= 증례보고 == 갑상샘눈병증에동반된눈중증근무력증 1 예 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(7):1057-1061 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.7.1057 문찬희 김소영 순천향대학교의과대학안과학교실 목적 : 비일치사시와안검하수를보이는환자에서갑상샘눈병증과눈중증근무력증을동시에진단하고치료한경험 1 예를보고하고자한다. 증례요약 : 과거력이없는 46 세남자환자가내원 1 달전부터발생한양안복시로내원하였다. 1 달간 7 kg 의체중감소가있었고안과검사에서좌안상사시와외사시, 그리고우안눈꺼풀부종과눈꺼풀처짐, 안구돌출이있었다. 원인감별을위해시행한전신검사에서그레이브스병으로진단되었고고용량부신피질호르몬주사요법을시행하여복시와눈꺼풀부종은회복되는양상을보였다. 그러나눈꺼풀처짐은호전되지않아눈중증근무력증의증하에추가로시행한검사에서항아세틸콜린수용체항체 (Anti-acetylcholine receptor antibody) 양성을보이고, 항콜린에스터레이스복용후눈꺼풀처짐증상이극적으로호전되어본환자는갑상샘눈병증과눈중증근무력증이동반되어있는것으로진단하였다. 결론 : 갑상샘눈병증환자에서눈꺼풀처짐이있을때는눈중증근무력증의동반가능성을고려하여야한다. < 대한안과학회지 2012;53(7):1057-1061> 갑상샘눈병증은자가면역에의한안와조직질환으로, 안구돌출, 외안근비대, 제한성근병증과복시, 눈꺼풀위치이상등을유발한다. 1 중증근무력증은신경근접합부위신경전달결핍으로인한근육의피로를특징으로하는질환으로약 20% 에서는증상이눈으로만나타난다. 이를눈중증근무력증이라하며, 복시, 안검하수, 안구운동장애등을유발한다. 2,3 두질환은동반이환되어나타날수있으며, 역학적으로중증근무력증으로진단받은환자의약 5% 에서그레이브스병이발생하고, 반대로그레이브스병으로진단받은환자의 0.2% 에서중증근무력증이발생한다. 4 두질환은치료방향이다르기때문에감별하여진단하는것이중요하나, 임상적으로공통되는부분이많아두질환이동반이환된경우에두질환을동시에진단하는것은어렵다. 특히중증근무력증이전신증상을동반하지않고눈중증근무력증으로만나타나는경우에두질환을동시에진단하는것은매우어렵다. 저자들은특별한과거력없이복시와안검하수, 안구운동장애, 안구돌출, 안검부종등의복합적인증상을보인환자의갑상샘눈병증과동반된눈중증근무력증을진단하고 접수일 : 2011년 12월 10일 게재허가일 : 2012년 5월 25일 심사통과일 : 2012 년 2 월 1 일 책임저자 : 김소영충남천안시동남구순천향 6 길 31 순천향대학교천안병원안과 Tel: 041-530-2260, Fax: 041-576-2262 E-mail: ophdrkim@schch.ac.kr 치료한경험을보고하고, 두질환의감별과진단방법에대해논하고자한다. 증례보고 특별한과거력이없는 46세남자환자가 1달전부터발생한양안복시로내원하였다. 1달간 7 kg의체중감소가있다고하였으나그외다른전신증상은없었다. 양안나안시력은 1.0이었으며전안부와안저에서이상소견은없었다. 교대프리즘가림검사에서우측주시에서그정도가심해지는좌안상사시와외사시소견을보였고란카스터적녹검사 (Lancaster red green test) 에서비일치성사시의소견을보였다. 원인감별을위해뇌자기공명영상검사등을포함한신경학적검사를시행하였고갑상선샘눈병증의증하에내과적검사를시행하였다. 혈액검사에서공복혈당 116 mg/dl, 당화혈색소 5.2% 는정상소견을보였다. 갑상선기능검사에서 T3 (Triiodothyronine) 6.31 ng/ml ( 정상범위 ; 0.8-2.0 ng/ml) 와 Free T4 (Tetraiodothyronine) 6.41 ng/dl ( 정상범위 ; 0.93-1.7 ng/dl) 가증가되어있었으며. TSH (Thyrotropin) 0.005 μiu/ml ( 정상범위 ; 0.27-4.2 μiu/ml) 로감소되어있었다. 갑상선항체인 Anti-TG (Antibody to thyroglobulin) 1605 IU/ml ( 정상범위 ; 0-115 IU/ml) 와 Anti-TPO Ab (Anti microsomal Antibody) 331.3 IU/ml ( 정상범위 ; 0-34 IU/ml) 는증가되어있었다. Tc-99 m을이용한갑상선스캔에서방사성동위원소의 www.ophthalmology.org 1057
- 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 7 호 - A B Figure 1. The patient showed a ptosis in the right eye (A). A ptosis was improved after treatment with Pyridostigmine (B). 사는음성이었으나 (Fig. 3), Anti-acetylcholine receptor binding antibody 3.85 nmol/l ( 정상범위 ; 0-0.2 nmol/l), Anti-acetylcholine receptor blocking antibody 26% ( 정상범위 ; 0-10%) 로증가되어있었다. 흉부전산단층촬영에서는가슴샘비대등의이상이없는정상소견이었다. 3일간의고용량부신피질호르몬주사요법이끝나환자는퇴원하게되었으나, Pyridostigmine 60 mg을처방하여환자에게약복용후눈꺼풀처짐증상의호전이있는지관찰하게하였다. 