조현병스펙트럼및기타정신병적장애 Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders 2017.5.23 정신건강의학과김종우핵심성과 1. 정신증이있는사람에게서원인을파악하고진단할수있다. 2. 정신증이있는사람에게적합한치료계획을세울수있다. 구체적성과 1. 정신증이있는사람에게서나타난다양한정신증상을파악하고구분할수있다. 2. 정신증이있는사람에게서병력, 정신상태검사, 신체소견등을종합하여원인을알아낼수있다. 3. 정신증이있는사람에게서원인을알아내기위한검사를선택하고그결과를해석할수있다. 4. 정신증이있는사람에게원인에따른적절한치료방법을선택할수있다. 조현병스펙트럼및기타정신병적장애 (DSM-5) Ÿ 조현병 (Schizophrenia) Ÿ 조현정동장애 (Schizoaffective disorder) Ÿ 조현양상장애 (Schizophreniform disorder) Ÿ 망상장애 (Delusional disorder) Ÿ 단기정신병적장애 (Brief psychotic disorder) Ÿ 긴장증 (Catatonia) Ÿ 물질 / 약물치료로유발된정신병적장애 (Substance/Medication-induced psychotic disorder) Ÿ 다른의학적상태로인한정신병적장애 (Psychotic disorder due to another medical condition) Ÿ 달리명시된조현병스펙트럼및기타정신병적장애 (Other specified schizophrenia spectrum and other psychotic disorders) 약화된정신병증후군망상장애가있는사람의동반자의망상증상 : 공유정신병적장애 (Shared psychotic disorder) Ÿ 명시되지않는조현병스펙트럼및기타정신병적장애 (Unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorders) - 1 -
조현병 ( 調絃病 )/ 정신분열병 Schizophrenia v 조현병은대표적인중증정신질환 v 인지, 감정, 지각, 사고, 행동의변화를포함하여다양한증상과징후를가짐 v 다양한병인으로인하여발생하는여러종류의질환일가능성이높고, 임상양상, 치료반응및경과역시매우다양 v 상황에따라조현병을일련의증후군 (syndrome) 으로지칭하기도하며, DSM-5에서는조현병스펙트럼으로지칭 v 조현병의확진은전적으로정신건강의학과적병력과정신상태에대한진찰에기반 Ⅰ. 개념및역사적고찰 어원 : Schizin( 분열 ) + Phren( 마음 ) Schizophrenia / 정신분열병 / 精神分裂病 * 1908, Eugen Bleuler 명명. * 일본에서그대로해석하여정신분열병으로명명. 우리나라그대로사용 병병개정 일본 : 2002년통합실조증 ( 統合失調症 ) 으로변경환자에대한편견감소, 치료증가등치료효율성이나인권측면에서긍정적변화 홍콩 : 사각실조 ( 思覺失調 ) 우리나라사회적편견과낙인문제를해결하기위해 2011년조현병 ( 調絃病 ) 으로변경조현은 현악기의줄을고르다 라는뜻을가짐. 조현병이라는명칭은신경계혹은정신의튜닝이적절하게이루어지지않아마음의기능에문제가생긴질환이라는과학적해석을은유적으로표현한것. 정신분열이라는용어가줄필요하게주는부정적의미로부터벗어나는긍정적효과 - 2 -
정신분열병스펙트럼장애들의한글용어개정 기존한글용어 개정한글용어 schizophrenia 정신분열병 조현병 schizoaffective disorder 분열정동장애 조현정동장애 schizophreniform disorder 정신분열형장애 조현양상장애 schizoid personality disorder 분열성인격장애 조현성성격장애 schizotypal personality disorder 분열형인격장애 조현형성격장애 Emil Kraepelin * 조발성치매 (dementia praecox) : 어린나이에발병, 비관적. 예후-만성, 황폐화 * 2 分 : dementia praecox manic depressive illness(mdi)- 모든연령에서발생, 삽화간정상, 덜황폐화 * 기질적원인 (organic cause) 중요시, 병의경과중요시함. Eugen Bleuler * Dementia Praecox-모두바보되지않는다. 경과나결과보다환자의특징적증상초점 * 사고과정의분리 (Splitting), 연상이완 (loosening of association) 이핵심 - 정신능력이깨져서사고, 감정, 행동사이의분열상태- "Schizophrenia" 명명 * 이러한이름때문에정신이나인격이분열되는다중인격장애로오해 * 4 아형 (subtype): Simple, Hebephrenic, Catatonic, Paranoid * Bleuler의 4A 증상 : 연상이완 (Associative loosening) 자폐증 (Autism) 양가감정 (Ambivalence), 정서둔마 (Affective blunting) * 망상이나환각은부가적인 (accessory) 증상으로간주 ( 조울병에서도보일수있으므로 ) * 크레펠린의견해와는달리정신분열병환자는회복되고황폐화되지않으며, 20-40대의연령층에서도발병. 따라서조발성치매보다는정신분열병이라는용어가더적합 Adolf Meyer; 생활사 (Life history) 에서스트레스에대한반응 Jaspers; 이해불가능한 (nonunderstandable) 병적과정 - Schizophrenic reaction Kurt Schneider; 정신병리현상으로진단 (1 급증상,1st rank symptoms) 정상과는다른비정상증상 : 사고, 감정, 신체에대한피동성을지각 - 3 -
