대한안과학회지 2009 년제 50 권제 8 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(8):1270-1274 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.8.1270 = 증례보고 = 접수번호 : 50-08-11-21(5/26 교정 ok) 불명열환자에서동반된급성일과성근시성굴절력변화 1 예 장선영 1 이현준 1 정문선 1,2 김소영 1,2 순천향대학교의과대학안과학교실 1, 순천향대학교천안병원안과 2 목적 : 불명열환자에서동반된급격한근시성굴절력변화 1 예를경험하여이를보고하고자한다. 증례요약 : 안과적과거력이없는 31 세여자가불명열로치료하던중갑자기발생한양안의시력저하를주소로안과에의뢰되었다. 처음검사에서나안시력은우안 0.06, 좌안 0.1 이었으며현성굴절검사에서우안 -3.12Diopters(D), 좌안 -2.25D 의근시성굴절이상을보였다. 안저검사에서망막주름, 초음파검사에서맥락막부종의소견이동반되었다. Pentacam 과 A-scan 을이용하여전방깊이, 수정체두께및안축장을측정하였고매검사시마다추적관찰했다. 증상발생 3 일째에시력은더욱감소하였으며우안 -4.87D, 좌안 -4.50D 로근시성굴절이상이증가하였고전방깊이는더욱감소되었고수정체두께는증가되었다. 증상발생 1 주일후내과적인증상이호전되면서굴절이상은정시화되었고전방깊이및수정체의두께도정상화되었으며나안시력은양안 1.0 으로호전되었다. < 대한안과학회지 2009:50(8):1270-1274> 급성일과성근시는매우드물게발생하는현상이며몇가지약제와전신질환이그원인으로보고된바있다. 1-4 유행성신염 (nephropathia epidemica, NE) 환자의급성기, 1 당뇨병환자에서혈당상승, 2 토피라메이트, acetazolamide 등과같은약품복용 3,4 에서발생한근시성굴절력변화등이그예이다. 이러한근시변화가나타나는각각의기전은명확하지는않으나수정체-홍채면의전방이동으로인한얕은전방깊이, 수정체의두께증가및굴절력의변화, 맥락막삼출이동반된모양체근의부종, 연축등의일시적인안구내구조변화로인하여근시가발생하였을것으로생각되고있다. 4-6 저자들은내부장기의부종을동반한불명열환자에서급성근시성굴절력의변화로인하여시력저하가발생한후내과적인증상이호전되면서시력이정상화되었던환자를경험하면서안구의전방깊이, 수정체의두께및맥락막부종등의구조적인변화를 Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany) 및초음파 A-scan (Opticon 2000 SpA, Rome, Italy) 을사용하여확인하였기에이를보고하고자한다. 접수일 : 2008 년 12 월 1 일 심사통과일 : 2009 년 5 월 12 일 책임저자 : 김소영충청남도천안시봉명동 23-20 순천향대학교의과대학안과학교실 Tel: 041-570-2933, Fax: 041-576-2262 E-mail: ophdrkim@schch.ac.kr * 본논문의요지는 2008 년대한안과학회제 100 회추계학술대회에서포스터로발표되었음. 증례보고 특별한안과적과거력이없는 31세여자가갑자기발생한 39도이상의고열을주소로응급실을경유하여내과에입원하였다. 불명열진단하에내과적검사및치료가시행되던중입원 3일째갑자기양안의시력이저하되어안과에의뢰되었다. 환자는입원 2주전부터간헐적으로해열제에호전되지않는열이있어왔고내과에입원후원인을찾기위해 1주동안실험실검사, 경부및복부컴퓨터단층촬영, 자기공명단층촬영, 초음파검사등의영상검사를시행하였다. 실험실검사상 C-반응성단백질 (high sensitive, CRP) 이 29.1 mg/l (0-4.99) 로증가되어있었고, 항핵항체 (ANA) 와 Mycoplasma antibody는약양성의결과를보였다. 경부컴퓨터단층촬영에서양측경정맥이복근부위 (jugulodigastric area) 에약 1.5 cm 크기의다발성림프비대소견을보였고복부컴퓨터단층촬영에서는경도의간비종대와담낭의종창과부종소견이관찰되었다. 골반염증성질환, 급성담낭염, 심내막염등이영상검사를포함한철저한내과적검사를통해배제되었으며불명열진단하에보존적치료가시행되었다. 이환자를대상으로처음시력저하를호소할때부터열이호전되면서시력이정시로돌아올때까지방문시마다양안의나안시력및교정시력, 안압을측정하였고자동굴절계를이용하여굴절력을관찰하고초음파 A-scan을통해전방깊이, 수정체두께, 안축장을측정하였다. 또한 Pentacam을이용한전방깊이와전방용적의변화를관찰하여 1270
