대한고관절학회지제 19 권제 3 호 Vol. 19, No. 3, September, 2007 한림대학교의과대학강남성심병원정형외과학교실 목적 : 대퇴전자부주위골절치료의근위대퇴골수정의치료결과를압박고나사와비교하여분석하고자한다. 대상및방법 : 2003년 1월부터 2004년 12월까지전자부주위골절환자중근위대퇴골수정으로치료받고최소 12개월이상추시경과관찰이가능하였던 33명의환자 (I 군 ) 를후향적으로분석하였다. 압박고나사를이용하여수술받은 34명의환자 (II 군 ) 를대조군으로하였다. 두군의수술시간, 출혈량, 수혈량, 중환자실이용빈도, 배액량, 재원일수, 합병증의빈도, 대퇴경간각, 지연나사의이동거리, 골유합, Jesen의 function score와 Parker와 Palmer의 mobility score 차이를비교하였다. 결과 : 수술시간은 I 군에서 105분, II 군에서 157분이었고예상출혈량은 540 cc, 840 cc이었다. 수혈량은각각 1.5 pints와 2.2pints이었고중환자실전실빈도는각각 6% 와 30% 이었다. 배액량은 36 cc와 203 cc이었으며재원일수는 25일과 33일이었고, 합병증은 15%, 17% 이었다. 이중고정실패에따른재수술의경우는 I 군에서만 2예 (6%) 있었다. 골유합은 17.5주와 18.9주이었으며대퇴경간각은각각 3.70도, 3.87도이었다. 지연나사의평균이동거리는 1.9 mm, 6.9 mm이었으며 function score는각각 1.81과 1.94이었으며, mobility score는각각 6.51, 6.16이었다. 수술시간, 예상출혈량, 수혈량, 중환자실전실빈도, 배액량, 재원일수, 골유합, 지연나사의평균이동거리에서통계학적의의가있었으며 (p<0.05) 그외모든결과에서는통계학적인의의가없었다 (p>0.05). 결론 : 대퇴근위전자부주위골절의치료에있어서근위대퇴골수정을이용한술식은압박고나사에비하여양호한임상적결과가관찰되었다. 색인단어 : 대퇴전자부주위골절, 근위대퇴골수정, 압박고나사 서 대퇴근위부골절은고령에서발생하는손상중가장치명적인손상중하나이다 13,17). 이중근위대퇴전자부주위골절은대퇴경부골절에비하여고령에서발생하고또한고에너지손상과관련이있다 12). 대퇴근위부의다른골절에비해전자부주위골절은환자의생물학적나이가많고그에따른기저질환이자주동반되어있으며골절전보행능력이저하되어있어골절을치료하는데의학적위험도가높은것으로알려져있다 13). 또한, 다른골절에비해골절자체의치명률이높은것으로보고되고있다 17). 따라서수술후조기보행은이러한문제점을해결하기위 통신저자 : 황지효서울특별시영등포구대림 1 동 948-1 한림대학교의과대학강남성심병원정형외과학교실 TEL: 82-2-829-5441 FAX: 82-2-834-1728 E-mail: dr73@hallym.or.kr 론 한최선책이며이러한문제점에중점을두어수술내고정물및술기에대하여많은변화와혁신이있었다. 초기압박고나사를이용한치료방법은골절근위부의활강을유도함으로써골절부의안정성과골유합을얻을수있는장점이있어널리사용되어왔다 14). 그러나심한분쇄골절등불안정성골절에있어서는정확한해부학적정복과견고한내고정이어려워생체역학적측면에서우위를가지는골수강내금속정들이개발되어임상에사용되고있다. 이중에서도근위대퇴골수정 (Proximal Femoral Nail: PFN) 은 AO/ASIF Group 에서개발된이후가장흔히사용되어지는금속정중하나로써기존금속정에비해확공과정이단순하며골두골편으로삽입되는나사가두개이어서골두의회전전위를방지할수있는장점이있다. 저자들은현재전자부주위골절에있어가장많이사용되는술식인압박고나사와근위대퇴골수정의비교결과를후향적으로분석하여대퇴골수정의장점을수술전, 중, 후로구분하여비교하고자한다. 167
1. 연구대상 대상및방법 2003 년 1 월부터 2004 년 12 월까지본원정형외과에서대퇴골전자주위골절로한명의정형외과의사로하여금근위대퇴골수정수술을받은환자중에서최소 12 개월이상추시경과관찰이가능하였던 33 명 (I 군 ) 의결과를후향적으로분석하고자하였다. 이를비교하기위하여역시동일기간에같은의사로하여금압박고나사를통하여수술받은환자를선택하려하였으나 I 군과비교하기위한표본수가많이부족하여대조군의경우는치료시기를 2002 년 1 월부터 2005 년 12 월까지확장하여역시최소 12 개월이상추시경과관찰이가능한환자 34 명 (II 군 ) 을선택하였다. I 군은최소 12 개월에서 48 개월까지평균 18.4 개월관찰이가능하였고 II 군은최소 12 개월에서 46 개월로 19.2 개월이었다. 2. 수술방법 수술에있어서내고정물의선택은환자상태나골절형태와는무관하게무작위로근위대퇴골수정과압박고나사를배정하여시행하도록하였다. I 군의경우모두 Asian type 의경간각이 130 도인티타늄합금 (titanium alloy) 재질의골수정을사용하였으며 II 군의경우골절형태에따라 long barrel 과 short barrel 을사용하였고, 대부분의경우 standard long barrel 을사용하였으나대퇴경부나사의길이가짧아지연나사와 barrel 과의활강이적을경우가예상될경우에는 short barrel 을사용하였다. 측면금속판은 4~8 holes 을사용하였으며 5 holes 이가장많았다. 