미국정신의학회 DSM-IV 진단기준 * 경과 ( 크레펠린 ) * 증상 : 슈나이더의망상 / 환각 ( 양성증상 ) + 블로일러핵심증상 ( 음성증상 ) DSM-5 진단체계에서는슈나이더의증상분류가더이상핵심적인역할을수행하지않음. - 4 -
Ⅱ. 역학 조현병의발생율과유병률은지역, 인종, 문화적특성에관계없이거의비숫 평생유병율 ; 10/1000(1%) / 우리나라평생유병률 ; 0.4-0.7% 연간발생율 ; 0.5-5 명 /10 만명. 지역에따라많은차이 Peak age ; male 15-25세 ( 평균 21세 ) / female 25-35세 ( 평균 27세 ) * 여자가남자보다늦게발병 * 10세이전, 60세이후발병은드물다 (45세이후발병 ; late onset) 남녀발생률은비슷 조현병의성별에따른차이 1) 여자가남자보다늦게발병 2) 여자는 bimodal age distribution ; 중년에 2nd peak( 여자환자의 3-10% 는 40세이후발병 ) 3) 남자는여자에비해음성증상으로인한장애가많다 4) onset 이전에여자가남자보다 social functioning이좋은경향 5) 여자환자들이남자보다전반적예후가좋다 일반인에비하여결혼과출산가능성이낮다 - 병자체로인해동기낮고, 사회적으로고립, 성적욕구가적기떄문 낮은사회경제적계층에많다 ; Downward drift(or social causation) hypothesis 하향 ( 下向 ) 이동가설이유력 도시 >, 이민자 >, 하층민 > 북반구 : 겨울이나이른봄 (1월-4월) 출생 - Viral infection?(slow virus, retrovirus, virally acyivated autoimmune reaction - Seasonal change in diet 주산기합병증높다- 취약성증가? 조현병과 medical illness - 일반인구보다자연사나사고사할 motality rate가높다.(suicide, accident 높다 ) - 조현병의 80% 는 medical illness가지고있으며이중 50% 는진단되지않고있다함 - 높은흡연률에도불구하고폐암은적게걸린다 /Rheumatoid arthritis 적다 - 5 -
자살 : 생애 1/2 시도, 20년 follow-up: 10% 자살死 타살 : 범죄율은낮다. 조현병과 substance use - 조현병에서물질남용은매우흔함 ( 술, 담배, cannabis 등 ) - 담배를제외한모든약물남용평생유병률이 50% 이상으로높다. - 90% 이상의조현병환자가흡연 Ⅲ. 임상양상 Clinical feature 병전성격 :1/4이분열성인격schizoid( 친밀성없고혼자, 무관심, 즐거움없음, 무관심 ), schizotypal( 행동, 의사소통이기이, 사회적불안 ) 전구증상 (prodromal symptoms): 건강염려증, 이인증, 비현실감derealization, biologic change, social withdrawal, 엉뚱 유발요소 ; 상실, 갈등 ---> 부정, 투사, 전체동일화total identification 외모 : 불결, 무관심, 어색 정신상태검사 Mental status exammination 1) 사고 ( 思考 ) Thought: (1) 사고과정장애는연상장애 loosening, 심하면 incoherence, 더심하면 irrelevant word salad, 언어빈곤, 심하면사고차단 thought blocking, 함구증사고이탈tangentiality( 말하고자하는방향과사고가다른방향으로흘러감, 빗나감 ) (2) loss of ego boundary; 사고주입thought insertion, deprivation, leakage, 사고전파broadcasting (3) 신어 ( 新語 ) 조작증neologism (4) dereistic(paleologic), concrete thinking * 망상delusion -- referential, somatic 2) 정서 Affect: 무관심indifferent, apathy, anhedonic(<- autistic thinking) 부적절inappropriate-정동불일치 3) 인지Perception: illusion 환각hallucination --> 중얼거림soliloguy, silly smile, violent behavior, 투신 auditory, visual, taste, 환취gustatory, 환촉dermal or tactile 4) 행동 : bizarre, ambivalence, anergia, mutism, negativism, 반향언어증echolalia, - 6 -
