식이라하였고, 외과적절제술이필요하며에탄올주입술과 cinacalcet 치료를병행하는방법을제안하였다.(26) 부갑상선기능항진증치료실패의원인으로 FGF23에주목하고있는데이는 FGF23가 PTH 와상호반대작용을하는것이알려지고 cinacalcet이 PTH를정상화시키면서동시에 FGF23을증가시킨다는보고가있다.(8) Cinacalcet은혈관석회화, 신결석, 골밀도증가에는효과가미흡하며현재합성부갑상선호르몬인 teriparatide만이골밀도증가에효과가있다고알려져있다.(27) 부갑상선절제술과 cinacalcet의치료결과비교에서는 18개월관찰기간동안수술이 PTH 정상화와 alkaline phosphatase 정상화에우수하였다고하였다.(28) 향후 cinacalcet과저용량비타민치료가대세를이루겠지만치료실패시유일한치료방법이부갑상선절제술이므로만성신질환의부갑상선수술도증가가능성이있다. 이차성부갑상선수술시보조역할로 IOPTH에대한의견은전반적으로유의하지않다고알려져있으나재발성지속성이차성부갑상선기능항진증에서의역할은중요하다. 국내의 2005 년김등 (29) 의연구에서도부갑상선절제후 20분 IOPTH의 87% 감소는 90% 이상의성공을예측하였다. 이차성부갑상선항진증의수술전국소화는정확도가 60% 정도로필요성이의문시되고있으나재발시추적검사의의의가있어반드시시행되어야한다.(24) 최근최소침습수술에대한비판적인의견이증가되고있으며, Norman(30) 은일차성부갑상선은암의가능성이있는양성질환이므로최소침습수술이불가능하다고주장하는것은아니지만경계심을놓지말아야한다고하였다. 이차성부갑상선질환의수술은양측경부수술및세심한경계가필수이며높은재발률에대한이차수술가능성을항상염두에두어야한다. 5) 부갑상선암부갑상선암은갑상선기능항진증의 0.5 5% 로알려져있으며경부에서촉지되며부갑상선항진증의증상이심하다는특징을보인다.(31) 오심, 구토, 다뇨, 전신쇠약과체중감소를보이고, 골격계와신장에동시에이상소견을보인다. 약 14% 에서고칼슘혈증위기를경험하며, 35% 정도에서촉지된다. 일차성부갑상선기능항진증에비하여 40대에발생하고, 과거두경부방사선조사와연관성이있다고하나정확하지않으며, 남성이흔하고 3 cm 이상의종양, 애성변화 1 14% 로보고된다. 진단은용이하지않고수술중심하게갑상선의주변조직과유착이있으며울퉁불퉁

5 이재복 : 부갑상선질환및치료방침 229 한여러개의작은결절이융기되어있어일차성혹은이차성부갑상선수술시보는부갑상선과많은차이를보인다. 수술중의심이가장중요하며 en bloc 절제만이완치에기회가있어갑상선일엽절제술, 부갑상선절제술, 중심부림프절절제술을시행해야한다. 림프절전이소견은 20% 미만으로알려져있다. 병리조직검사에서도섬유화피막존재, trabecular or rosette-like cellular architecture, 유사분열, 피막혹은혈관침범소견으로진단하지만용이하지않고수술중외과의사의판단은 49% 정도의정확도가있었다고한다. 부갑상선수술중일반적인모습과다른경우반드시의심하여완치기회를놓치지말아야한다. 부갑상선호르몬의조절이수술후이루어지지않으면고칼슘혈증위기로사망할가능성이높아재발성혹은지속성인경우 cinacalcet의장기투여가필수적이다.(31) 요약및결론 부갑상선의해부학적지식은 3번인두주머니에서하부부갑상선이발생한다는점에서힌트를얻어야한다. 부갑상선의혈액공급의 80% 는하부갑상선동맥에서이루어지며, 부갑상선특히하부부갑상선의이소성은항상예측되는사실이다. 부갑상선호르몬은생성되면서분해된다고할정도로분해가 1 2분내에이루어진다. CaSR에작용하는 cinacalcet의등장은부갑상선질환의치유에획기적인전기를이루었다. 하지만 cinacalcet은골밀도증가와혈관석회화에대한작용이의문시되고있어부갑상선수술의유용성이재등장하고있다. 일차성부갑상선수술은최소침습수술, 수술전국소화영상발달및수술중부갑상선호르몬측정으로과거양측경부광범위수술의형태를바꾸고있다. 이차성부갑상선질환의수술역할은장기간의 cinacalcet 투여에도반응하지않는환자에게결국수술적치료가시행되게되어증가가능성이있다. 부갑상선수술시발견되는심한유착을보이는병변에대한부갑상선암에대한의심이내분비외과의사에게는반드시필요하다. 서구의매년인구 10만명당 22명의환자발생은건강검진의확대와더불어국내에서도충분히발견가능성이높고, 표준화된수술지침도마련돼야하겠다. REFERENCES 1) Akerström G, Malmaeus J, Bergström R. Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery 1984;95: ) Herrera MF, Domininques AG. Parathyroid embryology, anatomy, and pathology. In: Clark OH, Duh QY, Kebebew E, editors. Textbook of Endocrine Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; p ) Gauger PG, Thompson NW: Persistent or recurrent hyperparathyroidism. In: Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy, 7th ed. St. Louis: Mosby; p ) Herden U, Seiler CA, Candinas D, Schmid SW. Intrathyroid adenomas in primary hyperparathyroidism: are they frequent enough to guide surgical strategy? Surg Innov 2011;18: ) Carling T. Molecular pathology of parathyroid tumors. Trends Endocrinol Metab 2001;12: ) Ritter CS, Haughey BH, Miller B, Brown AJ. Differential gene expression by oxyphil and chief cells of human parathyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:E ) Moe SM, Sprague SM. Mineral bone disorders in chronic kidney disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. PA: WB Saunders; p ) Marcocci C, Cetani F. Clinical practice. Primary hyperparathyroidism. N Engl J Med 2011;365: ) Starker LF, Akerström T, Long WD, Delgado-Verdugo A, Donovan P, Udelsman R, et al. Frequent germ-line mutations of the MEN1, CASR, and HRPT2/CDC73 genes in young patients with clinically non-familial primary hyperparathyroidism. Horm Cancer 2012;3: ) Cohen J, Gierlowski TC, Schneider AB. A prospective study of hyperparathyroidism in individuals exposed to radiation in childhood. JAMA 1990;264: ) Szalat A, Mazeh H, Freund HR. Lithium-associated hyperparathyroidism: report of four cases and review of the literature. Eur J Endocrinol 2009;160: ) Bargren AE, Repplinger D, Chen H, Sippel RS. Can biochemical abnormalities predict symptomatology in patients with primary hyperparathyroidism? J Am Coll Surg 2011;213: ) Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr; Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94: ) Starker LF, Fonseca AL, Carling T, Udelsman R. Minimally invasive parathyroidectomy. Int J Endocrinol 2011;2011: ) Rodgers SE, Hunter GJ, Hamberg LM, Schellingerhout D, Doherty DB, Ayers GD, et al. Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography. Surgery 2006;140: ) Amin AL, Wang TS, Wade TJ, Quiroz FA, Hellman RS, Evans DB, et al. Nonlocalizing imaging studies for hyperparathyroidism: where to explore first? J Am Coll Surg 2011;213: ) Erbil Y, Barbaros U, Tükenmez M, Işsever H, Salmaslioğlu A, Adalet I, et al. Impact of adenoma weight and ectopic location of parathyroid adenoma on localization study results. World J Surg 2008;32: ) Sokoll LJ. Measurement of parathyroid hormone and application of parathyroid hormone in intraoperative monitoring. Clin Lab Med 2004;24:

