아동간호학 1 Chapter 09. 고위험신생아와가족 Ⅰ. 고위험신생아의일반적관리 Ⅱ. 고위험신생아의간호 Ⅲ. 미숙과관련된고위험 Ⅳ. 호흡기능장애와관련된고위험 Ⅴ. 감염과정과관련된고위험 1. 고위험신생아 (1) Ⅰ. 고위험신생아의일반적관리 l 고위험

아동간호학 1 Chapter 09. 고위험신생아와가족 Ⅰ. 고위험신생아의일반적관리 Ⅱ. 고위험신생아의간호 Ⅲ. 미숙과관련된고위험 Ⅳ. 호흡기능장애와관련된고위험 Ⅴ. 감염과정과관련된고위험 1. 고위험신생아 (1) Ⅰ. 고위험신생아의일반적관리 l 고위험신생아 l 중환자실 u 재태연령이나출생시체중에관계없이자궁밖의생활에적응하기어렵거나출생과관련된문제로사망률이나이환률이평균보다높은신생아 u 출생시체중, 재태연령, 병리문제에따라분류 u 고위험신생아의분류 1) 출생시체중에따른분류 1 LBW(low birth weight, 저출생제중아 ): 재태기간에관계없이출생체중이 2,500g 이하인신생아 2 VLBW(very low birth weight, 극소저출생체중아 ): 1,500g 이하인신생아 3 ELBW(extremly low birth weight, 초극소저출생체중아 ) 4 AGA(appropirate for gestatioal age, 재태기간에적절한체중아 ): 자궁내성장곡선상 10~90백분위수 5 LGA(large for gestatioal age): 90백분위수이상 6 SGA(small forgestatioal age): 10백분위수이하 1

1. 고위험신생아 (2) 1. 고위험신생아 (3) 2) 재태기간에따른분류 1 2 3 미숙아 (premature): 출생체중에관계없이임신 37주이전에출생한신생아만삭아 (full term): 임신 38~42주사이에출생한신생아과숙아 (postterm): 임신 42주이후에출생한신생아 3) 사망률에따른분류 ü ü ü ü 생존출생 (live birth): 재태기간에상관없이심박동, 호흡, 수의적운동을보이는출생태아사망 (fetal death): 임신 20주이후부터분만전까지일어나틑태아사망주산기사망률 (periatal mortality): 살아서출생한 1,000명의신생아중태아사망과초기신생아사망을합한수의비율주산기후사망 (postatal death): 생후 28일에서 1년사이에일어나는사망 2. 중환자실 u 신생아집중치료실 (eoatal itesive care uit, NICU) Ⅱ. 고위험신생아의간호 l 사정 l 생리적자료의감시 2

1. 사정 2. 생리적자료의감시 (1) u 출생시심폐기능, 신경계기능을사정하여필요시 NICU 이송 u 신생아중환자실간호사조건 고도의지식과실무 : 신생아의생리와특성을이해할수있어야함 각종기계와도구의기능및관리방법을알아야함 모든활동과관찰에대한기록필요 : 경미한비정상상태인지, 현명한판단에따라행동을수행할수있는능력필요 1 체계적사정 (p.381) u 수유활동, 피부색, 산소포화도, V/S 즉각적중재필요 u 지속적인모니터링사용 u 정확한기록 u 고위험신생아는대부분모니터링부착 경보시스템 (alarm) 설정. But, 기계맹신금물 심장박동수, 호흡, 체온 u모니터링을위한 electrode 부착시피부손상유의 u 제대혈관을이용한각종모니터 : 제대동맥 ( 혈압 ), 제대정맥 ( 중심정맥압 ) ui/o: 기저귀무게, KISMO u 혈액검사모니터링 : 혈당, 빌리루빈, 칼슘, 헤마토크릿, ABGA( 채혈시에도혈액량정확히기록 ) u 경피산소측정기 (pulse oximetry) 2. 생리적자료의감시 (2) 1) 호흡지지 u고위험신생아간호의일차적목표 구상흡인기사용 (bulb syrige) 피부자극 ( 등문지르기 ) 산소공급기계흡인기관내삽관 3