납굴증waxy flexibility, mannerism, stereotyped behavior, 보속증perseveration 5) 의식Consciousness 급성 -- disoriented, 집중력 ; 저하 6) 사회기능장애 : 외모소홀, 적응력저하, 관심저하, 무의욕증avolition 양성증상 ( 망상, 환각, 와해된언어, 기이한행동 )/ 음성증상 ( 빈약한언어, 감정둔마, 무의욕 ) 음성증상 정동둔마운동성실어증사회적고립 양성증상 환각 망상 괴상한행동 감정표현감소 ; 의사표현시손동작또는몸동작결여 말이없음 ; 말수가적고말의내용이빈약함 친구, 활동, 흥미가없음 ; 친밀감결여, 성적관심결여 환청, 환시, 환촉, 환취 ; 자신을비평하는목소리 내용에따라기술함 ; 피해망상, 과대망상, 종교망상 ; 관계사고, 사고전파, 사고주입, 사고중단 난폭, 흥분, 괴이한옷차림과외모, 괴이한사회적행동, 반복-상동적행동 정신병적증상 ( 환각, 망상 ), 와해증상 ( 와해된언어및행동, 기이한행동, 정동불일 치등 ), 음성증상 ( 정동둔마, 우의욕증, 무쾌감증, 주의력손상 ) - 7 -
Ⅳ. 진단 Diagnosis [1] 조현병의진단기준 조현병의 DSM-5 진단기준 - 8 -
신경계기능장애 ; 1) 연성신경학적징후soft neurologic sign(non-localizing) 글자인식장애agraphesthesia, glabella reflex, grasp R, dysdiadokokinesia, tic, grimacing 2) 눈 ; 깜박임변화, 추적운동지연 심리검사 ; MMPI; Sc, Pa 상승 신경심리검사 Neuropsychological performance; 인지결함 frontal & temporal dysfunction, attention 저하, 지능약간감퇴 [2] 아형 Subtype DSM-IV : 5 subtypes 망상형 Paranoid 긴장형 Catatonic 와해형 disorganized (hebephrenic 破瓜형 ) 미분화형 Undifferentiated ( 가장흔한형태 ) 잔류형 Residual 1-2 개의피해망상과환청이흔함, 정동둔마는없음 acute, 정신운동성이상 motor abnormality 긴장성혼미 stupor/ 흥분 excitement ; 운동근육의부동성, 과도하고목적없는운동근육활동, 강 직된자세의유지, 반향언어증 와해된언어, 와해된행동, 둔마또는부적절한정동, 심한퇴행, 망상환청이지리멸렬 ; 긴장형을만족시키지않음. 낄낄 - 거울, 예후나쁘다. acute, adolescent 망상, 환각, 와해된언어, 긴장형행동, 음성증상 ; 망상형, 긴장형, 와해형중어느기준도만족시키지않음 조현병의진단기준을만족시켰으나현재는호전되어뚜렷한환각이나망상은없음, 잔류음성증상또는악화된망상이나환청, 사고장애가있음. ; 병후에지속적으로정서둔마, 사회성위축, 가벼운연상장애, 약간이상한행동 DSM-5 에서는진단적안정성이낮고, 질환의경과, 치료반응예측에있어제한성때문 에긴장형을제외하고아형분류를폐기하였지만 ICD-10 에서는아직이아형분류룰유지 - 9 -
1) 편집형 (paranoid type) 망상의형태는피해망상과과대망상이가장흔함. 첫발병연령이 20 대나 30 대로긴장형이나와해형에비해늦다. 정상적사회생활하는경우있고퇴행정도덜하고예후가비교적좋다 2) 와해형 (disorganized type) 비교적어린나이에발병 현실검증능력과인지능력현저히손상 전반적으로황폐화, 부적절한사회적행동과정서반응 이유없이혼자서웃거나부적절하게킥킥거림 어린아이같이퇴행, 자신만의세계에빠져있는모습 - 10 -
3) 긴장형 (catatonic type) 최근에는발생률이저하경향 긴장성혼미와흥분, 심한거부증, 괴이한자세등보임 함구증이흔함 간혹흥분상태와혼미상태의양극단을보임. 이때자신이나타인이다치지않도록주의 식사거부로인한영양결핍, 탈진, 발열, 자해등의위험성이높아의학적주의필요 4) 미분화형 (undifferentiated type) - 11 -
5) 잔류형 (residual type) Ⅴ. 감별진단 DDx. 1) 기질성Organic; 물질사용Substance induced - Amphetamine, hallucinogen, Alcohol hallucinosis Epilepsy - TLE Tumor, Stroke, Trauma - Frontal and limbic 기타- AIDS, AIP, Vit B12, CO, Neurosyphilis, Pellagra, SLE, Wilson's dis. Wernicke-Korsakoff synd. 2) Psychiatric; Atypical psychosis, Brief psychotic disorder 망상장애및기타정신병, 기분장애, 인격장애꾀병, 인위성장애전반적발달장애 - 12 -
