대한방사선의학회지 1995: 32(5) : 769-774 광범위간절제술에서수술전간문맥색전술의역할 1 방선우 성규보 송호영 조겸식 이승규 2 권태원 2 목적. 광범위간절제술이필요한환자에서수술후남을간엽비대를목적으로수술전에시행되고있늠간문맥색전술의역할을방사선학적, 임상적으로평가하고자한다. 대상및방법 : 대상은총 11 예였으며, Kltskin tumor가 6 예, 담낭암이 2예, 간세포암이 3예였다. 경피경간적으로간문맥 ( 우측 :7 예, 좌측 :4예) 을천자하여 Gentmicin 으로침지한 Gelfom 조각을이용하여우측간문맥의제 1 분지를색전하였다. 밤사선학적으로는색전술후 10일어 I CT를시행하여중간간정맥과하대정맥간의각도를측정하여좌엽의비대정도를평가하였고, 임상적으로는양측에경피겸간담배액술이시행된 Kltskin tumor 5여 에서색전술후좌, 우엽간에배액되는담즙을비교하였다. 수술은색전술후 10-24일에시행되었으며, 수술시소견, 수술후총빌리루빈의변화및시술에따른합병증에대해알아보았다. 결과 : 중간간정맥과하대정맥간의각도는색전술전후평균 35.9 에서 23.9 로감소하였지만통계적으로유의하지는않았다 (P=O.09). 좌엽에서배액된담즙의앙은시술후 8-14일에최고 2-3배까지증가한반면, 우엽에서는변화가없었다. 좌엽에서나오는담즙은우엽에비해점도상끈끈하고색이진했다. 수술소견상 7예에서색전된우엽과색전되지않은좌엽간에색깔이뚜렷하게구분되었는데우엽은좌엽에비해경도상연하고색이진해졌다. 수술후총빌리루빈은 1-4일에수술전측정치의 2-3배로증가되었고 10-14일에정상화되었다. 색전술후대부분경미한복통과미일이있었으며, 1 예에서복강내전자부위에국소적혈종이동반되었으나다른처치를필요로하지는않았다. 결론수술전경피경간적간문맥색전술은광범위간절제술이필요한환자에서수술후간기능장애를최소화시킬수있늠유용한방법이다. 서 론 대상및방법 진행된근위부담도암이나담낭암빛간세포암의근치적 인치료방법으로광범위간절제술이시도되고있다 (1, 2). 그러나이와같은방법이쓰여질경우수술후간부전에의 한 30 일이내의사망율은 17-20% 정도로보고되어있으며 (1 ), 이는수술후남을간엽의부피가작고, 담즙정체등으 로손상을받는것으로생각된다 (3). 이러한문제점을해 결하기위해 Mkuuchi 등은수술후남을간엽비대를유 도할목적으로수술전간문맥색전술이란방법을사용하였 다 (3). 저자등도이와같은목척으로광범위간절제술이 필요한환자에서수술전간문맥색전술을시행하여그효 과를평가하고자본연구를시도하였다. 1 울산대학교의과대학진단방사선과학교실 2 울산대학교의과대학일반외과학교실 이논문은 1995 년 1 월 13일접수하여 1995 년 4월 25일에채택되었음 91년 9월부터 94년 3월사이에본원에서간문맥색전술후광범위간절제술이시행되었던 Kltskin tumor 6 예, 담낭암 2 예, 간세포암 3예를대상으로하였으며, 평균연령은 50세 (27-68세) 였다 (Tble). 색전물질은 Gelfom (Ferrosn, Sydmrken, Denmrk) 을사용하였으며, 간문맥천자전에먼저 Gelfom 1 장을 2x2mm 크기로잘라 Gentmicin 80mg이함유되고 2배로희석된조영제에침지하여준비하였다. 경피경간담배액술시행방법과동일하게 21G Chib 주사침을사용하여간문맥 ( 우측 :7예, 좌측 :4예) 을천자하였고 0.0l8inch 유도철사, 외피 (sheth) 가있는 19G 주사침, 0.035inch 의유도철사등을사용하여상장간막정맥이나비장정맥까지확보하고 5Fr 삽입기 (i ntroducer) 를넣였다.2개의측면공을갖는 Cobr 카테타를삽입기를통하여주간문맥까지삽입하여전체적인문맥조영도를얻었고 (Fig. 1), 이후우측간문맥을선택하고준비된 Gelfom 조각으로제 769
대한방사선의학회지 1995: 32(5): 769-774 Tble Pti en t Prolile No Age/Sex Di gnosis Pu ncture side Dely belore surgery(dys) Opertion 43/F Kltski n tu mor Rt 20 RTS +C 2 54/M Kltskin tumor Lt. 23 RTS + C 3 40/M GB cncer Lt 15 ERL 4 52/M Kltskin tu mor Lt 14 RTS + C 5 68/M Kltskin tum or Lt 15 ERL 6 49/M HCC, Rt Rt 24 RL 7 58/M GB cncer Rt 13 ER L 8 40/M HCC, Rt Rt 13 RL 9 55/M Kltskin tum or Rt 10 RTS +C 10 61/F Kltski n tu mor Rt. NA relused 11 27/F HCC, Rt Rt 23 RL RTS+C=right trisegmentectomy nd totl cudte lobectomy, ERL=extended right lobectomy, RL= right lobectomy, GB = gllbldder, PVE=portl vei n embolizti on, HCC=heptocellul r crcinom, Rt. = right, Lt.