PSJHJOBM! BSUJDMF 대한족부족관절학회지 : 제 15 권제 4 호 2011 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 4. pp.207-211, 2011 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과, 차의과학대학교분당차병원정형외과 *, 울산대학교의과대학울산대학교병원정형외과, 가톨릭대학교의과대학대전성모병원정형외과 최영낙 최영락 * 서정호 이호승 김상우 정재중 Results of Non-Operative Treatment of the Zone I, II Fifth Metatarsal Base Fracture Young Nak Choi, M.D., Young Rak Choi, M.D. *, Jeong Ho Seo, M.D., Ho Seong Lee, M.D., Sang Woo Kim, M.D., Jae Jung Jeong, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, School of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea Department of Orthopedic Surgery, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam, Korea * Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea Department of Orthopedic Surgery, Daejeon St. Mary Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine, Daejeon, Korea =Abstract= Purpose: To evaluate the results of conservative treatment of zone I, II 5 th metatarsal base fracture. Materials and Methods: Between May 2004 and June 2010, a total of 58 patients of zone I, II 5 th metatarsal base fractures were included in this study. The mean length of follow-up was 13.5 months (12~36 months). All of the patients were treated with full-weight-bearing short leg cast immobilization for 4 weeks and wooden sole shoes for 4 weeks. The results were evaluated about the radiographic union, the midfoot scale of American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), the tenderness on fracture site and other complications. Results: All patients were able to return to their prior levels of activity. The mean time for union as shown on radiographs was 45.5 days, and the mean midfoot scale of AOFAS was 99.7 points. There were no nonunions or refractures during the follow-up. Conclusion: The conservative treatment with full-weight-bearing short leg cast and wooden sole shoes seems to give good results for zone I, II 5 th metatarsal base fracture. Key Words: Fracture, 5th metatarsal base, Conservative treatment Received: October 5, 2011 Revised: November 7, 2011 Accepted: November 15, 2011 Young Rak Choi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 59 Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam 463-712, Korea Tel: +82-31-780-5289 Fax: +82-31-708-3578 E-mail: jeanguy@hanmail.net * 본논문의요지는 2010 년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. 서론제5중족골기저부골절의손상기전은족관절의족저굴곡상태에서전족부의내전혹은내번시외측경계에장력이가해지거나족저건막의외측경계로부터견열되어발생하는것이다. 1,2) Jones가 1902년처음기술한제5중족골기저부의골절은그위치에따라제Ⅰ구역을제5중족골경상돌기부위, 제Ⅱ구역을골간단부, 제Ⅲ구역을골단부에 - 207 -