Ⅵ. 원인 원인과병태생리는매우복합적조현병이뇌의질환이라는점에서는어느정도의견이일치되고있지만, 심리적, 사회적요인또한발병과경과에중요한역할을한다 Stress-Diathesis Model [1] 생물학적원인 Biological factors: 변연계, 전두엽피질, 기저핵 1) 유전적요인 Schizophrenia와 SPR-related disorder(schizoid, schizotypal, paranoid PD) 는 SPR 환자의친족에서발생률증가 SPR가생길확률은 SPR가있는친족과얼마나가까운지에의해결정 2 nd degree or 3 rd degree relative에서는발생률이급격히감소 일란성쌍생아는 50% 의 concordance rate SPR 환자의생물학적친족이양육한부모보다 SPR 비율이높음 유전적소인위에임신초반기환경요소, 감염, 합병증으로발병. 즉 heterogenous genetic base multifactorial mode of genetic transmission - 13 -
조현병발병에관여할것으로추정되는염색체부위 Chromosomal region : 2q, 5q21-q23, 6p, 8p, 11q, 13q14.1-q32, 18p, 22q12-q13 조현병관련유전체변이시냅스이후치밀질 (postsynaptic density), 전압의존성칼슘이온통로, 글루타메이트수용체, 도파민수용체 D2, 주조직접합체 (major histocompatibility complex) 관련 Candidate schizophrenia genes PDE4B;phosphodiesterase 4B, RGS4; regulator of G-protein signaling 4, DISC1; disrupted in schizophrenia 1, DTNBP1; dystrobrevin binding protein 1, NRG1; neuregulin 1, DAO; D-amino-acid oxidase, DAOA; D-amino acid oxidase activator, NPAS3; neuronal PAS domain protein 3, PRODH; proline dehydrogena se (oxidase) 1, COMT; catechol-o-methyltransferase - 14 -
2) 신경생화학적요인 (1) 도파민가설 Dopamine hypothesis dopaminergic system의 hyperactivity : 도파민의과다분비혹은도파민수용체의증가로인해도파민활동이과잉상태 * Antipsychotics --- D2 receptor 차단 * Amphetamine psychosis = 조현병유사 도파민가설의제한점 1) CSF내 HVA와무관 2) PET상 D2수용체밀도가정상인과비슷 3) 비전형항정신병약물인 clozapine이효과적 : 중뇌나변연계에선택적으로작용안함. DA 수용체차단작용미약 4) 조현병과파킨슨씨병공존 5) 항정신병약물이진단과무관하게대부분의정신병치료에효과적 6) 암페타민망상증이조현병과일치하지않음. 7) 약물은투여직후수용체를차단하지만치료효과는 4-6주에나타남 중뇌피질 (mesocortical) 과중뇌변연계 (mesolimbic) 도파민경로가 SPR의병태생리에관여하는것으로추정 수정된도파민가설 ( Integrated dopamine hypothesis of schizophrenia) * 음성증상 : 중뇌피질경로의도파민활성저하 * 양성증상 : 중뇌변연계경로의도파민활성과잉 - 15 -
5 dopamine pathways in the brain (a) The nigrostriatal dopamine pathway( 흑질선조체경로 ) : - from the substantia nigra to the basal ganglia or striatum - part of the extrapyramidal nervous system and controls motor function and movement. 항정신병약물의추체외로부작용과관련 (b) The mesolimbic dopamine pathway( 중뇌 - 변연계경로 ) : - from the midbrain ventral tegmental area to the nucleus accumbens - part of the limbic system of the brain thought to be involved in many behaviors such as pleasurable sensations, the powerful euphoria of drugs of abuse, as well as delusions and hallucinations of psychosis. 조현병의양성증상과관련 (c) The mesocortical dopamine pathway( 중뇌 - 피질경로 ) : - from the midbrain ventral tegmental area - to the dorsolateral prefrontal cortex(a role in mediating cognitive symptoms) - to the ventromedial prefrontal cortex(affective symptoms) 조현병의음성증상, 인지증상, 정동증상과관련 (d) The tuberoinfundibular dopamine pathway( 융기 - 깔때기경로 ) : - from the hypothalamus to the anterior pituitary gland - controls prolactin secretion. 항정신병약물의고프로락틴혈증부작용과관련 (e) The fifth dopamine pathway - arises from multiple sites, including the periaqueductal gray, ventral mesencephalon, hypothalamic nuclei, and lateral parabrachial nucleus, and it projects to the thalamus. - Its function is not currently well known. - 16 -
