간호과정 신경계사정
목차 1. 해부학적구조 2. 문진 3. 정신상태사정 4. 뇌신경검사 5. 운동능력평가 6. 감각능력평가 7. 소뇌기능검사 8. 반사
신경계의분류 해부학적구조 중추신경계뇌 (brain) 대뇌 (cerebrum) : 전두엽, 두정엽, 측두엽, 후두엽간뇌 (diencephalon) : 시상, 시상하부뇌간 (brainstem) : 중뇌, 뇌교, 연수소뇌 (cerebellum) 척수 (spinal cord) : 경추, 흉추, 요추, 천추, 미추말초신경계 12개의뇌신경, 척추신경, 말초신경자율신경계교감신경, 부교감신경
Cerebral cortex Precentral gyrus Postcentral gyrus
Cerebral cortex 의분류와기능 전두엽 (Frontal lobe) 판단, 추리의기능 Precentral gyrus :monoplegia, hemiplegia 영역 (motor area) Broca s area : motor aphasia 영역 ( 언어생성 ) Prefrontal area: personality, 행동, 윤리, 도덕, 사회성 단기기억회상 측두엽 (Temporal lobe) 청각중추 (Auditory cortex): 손상시 deafness Temporal gyrus: 학습및장기기억력담당 Limbic lobe: 감정, 정서담당 Wernicke s area : sensory aphasia 영역 ( 언어나글자의이해와관련 )
Cerebral cortex 의분류와기능 두정엽 (Parietal lobe) Postcentral gyrus: 자세, 촉각, 움직임손상시두점분별능력저하입체인식불가능숫자계산에관여함 : 손상시계산불능증 Body image를개념화하고외부환경을인식 : Neglect 나타남 후두엽 (Occipital lobe) 시각에관여 손상된반구반대쪽에서시야결손관찰 If, Rt. occipital lobe injury à Lt. isual disturbance
뇌혈관의분포 대동맥궁 (Aortic arch) à 총경맥동 (common carotid artery) à 외경맥동 (External C A): 안면부혈액공급 à 내경동맥 (Internal C A): 두개내로들어감 à ICA MCA: 전두엽, 측두엽, 두정엽의혈액공급 ACA : 내측전두엽의혈액공급양측쇄골하동맥 (Subclaial artery) à 추골동맥 (foramen megnum) à 기저동맥 (Basilar A): pons, mid brain혈액공급 à PCA: thalamus, 후두엽, 내측측두엽의혈액공급
뇌혈관의분포
문진 현병력 간질이나경련 (seizure or conulsions) 통증걸음걸이의조화 (gait coordination) 위약감이나감각저림 (weakness or paresthesia)
문진 과거병력 외상뇌막염, 뇌염, 납중독장애, 선천성기형심혈관계, 순환계문제, 고혈압, 동맥류, 뇌졸중신경계이상, 뇌수술, 후유장애여부
문진 가족력 유전성질환 : 신경섬유종증, 헌팅턴무도병, 근이영양증알코올중독지능지체 (mental retardation) 간질혹은경련성질환, 두통알츠하이머병학습장애마비나걸음걸이의이상내과적대사이상 : 감염성질환, 고혈압, 당뇨
문진 개인력과사회력 환경이나직업의위험, 납, 비소, 살충제, 유기용제, 다른화학물질에의노출 : 농장경영혹은다른위험한기구의사용, 수중작업환경혹은고산지역에서의작업손, 눈, 발의우열정도 : 가족간오른손잡이의형태자기관리능력 : 위생, 일상생활, 금전적, 대화, 물건사기, 작업기대치의충족능력수면, 섭생형태, 체중의증감, 긴장음주마약사용력, 특히우울증약