2일뒤외래로다시내원하였을때환자의눈꺼풀처짐증상이완전히호전되었으며, 갑상샘눈병증과동시에눈중증근무력증이동반되어있는것으로진단되었다 (Fig. 1). Figure 2. Orbital computed tomography showed a thickening of the right medial rectus muscle. 섭취증가소견을보였다. 뇌자기공명영상검사에서는이상소견이없었다. 환자는그레이브스병으로진단되어 Methimazole 과 Propranolol을처방받았다. 환자는 1달뒤처방받은약물을복용하며지내던중심해지는복시, 우안의눈꺼풀부종과안구돌출감을주소로다시안과에내원하였다. 우안에는눈꺼풀부종과함께눈꺼풀처짐이있었으며윗눈꺼풀올림근기능검사 (Berke method) 에서 9.0 mm로약간의기능저하가있었다 (Fig. 1). 안구돌출검사에서우안 19 mm, 좌안 16 mm로우안이돌출되어있었다. 교대프리즘가림검사의일차안위에서 9프리즘외사시, 7프리즘좌안상사시를보였다. 안와전산단층촬영에서는우안내직근의비대가관찰되었다 (Fig. 2). 중등도의활동기갑상샘눈병증에준하여입원후환자에게고용량부신피질호르몬주사요법을시행하였다. 동시에눈꺼풀처짐에대하여신경과와의협진및근무력증에대한검사로반복신경자극검사와혈중 Antiacetylcholine receptor binding/blocking antibody 검사를진행하였다. 고용량부신피질호르몬주사요법시행 2일째부터환자의복시와눈꺼풀부종은회복되는양상을보였으나, 눈꺼풀처짐은호전되지않았다. 입원중시행한새끼벌림근 (Abductor digiti minimi) 에서시행한반복신경자극검 고찰 갑상샘눈병증과중증근무력증이동시에존재하는경우확연한갑상샘기능이상과중증근무력증의특징적인전신증상이모두나타나지않는다면, 눈에서나타나는두질환의임상양상이매우비슷하여, 하나의질환을진단하였을때는동반된다른진단을간과하기쉽다. 두질환의임상양상과검사상의공통점과차이점에대하여 Table 1에제시하였다. 안근마비와복시는갑상샘눈병증과중증근무력증모두에서나타날수있다. 전신적으로도두질환이근위부와원위부근육모두에영향을미치므로비슷한양상으로전신근력약화를유발할수있다. 하지만안구돌출은갑상샘눈병증에서흔히나타나지만눈중증근무력증에서는거의나타나지않으며, 눈꺼풀처짐은눈중증근무력증에서흔히나타날수있지만갑상샘눈병증에서는거의나타나지않는다. 임상양상에서는두증상이질환을구분하는데도움이될수있으나, 갑상샘눈병증의안구돌출과눈꺼풀뒤당김에의해눈중증근무력증의눈꺼풀처짐이가려질수있으므로주의깊게판단하여야한다. 안와전산단층촬영에서갑상샘눈병증은외안근의비후를유발할수있으나, 눈중증근무력증에서는외안근의비후를유발하지않는다. 반면흉부전산단층촬영에서두질환모두가슴샘이상을유발할수있으며, 눈중증근무력증인경우에 1058 www.ophthalmology.org
- 문찬희 김소영 : 갑상샘눈병증과눈중증근무력증 - Amplitude (mv) Area mv ms Baseline 8.6 24.1 2 Hz 8.7 24.4 3 Hz 8.9 24.6 5 Hz 9.0 24.7 20 Hz 9.2 24.4 30 Hz 9.3 25.1 Figure 3. Repetitive nerve stimulation test, which performed in the left abductor digiti minimi shows a normal response. Table 1. Comparison of thyroid-associated ophthalmopathy and ocular myasthenia gravis Feature Thyroid-associated ophthalmopathy Ocular myasthenia gravis Pathogenesis Autoimmune Autoimmune Ophthalmoplegia Present Present Diplopia Present Present Proptosis Present Absent Ptosis Absent Present Orbital CT Thickening of EOM No thickening of EOM Thymic enlargement Present Present Anti-AchR-Abs Positive 8% in Graves disease Positive 80-90% in MG 17-70% in OMG RNST Decrement or increment Decrement 80-90% in MG 15-46% in OMG Response to Anticholinesterase Negative Positive CT = computed tomography; EOM = extraocular muscles; Anti-AchR-Abs = anti-acetylcholine receptor antibodies; MG = myasthenia gravis; OMG = ocular myasthenia gravis; RNST = repetitive nerve stimulation test. 도 18.3% 에서가슴샘종이, 10.0% 에서가슴샘과형성이나타난다. 5 갑상샘눈병증에중증근무력증이동반된경우, 중증근무력증에대해서는확정적인진단검사가없기때문에혈액검사와전기생리학적검사등중증근무력증을진단하기위한여러가지검사가동시에이루어져야한다. Anti-acetylcholine receptor antibody는중증근무력증의 80-90% 에서양성을보이며, 6 본증례의경우에서도환자는양성소견을보였다. 