순수한압박고나사의결과를보기위하여대전자고정금속판 (Trochanter Stabilizing Plate, TSP) 등의부가적금속판을사용한환자는제외하였고강선 (wire) 이나추가나사 (additional screw) 를사용한경우는포함시켰다. 비교대상으로는수술전, 중, 후로나누어 비교하고자하였다. 수술전대상으로환자의나이, 성, 사고원인, 동반질환, 골절형태를비교하였다. 동반질환은골절당시일어난정형외과적혹은타과적문제를일컬으며, 골절의분류는기존수술기록지에의한분류를최근가장신뢰성이높다고알려진 AO/OTA 골절분류 7) 를이용하여한연구자로하여금다시분류하게하였다 (Fig. 2). 3. 평가방법 수술중대상으로수술시간, 예상출혈량, 수혈량, 수술중합병증을비교하였다. 이중수술시간및예상출혈량, 수혈량은마취간호기록지를참조하였고수술중합병증은정형외과적혹은타과적문제로구분하였으며이는수술기록지및간호기록지를참조하였다. 수술후대상으로는중환자실전실유무, 배액량, 수술후퇴원까지의평균재원일수, 수술후합병증을비교하였다. 배액량은수술후기간과는무관하게한의사의결정으로 30 cc 미만인경우에제거하였다. 골절자체의결과는방사선학적으로골유합기간, 대퇴경간각의차이, 지연나사 (lag screw) 와대퇴경나사 (femoral neck screw) 의이동거리를측정하였고임상적으로는환자의기능을 Jensen 6) 과 Parker와 Palmar1 5) 분류를통하여비교하였다. 골유합은한연구자로하여금전후면및측방사진에서피질골가골교 (cortical callus bridge) 가 2개이상보이거나골절선이보이지않는경우로하였고 6,23) 역시관찰자간의오차를줄이기위하여한연구자에의해관찰되었다. 대퇴경간각은수술직후와마지막추시경과관찰에서측정하였으며금속삽입물의각이아닌골유합된대퇴골의실제해부학적경간각의차이를측정하였다. 이는수술후정복의정도를간접적으로평가할수있는지표로서통상 10도이상의각변형이있는경우불량으로구분하였다. 골절의함몰정도를 I 군의대퇴경나사와 II 군의지연나사의이동거리를측정하였고이는 Doppelt의방법을이용하였다 3). 즉활강정도와무관하게이론상일정한값을가지는 barrel의길이를수술직후와최종추시시의사진에서측 Table 1. The assessment of social function of Jensen Score Social function groups Definition 1 Independent 2 Slightly dependent 3 Moderately dependent 4 Totally dependent Manage everything Possible working Manage household Meals-on-wheels, Home-help 4hrs/week Possibly district nurse Living in nursing home or long-term nursing at home 168
정한후이비율을교정계수로하여최종추시시의나사못길이를결정하였다. 수술후고관절기능에대한평가는 Jensen 의 social function score 6) 와 Parker 와 Palmer 의 mobility score 15) 를관찰비교하였다 (Table 1, 2). 이는퇴원직전간호기록지와최종추시경과시의의사기록지를참조하여비교하였다. 모든측정치의통계적처리는 SPSS(13.0 for windows) 통계프로그램을사용하였으며, 측정치는평균 ± 표준편차또는환자수 ( 백분율 ) 로표기하였다. 성별, 사고원인, 골절형태, 합병증, 중환자실전실빈도, 고관절 score 는카이제곱검정을시행하였고, 나머지평균분석이가능한비교대상은 unpaired t- test 를이용하였다. 유의수준은 α=0.05, p 값이 0.05 이하인경우를통계학적으로유의한것으로평가하였다. 1. 수술전비교분석 결 성비는 I 군에서남자가 17 예 (56%), 여자가 16 예 (54%) 과 이었고 II 군에서는남자 17 예 (50%), 여자 17 예 (50%) 두군간의성별은통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.43). 연령분포는 I 군에서최소 59 세에서 94 세까지평균 75 세이었고, II 군은최소 30 세에서 91 세로평균 72 세이었다두군간의연령차이는통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.796). 골절원인으로 I 군에서는실족사고가 30 예 (90%), 교통사고가 2 예 (6.7%), 낙상이 1 예 (3.3%) 이고 II 군에서는각각 28 예 (82.3%), 4 예 (11.7%), 2 예 (5.8%) 이었다. 두군간은통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.748). 수상당시대퇴전자주위골절이외의다른동반손상 ( 원위요골골절, 상완골골절, 수지골절, 골반골절, 두개골골절, 안면골골절 ) 이 I 군에서 3 예 (9%), II 군에서 4 예 (11%) 역시통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.675). 