정신상태사정 외양과행동 용모 (grooming) 정서상태 (emotional status) 신체언어 (body language) 정서적안정 기분과느낌사고과정 (thought process) 인지능력 (cognition) 의식상태 (consciousness) 기억 (memory) 주의지속시간 (attention) 판단력 (judgment) 말과언어 성량발음이해력일관성실어증
신체적외양과행동 용모 외모에무관심계절, 성별에부적절한옷차림 정서상태 문화적차이고려말하는걱정거리에걸맞는적절한정서상태의표현무관심, 냉담, 타인의감정을느끼는능력부족, 공감반응부재 신체언어 자세는바르고환자가눈맞춤을잘하는지관찰기력없는자세와무표정한얼굴 à 우울증, 파킨슨병의심과도하게활기찬동작이나지속적으로주의를기울이는눈빛 à 긴장, 불안상태, 대사성장애의심
인지능력 (Cognition) 의식상태 (consciousness) 지남력 : 시간, 장소, 사람 의식수준단계 정상 (Alert) : 눈을뜨고, 검진자를보며자극에대해충분히반응하고이해 기면 (lethargy) : 졸림, 자극에반응하고깨면적절한반응, 바로잠듬 둔감 ( 혼돈, obtundation) : 눈을뜨나느리게반응. 환경에대한경계와관심감소 혼미 (stupor) : 시각, 언어자극, 통증에대해짧은시간동안반응 자극에대해단순한움직임이나신음소리로느리게반응 혼수 (coma) : 내, 외적자극에전혀반응이없음 유추 (analogies) : 간단한유추 à 좀더복잡한것으로질문 공통점은? 복숭아와레몬 ; 바다와호수비교를완성 : 엔진대비행기 ; 노대
인지능력 (Cognition) 추상적사고 : 우화, 속담, 은유등의의미에대해질문 손안의한마리가숲속의두마리보다낫다기질적뇌증후군, 뇌손상또는지능저하 숫자계산 : 종이나연필없이단순한숫자계산 50-7.. 계속해서 10 이하로나올때까지 글쓰기 50+8.. 계속해서 8을더해서 100 근처가될때까지산수기능장애는우울증과전반적인뇌질환과관계가있음 자신의이름이나주소또는불러주는구문적기단순한도형따라그리기소뇌병변이나말초신경질환의심
인지능력 (Cognition) 기억 (memory) 즉각적인기억회상 : 문장이나연속된숫자들을들려주고확인정순으로 5-8개의숫자, 역순으로 4-6개의숫자 최근기억 : 4-5가지물건을보여주고 10분후물건의이름열거 오래된기억 : 생일, 기념일, 주민번호, 다녔던학교이름, 과거사건 새로운것에대한학습능력 : 3-4개단어를따라하게, 3-5분후재확인 주의력 간단한연속적인명령수행을하게하거나짧은이야기를반복하게함 판단력 : 생활양식과경험, 대상자의가족상황, 직업, 돈씀씀이, 대인갈등에대한반응을살핌으로써판단력사정 가상상황에대한해결책제시 : 길에서편지를주우면어떻게할것인가? 만일직장을잃게된다면어떻게하실건가요?
정서적안정성 기분 (mood) 과정동 (affect) 신체검진중대상자의언어, 비언어적행동으로기분과감정표현관찰상황에적합한적절한감정표현 사고과정과내용 (throught process & content) 적절한순서, 논리, 일관성, 주제에대한관련성등을관찰 지각왜곡과환각 (perceptual distortion & hallucination) 외부자극과무관한어떤감각을지각하는지사정 당신이술을조금마셨을때실재하지않는것처럼느낀적은없나요? 착각 (illusion) : 외부자극을잘못해석함환각 (hallucination) : 외부자극없이주간적으로느끼는감각적인지
말하기와언어능력 음색 (oice quality) 발음장애, 성량, 음색후두질환이나후두신경의문제 구음 (articulation) 자연스러운발음, 유창함, 리듬, 표현이쉽게되는지등을평가 이해력 (comprehension) 일관성 (coherence) 사고비약, 단어나행동반복, 횡설수설, 신어조작증 à 정신질환실어증 (Aphasia)
