ISSN -8 (Print) ISSN 8-99 (Online) 대한골절학회지제 권, 제 1 호, 01 년 1 월 J Korean Fract Soc 01;(1):-9 http://dx.doi.org/10.1/jkfs.01..1. 원 저 슬관절전치환술후발생한대퇴골삽입물주위골절의치료 왕 립 이규열 김철홍 이명진 강민수 * 황진수 김선효 동아대학교의과대학정형외과학교실, 동의의료원정형외과 * Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures Following Total Knee Arthroplasty Lih Wang, M.D., Kyu Yeol Lee, M.D., Chul Hong Kim, M.D., Myung Jin Lee, M.D., Min Soo Kang, M.D.*, Jin Soo Hwang M.D., Sun Hyo Kim M.D. Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Department of Orthopaedic Surgery, Dong-Eui Medical Center*, Busan, Korea Purpose: The purpose of this study is to compare the treatment results of fracture fixations by using two minimal invasive techniques for patients with periprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty. Materials and Methods: We reviewed 6 patients ( males, 1 females) of periprosthetic femoral fractures whom were treated surgically between January 00 and January 011. Mean patient age was 68.9 years (range, to 81 years) old and the follow-up period averaged 1 months (range, to months). Nineteen patients were treated with minimal invasive locking plate fixations (group I) and 1 patients with retrograde intramedullary nailing (group ). Clinical and radiological outcomes in each group were comparatively analyzed. Results: Successful bone unions occurred in all patients and the mean time to bone union was. months in group I and. months in group. There were no statistical differences between the two groups according to mean operative time and mean intraoperative blood loss. There were also no statistical differences between two groups according to clinical outcomes but the valgus deformity was apparent in group and radiological outcomes revealed significant differences between the two groups. Conclusion: For the treatment of periprosthetic femoral fractures after total knee arthroplasty, two minimal invasive techniques have shown good clinical results. However, the minimal invasive plate fixation showed better results in the radiological alignments. Key Words: Periprosthetic fracture, Retrograde intramedullary nailing, Locking plate fixation 서 론 슬관절전치환술의시행이증가하면서삽입물주위골절 Received September 10, 01 Revised October, 01 Accepted November 8, 01 Address reprint requests to: Lih Wang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Dong-A University Medical Center, 6 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 60-, Korea Tel: 8-1-0-9 ㆍ Fax: 8-1--6 E-mail: libi@dau.ac.kr 환자도점차증가하고있다. 