a : nigro-striatal pathway c : mesocortical pathway b : mesolimbic pathway d : tubero-infundibular pathway - 17 -
(2) 세로토닌가설 Serotonin(5-HT) 환각제 LSD(lysergic acid diethylamide) : 5-HT 수용체길항제, 정신병적증상유발또는악화 비정형항정신병약물 : 5-HT & DA antagonist - 5-HT는중뇌, 전두엽, 선조체등에서 DA활성을억제 -5-HT2A 길항제와 5-HT1A효현제는이러한 DA 억제작용을차단하여 DA 활성증가 -조현병의음성증상과인지증상개선 /D2 길항제에의한추체외로계부작용을줄임 (3) 글루타메이트 Glutamate PCP model of schizophrenia - PCP(phencyclidine) ; NMDA수용체길항제 - 양성증상뿐만아니라정동둔마, 사회적위축등의음성증상, 인지장애유발 동물실험 NMDA수용체길항제가피질, 변연계영역에신경퇴행성변화 흥분성아미노산인 glutamate 활성도의저하 NMDA(N-methyl-D-aspartate) 수용체기능저하 (4) GABA(gamma-aminobutyric acid) 일부 SPR 환자의 hippocampus에서 GABAergic neuron 감소 ; GABA는 DA 활설에대한조절작용가짐. inhibitory GABA neurondl 소실되면 DA이과활성화될가능성 3) 신경해부학적요인 : Structural & functional brain change Brain Imaging : lateral & 3 rd ventricle의확장, 대뇌피질의위축, 대뇌반구의비대칭성의이상, 소뇌위축, 측두엽, 변연계구조물과상측두엽. 전두엽, 전전두엽용적감소 PET 검사등의기능적뇌영상연구 ; 전두엽기능저하 조직학적연구 : 해마추체세포의무질서한배열, 해마세포수감소, 해마세포크기의감소. entorhinal cortex 내의세포수감소 - 18 -
뇌신경회로연구에서전대상회 - 기저핵 - 시상 - 피질회로 (anterior cingulate-basal gangl ia-rhalamo-corticla circuit) 의이상은양성증상, 배외측전전두피질회로 (dorsolateral prefrontal circuit) 의이상은음성증상과관련가능성을시사 4) 신경생리학적요인 Electrophysiology EEG - slow wave, spike, 좌반구이상 Evoked potential: P300(limbic system 기능- 주의집중력 ) 감소및지연 P50 이상 sensory gating과관련 연성안구추적운동 (smooth pursuit eye movement;spem) dysfunction: - trait marker, - Schizo. 의 80%- 전두엽병리 Eye blinking도증가 - 19 -
5) Psychoneuroendocrinology 임상양상이성별에따라다르고호발연령이신경내분비적으로중요한변화시기인청년기와일치. 조현병환자에게서부신피질이나갑상선, 생식기능의이상이자주보고 prolactin 감소 ( 발병과관련?) Dexamethasone suppression test(dst) ; (+) 인경우예후나쁘다. 6) Psychoneuroimmunology autoimmune disorder? - 20-70% 즉약 50% 가항 ( 抗 ) 뇌 ( 腦 ) 항체 (antibrain antibody) 발견됨. - T-cell, Interleukin 2 감소, CSF내면역글로불린 (Ig) 증가 Neurotoxic viral infection 가설 - 겨울과초봄출생율높고바이러스감염과시기적으로일치 - 출생시신체적이상과산과적합병증이많음 - 조현병의유병률이지역에따라다르다 - CSF에서 herpes simplex virus/cytomegalovirus 항체보고 7) 기타 BDNF(brain derived Neurotropic factor)- 인지장애와관련 Neuregulin-1(NRG-1) : 신경원생존관련. 조현병에서취약성유전자가아닐까? Stimulus barrier 장애 : 체질적으로어릴때부터외부자극에민감. [2] 정신사회적요인 Psychosocial factors ; 조현병의직접적인원인으로생각하지는않지만, 치료나재발예방을위해서정신사회적 요인을이해하는것이중요 (1) 정신분석학적가설 프로이드 (Freud) : 구순기 (oral stage) 에인격수준이고착되어있고 ego의심한결함때문에생긴정신-내적인갈등이병을유발 말러 (Mahler) 의분리개별화이론 : 아이에게어머니는욕구충족과안전감의근원이지만아이는점차어머니로부타분화하여독립된개체로서성장. 구강기의모자관계에이상이생겨서어머니에게지나치게의존하고독립성을키우지못하여건전한자기감을가지지못함이조현병의주요역동. - 20 -