실어증 (aphasia) 운동 / 감각실어증, 실독증, 실서증 Language exam 유창함 (Fluency) : 유창성, 말의양, 어휘, 문법등관찰이해력 (Comprehension) : 1-3 step obey command 가능한지 눈을감으세요 오른손으로왼쪽귀를잡으세요 오른손으로왼쪽귀를잡은다음오른쪽무릎에놓으세요 이름말하기 (Naming) : 1-3 item 시계, 벨트시계끈, 벨트버클 반복 (Repetition) 단어 ( 병원 ) => 음절 ( 서울아산병원응급실 ) => 문장
실어증 (aphasia) Fluency Comprehension Naming Repetition Motor Aphasia Sensory Aphasia Global Aphasia Wernicke 실어증 Broca 실어증 언어의질 유창, 빠르고수다스러움, 착어증, 신어조작증, 말은전체적으로이해하기어려움 어눌, 느리고몇몇단어만사용하며어렵게말함. 억양과구절형성은잘못하나말에의미있음 단어이해 반복하기 이름대기 잘못함 잘못함 잘못함 보통 ~ 잘함 잘못함 잘못함 읽 기 잘못함 보통 ~ 잘함 쓰 기 잘못함 잘못함 병변부위 후상부측두엽 후하부전두엽
부가적인검사 글라스고우혼수척도 (GCS : Glasgow Coma Scale) 의식수준, 의식장해의중증도평가장점 : 현재상태의이해에도움반응수준이심하게저하된환자에유용단점 : 상태변화비교 ( 객관화 ) 에어려움경한의식장애에서인지기능변화사정시정확성떨어짐 3-15점으로계산 15점 alert 7 점이하 comatous state 3 점 deep coma
GCS
GCS Verbal Motor response Verbal response Motor response E-tube : E best response 에기준 Tracheostomy : T 대부분팔의운동반응을기준 Aphasia 의구별 자극부위 Receptie Aphasia 손, 발톱의 nail bed -temporal lobe 의 wernicke s area 승모근이나비복근 Expressie Aphasia - frontal lobe 의 Broca s area 흉골을주로문지름 안저압박 ( 두부손상시피하도록 )
뇌신경의기능 I II 후각 시각 표정미각침샘 VII 청각, 평형각 VIII III IV V 눈알조리개렌즈 눈알 입혀코얼굴감각씹기 인두감각미각침샘 내장감각, 미각, 침샘 어깨등 IX X XI VI 눈알 혀 XII
CN 1 후신경 (Orfactory) 향나무, 커피, 비누, 바닐라등 자극이없는물질사용 양쪽코를각각검사
CN 2 시신경 (Optic) 시력검사 : 시력표 (snellen chart, E chart) 시야 : 대면검사법 안저검사 : 검안경 (opthalmoscope) 사용 동공반응검사
대면검사법
동공반응검사 동공반응의병태생리 CN II ( 시신경 ), CN III ( 동안신경 ) 동공크기 크기는 mm 와설명이사용 pin point small Midposition dilated
동공반응검사 동공모양 Round Ooid Keyhole Irregular 동공반응 prompt (brisk) (P) sluggish (S) nonreactie or fixed (F) hippus phenomenon (H)
동공반응 - 대광반사 CN II ( 시신경 ), CN III ( 동안신경 ) 직접대광반사 : 빛을비춘눈의동공수축 간접대광반사 : 빛을비춘반대편눈도따라동공수축
동공반응 - 대광반사
CN 3 4 6 동안 활차 외전신경 (Oculomotor Trochlear Abducense) 기본적인여섯방향으로의외안근움직임을검사하여협동 운동의상실관찰 정상적인눈의운동 안구가양쪽똑같이움직임주기적으로눈을깜빡거림안구진탕증 (Nystagmus) 없음비정상적인눈의움직임없음안구돌출, 함몰없음안검하수없음