타과적인기저질환의유무는고혈압, 당뇨, 신부전, 뇌혈관질환, 치매, 결핵순이었으며 I 군에서 18 예 (53%), II 군에서 22 예 (64%) 로통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.543). 골절분류는각각 31A11 에서 31A33 까지분류하였으며, I 군에서는 A1 이 9 예 (26.7%), A2 가 23 예 (70%), A3 가 1 예 Table 2. Mobility Score of Parker and Palmar Walking ability No Alone with an With help Not at all difficulty assistive device fromanother person Able to walk inside house 3 2 1 0 Able to walk outside house 3 2 1 0 Able to go shopping, to a restaurant, or to visit family 3 2 1 0 Table 3. Preoperative data Variables PFN (Group I) (n=33) DHS (Group II) (n=34) P value Sex Women 16 17 Men 17 17 0.430 Mean age (yrs) 75 72 0.796 Cause of fracture Slip 30 28 Fall 01 04 MVA 02 02 0.748 Comorbidity 03 04 0.675 OTA classification A1 09 06 A2 23 27 A3 01 01 0.360 169
(3.3%) 이었으며 II 군에서는 A1 이 6 예 (17.6%), A2 가 27 예 (79.4%), A3 가 1 예 (2.9%) 로두군간에통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.360)(table 3). 2. 수술중비교분석 수술시간은 I 군에서최소 60 분에서 240 분으로평균 105 분이었으며 II 군에서는최소 65 분에서 245 분으로평균 147 분으로, I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게짧았다 (p=0.001). 수술중예상출혈량 (Estimated Blood Loss, BEL) 은 I 군에서평균 550cc (100~1200cc), II 군에서는평균 841 cc(100~1800 cc) 로측정되어 I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게적었다 (p=0.001). 수혈량은 I 군에서수혈을하지않거나많게는 4 pints 까지평균 1.1 pints 의적혈구성분투여를하였으며 II 군에서는모든환자에서수혈을하였으며많게는 7 pints 까지평균 2.2 pints 로써 I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게적었다 (p=0.010)(table 4). 수술중정형외과적혹은타과적합병증은관찰되지않았다. 두군의수술중확공시나정복시골절편의전위나골절선의연장은수술중합병증으로포함시키지않았다. 이러한경우다른고정장치를추가적으로사용하거나수술시간의연장에영향을주지않았기에순수합병증으로구분하지않았다. 서 0 cc 에서 102 cc 까지평균 36 cc 였으며 II 군에서 20 cc 에서 1300 cc 까지평균 203 cc 로 I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게적었다 (p=0.000). 수술후합병증으로정형외과적합병증과내과적합병증을구분하여조사하였으며 I 군에서는내과적합병증으로폐렴및폐부종이각각 1 예, 정형외과적합병증으로대퇴경부나사의돌출 (pull out) 이 2 예, 심부감염 1 예, 불유합이 1 예있었으며 (15%)(Fig. 2), II 군에서는내과적으로폐렴이 2 예, 수술후섬망이 2 예, 폐색전증이 1 예, 정형외과적으로창상감염이 1 예, 지연나사의돌출이 1 예관찰되었다 (17%). 두 3. 수술후비교분석 수술직후중환자실의전실치료유무를조사하였고중환자실의전실결정은마취과의사에의해결정되었으며 I 군에서는 2 명 (6%), II 군에서는 9 명 (26.4%) 으로 I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게적었다 (p=0.020). 수술이후퇴원까지의평균재원일수를비교하였고특히교통사고로골절상을입은환자의경우처럼이차적보상을위하여장기입원의우려가있었던환자는평균재원일수의정확한계산을위하여제외하였으며타과적인문제로전과시에는전과하기전까지를입원기간으로포함하였다. I 군에서는평균 25.9 일 (14 일 ~64 일 ), II 군에서는평균 33.1 일 (14 일 ~65 일 ) 이었으며 I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게적었다 (p=0.025). 수술후배액량은 I 군에 Fig. 1. AO/OTA Classification scheme. Type 31A1-3, each one is subdivided by three fracture pattern. Table 4. Intraoperative data Variables PFN (Group I) (n=33) DHS (Group II) (n=34) P value Operative time (mins) 105 147 0.001 Estimated blood loss (cc) 550 841 0.001 Transfusion (pints) 1.1 2.2 0.010 170