대퇴골과상부골절이 0.%-.% 로가장흔하고,8,1), 평균적으로슬관절전치환술을시행한지 년후에많이발생한다,6). 위험인자로는골다공증, 여성, 고령, 류마토이드관절염, 스테로이드, 대퇴골전방피질골의절흔 (anterior femoral notching), 인공슬관절재치환술과신경적이상등이알려져있으며,0), 드물게네비게이션을사용한경우핀경로를따라골절이발생하는경우도보고되고있다 ). 치료원칙은강한내고정과함께정렬 (alignment) 을유지 Copyright c 01 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
슬관절전치환술후발생한대퇴골삽입물주위골절의치료 하고골유합을달성하며충분한관절운동범위를회복하는것이다,,). 지금까지관혈적정복술을통한내고정술이주로시행되어왔으나최근에는골절부위를직접노출시키지않고간접적인방법으로골절에생물학적고정을함으로써조기골유합을얻을수있는최소침습적방법이많이사용하게되었다. 이중잠김금속판고정술과역행성골수강내금속정고정술이대표적인데,) 각각의장단점이있고술자에따라의견을달리하고있어아직까지확립된치료방법이없으며두가지방법에대한비교도많지않은것이사실이다. 이에저자들은인공슬관절의해리가없는안정성골절에대해비관혈적정복술을시행하고두가지최소침습적술식인잠김금속판고정술과역행성골수강내금속정고정술의임상적, 방사선적결과를비교분석하고자한다. Table 1. Comparison of Demographics in Group I and Variable Sex Male Female Age (yr) Rorabeck classification Type I Type Interval between TKA and fracture (mo) Cause of fracture Slip down Fall down Traffic accident TKA: Total knee arthroplasty. 대상및방법 00년 1월부터 011년 1월까지슬관절전치환술후대퇴골과상부삽입물주위골절이발생한 예중비관혈적정복및내고정술이시행된 6예를대상으로하였다. Rorabeck과 Taylor의분류 ) 제1형골절환자중보존적치료를시행한경우, 수술중만족할만한정복이불가능하여관혈적정복술로전환된경우, 인공삽입물의해리소견을보이는경우, 경골삽입물주위골절이동반된경우, 추시기간이 개월미만인경우는대상군에서제외시켰다. 남자가 명, 여자가 1명이었으며수술당시평균연령은 68.9세 ( 범위, -81세 ) 였고, 평균추시기간은 1개월 ( 범위, -개월 ) 이었다. 골절의원인으로낙상이 예, 교 Group I (plate) 1 66.68 1 Group (nail) 1 69.9 9 1 p-value 0. 0. 0. 0.9 0.09 통사고가 예, 단순넘어짐이 예로가장많았다. 슬관절전치환술후골절까지의평균기간은 개월 ( 범위, -10 개월 ) 이었고, 성별, 평균연령, Rorabeck 과 Taylor 의분류, 슬관절전치환술후골절까지의평균기간및골절의원인에대한비교결과두그룹간에유의한차이는없었다 (Table 1). 환자를치료방법에따라 개의그룹으로나누었으며, 전체 6 예중최소침습적잠김금속판고정술을시행한 19 예를 I 군 (Table ), 역행성골수강내금속정고정술을시행한 1 예를 군 (Table ) 으로분류하였다. 수술방법의선택은골다공증여부, 골절의전위및분쇄정도, 골절선의위치, 그리고대퇴삽입물의종류에따라결정하였으나골질이좋지않고분쇄가심한경우와이전에닫힌상자형 (close box) 대퇴삽입물을사용한경우에잠김금속판고정술을시행하였고, 골질이좋고근위부골절인경우와이전에열린상자형 (open box) 대퇴삽입물을사용한경우에주로골수강내금속정고정술을시행하였다. 모든예에서골이식은시행하지않았다. 두군모두술후 1 주부터점진적수동적관절운동을시작하였고, 1 주에서 주사이에체중부하를허용하지않는목발보행을시작하였다. 술후 주부터분쇄정도에따라점진적부분체중부하를허용하였고외래추시상골유합소견이보이면전체중부하를허용하였다. 골유합은방사선적으로골소주가골절면을 0% 이상통과했을시기로정하였다. 술중평가로두군간의평균실혈량및수술시간을비교하였고, 술후평가에있어서각군의골절전마지막추시및최종추시시슬관절의운동범위, Hospital for Special Surgery score (HSS) 를평가하였다. 