최영낙 최영락 서정호 이호승 김상우 정재중 서근위골간부까지로정의 1) 하였으며이후여러저자들에의해각구역에따른치료결과가보고되어있다. 그중제Ⅰ, Ⅱ구역골절에대해서는단하지석고고정을이용한보존적치료가권장되기도하고반면에보존적치료시장기간의석고고정의부작용을줄이기위하여수술적치료가필요하다는보고도있다. 3,4) Clapper 등 3) 은 Jones 골절환자에게보존적치료를시행하여우수한치료결과를보고한반면 Pietropaoli 등 4) 은급성 Jones 골절에서보존적치료방법보다는수술적치료방법이결과나예후면에서훨씬우수하다고하였다. 이에본연구에서는제5중족골기저부제Ⅰ, Ⅱ 구역골절의비수술적치료결과에대해알아보고자하였다. 손상이 49예 (84%) 로대부분을차지하였다. 58예의환자중 55예 (95%) 는단순골절이었고 3예 (5%) 는분쇄골절이었다. 53예 (91%) 는비전위골절이었으며 5예 (9%) 는전위형골절이었다 (Table 1). 제5중족골기저부골절의분류로 Dameron 에의한골절부의위치에따른분류를사용하였다. 1) Dameron 1) 은제Ⅰ구역을제5중족골경상돌기부위로국한하였고, 제Ⅱ구역을골간단부, 제Ⅲ구역을제Ⅱ구역원위부 1.5 cm에이르는근위골간부까지로정의하였다. 본연구에서는제Ⅰ, Ⅱ구역골절만을대상으로하였으며제Ⅰ 구역골절은 45예, 제Ⅱ구역골절은 5예였고 Ⅰ, Ⅱ구역구분이잘되지않은골절이 8예가있었다. 대상및방법 1. 연구대상본연구는 2004년 5월부터 2010년 6월까지본원에내원하여제5중족골기저부제Ⅰ, Ⅱ구역골절로진단받은총 58명의 58예를대상으로하였다. 동기간동안수술적치료를시행한경우는없었고 58예모두보존적치료를시행하였다. 평균추시기간은 13.5개월 (12~36개월) 이었다. 총 58 명환자들의의무기록및방사선학적검사소견에대하여후향적분석을시행하였다. 12명은수상후 4개월방사선적골유합이확인된후내원하지않았지만최종추시시에전화설문을통하여임상적결과를조사하였다. 환자의나이, 성별, 수상원인, 골절의분류, 방사선학적골유합시기, 합병증의유무에대해조사하였다. 총 58명중남자가 29명 (50%), 여자가 29명 (50%) 을차지하였고, 환자들의평균나이는 56.4세 (17~78세) 였다. 환자들중골다공증이심한당뇨환자 1예이외에는전신적인질환이있는환자는없었다. 2. 수상원인및골절의분류수상원인으로는보행자교통사고 1예 (2%), 직접적인외상 3예 (5%), 스포츠손상 5예 (9%) 외에실족에의한염전 3. 보존적치료의방법 58명의모든환자에게있어서수상직후부터전체중부하를허용하였다. 단하지석고고정시행후평균 4주 (26~32일) 후환자의통증이나방사선학적골유합정도와관계없이단하지석고고정을제거하였고이후평균 4주간 (25~33일) 단단한밑창의 wooden sole shoes를추가로착용하였다. 보행을제한하지않았으며약물치료나물리치료는시행하지않았다. 4. 평가방법 4주간격으로족부의전후면, 측면및경사방사선촬영을하였으며전위여부나골유합의정도를평가하였다. 임상적결과로최종추시시에미국정형외과족부족관절학회 (AOFAS) 의중족부점수를평가하였다. 그외에수상부위의통증소실의유무, 족관절외번힘의강도를평가하였다. 족관절외번력은책상에걸터앉아다리를떨어뜨린상태에서검사자의손으로저항을주며족관절외번하는근력을 Manual Muscle Testing Grading System (MMT grading) (Table 2) 을이용하여평가하였고건측과비교하였다. 재골절유무, 골돌출부 (bony prominence) 에의한불편함의유무, 골절전과비교하여운동이나보행능력의변화여부 Table 1. The Characteristics & Result of Zone Ⅰ,Ⅱ Metatatsal Base Fracture Zone Fracture characteristics Result Patients Communited Displaced Bone Remained Bony Eversion power (n) fracture (n) fracture (n) union (n) pain (n) prominence (n) (MMT grading * AOFAS score ) Ⅰ 45 2 5 45 0 2 G5 96.6 Ⅰ-Ⅱ 8 1 0 8 0 0 G5 100 Ⅱ 5 0 0 5 0 0 G5 100 * Manual Muscle Testing Grading System. - 208 -