군간의내과적으로나정형외과적인합병증은통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.762). 방사선학적인골유합은 I 군에서 15 주에서 21 주로평균 17.5 주, II 군에서 15 주에서 28 주로평균 18.9 주로 I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게적었다 (p=0.042). 대퇴경간각의차이는 I 군에서평균 3.87 도 (0~31 도 ) 였으며 II 군에서 3.70 도 (0~16 도 ) 로통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.904). I 군의대퇴경부나사의이동거리는최저 0 mm 에서최고 51.99 mm 로평균 2.58 mm, II 군의지연나사의이동거리는최저 2.11 mm 에서최고 18.67 mm 로평균 6.95 mm 로 I 군에서 II 군보다통계적으로유의하게짧았다 (p=0.000). 환자의임상적기능에대한평가로써 Jensen 과 Parker 와 Palmer 분류를사용하였으며, social function score 는 I 군에서평균 1.81, II 군에서평균 1.94, mobility score 는 I 군에서평균 6.51, II 군에서평균 6.16 으로두군간에통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.512)(table 5). 고 대퇴골전자간주위골절은주로노년층에서발생하며, 평균수명의연장으로증가하는추세이며 17), 또한산업재해와새로운레저스포츠의증가로젊은층에서도증가하고있다. 전자간골절의유병률은성과나이각나라마다조금씩차이는있으나미국에서는매년인구십만명당여자는 63 명, 남자는 34 명에서골절이발생하며 13), 국내에서는노등 17) 이보고한바연간인구십만명당 133 명에서발생한다고보고하였다. 또한, 치명률이높아국내에서는역시노등은 14.6% 로보고하였으며이는특히나이와관련이많으며특히 80 세이상에서의치명률은 26.1% 까지높다고보고하였다 18). 치료에있어서타골절치료보다도환자의조기보행에더욱관심을두어여러삽입물이개발되어왔으나아직도이상적인치료방법에대해서는논란 찰 이많다. 지금까지는근위대퇴골골절에있어서압박고나사를가장많이사용하였으며이는기존의형식인고정금속판 (fixed nail plate) 의단점인금속정의골두천공, 금속의파손등의여러합병증을예방하고, Ender 정의단점인내반고를동반한금속정의하방전이및고관절내로금속정이천공되는것을막을수있으며지연나사를통해골절부위감입을유도하여안정성증가와조기골유합을가능하게하였다. 그러나골다공증이동반된심한분쇄골절이나불안정성골절의경우체중부하시과도한골절부감입으로지연나사가대퇴골두에서관절내돌출되거나금속판의파손을초래하기쉬운단점이있다 10). 이러한단점을보완하기위해생역학적인관점에서좀더안정적이고비관혈적인골수내금속정고정수술이소개되었다 16). 1980 년대에감마정이소개된이후몇몇문제점이보고된이후 4), 이를극복하기위한노력으로 1997 년 AO 에서전자간및전자하골절의치료로근위대퇴골수정을소개하였고이는기존감마정에비해덜외반되어있고 (6 ) 골수정원위부직경이보다작아삽입도간단하며또한원위부확공의필요성을제거하여출혈량과수술시간을줄일수있고첨단의세로홈 (fluting) 으로피로골절의빈도를감소시킬수있으며원위부의작은직경은끝부분에가해지는부하를줄여수술후대퇴부동통의감소와간부골절의예방에도효과가있으며또한회전방지나사못을통하여대퇴경부나사의삽입시근위부의정복소실을막을수있으며수술후회전변형을최소화시킬수있는여러장점들이있다 1,22,23,25). 저자들은현재까지도가장많이사용되어지는압박고나사와최소침습적기법인골수강내금속고정수술중가장널리이용되는근위대퇴골수정을입원기간동안의결과와최종추시때의결과로구분하여비교하였으며입원기간동안의수술시간, 출혈량, 수혈량, 중환자실전실빈도, 평균재원일수에서는확연한장점이있었으며, 최종추시시에서도조기골유합이라는장점이있었다. 수술 Table 5. Postoperative data Variables PFN (Group I) (n=33) DHS (Group II) (n=34) P value ICU care 00 2 00 9 0.020 Admission (days) 25.9 33.1 0.025 Drain (cc) 0036 203 0.000 Complication Medical 00 2 00 5 0.762 Surgical 00 4 00 2 Radiologic union (wks) 17.5 18.9 0.042 CCD* angle ( ) 3.70 3.87 0.904 Jensen classification 6.51 1.94 0.512 CCD*(Caput Column Diaphysis) 171