- 장선영외 : 불명열환자의근시성굴절력변화 - OD OS Figure 1. The fundus photograph shows retinal folds surrounding the macula. OD OS Figure 2. Ultrasound B-scan reveals choroidal thickening in both eyes. 전반적인굴절률에영향을주는인자를살펴보았다. 환자는처음방문시우안나안시력 0.06, 굴절력은 -2.50 Dsph=-1.25Dcyl l74 좌안 0.1, 굴절력은 -1.50Dsph= -1.50Dcyl 99 의근시성난시를보였고각각우안 1.0 좌안 0.9로교정되었다. 안저검사상양안모두에서황반주변으로망막주름이관찰되었고초음파검사상맥락막부종의소견이관찰되었다 (Fig. 1, 2). 세극등현미경검사에서얕은전방깊이소견을보여 Pentacam을시행하여전방깊이를측정하였다 (Fig. 3). 안압은양안 20 mmhg이었으며환자는입원전안경을착용한적이없고시력이좋았다고하였다. 경과관찰 3일째양안의시력은 0.06이고굴절력은우안 -4.00Dsph=-1.75Dcyl 74 좌안 -4.00Dsph=-1.00Dcyl 109 로근시성굴절력변화가증가하였다. 양안의교정시력은 0.7이었다. 처음방문시와근시변화가진행된 3일째의전방깊이및용적이감소함을 Pentacam을통하여확인하였다 (Table 1). 수정체두께및안축장을포함한전안부측정치의변화를관찰하기위해초음파 A-scan을시행하였다. 경과관찰중 7일째발열이호전되면서 C-반응성단백질이 0.8 mg/l 로정상화되었고복부압통, 두통등의증상도나아졌다. 양안의나안시력이 1.0으로호전되었고, 굴절력도우안 +0.50Dsph=-0.50Dcyl 90 좌안 +0.50Dsph= -0.25Dcyl 90 로측정되었다. 안압은양안 15 mmhg이 1271
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 8 호 - A Figure 3. Scheimpflug images of Pentacam (A: Day 3 B: Day 7) reveal the change of the anterior chamber depth. B 었다. 초음파 A-scan 및 Pentacam을이용한전안부측정치에서근시변화가호전되면서전방깊이및용적은증가하였고또한수정체두께가감소하는변화를관찰할수있었다 (Table 1,2). 고찰 후천적으로급성근시가발생하는것은매우드문현상으로이러한급성근시성굴절력변화를유발할수있는원인으로몇가지약제와전신질환등이드물게보고되고있다. 원인은알수없으나안구구조에가역적인변화를유발하여그결과로일과성근시가나타난다. 먼저유발약제로는설파제, Tetracycline, carbonic anhydrase inhibitors, corticosteroids와 hydrochlorothiazide 등이근시변화와관련있는약제로알려져있고 7,8 국내에서는 Kim et al 8 이토피라메이트복용후급성일과성근시를경험하여보고한바있다. 약품복용으로인해발생하였던일과성근시의증례에서는약품복용을중단하였을때근시성편이가가역적으로회복되었다. 3,4,7,8 전신질환과동반된근시변화는더욱 드물며유행성신염 (nephropathia epidemica, NE) 환자의급성기, 1,9 당뇨병환자에서혈당상승시 2 에발생된보고가있고국내에서는 Hwang and Kim 10 이전신성홍반성루푸스에서발생한일과성근시를보고하였다. 불명열 (Fever of Unknown Origin, FUO) 은 3주혹은그이상지속되며 38.3 (101 ) 나그이상의열이때때로발생하고입원 1주일후에도원인이불명확한경우를말하는데 11 그원인질환은크게감염, 종양, 교원혈관질환, 육아종증, 기타발열질환으로분류한다. 12 본증례에서는철저한검사에도불구하고원인을알수없는열이지속되는환자에서 C-반응성단백질 (high sensitive, CRP) 이 29.1 mg/l (0-4.99) 로증가되어있었고경도의간비종대와담낭벽부종같은내부장기부종소견등으로보아바이러스감염으로인한불명열일가능성이가장높을것으로생각된다. 보존적치료를하면서열발생 2주만에열이떨어졌으며두통, 림프절종창, 복부압통등의증상의호전을보이기시작하여불명열의원인을알기위한추가검사를시행하지못했다. 바이러스감염에동반된일과성근시변화의대표적인예가 Table 1. Changes in the parameters of the eyes using Pentacam Right eye Left eye Day 0 Day 3 Day 7 Day 0 Day 3 Day 7 Spherical equivalent (Diopter) -3.12-4.87 +0.25-2.25-4.50 +0.37 Anterior chamber depth (mm) 2.18 1.99 2.67 2.26 2.06 2.67 Anterior chamber volume (mm 3 ) 85 76 129 89 81 123 Note that the myopic shift is improved with deepening of the anterior chamber and increasing of anterior chamber volume. Table 2. Changes in the parameters of the eyes using Ultrasound A-scan Right eye Left eye Day 3 Day 7 Day 3 Day 7 Anterior chamber depth (mm) 2.61 2.87 2.55 2.90 Lens thickness (mm) 4.18 4.10 4.66 4.13 Axial length (mm) 21.75 22.75 21.78 22.79 Note narrowing of the anterior chamber, thickening of the crystalline lens and shortening of the axial length of the eyes during myopic phase. 1272