Table 2. Manual Muscle Testing Grading System Grading scale range: 0 to 5 0 None No visible or palpable contraction 1 Trace Visible or Palpable contraction with no motion 2 Poor Full ROM Gravity eliminated 3 Fair Full ROM against gravity 4 Good Full ROM against gravity, moderate resistance 5 Normal Full ROM against gravity, maximal resistance A B Figure 1. 46-year-old man with zone I fracture of 5 th Metatarsal bone. (A) Initial foot A-P view with displaced fracture. (B) Follow up A-P view at the time of 13 months follow up. 에대하여조사하였다. 골유합되어일반신발을신고보행이가능한시기까지는전예에서방사선검사를시행하였으나, 최종추시시에병원방문을하지앉은 12예에서는방사선검사없이전화설문을통하여임상적결과를조사하였다. 결과 1. 방사선학적결과 58예모두에서방사선학적골유합을얻었다. 평균유합시기는수상후평균 45.5일 (42~52일 ) 이었다. 2. 임상적결과최종추시시임상적결과는미국정형외과족부족관절학회 (AOFAS) 의중족부점수에의거하여 99.7점 (92~100 점 ) 이었으며, 58명모두에게서수상부위의통증이소실되었다. 발목외번력의강도는모두에게서 5등급으로건측과차이가없었다 (Table 1). 58명환자모두수상이전의활동력을회복하였으며스포츠생활에서불편함을느끼지도않았다. 보행시골절부위의통증도없었고재골절이발생한경우도없었다. 2예에서골유합후골돌출부 (bony prominence) 가만져졌으나통증을느끼거나행동에제한을받지는않았다 (Fig. 1). 고찰 1902년 Jones에의해제5중족골근위부골절이보고된이후제5중족골근위부골절은 Jones 골절로명명되기시작하였다. 당시 Jones 2) 는제5중족골근위부골절 4예에대한보존적치료결과를보고하였고이후많은연구에서제5 중족골근위부골절치료에대해많은이견과논란이있었다. 치료방법은크게수술적치료와보존적치료가있으며각각의치료에서다양한방법이제시되어있다. 수술적 - 209 -
최영낙 최영락 서정호 이호승 김상우 정재중 A B Figure 2. 68-year-old man with zone I fracture of 5 th Metatarsal bone. Initial foot A-P view with comminuted fracture. (B) Follow up A-P view at the time of 5 months follow up. 치료시에는 pin이나유관나사를이용한고정술및장력대강선술등이이용되었으나장, 단점에대한논쟁이있으며수술후비체중부하의기간에대해서도많은이견이있다. 2,5) Suh 등 6) 은제5중족골기저부제Ⅰ, Ⅱ구역골절환자 33명을대상으로조기에경피적혹은관혈적유관나사고정술등을시행후 3.9주의고정이후환자가감당할수있는범위내에서전체중부하를허용하여조기골유합을얻었다고보고하였다. 그러나이는본연구대상의보존적치료로서의 4주간의고정기간과큰차이가없었고또한이중 1예는 6개월이상의지속적인동통을호소하였으며또다른 1예에서는유관나사의 5 mm 후방전위가발생하여피부자극을초래하여수술적치료의장점이크지않다고생각된다. 보존적치료에대해비관적인결과를보고하는경우도있는데 Clapper 등 3) 은급성손상에의한 Jones 골절 25예에대하여단하지석고고정후 6주에서 9주간체중부하를허용하지않은보존적치료를시행한결과 15예중 1예에서불유합이발생하였고체중부하를허용하면서석고고정이나보조기를사용한 10예중 6예에서불유합이발생하였다고보고하였다. Kavanaugh 등 7) 은 23예의 Jones 골절을보존적으로치료한결과 12예에서지연유합이되었다고하였고 Dameron 1) 은 20예의제5 중족골근위부골절을보존적으로치료한결과 25% 에서불유합이되었다고하였다. 하지만이러한불량한치료결과는제5중족골 Ⅲ구역골절까 지포함된결과로생각되며구역의명확한구분이없었기때문으로추정된다. 보존적치료를권장하기도하였는데 Clapper 등 3) 은제5 중족골기저부급성골절은보존적치료가우선적인치료방법이며지연유합이나불유합발생시수술적인치료방법을고려할수있다고한다. Sung 등 8) 은제5중족골기저부제Ⅰ, Ⅱ구역의급성비전위골절 38명의환자를대상으로통증정도에따른체중부하를허용하면서평균 3~4주간의석고고정을하였으며통증소멸후추가로 1개월간보조기를착용하였다. 그결과 38예모두에서임상적, 방사선학적으로성공적으로골유합되어보존적치료를권하였다. Wiener 등 5) 은 60명의제5중족골근위부골절환자에게있어서단하지석고고정혹은부드러운 Jones 압박붕대법으로치료후전예에서평균 44일후방사선학적골유합을이루고 96일내에정상적인체중부하및활동이가능했다고보고하였다. 또한 Clapper 등 3) 은이전에전구증상이없었던 25명의 Jones 골절환자에게 8주간의비체중부하를유지한단하지석고고정을하였고 18명의환자에게있어서골유합을이루었으며골유합시기는평균 21.2주였다. 물론운동선수와같이높은수준의운동력을필요로하는환자에게서는 Ⅱ구역골절에도수술적치료가추천되기도한다. 9) Vorlat 등 10) 은전위가없는제5중족골골절환자 38명을대상으로평균 38일간의단하지석고고정을시행하였고 17일간은체중부하를허용하지않았다. 전예에서방사선 - 210 -