2. 생리적자료의감시 (3) 2. 생리적자료의감시 (4) 2) 체온조절 : 호흡의확립에나이후에고위험아의가장중요한간호요구는보온 저체온은곧저산소증, 산독증, 저혈당유발 : 산소와열량소모증가 (1) 병태생리 u미숙아의체온조절취약요인 근육미성숙 갈색지방저하 피하지방저하 모세혈관반사통제취약 (2) 중성온도유지하기 u산소소모와칼로리소비를최소화하는환경 u액와체온 36.5~37.5 유지 u 방법 보온 : 옷, 담요, 모자, 창가나난방기피하기 인큐베이터 ( 보육기 ): 사전보온, 외부노출시보온, 체온감지기부착 ( 체위에따라변경 ) 방사보온기 (radiat warmer) 랩이용 : 대류열로인한손실최소화 ( 탈수방지 ) p.385 보육기덮개 3) 감염으로부터보호 u 격리필요 : 보육기사용, 신생아실과분리 u 철저한손씻기 u 직원및부모의감염관리 u 기계, 기구, 의료비품등의소독 2. 생리적자료의감시 (5) 2. 생리적자료의감시 (6) 4) 수분공급 u 고위험신생아는탈수에취약 & 빠른호흡 ( 수분손실 ) & 과수화의위험 u 수분상태모니터 : 체중, I/O, 소변비중, 전해질 u 정맥주입 : 피부및혈관손상, 주입량유지 ( 심부전, 폐부종, 동맥관개존, 뇌실내출혈 ) 5) 영양 (1) 생리적특징 u 흡철, 연하반사는 36~37 주후에발달 36 주이전은흡인위험 u 미숙아는괄약근근긴장도저하 식도역류 u 미주신경의자극 무호흡, 서맥 u 적은위용량 과팽창 호흡곤란 u 락타제 (34 주 ) 저하로우유소화곤란 u 아밀라제, 리파제, 담즙부족 (2) 영양요구 u 정상신생아보다높음 u 영양축적성분부족 u 초기수유는위장관자극, 점막위축 비경구영양 u 미숙아어머니의모유는만삭아보다더높은영양성분 u 3~7 일이후소량씩위관으로 4

2. 생리적자료의감시 (7) 2. 생리적자료의감시 (8) (3) 위관영양수유 ( 비경구적으로영양공급 ) u 32 주이전, 체중 1,500g 이하 : 빨기어렵고, 연하 / 흡철미흡 u 5~8# catheter, 주로입을통해 u 중력이용 u 카테터로인한합병증관찰 u 수유가능신호 강하고활발한흡철흡철과연하의협응구역반사공갈젖꼭지빠는모습수유전깨고수유후잠드는행동 (4) 구강수유 u 신생아체중, 상태에따라수유량결정 : 피로하지않게, 수용할능력정도만 u 수유시간 : 15~20 분 u 구강수유는재태기간, 체중, 활동, 호흡상태, 빠는힘, 맥박등에근거하여결정 u 심폐기능상태를보면서점진적수유 u 깨어있을때수유, 천천히, 잦은휴식, 트림필요 u 유연한젖병젖꼭지는흡인위험 u 처음증류수 포도당 우유 u 흔히구강수유를할때적절한탄수화물과수분섭취를위해정맥으로수액보충 (5) 모유수유 u 모유수유가능 : 빨기, 구개반사적당, 호흡기합병증등이없을때 u 수유능력을사정하여모유수유시작 2. 생리적자료의감시 (9) 2. 생리적자료의감시 (10) 6) 수유저항 (feedig resistace) u 구강수유부재로정상적배고픔과포만감을경험하지못해수유저항 u 간호 촉각자극을통해규칙적인구강자극좋아하는행동과수유를연관시킴 상호작용격려 ( 안고눈맞추고얼굴마주한자세 ) 구강의과민반응극복구강탐색격려위관영양동안에도수유자극공갈젖꼭지제공구강수유는가능한일찍 7) 피부간호 u 피부보호를위해비누사용금지 미숙아의피부는만삭아에비해미성숙하고, 민감하고, 약하기때문에 산성막 을파괴하는알칼리성비누나세정제는사용하지않음 u 소독약이피부자극할수있으므로유의 u 반창고사용시주의 : 물을적신후피부를누르면서제거 u 아연결핍증 : 미숙아에게흔한문제 보통피부손상은입, 엉덩이, 손가락과발가락주위부분에발생극소저출생체중아에서는피부손상이목, 손목, 발목, 그리고상처부위의주름에서생길수있음대부분패혈증이있는영아, 비위장손실을경험한영아또는수술을했던영아에게서나타날수있음손상의심시아연보조제처방 5