Infant-mother relationship --> Ego organization --> Reality 평가 (Self-object differentiation) Inner drive 조절 ---- 사춘기 ; Regress to narcissism --> Sx. (2) 학습가설 ; 부모로부터잘못된정서반응, 사고방식배워 - poor social skill (3) 가족관계이론 : 원인이라기보다는치료의차원에서중요하다. 1) 이중구속 (double bind, Bateson) 말과행동이다른서로모순된메시지를동시에준다 ( 싸우지말라하고얻어맞고오면한심한듯쳐다본다 ). 갈등에놓이게되고분노, 불안, 절망등의감정. 결국분명한의사소통과사회적판단력을형성하지못함. 2) Lidz의가족왜곡형태 : 결혼분파 (marital schism)- 부모상호실망하여서로고립, 자식으로부터감정적보상원함. 누구편을들어야할지혼란, 한편들면죄책감 결혼왜곡 (marital skew) - 한쪽배우자가강해감정을지배, 약한쪽은이성의자식을편애하고동성자식에게는증오 엄마가자신에게의존하도록강요하고자녀혼자살지못하도록만드는경우 3) Wynne 등 : 겉으로돕는척하지만속으로는독립된개성발전을막거나정서표현을억제하도록함. pseudomutual( 거짓친한척 ) pseudohostile( 거짓화난척 ) 4) 지나친감정표현 (high expressed emotion(ee)): 가족이환자에게비판, 공격적, 적대감, 지나친감정개입 - 재발증가 Ⅵ. 치료 일반적치료원칙 1) 치료적신뢰관계형성 2) 환자와가족에게병에대한교육 3) 치료순응도높여재발방지 4) 대인관계와사회기능향상토록지지 5) 재활및사회복귀도움. 방법은복합치료로서약물 + 정신치료 + 환경조절 + 사회치료 - 21 -
조기중재 (early intervention) * 조현병이발병하면정신사회적기능저하가발생 * 발병후첫 3-5년이내기능의변화가크게발생하기때문에이시기를경과와예후가결정되는결정적시기라고함. * 조현병초기에포괄적이고집중적인치료인조기중재서비스를통해증상과기능의회복을효과적으로달성 급성기치료 1) 입원치료admission * 목표 : 환자와지역사회지지체계연결구축 * 입원치료가필요한경우 1 자신과타인을해칠우려가있을때, 2 증상이심해자신을돌보지못해신체적건강이위협받을경우 3 환경조정 4 정확한진단 5 전기경련요법 (ECT) 이나환경치료같은특수한치료필요시 2) 약물치료 * 가장중요하고효과적인치료, 신속, 경제적 * 원칙 ; Target Sx, 약유지, 충분기간투여 (2년이상 ), * 일반적으로항정신병약물한가지사용이원칙이나불면 / 초조 / 강박증상등동반증상이있거나치료저항성인경우약물병합요법 * 최소 3-6주동안충분한용량사용 * 약물의부작용을고려 3) ECT(Electroconvulsive therapy): 긴장형, 우울증, 임신 약물유지치료 * 초발 SPR 환자유지치료기간 : 1-2년권장 * 재발시에 5년이상약물치료지속후안정적이면약물중단고려. * 순응도나쁘면데포 (depot) 제제 약물치료이외치료방법 1) 정신치료 : 지지적정신치료 (Supportive; PT), 자아기능회복, 현실감증진 2) 행동치료 ; Token economy, social skill training - 22 -
3) 집단정신치료 4) 가족치료 : 재발방지 5) Milieu therapy; 치료적환경 6) 재활 : 직업, 사회성기술훈련, 거주시설 7) 기타 : 낮병원, 집단거주, psychosurgery Ⅶ. 경과및예후 Course & Prognosis 1) 경과 Natural course of schizophrenia 발병양상 : acute, subacute, insidious 전구기 (prodromal phase) - 청소년기또는성인초기시작 - 두통, 피로, 소화기장애등과같은신체증상으로시작 - 추상적관념, 신비주의, 종교등에관심증가 - 사회적위축, 수행기능저하, 기이한사고, 흥미, 자발성, 기력의상실, 정동둔마 - 음성증상두드러짐. 이인증등의생소한지각경험, 건강염려증등도관찰 - 23 -
2) 예후 Cata > Hebe, Simple 회복1/3, 호전1/3, 변화없거나악화 1/3 30% 는양호한수준의생활영위, 40-50% 는어느정도기능유지, 20-30% 는상당한정도의장애지속 5년추적조사로완전회복은 20% 좋은예후인자 ; 급성발병, 늦게발병, 우울, 뚜렷한유발인자 (+), 양성증상, 병전적응정도좋았다, 기혼, 가족내정동장애, good support system 나쁜예후인자 ; 서서히발병, 일찍발병, 유발인자 (-), 미혼, 독신, 의식명료, 분열병가족력, 음성증상, 재발, 3년이상지속, 늦게치료받거나 2년이상입원, neurologic sign(+) 재발징후 : 불안, 집중곤란, 불면등. 조현병의예후에영향을주는인자 - 24 -