학적골유합을이루었지만통증과안락함을느끼는정도에있어서는차이가있었는데그것은바로체중부하를허용하지않는기간이긴환자일수록통증지수나불편함그리고강직이많이발생하여기능적결과가좋지않으므로가능하면빨리체중부하를허용하는것이기능적인결과를좋게한다고하였다. 본연구대상 58예중 55예 (94.8%) 가단순골절로대부분을차지하였고 53예 (91.4%) 는비전위골절이었다. 분쇄골절은 3예였고전위형골편이조금이라도전위된경우는 5예에불과하였다. 모든환자에게서목발보행없이바로전체중부하를허용하는단하지석고고정과밑창이단단한신발 (wooden sole shoes) 을사용하여전예에서지연유합이나부정유합과같은합병증없이골유합을이루었다. 수상초기전위정도가비교적심한환자인경우도최종추시시골유합을이루었고임상적으로불편함이없었다 (Fig. 1). 2예에서골유합후골돌출부 (bony prominence) 가만져져불편하다고호소하였으나통증을느끼거나행동에제한을받지않았다. 환자군중골유합후기능에문제가있을것처럼보이는분쇄골절과골편의전위가심한경우도각각 3예, 5예가있었으나이러한경우에도골유합을이루었으며치료후기능상큰문제는없었다 (Fig. 1, 2). 수상직후부터전체중부하를허용하여근력저하의문제는발생하지않았으며 4주간의단하지석고고정은환자들의순응도가좋아중도에석고제거를요구하였던경우는없었다. 하지만추후환자에게있어서는수상직후영상학적검사상전위가거의없는골절이라면단하지석고고정기간을줄이는방안을적용해볼생각이다. 결론제5중족골기저부제Ⅰ, Ⅱ구역골절은수상직후단하지 석고고정하에전체중부하를허용하고이후밑창이단단한신발착용으로만족할만한결과를얻을수있어수술에따른부작용을고려하면보존적치료를우선적으로시행하는것이좋을것이라생각한다. REFERENCES 1. Dameron TB. Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:788-92. 2. Jones R. I. Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg. 1902;35:697-700.2. 3. Clapper MF, O'Brien TJ, Lyons PM. Fractures of the fifth metatarsal. Analysis of a fracture registry. Clin Orthop Relat Res. 1995;315:238-41. 4. Pietropaoli MP, Wnorowski DC, Werner FW, Fortino MD. Intramedullary screw fixation of Jones fractures: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 1999;20:560-3. 5. Wiener BD, Linder JF, Giattini JF. Treatment of fractures of the fifth metatarsal: a prospective study. Foot Ankle Int. 1997;18:267-9. 6. Suh JS, Kim JH, Choi JY. Operative treatment of fractures of the fifth metatarsal base. J Korean Foot Ankle Soc. 2008;12:189-96. 7. Kavanaugh JH, Brower TD, Mann RV. The Jones fracture revisited. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:776-82. 8. Sung KS, Koh KH, Koo KH, Park JC. Conservative treatment of nondisplaced fifth metatarsal base zone I and II fractures. J Korean Foot Ankle Soc. 2008;12:185-8. 9. Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, Pavlov H, Peff TC, Das M. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:209-14. 10. Vorlat P, Achtergael W, Haentjens P. Predictors of outcome of non-displaced fractures of the base of the fifth metatarsal. Int Orthop. 2007;31:5-10. - 211 -