대한골절학회지제 24 권, 제 1 호, 2011 년 1 월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 24, No. 1, January, 2011 불안정원위쇄골골절의치료에서장력대강선고정술과 Hook 금속판고정술의결과의비교 박철현ㆍ손욱진ㆍ서재성 영남대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 불안정성쇄골원위부골절에대하여장력대강선고정술과 Hook 금속판을이용한수술적치료를시행후임상적및방사선학적결과를비교해보고자하였다. 대상및방법 : 2005 년 6 월부터 2009 년 6 월까지쇄골원위부골절중 Neer 분류제 2 형골절에대하여장력대강선고정술 (I 군 ) 과 Hook 금속판을이용한수술 (II 군 ) 을시행한환자중 1 년이상추시관찰이가능하였던 30 예를대상으로하였다. 정복및골유합의평가는수술직후및최종방사선소견을이용하였고, 기능적평가는 Kona 의평가표와 Constant-Murley 의평가법을사용하였다. 결과 : 30 예모두에서골유합을확인하였으며 Kona 의기능적평가에서 I, II 군에서각각 16 예, 14 예에서양호이상의결과를보였다. 평균 Constant score 는 I 군에서는 88.3 점 (71 100), II 군에서는 89.6 점 (72 100) 을보였으나양군간에유의한차이는나타나지않았다. 합병증으로는 II 군에서 2 예에서견봉하충돌을보였고견봉하부골미란이 1 예에서관찰되었다. 그이외에강선의이동이나심부감염및견봉 - 쇄골관절의관절염등의합병증은나타나지않았다. 결론 : 2 형원위쇄골골절에서장력대강선고정술과 Hook 금속판고정술은만족할만한결과를얻을수있어모두유용한방법이될수있을것으로생각되나, Hook 금속판고정술에서는가능한한빠른금속판의제거가필요할것으로생각된다. 색인단어 : 쇄골윈위부, 골절, Neer 제 2 형, 장력대강선고정술, Hook 금속판고정술 Comparison of Results of Tension Band Wire and Hook Plate in the Treatment of Unstable Fractures of the Distal Clavicle Chul-Hyun Park, M.D., Oog-Jin Shon, M.D., Jae-Sung Seo, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Hospital, Daegu, Korea Purpose: To compare the clinical and radiological outcomes of two surgical methods with tension band wire and Hook plate for unstable distal clavicle fractures. Materials and Methods: Thirty patients with type II distal clavicle fractures were evaluated, who were operated with tension band wire (Group I) and Hook plate (Group II) fixation, from June 2005 to June 2009, and could be followed-up for more than 1 year after operation. The reduction and union were evaluated by the immediate post-operative and final radiographs. The functional outcome was evaluated by Kona s system and Constant-Murley scoring system. Results: All 30 cases showed bony union. By Kona's functional evaluation, there were 16 cases with excellent and good results in Group I and 14 cases in Group II. The average Constant score was 88.3 (71 100) in Group I and 89.6 (72 100) in Group II, but there was no significant difference in both groups. As complications, there were 2 case with subacromial impingement, and 1 case showed subacromial erosion. There was no K-wire migration, deep infection and acromioclavicular joint arthritis. Conclusion: Tension band and Hook plate fixation technique gave satisfactory clinical and radiological results in patients with type II distal clavicle fractures. These results suggest that tension band wire and Hook plate fixation technique seems to be an effective method for type II distal clavicle fracture. But we think thal early removal of plate is necessary due to risks for 통신저자 : 손욱진대구시남구대명동 317-1 영남대학교의과대학정형외과학교실 Tel:053-620-3640 ㆍ Fax:053-628-4020 E-mail:ossoj@med.yu.ac.kr 접수 : 2010. 