2. 생리적자료의감시 (11) 2. 생리적자료의감시 (12) 8) 약물투여 u 고농도의용액은괴사성장염유발 희석필요 u 정확한용량 : 해독미숙 9) 발달결과 u 고위험신생아는많은자극에노출되고있음 ( 소음은두개내출혈과관련 ) u 환경중재를통해스트레스를감소시키고발달을증진시킴 u 환경자극의최소화 스트레스는시상하부에영향 성장, 체온, 신경기능에영향 소음이유발되지않도록주의 : 말, 발소리, 전화 귀마개사용 조명조도 휴식 u 발달지지 발달수준에따른중재 ( 예 ; 32주이전미숙아는자극으로 V/S 변화 ) 안정적체위제공 : 갑작스런자세변경피함 굴곡자세유지 복위 : 산소화증진, 수유촉진, 신체활동감소. But, 신생아돌연사증후군가능성있음 피부접촉 : 캉가루식안기 ( 모-아상호작용촉진, 애착형성, 부모역할 ) 음악, 부모음성, 수면시간확보 안정상태 (24~36주) 에이르면성장능력향상 신생아긍정적, 회피행동에민감하게반응 2. 생리적자료의감시 (13) 2. 생리적자료의감시 (14) 10) 부모-영아관계촉진 u 부모역할기회제공 방문격려 영아상태에대한정보 둘만의시간제공 첫대면시간호지지 아기를위한목표설정을도움 ( 예 ; 옷, 장난감마련 ) 감정토로의기회 지지모임소개 u 긍정적감각자극제공 신생아에따라개별화 한번에한가지씩시도 u 미숙아의요구, 기질, 상태에민감하게반응하고발달증진간호제공 u 접촉으로애착증진 11) 퇴원계획과가정간호 u 퇴원후간호에대한부모불안에대해간호 돌봄교육 ( 예방접종, 의료인과연락 ) u 부모의말을경청하고지속적으로지지 u 발달획득 정상아와는다른성장률 6개월간빠른성장, 2~3세경비슷 출생시크기, 재태기간, 질병, 합병증등에따라후유증다양 뇌성마비, ADHD, 감각 / 인지기능장애 정기적검진필요 6

2. 생리적자료의감시 (15) 12) 신생아상실 u 영아사망에대한부모준비 u 아기가사망하기전에부모가안아보고만져보는것을허용하고, 사망직후에그들이원한다면보고, 만져보고, 안아볼기회를줌 u 가족의비애과정에대한간호 u 필요시상담전문가연결 u 의료진의슬픔 : 서로지지하면서과정극복 Ⅲ. 미성숙과관련된고위험 l 미숙아 l 과숙아 1. 미숙아 (preterm ifats) (1) 1. 미숙아 (preterm ifats) (2) u 재태기간 37 주이전출생한영아를의미 출생시의체중이 2,500gm이하인저출생체중아의 2/3는미숙아 u신생아합병증, 사망률에서높은비율 1) 병인 u 원인불명 u 저소득계층, 유해환경에노출된경우 u 모체원인 : 다태임신, 자간전증, 태반이상, 산모의심한질병, 자궁문제등 u 태아원인 : 선천성기형, 태아적아구증, 염색체이상, 감염등 2) 특징 (p.422) u 작고야윈모습 u 피부에서정맥보임 u 가늘고솜털같은머리카락 : 등, 얼굴에솜털 u 피하지방적거나없음 u 신체에비해머리큼 u 이완된자세 u 귀연골발달미약하고쉽게접힘 u 손바닥, 발바닥주름적음 u 여아 ( 음핵돌출 ), 남아 ( 음낭발달미약, 고환하강없음 ) u 관절이완되고쉽게조작됨 u 반사는약하거나미약 u 불안정한체온, 희석된소변 u 유연한흉곽, 호흡불안 u 감염취약 u 생리적변화에민감 7

