대한내과학회지 : 제 77 권부록 2 호 2009 증례 08-380 진행성위암의위출구폐색에대한스텐트삽입후스텐트절단이발견된 2예 순천향대학교의과대학내과학교실소화기연구소 조근혁 이준성 이태희 김완중 정인섭 김진오 조주영 Two cases of stent fracture in malignant gastric outlet obstruction of advanced gastric cancer Keun Hyok Cho, M.D., Joon Seong Lee, M.D., Tae Hee Lee, M.D., Wan Jung Kim, M.D., In Sup Jung, M.D., Jin Oh Kim, M.D., and Joo Young Cho, M.D. Department of Internal Medicine, Institute for Digestive Research, Digestive Disease Center, Soonchunhyang University Medical College, Seoul, Korea Endoscopic self-expandable metallic stent insertion is a safe and effective nonsurgical palliative treatment for patients with malignant gastric outlet obstruction. Complications after stent insertion, such as stent migration and tumor ingrowth, occur frequently; however, stent fractures are rare. Here we report two cases of stent fracture after endoscopic stent insertion in malignant gastric outlet obstruction. In one case, the patient had no symptoms; therefore, he received conservative treatment, whereas the second patient s symptoms improved after cutting and extraction of the remnant wire with scissor forceps and the insertion of a new metal stent. (Korean J Med 77:S291-S295, 2009) Key Words: Gastric outlet obstruction, Stent fracture 서론악성위출구폐색를보이는경우오심, 구토, 연하곤란및복부팽만등의증상은환자의전신상태와삶의질을저하시키게된다. 이러한증상완화를위해위공장연결술이고려되는데, 이수술은장관영양이가능하나, 상당기간음식물의구강섭취가불가능하며, 수술에따른이환율과사망률이증가하는단점이있다 1). 반면내시경을통한스텐트삽 입은이러한수술방법을대신하는매력적인대안으로안정성과효과는잘알려져있다 2,3). 그러나스텐트삽입술후스텐트의이동과종양의내증식에의한재협착이제한점으로알려져있으며, 드물게스텐트의절단이보고되고있다. 저자들은진행성위암의위출구폐색을치료하기위하여삽입한스텐트의부분절단을경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하고자한다. Received: 2008. 12. 11 ccepted: 2009. 3. 3 Correspondence to Joon Seong Lee, M.D., Institute for Digestive Research, Digestive Disease Center, Soonchunhyang University Hospital, 22 Daesagwan-gil, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea E-mail: joonlee@hosp.sch.ac.kr - S 291 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 2, 2009 - 증례증례 1 환자 : 이 재, 남자 57세주소 : 소화불량현병력 : 57세남자환자가내원 6개월전부터시작되어보름전부터악화된소화불량으로개인의원방문하여시행한내시경상위출구폐색을동반한진행성위암을진단받고본원으로전원되었다. 과거력 : 환자는과거력에서특이소견없었고, 약 30년간하루반갑씩의흡연력과하루평균소주반병정도의음주력이있었다. 소화불량이외에상복부통증이나혈변그리고체중감소는없었다. 이학적소견 : 내원당시활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박 70회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 였다. 결막은약간창백하였고, 심와부에서경도의압통을호소하였으나반발통은없었고촉지되는복부종괴는없었다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액소견에서백혈구 5,600/ mm 3, 혈색소 10.5 g/dl, 혈소판 120,000/mm 3 이었고, 일반생화학검사에서는특이소견은없었다. 