=l eft, NA=not pplicble 1 분지부위까지막은후다시주간문맥에서조영술을시행다. 하였다 (Fig. lb). 우엽의충분한색전이확인되면카테타 를제거하고남아있는삽입기내에확장기 (diltor) 를넣고 천천히빼면서삽입기로인해채워지지않은간문맥내강 의색전을마무리하였다. 확장기끝이간실질부위까지빠지게되면색전용 coil (38/4/3) (Cook, Bloomington, USA) 2 개로간실질부위를막은후삽입기를제거하였다. 방사선학적으로는색전술 10 일전후로추적 CT 를시행 하였으며, 좌엽의비대정도를평가하기위해중간간정맥 과하대정맥사이의각도를색전술전후 CT 에서측정하여 비교하였다. 각도는중간간정맥의중섬과하대정맥의중 심을연결하는션을긋고하대정액의중심을지나는수평 션을그어그사이의크기를측정하는방법으로구하였다 (Fig. 2, b, c). 임상적으로는수술전양측에담배액술이시행된 Kltskin tumor 5 예에서시술후좌 우엽간에배액되는담즙 의 성상과양을분석하였고, 이외에수술시소견, 수술후 총빌리루빈의변화, 시술에따른합병증에대해알아보았 결 중간간정맥과하대정맥간의각도는색전술전후평균 35.9 에서 23. 9 로감소하는결과를보였지만통계적으로 유의하지는않았다. Kltskin tumor 5 예에서양측에경피경간담배액술을 시행하였고, 색전술이시행되지않은좌엽에서배액된담 즙의양은시술후 8-14 일에최고 2-3 배까지증가한반면 (Fig. 3), 색전술이시행된우엽에서의변화는투렷하지 않았다 (Fig. 3b). 또한성상에있어서도좌엽의담즙은좀 더끈끈해지고색이진해졌다. 수술은색전술후 10-24 일 ( 평균 17 일 ) 에시행되었으며, 우삼구역절제술및미상엽절제술 4 예, 확대우엽절제술 3 예, 우엽절제술 3 예로총 10 예에서수술이시행되였고, 나 과 머지 1 예에서는환자가수술을거부하였다. 수술소견상에서는 7 예에서좌우분획션을중심으로좌, '~ 'r~./ 1 / / ~~ Fig. 1. Di gitl subtrction portogrms were obtined fter injection 01 contrst medium in the min portl trunk belore () n d fter (b)emboli ztion 01 the right portl vein with Gell om 까j
방선우외, 광범위간절제술에서수술전간문맥색전술 우엽이뚜렷이구분되었고 (Fig. 4) 우엽은좌엽에비해경도상연하고간의색조는정맥혈의차단으로거무스름하게보였다. 총빌리루빈은측정치추적이가능하였던 6예에서수술후 1-4 일에수술전측정치 (0.4-3.1 mg% ) 의 2-3배증가를보였고 10-14일에정상화되었다 (Fig. 5). 색전술후모든예에서일시적으로경미한복통과미열 이있었으며, 1 예에서천자부위의복강내국소적혈종이 동반되였으나이후별다른처치없이호전되었다. b Fig. 2. () Schemtic drwing of CT section through the heptic hilus illustrtes the ngle (0) mesured to determine heptic trophy nd hypertrophy. IVC=inferior ven cv, MHV=middle heptic vein. CT obtined before (b) nd 10 dys fter (c) PVE in ptient 1 showes 7 degree decrement. PVE = portl vein emboliztion c 2000 1800.-.. 1600 트 1400 :c 월 1200 1@= 1OOO 800 @ - 600 400 200 O O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1800 ~ 1600 트 1400 뀔 :5 1200 점 = E Rt 1OOO 800 600 400 200 0 O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 PVE Dy PVE Dy b Fig. 3. Chnges of the mount of the drined bile fter PVE in Kltskin tumor from () the nonembolized left nd (b) embolized right lobes respectively. PVE = portl vein emboliztion 771 -