2. 과숙아 (postmature ifats) u 재태연령이 42 주이상의아기 u 원인불명 u 주로다산모, 당뇨산모 u 태반기능부전, 태변흡인증후군 자궁내저산소증 u 분만시위험증가 u 2~3 주된만삭아의특징 솜털거의없음태지감소 / 짙은노랑이나초록색머리카락이많음솜톱이길음피부가갈라져있거나양피지같고벗겨짐외모가쇠약해보임키가크고야윈모습 Ⅳ. 호흡기능장애와관련된위험 l 미숙아무호흡 l 호흡곤란증후군 l 태변흡인증후군 l 기관지폐이형성증 1. 미숙아무호흡 (AOP) (1) 1. 미숙아무호흡 (AOP) (2) u Apea of prematurity, AOP u 미숙아에게흔한증상 u 특징 : 20 초이상자발적호흡소실, 근육긴장저하, 서맥, 피부색변화수반 3) 치료적중재 u 약물 : 메틸잔틴, 테오필린, 카페인 u 비강 CPAP, 비강간헐적양압환기 (asal itermittet positive pressure vetilatio) 1) 병태생리 u 미숙한신경학적화학적호흡조절기전 u 미숙한호흡반사 u 흉곽및호흡유지근육허약 u REM 수면시관찰 2) 증상 : 지속적인무호흡발작 4) 간호 u 모니터링 u 부드러운촉각자극 : 가슴이나등을부드럽게문지르거나자세를변경시킴 u 산소투여, 흡인 u Ambu baggig u 간헐적자극 : 물침대, 전동침대 8

2. 호흡곤란증후군 (RDS) (1) u Respiratory distress sydrome( 호흡곤란증후군, RDS): 폐성숙도의미숙으로폐포를팽창시키는물질 (surfactat, 표면활성제 ) 이부족하여호흡곤란이초래되는질환으로서미숙아에게호발 u 유리질막병 (hyalie membrae disease) 이란용어로흔히표현 1) 병태생리 (p.427) u 미숙아들은가스교환을효과적으로할만큼폐가완전하게발달되기전에태어남. 즉 RDS 는폐의구조적, 기능적미숙의조합으로초래 u 표면활성제부족 : 재태기간 36 주에성숙 2. 호흡곤란증후군 (RDS) (2) u 표면활성제역할 : 폐포의공기 - 액체경계면의장력 (surface tesio) 을감소시켜폐포확장을용이하게하고, 폐포가쭈그러지는것을방지하는물질인데, 그중 phosphatidylcholie(lecithi) 과 physphatidyglycerol 성분이제일중요한역할 u 발병기전 : 폐포내표면활성물질부족으로폐포 collapse 폐포모세혈관내피의손상으로혈액성분이폐포내로유출되어폐포내피에유리질막 (hyalie membrae) 형성 폐포는쭈그러져서굳어져폐팽창도가심하게감소 2. 호흡곤란증후군 (RDS) (3) 2. 호흡곤란증후군 (RDS) (4) 2) 임상증상 u 호흡곤란 (p.428) u 빈맥 u 늑골간, 늑골하견축 (chest retractio) u 비강확대 u 청색증 3) 진단검사 u 저산소혈증, 과탄산혈증 u 산혈증 u 방사선소견 : u 출생전진단 : lecithi/sphigomyli(l/s) ratio, 포스파티딜콜린 (PC), 포스파티딜글리세롤 (PG) 4) 치료적중재 (1) 표면활성제투여 : 기관내삽관을통해 u 합병증 : 폐출혈, 점액전색 (mucus pluggig) (2) 산소요법 u 목적 : 조직에적절한산소공급, 저산소증에의한젖산축적예방, 산소독성영향피하는것 u Hood u CPAP 등의인공호흡기 p.432 5) 간호 (p.436-438) u 정확한사정 u 기도청결유지 u 표면활성제가고루퍼질수있도록체위변경 9