- 장선영외 : 불명열환자의근시성굴절력변화 - 푸말라바이러스 (Pumala virus) 이다. 9,13 유행성신염 (NE) 은신증후군출혈열 (Hemorrhage fevers with renal syndrome) 중가장증상및병의경과가경한질환군으로이를유발하는푸말라바이러스는한타바이러스 (Hantavirus) 의일종으로분류된다. 14 일과성근시를유발하는기전은다음과같이보고되고있다. Kontkanen et al 13 은푸말라바이러스가모세혈관내피세포에서증식해서내피세포벽에손상과모세혈관투과성을증가시키기때문에이로인한모양체의모세혈관확장, 간질의부종을유발하고그로인해모양체의전측방회전및모양체소대의이완이발생하여수정체-홍채면의전방이동이발생한다고하였다. 본증례에서도내부장기의부종소견및안구초음파검사상맥락막부종을동반한것으로미루어보아비슷한기전으로모양체의부종을유발하여일과성근시가발생한것으로사료된다. 이밖의일과성근시변화의기전을제시해주는몇몇의보고가있는데 Bron et al 6 은당뇨병환자에서혈당상승시수정체굴절률변화로일과성근시가나타난다고했으며, Muirhead and Scheie 4 는 acetazolamide 등과같은약품복용시수정체부종과맥락막삼출이동반된모양체근의부종을제시하였다. 모양체근의부종이전방각을좁아지게하고수정체 -홍채면을전방이동시키는한편, 모양체소대를이완시켜수정체두께를증가시킨다는것이다. 맥락막삼출이동반된모양체근의부종은 Ultrasound biomicroscopic (UBM) image 를이용하여직접관찰할수있으며이진단장비를이용하여일과성근시의발생기전을보다객관적이고시각적으로보고할수있다. 15 본증례에서는환자가시력저하를호소하는 3일째수정체두께가증가하고전방깊이가감소하여최대우안 4.87D, 좌안 4.50D로근시성편이를보였고, 인위적인시력교정을하지않고보존적치료중시력저하 7일째열이떨어지기시작하고수정체두께와전방깊이가정상화되면서양안 +0.50D 로정시로회복되어일과성근시에서보이는굴절률변화를확인할수있었다. 따라서이환자에서굴절이상변화의기전은수정체전후직경증가와전방깊이감소로생각할수있다. 저자들은지금까지알려진급성일과성근시의원인을찾을수는없었지만원인불명의발열및체내장기의부종과동반되어발생한후발열이사라지면서호전된급성일과성근시를경험하였고이때의안구측정치의변화를초음파 A-scan 및 Pentacam을통하여확인하였으며이에안과적과거력이없는불명열환자에서갑자기발생한근시는인위적시력교정없이보존적치료를유지하면서굴절률변화를살펴보는것이도움이될것으로사료되므로그증례를보고하는바이다. 참고문헌 1) Saari KM, Luoto S. Ophthalmological findings in nephropathia epidemica in Lapland. Acta Ophthalmol 1984;62:235-43. 2) Bloch RS, Henkind P. Ocular manifestations of endocrine and metabolic diseases. In: Tasman W, Gold D, eds. Duane's clinical textbook of ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, 1992; v. 5. chap. 21. 3) Craig JE, Ong TJ, Louis DL, Wells JM. Mechanism of topiramateinduced acute-onset myopia and angle closure glaucoma. Am J Ophthalmol 2004;137:193-5. 4) Muirhead JF, Scheie HG. Transient myopia after acetazolamide. Arch Ophthalmol 1960; 63:315-8. 5) Pärssinen O, Klemetti A, Rossi-Rautiainen E, Forslund T. Ophthalmic manifestations of epidemic nephropathy. Acta Ophthalmol 1993;71:114-6. 6) Bron AJ, Sparrow J, Brown NA, et al. The lens in diabetes. Eye 1993;7:260-75. 7) Bovino JA, Marcus DF. The mechanism of transient myopia induced by sulfonamide therapy. Am J Ophthalmol 1982;94:99-102. 8) Kim SW, Seo SG, Her J, et al. Two Cases of Topiramate-induced Acute Myopia. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49:1033-40. 9) Kontkanen M, Puustjärvi T, Lähdevirta J. Myopic shift and its mechanism in nephropathia epidemiaca or puumala virus infection. Br J Ophthalmol 1994;78:903-6. 