까대한방사선의학회지 1995; 32(5) : 769-774 ) F--그느---E 10 --- KL, RTS+C ---r- KL, RTS+C 1 11 11 0 Q 11 GB, ERL """11" GB, ERL - HCC, RL ~ HCC, RL ]( ζ(--~ge Fo o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Fig. 4. Photogrm obtined fter PVE shows the difference in color nd demrction line(rrow) between nonembolized left nd em bolized right lobes Opertion Dy Fig. 5. Chnge 01 the totl bilirubin fter opertion. KL = Kltskin tumor, GB =gllbldder, HCC = heptocellulr crcinom, RTS + C=right trisegmentectomy nd totl cudte 10- bectomy, ERL =extended right lobectomy, RL=right lobectomy 고찰한쪽간엽의간문맥을결찰하거나막은경우에결찰된부위의간엽위축과비결찰부위의간엽비대는 Shlm등 (4) 이동물실험을통하여보고하였고, 임상에서간암치료를위해문맥결찰이시행된경우같은결과를보였다 (5). 이러한배경하에 Mkuuchi가처음으로광범위간절제술의항병증을예방할목적으로간문맥색전술을시도하였다. 문맥색전술방법에는경회결장적문맥색전술 (Trnsileocolic Portl Emboliztion : TIPE) 과경피경간적문맥색전술 (Percutneous Trnsheptic Portl Emboliztion : PTPE) 로두가지가있으며 (3), TIPE는개복술후회결장정맥을통해간접적으로간문맥을색전하는방법이고, PTPE는직접적으로간문맥을천자하여색전하는방법으로본연구에서는후자의방법을태하였다. 색전물질로서는 fi brin glue, Gelfom, ethnol, 또는 cynocrylte 등이이용되고있으며, 이중에 fibrin glue 와 cynocrylte 등이우수한색전물질로보고된반면, ethnol은심한복통을유발하는부작용이있다 (6, 7). 간문맥천자에따른합병증으로서동-문맥단락, 심한혈담증, 남을간엽문맥내혈전증등이유발되어간절제가불가능하게되는심각한결과를초래할수도있음으로 (8), 천자는절제할부위 ( 우측 ) 에서시행하는것이좋다. 저자등도 1예에서천자부위의복강내국소적혈종을경험하였지만별다른처치없이호전되었다. 색전술후방사선학적인변화를평가하기위해서 Tkysu 등 (9) 과같이중간간정맥과하대정맥간을연결하는선과하대정맥을지나는수평선간에각도를측정하였으나통계적인유의한차이를보이지않은것 (p=0.09) 은아마도표본수가작기때문인것으로보인다. 배액되는담즙의양은색전되지않은좌엽에서시술후 유의하게증가하였고성상에있어서도좀더끈끈해졌는데, 이는색전술, 문맥결찰술, 간절제술후남은간조직에서 세포분열지수가증가하였다는실험상의결과 (2) 에비추 어볼때상응하는소견이라고보인다. Bere 등 ( 7) 은우측간문맥색전술후수술소견상좌, 우 엽간에육안적인차이가없었다고보고하였으나, 저자들 의증례에서는 7 예 (Kltskin tumor 2 예, 담냥암 2 예, 간 세포암 3 예 ) 에서좌 우엽간에색과성상의차이가있었다. 색전술후수술까지의기간은평균 17 일 (10-24 일 ) 로간 비대가충분히이루어지고또한병변의진행과문맥재소통의가능성이최소화되는기간으로 Bere 등 (7) 의 4-5 주, Mkuuchi 등 (3) 의 2 주와비교해볼때적절한기간이 라고생각된다. 총빌리루빈의증가는수술후 10-14 일에정상화되었으 며, 이는정상적인간에서수술후 14-21 일에간기능이정 상화되었다는 Ngsue 등 (1 0) 의보고와비교할때수술전 간문맥색전술이수술후간기능정상화에도움을주었으리 라는반증으로생각이된다. 그러나그효과를정확히평가 하기위해서는같은조건의병소를갖고있는간을대상으 로시술군과비시술군을비교하는연구가필요하리라생각 된다. 광범위간절제술을시행한환자들은 4-107~ 월간추적 중에있으며, 현재 7 명이생존해있고 Kltskin tumor 로 진단받은환자중 3 명은사망하였다. 이중에 1 명은수술후 139 일만에암재발에의한다발성장기부전으로, 1 명은간 수술 5 개월전두개인두종으로뇌수술을시행하였고, 그후 발생한중심성요붕증과합병증 ( 혈액량감소증, 대사성알 칼리증 ) 이간수술후악화되어 7 일만에사망하였다. 나머 지 1명은 11 일만에패혈증으로사망하였다. 그러나무엿보 다중요한것은이시술이진행된병소의수술적광범위절 제를가능케하는만큼예후에미치는효과를정확히평가