조현정동장애 (Schizoaffective disorder) 조현병과기분장애의증상을함께가지고있음. 역학 * 정확한유병률을알기어렵지만대략 1% 미만으로, 조현병보다낮은 0.3-0.8% 로보고 * 양극형조현정동장애의남녀유병률은비스. 우울형조현정동장애는여성에서 2배정도유병률이높음. * 양극형조현정동장애는초기성인기에흔한방면, 우울형조현정동장애는더나인든성인에서발병 * 여성의발병시기가남성보다더늦음 진단 경과및예후 * 경과는다양하게보고. * 예후 : 조현병과기분장애의중간 ( 조현병보다는양호, 기분장애보다는불량 ) 기분장애보다정신병적증상이주가되는환자가더나쁜경과 - 25 -
조현양상장애 (Schizophreniform disorder) 조현병증상과유사하지만 1개월이상 6개월이내의기간동안만지속 증상이 6개월이상지속되면조현병으로진단을바꾸어야함. 질환에서회복되면병전기능상태로돌아감. 연구가제한적이나평생유병률운 0.1 =0.2% 로보고 청소년기와초기성인기에흔히발생 원인은잘알려져있지않음. 일부환자는조현병과유사하고일부는기분장애와유사 진단 치료 * 초발조현병환자의치료에준함. * 조현병환자보다항정신병약물등의치료반응이좋은편 경과및예후 * 잠정적으로조현양상장애로진단된환자들의약 2/3는조현병혹은조현정동장애의진단을받게됨. 일부 5-15% 의환자는기준장애로이어지기도함. * 20-40% 는 6개월기간내에회복 - 26 -
망상장애 (Delusional disorder) [1] 개요 ' 안정적이고잘정의된망상 을주증상으로하는만성정신병적장애 체계적이고, 괴이하지않은망상이 1개월이상 정동장애 (-), (MDI 없다, Schneider 1st rank Sx 없다 ) 행동이괴상하지는않다, 일치되는정서반응congruent affect Deterioration(-) 인격이유지되고비기질성non-organic 정신병의유전적요인관여적다 과거 paranoia( 편집증 ) / paranoid disorder( 편집장애 ) 라고불림. [2] 역학 비교적흔하지않은질환 평생유병률은약 0.2%, 발생율 ; 0.03% 평균발병나이는 40세이나 18-90세까지기능 기혼자 >, 여자 > 남자, 낮은사회경제적수준과교육수준 > [3] 원인 ; 명확하게밝혀지지않고있다 (1) Biological Limbic system & Basal ganglia 손상, 종양, Alzheimer, Huntington's dis. (2) Psychodynamic Freud ; 억압된무의식적인동성애적충동이부정과투사 - 피해망상 (Schreber 판사증례 ) 적대감Hostility, Aggression -- 반동형성, 부정, 투사 -- 피해망상 infantile narcissism 으로퇴행 - 신체망상. 따돌리는감 (Feeling of rejection) -전치displacement- 애정망상 열등감 - 부정, 반동형성- 과대망상 (3) 환경적요인 이민, 이주. 귀머거리, 기타스트레스 - 27 -
Paranoid pseudocommunity( 편집성허위사회 ) : Cameron 1 가학적대우를받을것이라는예측이높은상황 2 불신과의심을증가시키는상황 3 사회적고립 4 시기와질투를조장하는상황 5 자존심을떨어뜨리는상황 6 다른사람에게자신의결함을보는상황 7 의미나동기를추정하기위해심사숙고해야될상황 [4] 증상 : 의심, 완고한조직적망상, 병식無 (1) 진단기준 (2) 아형 subtype (DSM-IV) 1) 피해형 Persecutory; 가장흔함. 다른사람이나에게해를끼치려한다거나또는자신에대한음모가전반적으로진행되 고있다는잘못된믿음에빠져있다. 투서, 고소, 재판반복 ( 고소광 litigious mania) 2) 질투형 Jealous(conjugal paranoia; 결혼편집증 ): 자신의배우자가부정을저지르고있다는잘못된믿음에빠져있다. 의처증, 의부증. 여자보다남자에많다 - 28 -
3) 색정형 Erotomanic; 여자. 독신자. 이성관계제한된경우많다. 신분높은이로부터사랑받는다. 대개성적매력보다이상적인사랑이나영적결합 4) 과대형 Grandiose; 자신이특별한능력을갖고있다거나, 자신이실제현실보다더중요한인물이라는잘 못된믿음에빠져있다. 유력인사와특별한관계가있다는망상. 발명광 5) 신체형 Somatic: 자신의신체장기에이상이있다거나, 몸에서악취가난다거나, 기생충에감염되었다 거나, 신체기능장애를갖고있다는잘못된믿음에빠져있다. - 감염, 체취, 추형 6) 혼합형 Mixed : 두가지이상의주된망상 7) 특정불능 Unspecified : 어느아형에도맞지않는경우 Cagras syndrome: 자신이만난사람이실제그사람이아니고시기꾼이변장하고나타났다고믿음. 나의어머니가아니다. 빈도매우드물다. 만성조현병, 치매, 간질등에서나타남 Fregoli's phenomenon : persecutor 혹은친근한사람이낯선사람으로변장했다는망상 Intermetamorphosis : 매우드뭄. 친근한사람이자유자재로다른사람외양으로바뀐다 Cotard's syndrome : 자신이모든것을잃어버렸다는망상 ( 재산, 힘, 신체기관, 심장, 혈액, 장기 ), 조현병혹은우울증전구증상으로, 매우드뭄 [5] 감별진단 1. Organic paranoid syndrome: 기억력, 지남력, 판단력 MS, Alzheimer, tumor, Vit.B12, 갑상선기능저하, 물질남용 2. Schizophrenia, paranoid type: 망상, 환각, 연상장애, 체계화 * 망상장애는조현병과달리망상내용이괴이하지않음. 환각이없거나있다해도단기간, 지리멸렬한사고나와해된행동없음. 인격잘유지 3. MDI 4. Paranoid personality disorder: 빈틈없고논리적, 의심. 단망상적이지는않다. - 29 -