방사선적으로삽입물의위치에대한평가로전후면사진에서대퇴치환물의외반각 (α) 과측면사진에서대퇴골치환물의굴곡각 (γ) 을측정하였고해부학적축을분석하였다. 그리고골유합기간및합병증유무를확인하였다. 통계적분석은 IBM SPSS Statistics ver. 0.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을사용하였으며, chi-square test 및 t-test 를이용하여각군간비교를시행하였고수술전, 후의결과비교는다중선형회귀분석을이용하였다. 유의수준이 0.0 미만일때통계적으로의의가있는것으로판정하였다. 결 평균수술시간은 I 군에서 6.6 분 ( 범위, 9-1 분 ) 군에서 6. 분 ( 범위, 1-1 분 ) 으로유의한차이는없었다 (p=0.). 평균실혈량은 I 군에서 ml ( 범위, 90-00 ml), 군에서. ml ( 범위, 8-0 ml) 로두군간에유의한차이는보이지않았다 (p=0.). 슬관절운동범위는 과
왕립, 이규열, 김철홍, 이명진, 강민수, 황진수, 김선효 Table. Demographics of Nineteen Patients with Periprosthetic Femoral Fractures in Group I Case Age (yr)/gender Affected limb Interval between TKA and fracture (mo) Fracture type (by Rorabeck) Implant Follow-up (mo) Time to union (mo) 1 6 8 9 10 11 1 1 1 1 19 /female 1/male 6/female /female /female 80/female 81/female 61/female /female 8/female 6/male /female /female 6/female 6/female 61/female 69/female /female /female 0 10 60 96 1 0 0 I I E. motion CR Columbus PS LCS-APG LCS-APG 0 6 1 6 6 0 0 0 19 TKA: Total knee arthroplasty, CR: Cruciate retaining, PS: Posterior stabilized. Table. Demographics of Seventeen Patients with Periprosthetic Femoral Fractures in Group Case Age (yr)/gender Affected limb Interval between TKA and fracture (mo) Fracture type (by Rorabeck) Implant Follow-up (mo) Time to union (wk) 1 6 8 9 10 11 1 1 1 1 /male 81/female 0/male /male 61/female 6/female 68/female /female 69/female /female /female 66/female 6/female 0/female /female 6/female 61/female 6 96 0 8 1 0 I I LCS-APG 19 1 6 0 1 6 6 1 1 6 8 TKA: Total knee arthroplasty, CR: Cruciate retaining, PS: Posterior stabilized. I 군에서골절전마지막추시시평균 11. o 에서최종추시시 10.6 o, 군은 119. o 에서 10. o 로술전에비해감소하였으나 (p=0.0) 두군간의유의한차이는보이지않았다 (p=0.). 평균 HSS 점수는 I 군에서평균 8. 점에서 최종추시시 81.8 점, 군은평균 8. 점에서최종추시시 80. 점으로감소되었으나 (P=0.01) 역시두군간의유의한차이는보이지않았다 (p=0.1). 방사선적으로 α 각은 I 군에서골절전마지막추시와최