치료및경과 : 입원후시행한상부위장관내시경검사에서위출구폐색을동반한전정부를둘러싸는약 6 cm 크기의 orrmann type 3형의진행위암소견을보였다. 흉부및복부컴퓨터단층촬영에서전정부의전벽이부정형으로위벽이두꺼워진소견과간과폐전이그리고복강내림프절의종대가관찰되었다. 상부위장관내시경및생검조직에 대한병리조직학적검사결과 orrmann 3형의분화형선암을진단하였다. 위출구폐색에대해서는유문륜에자가확장형비피막형금속스텐트 ( 직경 20 mm, 길이 80 mm) 를삽입하였고, 이후복합항암화학요법 (OLF; Oxaliplatin/leukovorin/5-fluorouracil) 을시작하였다. 이후 12차례의 OLF 복합항암화학요법과 3 차례 xeloda/cisplatin 복합항암요법을시행하였다. 내원 8개월째환자가다시소화불량증상을호소하여시행한내시경에서완전히분리된스텐트망의일부와함께스텐트의대부분은종양의내증식으로인해보이지않는위암의진행소견이관찰되었으나, 내강은폐쇄되지않고유지되어내시경은유문륜을어렵지않게통과하였다 ( 그림 1). 복부컴퓨터단층촬영과방사선투시검사에서도위암의진행소견과함께스텐트의부분절단이확인되었다. 현재위출구의폐색에도불구하고개통성이유지되어보존적치료를하면서경과관찰중이며, 향후위출구의폐색이심해지면스텐트재삽입을고려중이다. 증례 2 환자 : 김 현, 남자 72세주소 : 오심, 구토현병력 : 72세남자가 16개월전내시경검사에서전정부를둘러싸는 orrmann 3형의미분화형선암으로진단받았으나치료를원치않아경과관찰중내원 2개월전부터오심, 구토와식사곤란으로내원하였다. 과거력 : 특이사항은없었다. Figure 1. Gastroduodenoscopic () and fluroscopic () findings in case 1. The fractured metal stent was detected at the pylorus by endoscopy and abdominal X-ray (, arrow). - S 292 -
- Keun Hyok Cho, et al. Two cases of stent fracture in malignant gastric outlet obstruction - 이학적소견 : 내원당시활력징후는안정되어있었고, 만성병색을띄고있었다. 신체검사에서상복부에서어린이주먹크기의단단한종괴가촉지되었다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액소견과일반생화학검사에서는특이소견은없었다. 치료및경과 : 입원후시행한상부위장관내시경검사에서위출구폐색이발견되어유문륜에비피막형금속스텐트 ( 직경 18 mm, 길이 80 mm) 를삽입하고퇴원하였다. 퇴원약 2주후오심과구토등증상이재발하여위내시경검사를재시행하였고, 당시스텐트내로종양이자라서좁아져있었다. 이에비피막형금속스텐트 ( 직경 18 mm, 길이 100 mm) 를기존의스텐트내부에성공적으로위치시킨후조영 제를주입하여스텐트의위치와팽창도및기능을확인후시술을마쳤고증상도호전되어퇴원하였다. 그러나환자는퇴원 10일후다시전신쇠약과식사곤란으로내원하였다. 활력징후는안정되어있었고, 말초혈액검사에서백혈구 4,900/mm 3, 혈색소 9.0 g/dl, 혈소판 269,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서는총단백 4.4 g/dl, 알부민 2.3 g/dl, 총빌리루빈 0.3 mg/dl, ST 12 IU/L, LT 6 IU/L, LP 60 IU/L, UN 24.0 mg/dl, 혈청크레아티닌 0.6 mg/dl, CE 0.98 ng/ml, C19-9 9.86 U/mL 이었다. 입원후시행한복부 X-ray 사진과내시경검사에서스텐트의절단이관찰되어 ( 그림 2), 내시경을통해 scissor type forceps으로파손된스텐트를절단한다음제거하였고 ( 그림 3), 피막형금속스텐트 ( 직경 18 Figure 2. Gastroduodenoscopic () and simple abdominal X-ray () findings in case 2. Complete stent fracture (, arrow) was seen, with the remaining segments connected by a wire at the antrum. Figure 3. Gastroduodenoscopic removal of the fractured metal stent in case 2 (). The connecting wire was cut using scissor forceps (). - S 293 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 2 호 2009 - mm, 길이 100 mm) 를다시삽입하여위출구를확보하였다. 이후환자는현재특별한합병증없이경과관찰중이다. 고찰위출구폐색을보이는진행성암은오심, 구토등위출구폐색에의한여러증상의경감과영양공급을위해어떠한형태로든지폐색에대한치료가필요하다. 금속스텐트의삽입은수술이불가능한위출구폐색환자에서증상의개선을위해시행되며 2,3), 기존의우회술보다좀더생리적이고, 좀더일찍음식물섭취가가능하고, 입원기간이단축되며, 치료비용이낮고, 낮은합병증을보인다 4). 