8. 11 심사 ( 수정 ): 2010. 9. 13 게재확정 : 2010. 10. 23 Address reprint requests to:oog-jin Shon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Hospital, 317-1, Daemyeong-dong, Nam-gu, Daegu 705-717, Korea Tel:82-53-620-3640 ㆍ Fax:82-53-628-4020 E-mail:ossoj@med.yu.ac.kr 55
56 박철현, 손욱진, 서재성 subacromial impingement and erosion in Hook plate fixation. Key Words: Distal clavicle, Fracture, Neer type II, Tension band fixation, Hook plate fixation 서 론 대상및방법 쇄골골절은일반적으로보존적치료로도골유합을잘얻을수있는것으로되어있으나 21), 원위쇄골골절은보존적치료시불유합의빈도가 30% 정도로높은것으로보고되고있다 6). 원위쇄골골절은흔히 Neer의분류법에의해분류되는데, 이중 II형골절은오구쇄골인대내측이나인대일부가포함된골절로, 근위골편은삼각근에의해상방으로견인되고원위골편은상완의무게에의해하방으로견인되기때문에보존적치료로는불유합의가능성이높아수술적치료가필요한경우가많다 16,18). 지금까지원위쇄골골절의치료방법으로견봉쇄골관절을통과시키는경피적 K-강선고정술 17), 장력대강선고정술 19), 오구-쇄골나사고정술 22), 여러형태의금속판고정술 1) 등의다양한수술적치료방법들이소개되어져왔으며, 최근에는 Wolter 금속판 14) 이나 Hook 금속판 20) 을이용한고정술이많이사용되고있다. 그러나아직까지원위부의작은골절편의고정이가능하며수기가쉽고관절의손상을최소화하면서견고한고정력및높은골유합을얻을수있는수술방법에대해서는논란의여지가있다. 이에저자들은원위쇄골골절에서수술적치료의방법으로많이시행되고있는견봉-쇄골관절을통과하지않는변형된장력대강선고정술과 Hook 금속판고정술을시행후치료결과를임상학적및방사선학적으로비교하여보고자하였다. 2005 년 6 월부터 2009 년 6 월까지 II 형원위부쇄골골절환자중수술적치료를받은환자중최소 1 년이상추시가가능하였으며, 다른장골골절이동반되지않았으며, 수상에서치료까지걸린시간이 2 주이상지나지않았던 30 명의환자를대상으로하였다. 이중장력대강선고정술을시행한환자군 (I 군 ) 이 16 명, clavicular hook plate (Synthes, Oberdorf, Switzerland) 를이용한환자군 (II 군 ) 이 14 명이었다. 수술시고정물선택기준은긴사면이나횡골절, 원위부골절편의크기가작은경우, 그리고분쇄가심한경우에는 Hook 금속판을사용하고그외의경우에는무작위로선택하는것이었으나, 본원에서 Hook 금속판을사용하지않았던 2008 년이전에시행한환자에서는모두장력대강선고정술을시행하였다. Neer 에의한원위쇄골골절의분류에의한골절양상은 I 군에서는 IIa 형이 9 예, IIb 형이 7 예였으며, II 군에서는각각 9 예와 5 예였다. I 군은남자가 12 예, 여자가 4 예였으며평균연령은 44.1 세 (20 75 세 ), 평균추시기간은 34.3 개월 (12 60 개월 ) 이었다. II 군은남자가 8 예, 여자가 6 예였으며평균연령은 44.5 세 (18 75 세 ), 평균추시기간은 20.5 개월 (12 32 개월 ) 이었다. 수술은전신마취하에서환자를 30 도정도의해변의자자세를취한후쇄골의간부중간의상단면에서견봉의중심부위까지피부를절개한후가급적견봉 - 쇄골인대의손상을피해골절부위를노출시켰다. 이후장력대강선고정술을시행한군에서는골절부위의관혈적정복후견봉 - Fig. 1. (A) Radiograph of 56-year-old male shows Neer type II distal clavicle fracture. (B) Satisfactory reduction and tension band wire fixation without acromioclavicular joint injury were seen in immediate postoperative radiograph. (C, D) Bony union was seen in postperative 6 months radiograph and there were no K-wire migration and acromioclavicular joint arthritis.