무의식환자의안구운동검사 CN 3 4 6 외전신경은두개내압상승시가장먼저기능을잃게되는신경중 하나임. 뇌간 (Brain stem) 의손상유무평가 Doll s eye test 머리를옆으로돌렸을때눈이따라움직이지않는다. Cold calorics test 찬식염수 20-50ml 귀에주입 안구진탕 (+), lesion 쪽으로 deiation
CN 5 삼차신경 (Tregeminal) 운동기능검사 근육의위축, 턱의편향, 근연축 대상자의입을꽉다물도록한후측두근 (temporal m.) 과저작근 (masseter m.) 을교대로만져근육의수축력관찰 감각기능검사 온도감각검사이마, 뺨, 턱의통각검사 반사 각막반사 : 솜뭉치를말아서각막검사
CN 7 안면신경 (Facial) 감각 : 혀전면의 2/3 미각기능 운동 안면전체의운동기능얼굴표정
CN 8 청신경 (Acoustic) 청력검사 청력장애 s 신경장애 청력 : 와우 (cochlear) 균형 : 전정 (estibular) 검사방법 Otoscope 속삭이는목소리, 똑딱시계 Webber test / Rinne test
Webber test Webber test / Rinne test 진동하는음차를환자의두정 (ertex) 에대고양쪽에서똑같이들리는지혹은어느한쪽에서더잘들리는지확인 감각신경성장애 : 정상적인귀에서잘들림 전도성장애 : 병변이있는귀에서잘들림 Rinne test 음차의손잡이부분을환자의유양돌기에대고진동시간측정, 이후환자의외이에서 1-2cm 에위치시켜진동시간측정 감각신경성난청 : 공기전도 > 골전도 전도성장애 : 공기전도 < 골전도
CN 9 10 설인신경 미주신경 (Glossopharyngeal Vagus) 인두에두개의신경이중복 구역반사 (gag reflex) / 연하기능 (swallowing) 운동 : 연구개의대칭여부관찰하면서측정 설인신경 (glossopharyngeal nere) 혀의뒤쪽 1/3 부분의미각담당인두감각 미주신경 (agus nere) 삼킴, 구음장애, 목소리의질
CN 11 12 부신경 설하신경 (Accessory Hypoglossal) 부신경 (accessory nere) 승모근 : 어깨를누르고검진자의손에대항하여으쓱하게하여근력과수축평가흉쇄유돌근 : 머리를한쪽으로돌리고검진자손에대항하여턱을민다. : 힘, 대칭성, 크기평가 설하신경 (hypoglossal nere) 발음혀의운동기능에관여, 혀의강도측정
운동능력평가 자세, 불수의적움직임, 근육의특성 ( 크기, 긴장도, 힘 ) 과조정력평가 각부분의대칭성평가 근육크기근육긴장도근육의강도불수의운동자세와걸음걸이
근육의긴장도 (Tone) 쉬는동안, 수동운동시촉진 비정상적근육긴장 경련 (spasticity) : corticospinal syst. 손상수동적신장에대한과도한저항즉시혹은점차풀림이완 (flaccidity) 경축 (rigidity) : 저항이계속되는상태초기에 tremor. 강직고정-dystonia
무의식환자에서의근육긴장 제피질경직 (Decortication) 상지 - 과굴곡, 하지 - 과신전 전두엽, Internal capsule 의병소가 corticospinal pathway 를 방해하여발생 제뇌경직 (Decerebration) 상지, 하지 - 과신전 병소가중뇌로확장, 중뇌또는뇌교에병소
근육의강도 (Strength) 검진자의저항에대항하여능동적으로움직이게하거나검진 자의움직임에대항해보도록함으로써근육의힘을검사 근육의강도는 0-5 등급으로분류 0 근육수축이전혀없음 1 근육수축의기미가있으나움직임은없음 2 중력을배제한신체부분의능동적인움직임이있음 3 중력에대항해능동적인움직임이있음 4 중력과약간의저항에대항하여능동적인움직임이있음 5 피로함이없이보다큰저항에대항하여능동적인움직임이있음 ( 정상근육강도임 )
감각능력평가 양측에거의차이가없다 자극의표현이정확하다 뜨겁다, 차갑다, 무디다, 날카롭다 검사하는쪽을알아낸다 이전의자극과비교하여현재의자극이근위부 인지원위부인지구별한다.