슬관절전치환술후발생한대퇴골삽입물주위골절의치료 종추시시평균 9 o 와 96. o 로확인되었으나 군의경우에는 96 o 와 101 o 로측정되어술전에비해의미있게증가하였으며 (p=0.00) 두군간의유의한차이를보였다 (p=0.01). γ 각의경우 I 군에서골절전마지막추시와최종추시시평균 o 와 o 로확인되었으나 군의경우에는. o 와 1 o 로측정되어 군에서술전에비해의미있게감소하였으며 (p=0.01) 두군간의유의한차이를보였다 (p=0.001). 해부학적축은 I 군에서골절전마지막추시와술후최종추시시평균외반. o 와. o 를보였고, 군은.1 o 와 9. o 로확인되어통계적으로유의한증가를보였으며 (p=0.0) 두군간에유의한차이를보였다 (p=0.0). 모든예에서골유합을얻을수있었으며, 골유합평균기간은 I, 군에서각각. 개월 ( 범위, - 개월 ),. 개월 ( 범위, -8 개월 ) 이었다 (Table ). 술후감염, 삽입물해리등의합병증은관찰되지않았다. 역행성골수강내금속정고정술을시행한 1 예에서지방색전증이발생하였으나정도가심하지않아적절한치료후호전되었고, 최소침습적잠김금속판고정술을시행한 예에서는금속판원위부돌출에따른자극증상을호소하여골유합후조기금속판제거술을시행하였다. 금속제거술은선택적으로시행하였고보통술후 1 년째에시행하였다. Table. Comparison of Treatment Results in Group I and Variable Intraoperative bleeding amount (ml) Operation time (min) Time to union (mo) Range of motion ( o ) HSS scores (point) α Angle ( o ) γ Angle ( o ) Anatomical axis ( o ) 고 Group I (plate).0 6.6. 11. 10.6 8. 81.8 9.0 96..0.0 찰 인공슬관절전치환술후발생한대퇴골과상부골절의. o valgus. o valgus Group (nail). 6.. 119. 10. 8. 80. 96.0 101.0. 1.0.1 o valgus 9. o valgus p-value 0. 0. 0. 0. 0.1 0.01 0.001 0.0 치료목적은통증없이슬관절운동범위를유지하면서적절한정렬에서의골유합을얻는것이며 ) 슬관절운동범위가 90 o 이상, cm 이하의단축및 o 이하의외반및내반부정렬 (malalignment) 을유지할경우결과가좋은것으로생각된다 ). 치료방법의선택에있어골절의위치및양상, 전위의정도, 대퇴삽입물의형태, 인공관절삽입물의해리및마모, 삽입물주위의골질과함께환자의골절전보행및전반적건강상태등이고려되어야한다 ). 골절의치유에있어서연부조직의상태와국소적혈류는가장중요한조건이므로수술시에추가적인연부조직손상은피해야하는것이원칙이며 1), 이에골절부위에서골막등의손상을최소화하고골절의안정성을가질수있는간접정복술 (indirect reduction) 을이용한생물학적고정법이이상적인수술적치료로대두되고있다 1,11,19,1). 고식적인관혈적금속판고정술인경우대퇴골과상부골절에서의외측도달법은골절부를직접적으로노출시키기위해서는연부조직의손상및관통혈관 (perforating artery) 의결찰이불가피하고, 또한영양동맥 (nutrient artery) 으로의혈류가장애를받게되어골막및골수의혈류감소를초래하게되며 ), 결국골유합을저해하고, 이차적인골이식의빈도를높이게되는결과를가져올수있다. 이에반해최소침습적잠김금속판고정술은골절부의골막등의손상을최소화하여골이식의빈도를줄일수있고, 골절의안정성을가질수있는방법으로대퇴골과상부골절의치료에좋은결과가보고되고있다 9,19,1). 저자들은 00년부터본원에서슬관절전치환술후발생한대퇴골과상부삽입물주위골절 예중보존적치료를시행한 예, 수술중만족할만한정복이불가능하여관혈적정복술로전환된 예, 그리고전위가심한제형골절및인공삽입물해리소견을보여인공슬관절재치환술을시행한 예를제외한나머지 6예에대해서는모두최소침습적술식을사용하였다. 비록적응증에따라술식을선택적으로사용하였으나초기에는주로역행성골수강내금속정고정술을사용하였고최근에는주로최소침습적금속판고정술을사용하였다. 모든예에서성공적인골유합을얻을수있었고모든예에서추가적인골이식술없이골유합을얻을수있었는데, 이는심한분쇄골절의증례가없었으며최소침습적방법을이용하여골막의손상을최소화하여생물학적고정을하였기때문으로생각한다. 역행성골수강내금속정고정술은이전슬관절전치환술시사용한절개창을이용하므로다른부위에추가적인절개를할필요가없고연부조직손상또한줄일수있으며골절부위의손상을피할수있는장점이있다. Bong 등 ) 은인공슬관절전치환술후대퇴골삽입물주위골절에대한사체연구를통해금속판내고정술에비해역행성
6 왕립, 이규열, 김철홍, 이명진, 강민수, 황진수, 김선효 골수강내금속정고정술이골절부위의움직임을줄이고고정력및안정성을제공하는데더나은결과를보인다고하였다. 반면에역행성골수강내금속정고정술은골수정삽입부의시작점 (starting point) 이관상면및시상면에서골수강의중심과일치하지않으므로원위골편의부정정렬을유발할수있고유도핀, 확공기, 골수정을삽입할때슬개삽입물의바닥면을손상시킬수있으며이로인한관절내마모편과슬개 - 대퇴관절의비정상적인마모를유발할수있다. 또한골절부의삽입물로부터의거리에따라제한적으로사용되어야하고또대퇴양과사이거리가적어도 11 mm 또는 1 mm 이상이어야사용할수있으며 1,1) 지방색전증의위험이있을수있다. 