원위쇄골골절에서수술적치료방법에따른결과의비교 57 Fig. 2. (A) Radiograph of 57-year-old male shows Neer type II distal clavicle fracture. (B) Satisfactory reduction and Hook plate fixation were seen in immediate postoperative radiograph. (C) Proximal screw loosening & plate migration were seen in postperative 6 months radiograph and there was subacromial impingment symptom. (D) After the operation of Hook plate removal, radiographs show good bony union and impingment symptom was disappeared. 쇄골관절을피하여 2 개의 K- 강선을고정하고 8 자형장력대고정을하였고, 2 개이상의장력대고정을시행한환자는없었다 (Fig. 1). Hook 금속판고정을시행한군에서는골절부위의정복하고 K- 강선으로일시적으로고정을시행후, Hook 금속판의원위부갈고리를견봉하공간에위치하도록밀어넣은후근위부를쇄골에위치시켰다. 견봉의기울기가클경우에는금속판을구부려견봉하공간및쇄골에잘맞도록하였다. 이후 3.5 mm 피질나사못을이용해골절의내측부를먼저고정한후잠금압박나사로고정을시행하고마지막으로 K- 강선은제거하였다. 두군모두에서오구 - 쇄골인대에대한재건술이나봉합술등의치료는시행하지않았다. 수술후재활은양군모두에서수동적견관절운동은수술다음날부터바로시작하였다. 장력대강선고정술군에서는 3 주간팔걸이를이용한고정을시행후조심스럽게능동적견관절운동을시행하였고, Hook 금속판고정술군에서는 2 주간팔걸이를이용하여고정을시행하였고수술다음날부터수동적관절운동을시작하고통증이없어진후부터능동적관절운동을시작하여 3 주안에전범위의견관절운동가능하도록하였다. 양군모두에서제한없는능동적관절운동은방사선소견상골유합소견이보이기시작할때시행하였다. 수술후의평가를위해서쇄골의전후방및두경사 (cephalic tilt) 방사선사진을이용하여골유합및강선의위치등을관찰하였다. 또한수술전후에건측과환측의오구돌기상단과쇄골하단사이의수직거리 ( 오구쇄골간격 ) 를측정하여골절의정복의유지정도를비교하였다. 임상적결과의평가는 Kona 등 12) 의평가표와 Constant- Murley 4) 의평가법을이용하였다. 통계분석은 SPSS v.18.0 을이용하여비모수검증법인 Mann-Whitney test 로시행하였으며 p 값이 0.05 이하인경우를통계적유의성이있는 것으로판정하였다. 결 술후추시결과 30 예모두에서방사선학적골유합을확인할수있었으며, 평균골유합기간은 I 군에서 11.2 주 (9 15 주 ), II 군에서 10.8 주 (8 16 주 ) 로양군간통계적으로유의한차이는나타나지않았다. 오구쇄골간격은 I, II 군에서각각건측에비해수술전평균 125%, 108% 증가되어있었다. 수술직후촬영한방사선사진상에서는 I, II 군에서각각건측에비해평균 18%, 12% 증가되어있었고, 추시 6 개월에는각각 26%, 15% 증가되어있었다. Hook 금속판을사용한군에서정복의소실정도가더적은양상을보였으나양군간에통계적으로의미있는정복의소실의차이는보이지않았다 (p>0.05). 술후 1 년째에시행한 Kona 등의평가기준에의한기능적평가에서 I 군에서는 14 예 (87.5%) 에서우수한결과를, 2 예에서양호한결과를나타내었으며, 양호한결과를보인 2 예는모두 65 세이상의고령의환자분이었다. II 군에서는 13 예 (92.9) 에서우수한결과를, 1 예에서양호한결과를보였다. 또한 Constan score 는 I 군에서는건측이평균 93.8 점 (76 100), 환측이평균 88.3 점 (71 100) 이었고, II 군에서는건측이평균 91.6 점 (75 100), 환측이평균 89.6 점 (72 100) 이었으며, 양군간에통계적으로의미있는차이는나타나지않았다. 합병증으로는장력대강선고정술을시행한 I 군에서는강선의이동이나심부감염및관절염은발생하지않았으나, hook plate 를사용한 II 군에서는견봉하충돌증상 2 예 (14.3%), 견봉하부골미란 1 예 (7%) 가발생하였다. 견봉하충돌은금속판을제거한후증상은소실되었으며골미란은금속판제거술후경과관찰중이다. 과
58 박철현, 손욱진, 서재성 고 Neer 제 2 형원위부쇄골골절은골절부의불안정성으로인해불유합의빈도가높아최근에는그치료에있어수술적치료가많이시행되고있으며, 저자에따라여러가지다양한수술방법을보고하고있다 6). 전형적인장력대강선고정기법은최소한의골박리만으로골절의정복및고정이가능하고수기가단순하며삽입물의부피가적어피하조직이얇은원위쇄골부의골절에유용하나견봉 - 쇄골관절염을유발할수있는단점이있다. 이에 Kao 등 10) 은쇄골원위부골절에서견봉 - 쇄골관절을통과하지않는장력대강선고정을행하여 11 예에서동통없이정상관절운동범위를보였음을보고하였고, Chun 등 3) 도변형장력대고정술을이용하여 19 예의불안정성쇄골원위부골절에대하여수술적치료후모든예에서강선의이동이나파열및불유합의합병증없이골유합을얻었음을보고하였다. 본연구에서도견봉 - 쇄골관절을통과하지않는장력대강선고정을시행하여합병증없이전예에서골유합을얻을수있었으며, 기능적인면에서도우수한결과를얻었다. 