5. Acute paranoid disorder; 이민, 전쟁, 피난민, prison psychosis 6. 이중정신병 Folie a deux (Shared paranoid disorder, Dual psychosis) persecutory delusion, identification, 자매 > [6] 예후 : 50% 회복, 20% 는증상완화, 30% 는만성화 [7] 치료 입원- 가능한금한다. Antipsychotics - poor Psychotherapy - 신뢰감형성Trust formation 논쟁을금하고Don't argue, 장단맞추지않는다Don't pretend 환자의망상을비난하지말고동조하거나도전하지않는다. 현실감을증가시킨다. 환자의망상이치료되는것임을암시하기보다환자의불안과예민함을도울것임을강조한다. 공유정신병적장애 (Shared psychotic disorder) 이중정신병 (folie a deux) 이라고도불림 DSM-5 : 달리명시된조현병스펙트럼및기타정신병적장애의 망상장애가있는사람의동방자의망상증상 으로기술 대부분은한가족내의두사람에게발생. 자매간, 부모자식간, 부부간에흔히발생 우위에있는사람의망상이순종적이고감수성있는사람에게전달 빈도는드물고여자에게많다. 치료 : 이환된두사람을떨어져있게함으로써증상이감소되거나소실되기도한다. 일차환자를식별하고적절하게치료. 일차환자가호전되면이차환자도호전. 이차환자에게항정신병약물을투여하는것은적절하지않음. - 30 -
단기정신병적장애 (Brief psychotic disorder) 정신병적증상이갑잡기발생하며, 단기간내에 (1 개월이내 ) 완전관해에이르며기능수 준역시병전으로돌아감. 핵심적인양상 * 확인할수있는외상적인스트레스가존재 * 스트레스와정신병적증상발생사이에시간적선후관계 (+) * 정신병적삽화가대체로양성경과 ICD-10 ; 급성및일과성정신병적장애 원인 : 불분명 * 성격장애가있는사람이정신병적증상발생의생물학적, 심리적취약성 (+) * 정신역동적 ; 부적당한방어기제와이차적이득의가능성 진단 경과및예후 : 매우단기간의경과. 일반적으로양호한예후 * 정신과적문제에대한취약성 (+) 의미 * 처음진단된환자의반수에서나중에조현병이나기준장애등이관찰 - 31 -
기타정신병적장애 (psychotic disorder NOS) 산후정신병 (postpartum psychosis) 출산후평균 2-3주후증상이시작, 2-3개월이내회복 발병률은 1000명출산중 1-2명 산후정신병환자의 10-50% 는다음임신시재발 자살, 영아살해등의보고가있어즉각적인입원치료필요 임상적특징 : 의식수준의급격한변화, 초조부터심한지체까지다양한정신운동성장애및의사소통의장애, 정동불안정및범불안이동반, 지각의이상, 육아, 가사, 아기죽음과관련된망상, 임상양상이쉽게변함 치료는리튬과같은기분조절제나항우울제를우선사용하고필요하면항정신병약물병용 비교적회복률이높다. 병전기능과가족의지지체계가양호할경우예후가좋다. 물질 / 약물치료로유발된정신병적장애 * 약물 - 부신피질호르몬, 합성대사스테로이드, 코티코스테로이드 - 항콜린성약물 - 시메티딘, 항생제 ( 세팔로스포린, 페니실린 ), disulfiram * 물질 - 암페타민, 코카인 - 알코올 - 대마초 - 환각제 (LSD), 펜시클리딘 (PCP), 케타민, 본드, 가스, 니스 * 중금속 - 32 -
다른의학적상태로인한정신병적장애 * 신경변성장애 -알츠하이머병, 피크병, 헌팅턴병, 다발경화증 * 기타중추신경계질환 - 뇌종양, 뇌혈관질환, 두부외상 ( 특히전두엽및측두엽, 변연계를침범 ) - 정상압수두증 - 뇌전증 ( 특히측두엽뇌전증, 정신운동뇌전증, 복합부분발작 ) - 일산화탄소중독 - 전신홍반루푸스 * 감염병 - 사람면역결핍바이러스, 뇌염 ( 단순헤르페스뇌염, 신경매독, 크로이츠펱트-야콥병 * 대사장애 - 포르피린증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 간성뇌병증, 요독증, 윌슨병 * 내분비장애 - 에디슨병, 쿠싱병, 갑상샘기능항진증, 갑상샘기능저하증 * 비타민결핍 - 티아민결핍 ( 베르니케-코르샤코프증후군 ), 비타민 B12 결핍, 엽산결핍, 니아신결핍 약화된정신병증후군 (attenuated psychosis syndrome) * 정신증고위험군에대한일련의연구결과 DSM-5에새롭게제시된진단 * 정신증고위험군은예방의대상이라는데초점 / 약화된정신병증후군은병적상태로치료의대상으로보는데초점 긴장증 (catatonia) * 과거에긴장증은조현병의아형으로기술. * 긴장증은실제로광범위한정신질환및다른의학적상태에서도발생 * DSM-5에서따로명시 - 33 -