저자들은방사선적으로관상면상정렬을의미하는 α 각및해부학적축이금속판내고정술을시행한군에비해역행적골수강내금속정삽입술을시행한군에서술후더증가된것으로보여골수정삽입부와골수강중심사이의불일치가술후정렬에영향을준것으로생각된다. 실제로어떠한대퇴골인공삽입물에서도금속정을고려한도안은없으며최소침습적절개에따른시야확보의어려움이있고슬개건내측절개에따른금속정삽입시외반삽입이불가피하다. 또한대부분의경우대퇴골과상부골질이좋지않고골간부의골수강이넓어골수정이골수강을완전히채우지못하므로확공시나골수정삽입시에정복을얻고유지하는것이어렵고잠김나사못고정후에도점진적체중부하에따른외반부정정렬이진행된것으로생각된다. 비록이런외반부정정렬을막기위해 blocking screw 등의다른방법을사용할수도있으나일반적인대퇴골원위부골절과는달리대퇴골금속주위골절은고정가능한골면적이적고골질이좋지않아견고한고정이어렵다고생각되고추가적술식을사용하기에는제한점이있으므로모든예에서 blocking screw 는사용하지않았다. γ 각은역행적골수강내금속정삽입술을시행한군에서술후의미있게감소하였는데근위부골절에서역행성골수강내금속정고정술시행시가자미근에의한원위골편의굴곡상태가완전히정복및유지되기힘들며, 이로인해확공및골수정삽입술시시상면상원위골편의부정정렬을유발하는것으로생각된다. 지방색전증의발생은금속정군에서 1 예가발생하였다. 다발성골절환자이며두개골골절로인해수술이지연된고위험군으로기구와의연관성은명확하지않으나고위험군에있어서의술기선택은신중히고려해야할것으로생각한다. 최소침습적잠김금속판고정술은다양한부위에서관절내골절에흔하게사용되어왔으며대퇴삽입물근위부의과상부골절을포함한거의모든대퇴골원위골절에적용될수있고대부분의정형외과의사에게수술기구와 수술적술기가익숙하다는장점이있다. 또한역행성골수강내금속정고정술에비해잠김금속판고정술은더견고한원위부고정을가능하게한다 10,). Ricci 등 ) 은대퇴골삽입물주위골절치료실패의가장흔한원인은심한골다골증, 너무작은원위골편, 원위골편으로의분쇄골절등의여러가지원인에의한원위골편의고정실패인데, 잠김금속판고정술은다양한각도에서의고정을가능하게하므로원위골편의고정이개선되었다고하였으며 Zlowodzki 등 ) 은원위대퇴골골절에서최소침습적금속판내고정술이특히골다공증이심한경우원위부고정에가장좋은결과를보인다고하였다. 저자들은대부분의골다공증을동반한삽입물주위골절에있어서는최소침습적잠김금속판고정술을시행하였고최종추시에서도고정실패의경우는없었다. 술후슬관절운동범위및 HSS 점수그리고방사선적평가에있어서도모두만족한결과를보였으나 예에서는금속판원위부돌출및굴곡시장경인대 (iliotibial band) 와의마찰에따른자극증상을호소하여골유합후조기금속판제거술을시행하였다. 최소침습적절개, 금속판의도안, 그리고개개인의해부학적차이에의해금속판의해부학적고정이힘든경우가있을수있고이는임상적결과에영향을줄수있으므로술전충분한설명및이에대한대처가필요할것으로생각된다. 본연구에서평균수술시간은두군에서의미있는차이는없었으나 I 군에비해 군에서수술시간이긴것은잠김금속판고정술의수술기구와수술적술기가역행성골수강내금속정고정술에비해간단하면서도익숙하다는점때문인것으로보인다. 평균실혈량또한두군간에의미있는차이를보이지않았으나, 두군에서의차이는수술시간의차이및골수정고정술시확공으로인한결과로보인다. 술후두군에서평균슬관절운동범위및 HSS 점수는유의한차이가없었으나 α 각, γ 각및해부학적축에서유의한차이를보였으며이는두군에서술후기능적인면에서는큰차이가없으나역행성골수강내금속정고정술시해부학적정복및방사선학적정렬을유지하는것이보다어려움이있는것으로생각된다 (Fig. 1). 이에반해최소침습적잠김금속판고정술은견고한고정과함께보다쉽게정렬을유지할수있는장점이있으며 (Fig. ), 골유합을달성하면서충분한관절운동범위를회복하였기에대퇴골인공삽입물주위골절에있어서가장이상적인치료법으로생각된다. 본연구에서는각변형이생기기쉬운근위부골절의경우우선역행성골수강내금속정삽입술을고려하였으며, 이로인해치료법의선택시편향 (bias) 이발생하였을가능성이있다. 또한초기에는주로역행성골수강내금속정삽입술을선택한반면최근에는주로잠김금속판고정술
슬관절 전치환술 후 발생한 대퇴골 삽입물 주위 골절의 치료 Fig. 1. (A) radiographs of a 6-year-old female patient showing a Rorabeck type I with periprosthetic femoral fracture. (B) Postoperative radiographs showing fixation with retrograde intramedullary nail. (C) Radiographs at 1 months of follow-up demonstrating successful bone union, but gradual valgus deformity was apparent in this case. Fig.. (A) radiographs of a 61-year-old female patient showing a Rorabeck type with periprosthetic femoral fracture. (B) Postoperative radiographs showing fixation with locking compression plate. (C) Radiographs at 1 months of followup demonstrating successful bone union. 