하지만이경우에도작은골절편이나긴사면또는횡골절의경우장력에의한골절정복이미끄러질수있고강선의긴장소실의가능성을배제할수는없으며, 복잡골절의경우고정이불안정할수있으므로적절한적응증을가지고시행해야할것으로생각되며본연구에서도골절부의고정이불안정할것같은환자에서는 Hook 금속판을이용한고정을시행하였다. Hook 금속판은 1970 년대 Balser 2) 에의해처음고안되어여러가지개선을거치면서현재의형태로발전하게되었다. 장력대강선고정이쇄골과견갑골사이에서발생하는회전력에대한저항이적다는문제점이있는데반해, Hook 금속판고정은회전력뿐만아니라수직면에대해서도충분한안정성을가지므로조기관절운동이가능하다 9). 또한견봉에갈고리구멍을뚫어야하는 Wolter 금속판과달리갈고리구멍을뚫을필요가없으므로이로인한합병증발생을줄일수있다. Meda 등 13) 은 2 형원위쇄골골절에서 Hook 금속판이용한고정후전예에서골유합을얻었고우수한임상적결과를얻을수있었다고발표하였고, Flinkkilä 등 8) 은 63 명의환자에서 Hook 금속판을이용한고정술후 3.6 년추시결과, 만족할만한골유합과견관절기능을보였으나 3 예에서불유합이발생하였고 1 예에서재수술을시행하였다고하였다. 본연구에서는 14 명의환자에서 Hook 금속판을이용한고정술후전예에서골유합을얻을수있었고만족할만한임상적결과를보였다. Eberle 등 5) 은 Hook 금속판고정술과오구 - 쇄골나사고정술후임상적결과를비교하였는데, 두수술법모두에서 찰 좋은견관절기능을나타내었지만 Hook 금속판을이용한고정술후더빠른견관절운동이가능하였다고하였다. 또한 Flinkkilä 등 7) 은 Hook 금속판고정술과 K- 강선고정술을비교했을때두군간의임상적결과는유사하였으나, K- 강선고정술시행후절반이상의환자에서 K- 강선의전이가관찰되었다고하였다. 본연구에서도 K- 강선고정술과 Hook 금속판고정술을비교한결과임상적결과에서두군간의차이는나타나지않았으나 Hook 금속판고정술을시행한환자군에서좀더빠른견관절운동이가능하였다. 그러나최종추시상에서양군간의견관절운동범위의차이는관찰되지않았다. Hook 금속판고정술후발생하는합병증은대해여러저자들에의해보고되었는데, Renger 등 20) 은 Hook plate 고정술후 27.4 개월추시상, 68% 의환자에서견봉하충돌증상이나견관절운동의제한이나타났고 7% 의환자에서견봉하미란이발생하였고, 골유합후금속판제거후견봉하충돌증상이나골미란의소실이있었다고하였으며 Hook 금속판고정술후가능한한빠른금속판의제거를강조하였다. Kashii 등 11) 도 Hook 금속판고정술후 1 예의견봉하충돌로인한회전근개파열과 1 예의견봉하골절을보고하였다. 본연구에서는 2 예에서견봉하충돌로인한견관절운동의제한이나타났으나금속판제거술후증상이소실되었다. 또한 1 예에서추시방사선사진상견봉하골미란이발생하였으나그정도가경미하여골유합후금속판을제거하였고현재경과관찰중에있다. Hook 금속판의또다른문제점으로 Muramatsu 등 15) 은금속판의모양을지적하였는데, AO Hook 금속판이견봉과쇄골의해부학적구조에맞게만들어진금속판임에도불구하고 77% 의환자에서금속판의구부림을시행했다고하였다. 본연구에서도대부분의환자에서금속판과쇄골부위의정확한형태의일치를보이지않았고 50% 의환자에서 Hook 금속판의추가적인구부림이필요하였다. 본연구는몇가지한계점을가지는데, 먼저양군의증례가적고추시기간이짧으며후향적연구라는점, 그리고양군의수술후임상적평가를 Kona system 과 Constant score 를이용하여비교하였는데 DASH score 등을이용한수술후기능에대한자세한평가가이루어지지못했다는점등이있다. 이에추후더많은환자군을대상으로장기간의무작위전향적연구가필요할것으로생각된다. 결 Neer 제 2 형원위쇄골골절에서변형된장력대강선고정술과 Hook 금속판고정술은만족할만한임상적결과및방사선학적결과를얻을수있어모두유용한방법이 론
원위쇄골골절에서수술적치료방법에따른결과의비교 59 될수있을것으로생각되나, Hook 금속판고정술에서는견봉하충돌증후군및견봉골미란의합병증이발생할수있으므로가능한한빠른금속판의제거가필요할것으로생각된다. 참고문헌 1) Ahn BW, Yoon JH, Kim CK, et al: Internal fixation of clavicle lateral and fracture with mini T-plate. J Korean Fracture Soc, 18: 410-414, 2005. 2) Balser D: Eine neue Moethode zur operativen Behandlung der akromioklavikularen Luxation. Chir Prax, 24: 275-281, 1976. 3) Chun JM, Kim SY, Lee KW, Shin SJ, Kim EG: Modified tenson band fixation for unstable fracture of the distal clavicle. J Korean Orthop Assoc, 37: 416-420, 2002. 4) Constant CR, Murley AH: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res, 214: 160-164, 1987. 5) Eberle C, Fodor P, Metzger U: Hook plate (so-called Balser plate) or tension banding with the Bosworth screw in complete acromioclavicular dislocation and clavicular fracture. Z Unfallchir Versicherungsmed, 85: 134-139, 1992. 