꺼방선우외 광범위간절제술에서수술전간문맥색전술 하기위해장기적인추적검사가뒤따라야하겠다는것이 다. 결론적으로수술전간문맥색전숨은근치적인치료를위 해광범위간절제술이필요한환자에서수술후간기능장 애를최소화시킬수있는유용한방법이라고사료된다. 숭 L I 그 고 = 1. Bengmrk S, Ekbergh H, Evnder A, Klofver-Sthl B, Trnberg KG. Mjor liver resection for hilr cholngiocrcinom Ann Surg 1988; 207 : 120-125 2. Lee KC, Kinoshit H, Hirohshi K, Kubo S, Iws R. Extension of surgicl indiction for heptocellulr crcinom by portl vein emboliztion. World J Surg 1993; 17: 109-115 3. Mkuuchi M, Thi BL, Tkysu K, et l. Preopertive portl vein emboliztion to increse sfety 01 mjor heptectomy for hilr bile duct crcinom: A preliminry report. Surgery 1990; 107 : 521-527 4. Shlm L, Bx HR, Mnsens BJ. Atrophy of the liver fter occlusion 01 the hilr ducts or portl vein nd compenstory hy- 헌 pertrophy of the unoccluded portion nd its clinicl importnce. Gstroenterology 1956 ; 31 : 131-1 55 5. Honjo 1, Suzuki T, Ozw K, Tksn H, Kitmur 0, Ishikw T. Li gtion 01 brnch of the portl vein for crcinom 1 the I iver. Am J Surg 1975 ; 130 : 296-302 6. Kinoshit H, Ski K, Hirohshi K, Igw S, Ymski 0, Kubo S. Preopertive portl vein emboliztion for heptocellulr crcinom. World J Surg 1986; 10: 803-808 7. Bere Td, Roche A, Vvsseur 0, et l. Portl vein emboliztion : Utility for inducing left heptic lobe hypertrophy before su rgery. Rdiology 1993; 188 : 73-78 8. Ngino M Nimur Y, Hykw N. Percutneous trnsheptic portl emboliztion using newly devised ctheters: Preliminry report. World J Surg 1993; 17: 520-524 9. Tkysu K, Murmtsu Y, Shim Y, Moriym N, Ymd T, Mkuuchi M. Heptic lobr trophy following obstruction of the ipsilterl portl vein from hilr cholngiocrcinom Rdiology 1986; 160 : 389-393 10. Ngsue N, Yuky H, Ogw Y, Kohno H, Nkmur T. Humn liver regenertion fter mjor heptic resection. Ann Surg 1987; 206: 30-39
