아동상담 13차시 2강외상후스트레스장애상담 학습목표 1. 외상후스트레스장애의개념에대해이해한다. 2. 외상후스트레스장애의증상에대해이해한다. 3. 외상후스트레스장애의진행경과에대해이해한다. 4. 외상후스트레스장애아동의상담및치료의실제적기술을습득한다. 학습목차 1. 외상후스트레스장애의개념 2. 외상후스트레스장애의증상 3. 외상후스트레스장애의진행경과 4. 외상후스트레스장애아동의상담및치료 1. 외상후스트레스장애 (Post Traumatic Stress Disorder : PTSD) 의개념 - 특정한외상사건을직접경험한사람이그후에스트레스사건의반복적회상및재경험을하게되는극도의불안장애 - 대단히심각한스트레스사건에노출된이후에발생하는일련의증상들 2. 외상후스트레스장애 (Post Traumatic Stress Disorder : PTSD) 의증상 1) 외상후스트레스장애의진단및 1차적증상 - 외상사건에대한아동의반응에극심한공포, 무력감, 와해된행동이포함되어야함 - 3가지증상군에부합해야함 재경험 회피및무감각 과잉각성 그사건에대한반복적 침투적인생각이나꿈, 그사건을상기시키는단서로인한강한고통포함 외상사건과관련된생각이나감정혹은대화를피하려고노력 그사건을떠올리게만드는단서를회피함 일상적인활동에대한흥미가감소 다른사람들과분리되어있거나떨어져있는느낌을받음 잠자기또는집중하기의곤란, 자극과민성, 분노폭발, 과잉경계그리고과도한놀람반응등 - 적어도 1개월이상지속되어야함 - 기능상의유의미한손상이동반되어야함 - 1 -
<DSM-Ⅳ-TR> 진단특징비고 A B C D E F 자신이나타인의생명을위협할정도의사건을겪거나목격했음 그사건에강한두려움, 무력감, 공포감정반응이일어났음 외상성사건에대한잦은생각이나기억으로괴로움 (Krupnick와 Horowitz의침입적생각에나타나는공통주제 *) 반복적악몽 플래시백 ( 재경험 ) 그사건을떠올릴때강한괴로움이나불쾌감을느낌 그사건을떠올릴때신체반응 ( 강한심장박동, 땀 ) 이나타남 그사건에대해생각, 감정, 대화를회피하려함 그사건을상기시키는장소나사람을피하려함 그사건과관련된주요시간을잘기억하지못함 예전에중요했던긍정적활동에흥미를잃음 남과거리감을느낌 행복, 사랑같은긍정적감정을갖는것이어려움 인생이단축된듯한느낌 잠들기어렵거나숙면이곤란함 쉽게짜증이나거나분노를폭발함 집중곤란, 경계심을갖거나누군가날노리고있는것같은느낌이듦 쉽게깜짝깜짝놀라거나말에조리가없고횡설수설함 한달이내일경우에는급성스트레스장애일수있음 위의증상으로인해일상의업무와개인생활, 인간관계등에심각한부정적영향을미칠때 이두사항을충족해야함이중최소한가지를경험함이중최소한 3가지이상을경험함이중최소한두가지증상을경험함위증상이최소한 1개월이상지속됨 Krupnick와 Horowitz의침입적생각에나타나는공통주제 * 심각한생활사건의원인에대한분노 상실에대한슬픔 개인에게발견된취약성에대한불편감 공격적충동에대한통제력상실의공포 책임감에대한죄책감 피해자와의유사성에대한공포 상실이나손상으로부터면제된사람에대한분노 사건반복에대한공포 생존자죄책감 - 2 -
< 아동의외상후스트레스장애진단척도 > 척도 아동외상후스트레스반응척도 (Child Posttraumatic Stress Reaction Index, CPTS-RI) 아동 청소년외상후스트레스장애척도 (clinician Administered PTSD Scale for Children and Adolescents) 아동용외상증상척도 (Trauma Symptom Checklist) 한국판 K-SADS-PL (Korean Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Present and lifetime) 아동외상후스트레스장애증상척도 (Child PTSD Symptom Scale, CPSS) 2) 외상후스트레스장애의 2차적증상 자기비난과생존자죄책감 산산조각난가정 (Assumptions) 자기관 세계관 타인관 외상전가정 상처를입힐수없음. 난공불락임 나는내자신을긍정적인견지에서본다. 나의미래는행복할거야. 세상은의미가있고, 공평하고, 좋고, 예측가능하고, 질서있고, 이해심이많고, 즐겁고, 보상적이고, 친절하고, 안전하다. 상식이통하고상식이사회적법규에수용되어있어. 사람들은자기들이존경할만한가치가있는것을갖는다-내가주의하기만하면, 나는재난을예방할수있어. 