을 선택하였는데 술자의 숙련도에 따른 차이도 결과에 영 향을 줄 수 있을 것으로 생각한다. 환자의 숫자가 적고 추 시 기간이 짧으며, 두 군의 결과를 후향적으로 비교하였고, 잠김 금속판 고정술과 역행성 골수강 내 금속정 삽입술의 적응증을 달리하여 무작위적 비교 연구를 시행하지 못하였 다는 한계점이 있다. 서 정렬을 더 양호하게 하는 것으로 생각된다. References 1) Bolhofner BR, Carmen B, Clifford P: The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J 결 론 Orthop Trauma, 10: -, 1996. ) Bong MR, Egol KA, Koval KJ, et al: Comparison of 슬관절 전치환술 후 발생한 대퇴골 인공 삽입물 주위 골 절에 대해 최소 침습적 방법으로 잠김 금속판 고정술 및 역행성 골수강 내 금속정 고정술을 시행하였으며 임상적 및 방사선적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 그러나 역 행성 골수강 내 금속정 삽입술에 비해 잠김 금속판 고정술 이 익숙한 기구와 술기의 장점이 있으며 방사선적인 면에 the LISS and a retrograde-inserted supracondylar intramedullary nail for fixation of a periprosthetic distal femur fracture proximal to a total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 1: 86-881, 00. ) Bonutti PM, Dethmers D, Ulrich SD, Seyler TM, Mont MA: Computer navigation-assisted versus minimally in-
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ISSN -8 (Print) ISSN 8-99 (Online) 대한골절학회지제 권, 제 1 호, 01 년 1 월 J Korean Fract Soc 01;(1):-9 http://dx.doi.org/10.1/jkfs.01..1. 원 저 슬관절전치환술후발생한대퇴골삽입물주위골절의치료 왕 립 이규열 김철홍 이명진 강민수 * 황진수 김선효 동아대학교의과대학정형외과학교실, 동의의료원정형외과 * 목적 : 슬관절전치환술후발생한대퇴골삽입물주위골절에서 가지최소침습적술식에따른치료결과를비교하고자한다. 대상및방법 : 00년 1월부터 011년 1월까지동아대학교의료원에서슬관절전치환술후발생한대퇴골삽입물주위골절 6예 ( 남자 명, 여자 1명 ) 를대상으로하였다. 수술당시평균연령은 68.9세 ( 범위, -81세 ) 였고, 평균추시기간은 1개월 ( 범위, -개월 ) 이었다. 전체 6예중잠김금속판고정술을시행한 19예를 I군, 역행성골수강내금속정고정술을시행한 1예를 군으로분류하였으며두군간의임상적, 방사선적결과를비교분석하였다. 결과 : 모든환자에서성공적인골유합이이루어졌고평균골유합기간은 I군에서.개월, 군에서.개월이었다. 평균수술시간및평균실혈량에있어서두군간의유의한차이는보이지않았다. 임상적평가에있어서두군간의유의한차이는없었으나방사선적평가에있어서 군에서보다외반변형을보였고두군간의유의한차이를보였다. 결론 : 슬관절전치환술후발생한대퇴골삽입물주위골절에대한 가지최소침습적방법에있어서임상적으로모두좋은결과를얻을수있었으나잠김금속판고정술이방사선적정렬에있어서보다양호한결과를보였다. 색인단어 : 인공삽입물주위골절, 역행성골수강내금속정고정술, 잠김금속판고정술 접수일 01. 9. 10 수정일 01. 10. 게재확정 01. 11. 8 교신저자왕립부산시서구대신공원로 6, 동아대학교의료원정형외과 Tel 01-0-9, Fax 01--6, E-mail libi@dau.ac.kr Copyright c 01 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 9