1993년에송등이처음으로위조루술부위를통해피막형금속스텐트를삽입하였고 5), Strecker가구강을통한방법으로십이지장협착부에성공적으로스텐트를삽입하였다 6). 이후금속스텐트를이용한악성위십이지장폐색의비수술적완화요법은좋은결과들을보고하고있다 2,3). 스텐트삽입과관련된합병증으로는스텐트의위치이상, 스텐트이동, 출혈및천공, 스텐트절단등의합병증이알려져있다. 대개위와십이지장에자가확장형의스텐트를사용하며, 풍선확장형스텐트는거의사용하지않는데이는풍선확장형스텐트가보다변형이어렵고경직되어서다. 또한위와십이지장에는비피막형금속스텐트가사용되는데이는피막형스텐트보다이동에좀더저항성을가지기때문이다 7). 스텐트삽입후종양의내증식으로인한이차적인재발성위폐색이점차늘고있으며, 종양이나염증성조직의내증식에의한스텐트의폐색은약 8~46% 로보고되고있다 7,8). 스텐트폐색에의한위출구폐색시에는주로스텐트를재삽입하거나수술적우회술을시행하게된다. 식도암의경우종양의내증식을예방하기위해피막형금속스텐트를사용하나, 위출구및십이지장폐색시에는피막형스텐트의사용이제한적인데이는피막형스텐트가경직도가높고, 유도체의길이가짧기때문이었다. 그러나현재피막형스텐트도위출구및십이지장폐색에서효과적으로사용되고있으며 5,9), 이러한피막형스텐트는종양의내증식문제를해결하나, 대신스텐트이동이빈번히일어난다. 피막형스텐트삽입시스텐트의이동이시술후 1~4일에약 26% 에서보고되는 9) 반면에비피막형스텐트의경우스텐트이동이드물어약 0~3% 빈도로보고되고있다 7,10). 스텐트절단은주로혈관에삽입된스텐트에서많은보고를보이고있으며, 특히관상동맥내스텐트의골절은여 러차례증례가보고되었고, 그기전으로는뒤틀린곡선형태의혈관에스텐트가위치함으로인해심박동시강한힘이작용하여스텐트구조물의약화를가져와골절이용이하게생기는것으로설명되었다 11). 스텐트절단은그외기관지에삽입된스텐트에서 12) 그리고위장관에삽입된스텐트에서드물게보고되고있으나 13), 저자들이아는한, 국내에서위출구폐색에서삽입한스텐트에서의절단에대한증례는아직까지보고된바없다. 스텐트절단은대개자발적으로생기며, 내시경에의한압력, 금속피로, 산그리고반복되는내시경적역행성담췌관조영술등에의해발생함이알려져있다 14). 위출구폐색시자가확장형스텐트의절단은약 1.4~2.2% 로보고되고있으며 13,15), 한보고에서는피막형스텐트를사용한경우 12.5% 의높은절단율을보였는데이는주로피막인폴리우레탄이얇아서생기는문제로폴리우레탄두께를두껍게함으로써스텐트절단율이현저히감소하였다는보고가있다 16). 현재까지위장관에서의스텐트절단의예는드물게보고되고있고, 아직스텐트절단에영향을주는인자와치료가정립된바는없다. 일반적으로환자가무증상이면서현저한스텐트이동이동반되지않는경우는경과관찰하면서보존적치료를하지만, 폐색증상을동반시에는 fluoroscopy나내시경을이용하여절단된스텐트를제거하고, 새로운스텐트를삽입하는것이필요하다 13). 또한내시경또는방사선투시하중재적치료에실패시수술로절단된스텐트를제거할수있다. 저자들은첫번째증례에서는스텐트절단에도위출구가확보되어있어폐색증상이없어서특별한치료없이관찰하였고, 두번째증례에서는위출구확보를위해내시경을통해 scissor type forcep으로파손된스텐트를절단한다음제거하였고, 피막형스텐트를다시삽입하여위출구를확보하였다. 저자들은위암으로인한위출구폐색에내시경적스텐트삽입술후발생한스텐트절단을 2예경험하였으며, 그중 1예는내시경을이용하여절단된스텐트를제거후새스텐트를재삽입하여증상이호전되었기에보고하는바이며, 향후스텐트절단의원인및이를예방하기위한스텐트의개발과치료에대한정립이필요하다. 요약내시경적스텐트삽입술은수술에비해안전하고, 비침습적인방법으로절제가불가능한위암으로인한위출구폐색 - S 294 -
- 조근혁외 6 인. 위암의위출구폐색에서스텐트절단 2 예 - 시일반적인완화요법으로최근에널리사용되는시술이다. 하지만스텐트삽입후스텐트의이동과종양의내증식에의한재협착이제한점으로알려져있으며, 드물게스텐트의절단이보고되고있다. 저자들은진행성위암의위출구폐색에대한스텐트삽입후스텐트절단이발견된 2예와이중한예에서스텐트부분절단시남아있는 wire를 scissor forcep으로잘라서제거하고, 다시금속스텐트를삽입하여증상이호전된증례를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 위출구폐색 ; 스텐트절단 REFERENCES 1) Medina-Franco H, barca-pérez L, España-Gómez N, Salgado- Nesme N, Ortiz-López LJ, García-lvarez MN. Morbidity associated factors after gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction. m Surg 73:871-875, 2007 2) Graber I, Dumas R, Filoche, oyer J, Coumaros D, Lamouliatte H, Legoux JL, Napoleon, Ponchon T. The efficacy and safety of duodenal stenting: a prospective multicenter study. Endoscopy 39:784-787, 2007 3) Maetani I, Tada T, Ukita T, Inoue H, Sakai Y, Nagao J. Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies. Endoscopy 36:73-78, 2004 4) Lopera JE, lvarez O, Castaño R, Castañeda-Zuñiga W. Initial experience with Song's covered duodenal stent in the treatment of malignant gastroduodenal obstruction. J Vasc Interv Radiol 12:1297-1303, 2001 5) Song HY, Yang DH, Kuh JH, Choi KC. Obstructing carcinoma of the gastric antrum: palliative treatment with covered metallic stents. Radiology 187:357-358, 1993 6) Strecker EP, oos I, Husfeldt KJ. Malignant duodenal stenosis: palliation with peroral implantation of a self-expanding nitinol stent. Radiology 196:349-351, 1995 7) Morgan R, dam. Use of metallic stents and balloons in the esophagus and gastrointestinal tract. J Vasc Interv Radiol 12:283-297, 2001 8) Pinto IT. Malignant gastric and duodenal stenosis: palliation by peroral implantation of a self-expanding metallic stent. Cardiovasc Intervent Radiol 20:431-434, 1997 9) Jung GS, Song HY, Kang SG, Huh JD, Park SJ, Koo JY, Cho YD. Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology 216:758-763, 2000 10) Mauro M, Koehler RE, aron TH. dvances in gastrointestinal intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stent. Radiology 215:659-669, 2000 11) Jung U, Park C, Kim YH, Hwang EN, Choi JS, Kim HJ, Jung YJ. Stent fracture in the drug eluting stent. Chonnam Med J 43:133-135, 2007 12) Rousseau H, Dahan M, Lauque D, Carré P, Didier, ilbao I, Herrero J, lancjouvant F, Joffre F. Self-expandable prostheses in the tracheobronchial tree. Radiology 188:199-203, 1993 13) essoud, de aere T, Denys, Kuoch V, Ducreux M, Precetti S, Roche, Menu Y. Malignant gastroduodenal obstruction: palliation with self-expanding metallic stents. J Vasc Interv Radiol 16:247-253, 2005 14) Maetani I, Shimura J, Ukita T, Inoue H, Igarashi Y, Sakai Y. Successful repair of a damaged duodenal stent by cutting stent wires and placement of a second stent. Endoscopy 34:86-88, 2002 15) Phillips MS, Gosain S, onatti H, Friel CM, Ellen K, Northup PG, Kahaleh M. Enteral stents for malignancy: a report of 46 consecutive cases over 10 years, with critical review of complications. J Gastrointest Surg 12:2045-2050, 2008 16) Park K, Do YS, Kang WK, Choo SW, Han YH, Suh SW, Lee SJ, Park KS, Choo IW. Malignant obstruction of gastric outlet and duodenum: palliation with flexible covered metallic stents. Radiology 219:679-683, 2001 - S 295 -