나쁜일은내게일어나지않을거야. 사람들은훌륭하고, 믿을만하고, 포용성이있고, 사귈만한가치가있다. 외상후가정 재발몰입. 나는관계에서성공할수없어. 나는내행동, 증상혹은건강을통제할수없어. 나는나쁘고, 가치없고, 부끄러워. 나는무능하고, 나약하고, 타인과다르며, 영구적으로손상을입었어. 자기회의적. 나는내자신을더이상이해할수없어. 타인을보호하겠다는나의긴인생목표가산산이부서졌다고느낀다. 나는더이상행복한미래, 사랑을찾는것을꿈꿀수없어. 나는이제충분히좋지않다. 그것정말이해안되네. 세계가혼란스럽다. 나는이런일을용인하고있는하나님을믿을수가없다. 내가꼭하는것도중요하지않아. 나는통제를못하겠어. 나는사람들을더이상신뢰할수없다. 그들은나쁘고, 파괴적이고, - 3 -
상처만준다. 나는다른사람을사귈수없다. 나는소외와고립감을느낀다. 아무도나를이해하지못해. 기분장애 : 우울증, 불안, 적대감등적대감의대상 외상을당하지않아피해자는몸으로이해할수없는사람 외상을입힌사람 ( 가해자 ) 부모를포함하여희생자를보호해주지못한사람 2차적희생자들 사건이일어날때가까이있었던가족성원들 약물남용과약물의존 충동적행동 신체적증상 / 긴장 과잉보상 사망불안 / 사망각인 반복강박 자기훼손 다른중독과자기파괴적행동 성격상의변화 3) 외상후스트레스장애아동의증상 PTSD 아동의일반적증상 - 외상적경험을한아동은인지, 정서, 행동, 신체적측면에서여러증상나타남인지적증상정서적증상행동적증상신체적증상 식욕저하 악몽 수면장애 퇴행행동 ( 야뇨증 ) 사고의혼돈, 혼미 분노표출 심한오한 매달리는행동 의사결정의어려움 슬픔, 우울 어지러움및구토증 공격적행동 기억력저하 공포반응상 혼자있고싶어함 주의집중력저하 절망감 심박동증가 대화거부및침묵 감정회피 / 무감동적 호흡조절어려움 주위를경계함 PTSD 아동의연령별외상적경험의증상 - 외상적경험을한아동의연령에따라증상이다르게나타남 - 4 -
유아기증상 학령기증상 청소년기증상 사건의시각적 청각적 신체적 정신적경험의인출에서그재현경험 분리불안내용이뒤섞이거나혼란스러 사건에대한괴로운생각이 낯선사람이나동물에대한워함나심상 ( 이미지 ) 에시달림두려움등의새로운공포증 신체증상호소 ( 내과적원인이 충동적 공격적행동 퇴행없는 ) 우울 자살 3. 외상후스트레스장애의진행경과 (Horowitz) < 외상후스트레스장애의진행및회복경로 > 아동이경험하는주요외상적사건 아동에대한부당한대우 가정폭력 복합적외상 외상적상실과비탄 지역사회및학교폭력 의료적외상 피난자및전쟁터폭력 자연재해 테러등 - 5 -
단계외침단계거부단계왕복단계훈습단계반응의완결단계 특징 피해자가외상적사건에대해공황반응, 해리반응, 급성정신질환등다양한강렬하고도즉각적인정서적반응을보이는단계 피해자는자기에게발생한사건을이해하지못하는경우가많음 외상경험에대해 이것은사실이아니야 라고거부하고다양한마비및회피증상을보이게됨 외상전의과업으로돌아가전념하기도하고, 약물남용, 둔주상태등보일수있음 침입적사고및이미지들이계속머리속에떠올라고통을당하는상태와거부및마비의상태를왔다갔다함 대량의침입적사고를경험하며절망하기도하고극복의희망을갖기도하면서, 이를부정하기위해감정을마비시키고대인관계를회피하기도함 희생자는외상사건의현실을직시함 모든사고와감정을경험하고, 다른사람들과그사건을이야기함 잘못된생각을수정하고, 그경험과슬픔을이겨내고평형상태를회복함 외상경험이자아에통합되며성격구조에다양하고영속적인변화가생긴최종상태 일반적으로달성되기어려운단계 4. 외상후스트레스장애아동의상담및치료 < 일반적상담원칙 > 치료는곧바로시작할수록좋으나결코너무늦은때란없다. 증상들이정상적인반응임을이해한다. 지지적인관계를맺는다. 회피를줄여나간다. 즉, 기억을되살린다. 외상사건의의미를생각한다. 의사의지시에따라약물치료를병행할수있다. 끈기를가지고치료에임해야한다. 1) 외상중심인지행동접근 - 성적또는신체적학대, 외상적사별등을경험한 PTSD보유아동에게효과적 - 인지행동기술구축과외상적기억과상기물에대한점진적인치료적노출을조합해제공 PTSD와우울증상감소 - 3단계접근법 - 6 -