일차감각기능 (primary sensory functions) 표면통증 (superficial pain) 설압자의둥근면과날카로운면을이용해서환자의피부에예 측못하게문질러감각이날카로운지, 둔한지, 어디에서느껴지 는지물어표면동통과촉감을동시에검사 온도 (temperature) 뜨겁고차가운물이든튜브를환자의피부에문질러온도에대 한감각평가 심부압력 (deep pressure) 승모근, 장단지또는삼두근을꼬집어서평가
일차감각기능 (primary sensory functions) 진동 (ibration) tuning fork 의줄기를가장근위부에서시작해뼈의융기부위 에대어평가 흉골, 어깨, 팔목, 손목, 손가락관절, 정강이, 발목, 발가락등 관절의위치 (position of joint) 엄지발가락, 손가락을잡고위아래로움직인후어느쪽으로 움직이는지질문
피질감각기능 (cortical sensory functions) 입체감각 (stereognosis) 친숙한물건 ( 열쇠, 동전 ) 을손바닥에올려놓고식별촉각실인증 à 두정엽의병변시사 두점구분 (two-point discrimination) 두개의핀을한점혹은두점씩번갈아가면서몸의여러위치에서자극 소멸현상 (extinction phenomenone) 양쪽대칭적부위 ( 주로전박사용 ) 에동시자극을준후대상자로하여금자극을느꼈는지확인 문자감각 (graphesthesia) 끝이뭉툭한펜이나작은막대주걱으로환자의손바닥에글자나숫자를써서인식유무를확인 위치감각 대상자의피부를가볍게건드린후눈을뜨게하고건드린곳을짚어보도록함
조화와미세운동능력 위치감각과소뇌기능 급속교대운동 (Rapid rhythmic alternating moement) 앉아있는환자에게손바닥과손등을교대로뒤집고무릎을두드리게하면서점차속도를높임엄지와나머지손가락들을검지부터새끼손가락순서로마주대어보고역순으로도시행, 점차속도를높임 운동의정확도 Finger to finger Finger to nose Heel to shin
균형 (Balance) 위치감각과소뇌기능 균형 Romberg test 손과다리를모으고서있기 ( 눈을뜨고, 그후에감는다 ) 보행 소뇌소실 전정기관이상 감각소실 한다리로서기 : 반대편다리로도반복, 눈감고 5초정도유지제자리뛰기 : 각발로균형의이상없이 5초동안시행 환자에게신발을신지않고걷게하여관찰비정상보행 : 강직성편마비, 강직성양측마비, 소뇌실조, 파킨슨보행
반사 (Reflex) 표면반사 (Superficial reflexes) 복부자극 : 상복부 T7,T8,T9 ; 하복부 T10,T11 해머나설압자끝으로복부의네부분을자극자극이가해진방향으로약하게배꼽이이동, 양측이동일해야함 고환자극 : T12, L1, L2 안쪽대퇴부를근위부에서원위부로자극고환과음낭이자극된방향으로올라감 발바닥반사 : L4,L5,S1,S2 뾰족한물체를사용하여발바닥을뒤꿈치에서발가락방향으로자극바빈스키반사 (babinski reflex)
반사 (Reflex) 심부건반사 (deep tendon reflexes) 이두건반사 (biceps reflex) : C5, C6 상완요골반사 (brachioradial reflex) : C5, C6 삼두근반사 (triceps reflex) : C6, C7, C8 슬개골반사 (patellar reflex) : L2, L3, L4 아킬레스반사 (achilles reflex) : S1, S2 간대성경련
심부건반사표시 4+ 심한반사, 과도활동. clonus( 간대성경련 ) 3+ 평균보다빠른상태 ( 질병가능성 ) 2+ 평균, 정상 1+ 낮은정상 0 무반응
기타검사 수막징후 (meningeal sign) 목의강직 (nuchal rigidity) Brudzinski sign 목을굴곡시킬때엉덩이나무릎의비자발적인수축유발 Kernig sign : 수막자극 누워있는상태에서무릎과엉덩이에서다리를굴곡시킨후펴 게함 아래등의동통과다리를뻗는것에대한저항