시간에있어서저자들의결과에서는평균 105 분정도소요되었으며 Saudan 등 19) 은 65 분, Kim 등 9) 은 60 분을보고하였다. 이는기존다른저자들의경우보다는오래걸렸으나이는집도의의수술성향에많은영향이있으리라생각되며압박고나사군의평균 147 분에비해의의있게작아수술시간을고려할경우매우유용한술기라할수있다. 수술중예상출혈량은 550 cc 로 Kim 등 8) 은평균 736 cc 로압박고나사군에비해통계학적차이가없는것으로보고하였으나저자들은압박고나사군의 841 cc 에비해의의있게적게나왔다. 수혈량은또한평균 1.1 pints 로압박고나사군의 2.2 pints 에대해의의있게적게나왔다. Saudan 등 18) 은각각 1.46 pints 와 1.73 pints 로차이가없는것으로보고한것에비해차이를보였다. 수술후퇴원까지의재원기간은각각평균 25.9 일, 33.1 일로 Saudan 등 18) 은각각 13 일, 14 일로차이가없는것으로보고하였고 Klinger 등 11) 은각각 20 일, 24 일로저자들의체류기간보다는좀더짧은체류기간을보고하였다. 이는외과의사의성향이나의료체제의차이에기인할수있다. 저자들은다른저자들과달리추가적으로중환자실의이용에대해분석하였으며 6% 에서사용하였고압박고나사군은 26% 에서사용하여의의있게낮게나타남을알수있었다. 이러한결과들은입원기간동안은수술전후의마취위험성을줄일수있으며적은출혈및수혈, 짧은재원기간, 낮은중환자실의이용률에따른경제적인 부담감을훨씬줄인수있음을시사하였다. 최종추시경과관찰에서골유합은평균 17.5 주로압박고나사의 18.9 주에비해의의있게낮게나타났으며다른연구들의절대적골유합기간 8,14,16) 과는큰차이가없었으나압박고나사와비교한다른저자들의경우 8,18) 와는달리저자들의경우에서는대퇴골수정의골유합기간이의의있게차이가있음을알수있었다. 저자들은골유합의관찰에있어서관찰자간의오차를줄이기위하여한연구자로하여금관찰하게하였으며골유합은 Whelan 등 24) 이보고한바를참조하여, 가장신뢰성있는가골교의형성과골절선이보이지않을때를골유합으로정의하였다 5,24). 지연나사의활강정도는 Doppelt 3) 등이보고한방법에의거하였으며이를또한대퇴골수정에적용하여측정하였다. 저자들의보고에서압박고나사군의경우평균 6.9 mm 의활강정도를보였으며이는다른보고들 2,10) 보다는작게나타났으나이는평균추시기간이짧음을배제할수없었다. 대퇴골수정의경우는평균 1.58 mm 로거의활강이없어다른보고와는약간의차이가있어역시짧은추시결과의영향으로생각되나이는간접적으로압박고나사의과도한돌출의단점을줄일수있다는것을시사한다. 정복의정도를평가하기위하여수술직후대퇴경간각과최종추시의대퇴경간각의차이를비교하였으며정복상태는 10 도이상차이가있는경우를불량으로구분하였다 9,20). 내반, 외반, 전방, 후방각도의차이를평균을구하였으며대퇴골수 A B C Fig. 2. (A) Rradiograph of AO/OTA 31-A21 fracture in a 82 year old women stabilized with PFN and wiring. (B) 9 months followup shows cutting out of proximal pin and distal migration of lag screw, and loosening of screws. (C) After removal of proximal pin and change of lag screw (75 to 80 mm), favoral bone union was achived. 172
정과압박고나사의각변형의차이에서평균값은작게나왔으나통계학적인차이는보이지않았다. 김 9) 등은평균 2.5 도의내반변형을보고하였다. 최종추시에서환자들의수술후기능적회복에대해서도의의있는차이를보일것이라는가정하에 Jensen 과 Palmar 와 Parker 의 score 를이용하였으며압박고나사군에비해기능이향상됨을알수있었다. 그러나통계학적의의는없었다 (p=0.512). 근위대퇴정에서도몇가지합병증들이보고되었는데가장흔한관절내돌출은 Simmermacher 등 21) 은 0.6% 로보고하였고, Friedle 등 4) 은 10% 까지보고하였다. 저자들의경우에서한예에서재수술을시행하였으며이는대퇴경부나사의심한돌출로인해대퇴경부나사의교체수술과회전방지나사의제거이후다시대퇴경부나사의돌출과심부감염이동반되어결국대퇴금속물을제거하고절제성형수술을시행한경우이었다. 압박고나사군에서도지연나사나회전방지나사의돌출이있었으나재수술의경우는없었다. 그러나두군간의합병증이나재수술에있어서통계학적인차이는보이지않았다. 기존논문들에있어대퇴골수정의많은장단점이다른수술기구와비교하며논쟁되었으며특히수술후합병증이나골유합에중점을둔것은사실이다. 특히장기추시결과관찰에서는큰이점을찾을수없다는논문들 8,11) 에비하여저자들의경우에서는많은장점을찾을수있었으며특히수술시간이나출혈량, 수혈량, 중환자실전실빈도, 입원기간등을고려할때면골절의형태에따른수술술기의결정보다는수술전환자의마취위험성에근간하여수술술기를결정하는것이환자에게더많은도움을줄수있으리라사료된다. 따라서고령이며다른내과적동반에따른마취고위험군환자에있어서대퇴골수정은많은장점이있으리라사료된다. 