응답자가추가적인외상스트레스유발요인또는심각한위기상황에대한추가적인노출위험이없는, 충분히안전하고심리적으로준비된상태일것 1 단계 잠재적인현재의위험과위기상황에대한신중한평가포함 아동의상태와지원체계의안정화에초점을둠 아동과부모가심리적외상과 PTSD에대한지식및효과적인불안관리기술의기초를수립하도록도움 응답자가끈질긴스트레스반응이 PTSD의생물학적및심리학적원천임을이해하고치료적으로변화시킬수있게만드는것 2 단계 상담사가아동이특정외상적사건에대한 이야기 묘사를구성하도록도움 이야기재구성 은아동이압도적으로놀라거나고통스럽게느끼는일없이외상적기억과대면할수있게하기위해신중한단계를거쳐서시행할것 아동과부모에게비록가장괴로운기억이라도직면하고대처할수있는실제삶의이야기로전환시킬수있으며치료가될수없는정서적상처가될필요가없음을경험적으로입증 응답자가 PTSD가가로막고있는심리적능력과사회적자원을이용해서좀더풍요롭고개인적으로보상을받는삶을시작또는재개할수있도록힘을실어주는것 3 단계 아이와부모의새로운자신감과이미학습한기술을통해아직남아있는괴로운기억들을처리하고, 자신의삶과개인의발달을진전시키기위한단계 일상생활속에서스트레스유발요인을처리할수있도록함 2) 노출에기초한인지행동적접근 : 홍수법 - 상상적홍수법 : 그장면이더이상높은수준의불안을유발하지않을때까지내담자에게외상사건을상상하게끔반복적으로요구하는것 외상기억에대한회피와회상으로인해유발되는불안을감소시킴 - 단계 (Stampfl & Levis) - 7 -
1단계 : 이완훈련 2단계 : 유쾌한이미지훈련 3단계 : 홍수법 점진적근육이완훈련 유쾌한심상을상상하도록함 즐거운장면은이완을증진함 외상기억의위계를개발 스트레스기억들에대해평정 이완 장면의준비 외상단서를제시 부가적단서들을제시 장면종결 회기종결 < 상상에의한노출연습기록지 - 예시 > 내담자의이름 : 주 : 지시 : 당신이노출을한그날마다연습된상상된상황을주목하라. 그런후에당신이각각의노출시도 ( 반복 ) 에서느낀최고수준의불편을주목하라. 마지막시행에서의최고로높은불편치가그날의첫번째시행때의절반이하가될때까지반복하라. 날짜 : 노출 : 날짜 : 노출 : 날짜 : 노출 : 시행최대불편 (0-10) 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5-8 -
< 외상촉발요인기록지 - 예시 > 내담자의이름 : 주 : 지시 : 외상적기억을떠올리게하거나기억이떠오르는것이두려워서당신이회피하는감각, 장소혹은상황을목록으로만드시오. 두번째칼럼에는당신이촉발요인을만날때당신이갖게되는감각이나기억을적으시오. 세번째칼럼에는촉발요인이당신이회피하는것인가를표시하시오. 끝으로당신이촉발요인을만날때얼마나불편을느끼는 ( 느끼게될 ) 가를 0( 전혀불편없음 ) 에서 10( 최고로불편함 ) 가지표시하시오. 회피되었는가불편정도촉발요인기억혹은감각 ( 예 / 아니오 ) (0-10) 3) 안구운동탈감작및재처리과정 (Eye Movement Desensitization Reprocessing : EMDR) - 외상적사건과공존하는사고와느낌및신체적감각을아주생생하게상상하고있는동안, 내담자로하여금이에병행해지각초점을좌우로왔다갔다하게하는것을수반하는이탈행동에동시적으로참가하도록상담자가보조하게하는방법 - 교차하는양방향지각초점변동은빠른좌우안구운동의형태를취함 - 가속화된정보처리과정 : 두개의기억네트워크사이에서정보의빠른자유연상이일어나는현상 4) 스트레스면역훈련 (Stress Inoculation Training) - 불안관리기술가르치기 5) 학교에서의인지행동상담 - 외상스트레스반응에대한교육 긴장이완훈련 불안한생각에도전하는기술 ( 인지치료 ) - 외상기억재구성 ( 스트레스또는외상노출 ) - 외상적이거나스트레스성경험의상기물에실제적으로직면하기 사회적관계속의문제를해결하는기술 - 9 -
정리하기 1. 외상후스트레스장애는특정한외상사건을직접경험한사람이그후에스트레스사건의반복적회상및재경험을하게되는극도의불안장애로, 대단히심각한스트레스사건에노출된이후에발생하는일련의증상들을말한다. 2. 외상후스트레스장애아동을위한상담기법으로외상중심인지행동접근, 노출에기초한인지행동적접근 : 홍수법, 안구운동탈감작및재처리과정 (Eye Movement Desensitization Reprocessing : EMDR), 스트레스면역훈련 (Stress Inoculation Training) 등이있다. 본저작물은저작권법제 25 조수업목적저작물이용보상금제도에의거, 한국복제전송저작권협 회와약정을체결하고있습니다. 약정범위를초과하는사용은저작권법에저촉될수있으므로 저작물의재복제및수업목적외의사용을금지합니다. 경희사이버대학교 한국복제전송저작권협회 * 사용폰트출처 : 나눔글꼴 - 10 -