6) Edwards DJ, Kavanagh TG, Flannery MC: Fractures of the distal clavicle: a case for fixation. Injury, 23: 44-46, 1992. 7) Flinkkilä T, Ristiniemi J, Hyvönen P, Hämäläinen M: Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand, 73: 50-53, 2002. 8) Flinkkilä T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvönen P, Leppilahti J: Hook-plate fixation of unstable lateral clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop, 77: 644-649, 2006. 9) Hackenbruch W, Regazzoni P, Schwyzer K: Surgical treatment of lateral clavicular fracture with the "clavicular hooked plate". Z Unfallchir Versicherungsmed, 87: 145-152, 1994. 10) Kao FC, Chao EK, Chen CH, Yu SW, Chen CY, Yen CY: Treatment of distal clavicle fracture using Kirschner wires and tension-band wires. J Trauma, 51: 522-525, 2001. 11) Kashii M, Inui H, Yamamoto K: Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate. Clin Orthop Relat Res, 447: 158-164, 2006. 12) Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW, Rosseau RL: Type II distal clavicle fractures: a retrospective review of surgical treatment. J Orthop Trauma, 4: 115-120, 1990. 13) Meda PV, Machani B, Sinopidis C, Braithwaite I, Brownson P, Frostick SP: Clavicular hook plate for lateral end fractures:- a prospective study. Injury, 37: 277-283, 2006. 14) Mizue F, Shirai Y, Ito H: Surgical treatment of comminuted fractures of the distal clavicle using Wolter clavicular plates. J Nippon Med Sch, 67: 32-34, 2000. 15) Muramatsu K, Shigetomi M, Matsunaga T, Murata Y, Taguchi T: Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle. Arch Orthop Trauma Surg, 127: 191-194, 2007. 16) Neer CS 2nd: Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res, 58: 43-50, 1968. 17) Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ, Neviaser JS: A simple technique for internal fixation of the clavicle. A long term evaluation. Clin Orthop Relat Res, 109: 103-107, 1975. 18) Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I: The natural course of lateral clavicle fracture. 15 (11-21) year follow-up of 110 cases. Acta Orthop Scand, 64: 87-91, 1993. 19) Park JY, Seo JB, Kim MH, Yu JW: Tension band fixation for type II fracture of the distal clavicle. J Korean Fracture Soc, 18: 421-425, 2005. 20) Renger RJ, Roukema GR, Reurings JC, Raams PM, Font J, Verleisdonk EJ: The clavicle hook plate for Neer type II lateral clavicle fractures. J Orthop Trauma, 23: 570-574, 2009. 21) Rowe CR: An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop Relat Res, 58: 29-42, 1968. 22) Zenni EJ Jr, Krieg JK, Rosen MJ: Open reduction and internal fixation of clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am, 63: 147-151, 1981.