또한근위대퇴골수정의비용자체는압박고나사에비해다소비싸지만입원기간이나치료정도를고려할때환자의경제적인부담도상당히적음을알수있었다. 저자들의연구에있어서대상환자군의크기가크지않고, 짧은추시기간등을고려할때는두술식의장단점을논하기에는다소무리가있으리라사료되나모든수술에있어한정형외과의사에의해시행되어각각다른의사에의해서발생할수있는수술방법의차이, 수술자의선호도, 숙련도의차이에따른오차를많이줄일수있었으며또한한연구자에의해서분석되어졌다는것을고려하면두술식의통계학적인차이는어느정도의의를부여할수있으리라사료된다. 결 저자들의결과에서는근위대퇴골전자주위부골절의치료에있어서대퇴근위골수정의치료결과는압박고나사술식에비하여최종추시에서비록기능평가의통계학적우위성은없었으나골유합뿐만아니라수술중혹은수술후여러비교대상에서도많은장점이있었다. 특히여러 론 비교대상중수술중비교대상에서는모두우위를보였다. 이는특히고령이나내과적기저질환이있어마취고위험군에속하는환자에게사용될경우여러장점이있을수있으리라사료된다. 삽입물자체의비용은압박고나사에비해대퇴근위골수정이다소높았으나수술중입원기간및중환자실치료, 수혈등을고려하면환자의경제적부담도적으며최종추시에서도빠른골유합을고려할때대퇴근위골수정은기존압박고나사에비해양호한임상결과를가져올수있는치료방법이라사료된다. REFERENCES 01) Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-Lami M: The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture. Injury, 33(5): 395-399, 2002. 02) Chang JS, Kim KY, Lee SH, Ahn HS, Han BH, Hong SW: Treatment of communited trochanteric fractures with dynamic hip screw and DHS trochanter stabilizing plate. J of Korean Orthop Assoc, 32: 1206-1213, 1997. 03) Doppelt SH: The sliding compression screw-today s best answer for stabilization of intertrochanteric hip fractures. Orthop Clin North Am, 11(3): 507-523, 1980. 04) Friedl W, Colombo-Benkmann M, Dockter S, Machens HG, Mieck U: Gamma nail osteosynthesis of per- and subtrochanteric femoral fractures. 4 years experiences and their consequences for further implant development. Chirurg, 65(11): 953-963, 1994. 05) Hammer RR, Hammerby S, Lindholm B: Accuracy of radiologic assessment of tibial shaft fracture union in humans. Clin Orthop Relat Res, (199):233-238, 1985. 06) Jensen JS: Determining factors for the mortality following hip fractures. Injury, 15; 411-414,1984. 07) Jin WJ, Dai LY, Cui YM, Zhou Q, Jiang LS, Lu H: Reliability of classification systems for intertrochanteric fractures of the proximal femur in experienced orthopaedic surgeons. Injury, 36(7): 858-861, 2005. 08) Kim KC, Shin HK, Son KM, Ko CS: The treatment of unstable intertrochanter fracture of femur.-comparision between proximal femoral nail and dynamic hip screw-. J of Korean Fracture Soc, 18: 369-374, 2005. 09) Kim SY, Noh JH: Management of Femoral Peritrochanteric fracture with proximal femoral nail. J Korean Orthop Assoc, 41: 541-546, 2006. 10) Kim YC, Ahn KC, Kim KY, et al.: Treatment of Osteoporotic Unstable intertrochanteric fractures.-comparative study between using Dynamic Hip Screw and additional trochanter stabilizing plate-. J Korean Orthop Assoc, 40: 741-748, 2005. 11) Klinger HM, Baums MH, Eckert M, Neugebauer R: A comparative study of unstable per- and intertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS) and trochanteric butt-press plate vs. proximal femoral nail (PFN). Zentralbl Chir, 130(4): 301-306, 2005. 173