하지만일부보고에서갑상샘기능이상과동반된중증근무력증의경우 Anti-acetylcholine receptor antibody의양성률이 35.7% 로갑상샘기능이상이동반되지않은경우보다낮다고보고하였다. 7 또한눈중증근무력증인경우에양성률이 17-70% 로전신중증근무력증에비해양성률이낮아 Anti-acetylcholine receptor antibody 가음성이나오더라도중증근무력증을배제할수는없다. 8,9 반복신경자극검사는 (repetitive nerve stimulation test) 말초신경을최대초과전기자극으로일정한빈도로반복하여자극하면서해당신경에의하여지배되는근육에서나타나 는복합근육활동전위의크기즉진폭또는면적변화를관찰하는검사이다. 중증근무력증과같은신경근육접합부의기능장애가있는경우에는반복전기자극에의해복합근육활동전위가점점작아진다. 전신형중증근무력증인경우반복신경자극검사가 80-90% 의양성률을보인다. 하지만갑상샘항진증의경우에도중증근무력증에서나타나는것과비슷한양상의활동전위감소가나타날수있어두질환이동시이환된경우에는두질환을감별하는데단독으로유용한지표가될수는없다. 10 또한눈중증근무력증에서는새끼벌림근에서검사를시행한경우 15.1% 의양성률을보이며, 눈둘레근에서검사를시행한경우에도 46.0% 에서만양성률을나타내므로, 반복신경자극검사에서정상반응을보이더라도중증근무력증을배제할수는없다. 5 본증례에서도새끼벌림근에서시행한반복신경자극검사는정상반응을보였다. 항콜린에스터레이스 (anticholinesterase) 투여검사가두질환을감별하는데가장유용한검사가될수있다. 눈중증근무력증을포함하여, 중증근무력증에의한증상은항콜 www.ophthalmology.org 1059
- 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 7 호 - 린에스터레이스의투여에의해증상이호전되나, 갑상샘기능이상에의한증상인경우에는호전되지않는다. 진단목적으로외국에서가장흔하게사용되는약물은효과와지속시간이가장짧은 Edrophonium이나국내에서는일반적으로사용되지않으며, 대신 Neostigmine 이사용되고있다. 또는임상적으로경구 Pyridostigmine을사용하여증상의호전여부를관찰함으로써동반이환된중증근무력증을감별해낼수있다. 본증례에서도환자는경구 Pyridostigimine을 2 일간복용하고증상이완전히회복되었으며, 혈액검사결과를종합하여갑상샘눈병증에동반된눈중증근무력증으로진단되었다. 본증례에서와같이갑상샘눈병증과눈중증근무력증은동반이환되어나타날수있으며눈에서나타나는임상양상이비슷하여전신증상이동반되지않는경우에두질환을동시에의심하고진단하는것은어려운일이다. 그러나갑상샘기능이상이확진된경우에도눈근육의기능저하가있는경우에는중증근무력증의동반가능성을함께생각하여야하며특히갑상샘눈병증에서흔히나타나지않는눈꺼풀처짐과같은증상이있을때는반드시눈중증근무력증의동반이환여부를확인해야한다. 참고문헌 1) Coats DK, Paysse EA, Plager DA, Wallace DK. Early strabismus surgery for thyroid ophthalmopathy. Ophthalmology 1999;106: 324-9. 2) Weinberg DH, Rizzo JF 3rd, Hayes MT, et al. Ocular myasthenia gravis: predictive value of single-fiber electromyography. Muscle Nerve 1999;22:1222-7. 3) Padua L, Stalberg E, LoMonaco M, et al. SFEMG in ocular myasthenia gravis diagnosis. Clin Neurophysiol 2000;111:1203-7. 4) Peacey SR, Belchetz PE. Graves disease: associated ocular myasthenia gravis and a thymic cyst. J R Soc Med 1993;86:297-8. 5) Hong YH, Kwon SB, Kim BJ, et al. Prognosis of ocular myasthenia in Korea: a retrospective multicenter analysis of 202 patients. J Neurol Sci 2008;273:10-4. 6) Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor antibody as a diagnostic test for myasthenia gravis: results in 153 validated cases and 2967 diagnostic assays. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48:1246-52. 7) Marinó M, Ricciardi R, Pinchera A, et al. Mild clinical expression of myasthenia gravis associated with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:438-43. 8) Oosterhuis HJ. The ocular signs and symptoms of myasthenia gravis. Doc Ophthalmol 1982;52:363-78. 9) Evoli A, Tonali P, Bartoccioni E, Lo Monaco M. Ocular myasthenia: diagnostic and therapeutic problems. Acta Neurol Scand 1988; 77:31-5. 10) Puvanendran K, Cheah JS, Naganathan N, et al. Neuromuscular transmission in thyrotoxicosis. J Neurol Sci 1979;43:47-57. 1060 www.ophthalmology.org