2. 호흡곤란증후군 (RDS) (5) 3. 태변흡인증후군 (MAS) (1) u Mecoium aspiratio sydrome 저산소성스트레스의결과로자궁내에서태변이유출되는것. 즉태변이함유된양수가태아나신생아의기도에자궁내에서첫호흡시흡인된상태 1) 병태생리 u 만삭아, 과숙아, 재태기간 37주미만영아 u 태변을삼키거나흡입- 기도폐쇄- 공기흡인을위한노력이더많은태변을흡인시킴 - 폐혈관저항 - 동맥관을통한우-좌단락형성- 심한저산소증, 산증 2) 증상 u 출생시피부나제대에태변착색 u 빈호흡, 저산소증, 그렁거림, 비강확장, 흉부견축 u 청색증 u 술통형가슴 3. 태변흡인증후군 (MAS) (2) 4. 기관지폐이형성증 (BPD) (1) 3) 검사 u 후두경 : 호흡통로와성대에서태변볼수있음 u 방사선소견 : 과다팽창, 무기폐 u 심초음파 : 우 - 좌단락 4) 치료 u 분만직후흡인 u Ambu baggig 금지 u RDS 를가진 ELBW, VLBW 영아에게나타날수있는병리적인과정 1) 병태생리 1 원인 u 기계환기 u 산전감염 u 산소보충 u 폐혈량증가와관련 2 폐변화 : 미숙한폐, 폐손상 - 폐포벽이두꺼워지고섬유증식이일어남 3 섬모활동의간소로인해기도폐색 10

4. 기관지폐이형성증 (BPD) (2) 2) 치료적중재 u 예방이중요 u 양압환기시낮은압력유지 u 낮은산소흡인농도유지 u 코르티코스테로이드 (dexamethasoe) 3) 간호 u 호흡을위해에너지소모가심한영아지지 : 적은양의잦은수유 u 환경자극최소화 u 분비물배출을위한수분공급. But, 폐부종주의 u 부모 - 영아접촉촉진 Ⅴ. 감염과정과관련된위험 l 패혈증 l 괴사성소장결장염 1. 패혈증 (sepsis, septicemia) 2. 괴사성장염 (Necrotizig Eterocolitis, NEC) (1) u 혈류에세균 ( 박테리아 ) 감염으로전신증상을나타내는질환 1) 병태생리 u 식균작용장애, IgA 혹은 IgM의결핍, 모체에서 IgG 전달부족으로쉽게감염 u 고위험영아는정상아의 4배, 남아가여아의 2배걸리기쉬우며, 모유영양아에서는낮음 2) 임상증상 : 전신증상, 불분명 (p.446) 3) 치료 u 영구적손상방지 조기발견과관리 u 적절한배양검사를실시한후즉각적으로정확한항생제투여필요 균배양검사결과나올때까지우선 ampicilli과 amioglycoside 원인균밝혀지면원인균에맞는항생제선택 u 순환유지, 호흡유지, 면역요법 u 산소, 수액, 산-염기균형, 보온, 수혈, 에너지소모가안되는 care u 미숙아나다른고위험영아에게발생빈도가증가하고있는장의급성염증성질환으로미숙아에게매우흔함 1) 병태생리 u 원인이잘밝혀지지는않았으나위장관계혈관손상이있는영아에게서발생하는것으로알려짐 u 저산소증으로인한장의허혈 u 병원성세균증식 u 농도가진한조제유, 조기수유 11

2. 괴사성장염 (Necrotizig Eterocolitis, NEC) (2) 2. 괴사성장염 (Necrotizig Eterocolitis, NEC) (3) 2) 임상증상 u 복부팽만, 혈변, 마비성장폐쇄 u 무기력, 섭취불량, 저혈압, 무호흡, 구토, 소변량감소, 저체온 u 수유시작후 4~10 일후주로발병 ( 그러나 4 시간혹은 30 일후에도가능 ) u 정상아의경우출생후 10 일이내발병, 그러나드뭄 3) 치료및간호관리 u 출생시저산소증아는 24~48 시간 NPO u 모유수유 u NPO 는필수, 위장흡인 u 항생제투여 u 수액, 산 - 염기평형 u 조기발견중요 : 복부둘레측정 u 장천공, 패혈증, 심혈관쇼크모니터 u 직장체온측정과복부압력금기 ( 복위로눕히지않음 ) u 기저귀채우지말고와위나측위로 u 멸균수혹은전해질공급 u 손씻기 u 수술 : 수술 ( 문합술 ) 후장루간호 12