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ABSTRACT The Treatment of Peritrochanteric Fracture of Femur with Proximal Femoral Nail - Comparative Study with Dynamic Hip Screw - Yung Khee Chung, M.D., Ji Hyo Hwang, M.D., Hong Kyun Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: This study compared the results between PFN (Proximal Femoral Nail) and DHS (Dynamic Hip Screw) in the treatment of a peritrochanteric fracture of the proximal femur. Materials and Methods: 33 patients with peritrochanteric fractures treated with PFN for a minimum follow-up of at least 12 months were analyzed retrospectively. The patients with PFN group (n=33, group I) were taken from operations between Jan. 2003 and Dec. 2004, and the DHS group (n=34, group II) were used as the control group. Both groups were compared with regard to the operation time, blood loss, transfusion, ICU care, drain amount, duration of admission, complications, the neck shaft angle, the sliding length of lag screws, radiological union, and the functional recovery grade using Jensen and Palmar and Parker s method. Results: The mean operative times were 105 (group I) and 157 minutes (group II), blood losses were 540 and 840cc, transfusion volumes were 1.5 and 2.2 pints, ICU care was 6 and 30%, drain amounts were 36 and 203 cc, admission duration was 25 and 33 days, complications were 15 and 17%, reoperations by the failure of the reduction were 2 cases(6%) (group I) and 0 (group II), difference in the neck shaft angles were 3.70 and 3.87, sliding length of the lag screws were 1.9 and 6.9 mm, radiological union was achieved in 17.5 and 18.9 weeks, function scores were 1.81 and 1.94, and the mobility scores were 6.51 and 6.16, respectively. These results show that there were advantages of PFN in terms of the operative times, blood loss, transfusion, ICU care, drain amounts, admission duration, sliding length of the lag screws and radiological union with statistical significance (p<0.05). Conclusion: Good clinical results can be achieved with PFN compared with the DHS for the treatment of peritrochanteric fractures of the proximal femur. Key Words: Peritrochanteric fracture, Proximal femoral nail, Dynamic hip screw 175