6 230 대한내분비외과학회지 : 제 12 권제 4 호 ) Reiher AE, Schaefer S, Chen H, Sippel RS. Does the final intraoperative PTH level really have to fall into the normal range to signify cure? Ann Surg Oncol 2012;19: ) Harrison B, Triponez F. Intraoperative adjuncts in thyroid and parathyroid surgery. In: D. Oertli, R. Udelsman, eds. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Berlin Heidelberg Spinger-Verlag; p ) Udelsman R. Approach to the patient with persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2011;96: ) Rothe HM, Liangos O, Biggar P, Petermann A, Ketteler M. Cinacalcet treatment of primary hyperparathyroidism. Int J Endocrinol 2011;2011: ) National Kidney Foundation (2003) K/DOQI clinical practice guidelines for bone and mineral metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney DIs 2003;42(Suppl 3): ) Madorin C, Owen RP, Fraser WD, Pellitteri PK, Radbill B, Rinaldo A, et al. The surgical management of renal hyperparathyroidism. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269: ) The EVOLVE Trial Investigators. Effect of cincalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med DOI: /NEJMoa ) Yamamoto M, Ogata H, Mizobuchi M, Yoshida N, Kumata- Maeta C, Koiwa F, et al. Number of enlarged parathyroid glands might be a predictor of cinacalcet response in advanced secondary hyperparathyroidism. Clin Exp Nephrol 2012;16: ) Mitsopoulos E, Ginikopoulou E, Economidou D, Zanos S, Pateinakis P, Minasidis E, et al. Impact of long-term cinacalcet, ibandronate or teriparatide therapy on bone mineral density of hemodialysis patients: a pilot study. Am J Nephrol 2012;36: ) Ghani A, Baxter P. Surgical Parathyroidectomy versus Cinacalcet Therapy: In the Management of Secondary Hyperparathyroidism. Otolaryngol Head Neck Surg [Epub ahead of print] 29) Kim WY, Son GS, Bae JW, Koo BH, Lee JB. The value of intraoperative quick parathyroid hormone assay in patients with renal hyperparathyroidism. Korean J Endocrine Surg 2005;5: ) Norman J. Controversies in parathyroid surgery: The quest for a "mini" unilateral parathyroid operation seems to have gone too far. J Surg Oncol 2012;105: ) Ricci G, Assenza M, Barreca M, Liotta G, Paganelli L, Serao A, et al. Parathyroid carcinoma: the importance of high clinical suspicion for a correct management. Int J Surg Oncol 2012; 2012:

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05.Kaes001.hwp 혈액투석환자에서삼차성부갑상선기능항진증으로부갑상선절제술후발생한 Hungry Bone Syndrome 1 예 A Case of Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patient with Tertiary Hyperparathyroidism and Hemodialysis Patient Myoung Won Son, M.D.,