대한방사선의학회지 1995 ; 32(5) : 769-774 Journl of the Koren Rdiologicl Society, 1995; 32(5) : 769-774 The Role of the Preopertive Portl Vein Emboliztion in Mjor Heptectomy1 Sun Woo Bng, M.D., Kyu-Bo Sung, M.D., Ho-Young Song, M.D., Kyoung Sik Cho, M.D., Sung Gyu lee, M.D. 2, Te Won Kwon, M. D. 2 1 Asn Medicl Center, University of Ulsn Col/ege of Medicine 2 Deprtment of Dignostic Rdiology, Generl Surgery Purpose: To ssess the role of the preopertive portl vein emboliztion (PVE) in ptients in need of mjor heptectomy Mterils nd Methods: Totl of 11 cses consisted of Kltskin tumor (n=6), gllbldder cncer (n=2), nd heptocellulr crcinom (n=3). After percutneous trnsheptic puncture of portl vein (right ; 7, left: 4), the emboliztion of 1st order brnch of right portl vein ws done with Gentmicin soked Gelfom cubes. Rdiologiclly, the ngle between the middle heptic vein nd the inferior ven cv ws mesured on prend post-pve CT (F/U :10 dys) to evlute the hypertrophy of the left lobe. Cliniclly, mount nd nture of the drined bile through the PTBD tube of both lobes were nlyzed in 5 ptients with Kltskin tumor. The intervl between PVE & opertion ws 10-24 dys. Opertive findings & the chnges of postop. totl bilirubin were nlyzed nd the compliction fter procedure ws checked. Results: There ws decrese in men ngle between the middle heptic vein nd the inferior ven cv from 35.9 degree to 23.9 degree, but it ws insignificnt sttisticlly (p=0.09). The emboliztion of right portl vein ws done nd there ws increse in mount of drined bile from the nonembolized left lobe by 2-3 folds 8-14 dys fter PVE. The color nd consistency between both lobes were significntly different ; right lobe ws drker in color nd softer in consistency. Postopertive totl bilirubin incresed by 2-3 folds 1 to 4 dys fter PVE nd normlized 10 to 14 dys fter PVE. Most of the ptients hd mild bdominl pin nd fever fter PVE nd 1 ptient hd loclized hemtom t puncture site which ws subsided spontneously Conclusion: The preopertive portl vein emboliztion is useful method for minirr끼 zing postopertive liver filure in ptients in need of mjor heptectomy Index Words: Portl vein, therpeutic blockde Liver, surgry Liver, hypertrophy Address reprint requests to: Sun Woo Bng, M.D., Deprtment of Dignostic Rdiology, Asn Medicl Center, University of Ulsn College of Medicine # 388-1 Poongnp 강 ong, Songp-ku, SeouI138-040, Kore Tel. 82-2-224-4400 Fx. 82-2-476-4719 따