- 문찬희 김소영 : 갑상샘눈병증과눈중증근무력증 - =ABSTRACT= Ocular Myasthenia Gravis in Conjunction with Thyroid-Associated Ophthalmopathy: A Case Report Chan Hee Moon, MD, So Young Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea Purpose: To report a case of ocular myasthenia gravis in conjunction with thyroid-associated ophthalmopathy in a patient who showed incomitant strabismus and blepharoptosis as well as to discuss the clinical features and tests that may help distinguish these 2 diseases. Case summary: A 46-year-old man without any previous history of systemic and ophthalmic disease presented with binocular diplopia that occured a month earlier. The patient had no other systemic symptoms except a 7 kg weight loss within the last month. The patient was referred to the department of internal medicine and brain magnetic resonance imaging was performed to ascertain the cause of suspected left superior oblique muscle palsy. The patient was diagnosed with Graves disease and underwent medical treatment. One month later, the patient presented with consistent diplopia and exophthalmos and showed a swelling of eyelid and ptosis in the right eye. Intravenous high-dose steroid therapy was administered to the patient. After the treatment, symptoms of diplopia and lid swelling were improved, however ptosis persisted. Ocular myasthenia gravis was suspected and various tests were conducted. Anti-acetylcholine receptor antibodies were detected in large amounts and ptosis was improved dramatically by an administration of an anticholinesterase agent. The patient was diagnosed with ocular myasthenia gravis in conjunction with thyroid-associated ophthalmopathy. Conclusions: Ocular myasthenia gravis should be suspected in patients with thyroid-associated ophthalmopathy who have signs or symptoms of ptosis. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(7):1057-1061 Key Words: Incomitant strabismus, Ocular myasthenia gravis, Ptosis, Thyroid-associated ophthalmopathy Address reprint requests to So Young Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital #31 Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 330-720, Korea Tel: 82-41-530-2260, Fax: 82-41-576-2262, E-mail: ophdrkim@schch.ac.kr www.ophthalmology.org 1061