10) Hwang HS, Kim DH. Transient Myopia with Severe Chemosis Associated with Systemic Lupus Erythematosus. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:1445-8. 11) Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961;43:1-30. 12) Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine 1982;61:269-92. 13) Kontkanen M, Puustjärvi T, Kauppi P, Lähdevirta J. Ocular characteristics in nephropathia epidemica or puumala virus infection. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:621-5. 14) Schmaljohn CS, Hasty SE, Dalrymple JM, et al. Antigenic and genetic properties of viruses linked to hemorrhagic fever with renal syndrome. Science 1895;227:1041-4. 15) Ramos-Esteban JC, Goldberg S, Danias J. Drug induced acute myopia with supraciliary choroidal effusion in a patient with wegener s granulomatosis. Br J Ophthalmol 2002;86:594-6. 1273
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 8 호 - =ABSTRACT= Acute Transient Myopic Shift in a Patient With Fever of Unknown Origin: A Case Report Sun Young Jang, MD 1, Hyun Joon Lee, MD 1, Moon Sun Jung, MD 1,2, So Young Kim, MD 1,2 Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University College of Medicine 1, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital 2, Cheonan, Korea Purpose: To report a case of acute transient myopic shift in a patient with fever of unknown origin. Case summary: A 31-year-old woman without a history of any ophthalmic problems presented with a sudden onset of bilateral blurred vision. She was admitted with the diagnosis of fever of unknown origin (FUO). Ophthalmic examination revealed a visual acuity of 0.06 in the right eye and 0.1 in the left eye. A myopic shift of 3.12 diopters (D) and 2.25D was noted in the right and left eyes, respectively. Retinal folds and choroidal thickening accompanied the myopic shift. On the third day after onset, visual acuity had decreased even more. Myopic shift increased to 4.87D in the right eye and 4.50D in the left eye. At the same time, the depth of the anterior chamber maximally decreased and the thickness of the lens was maximally increased. One week later, the myopic shift was normalized to emmetropia. The depth of the anterior chamber and the thickness of the lens also normalized as the fever subsided. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(8):1270-1274 Key Words: Acute transient myopic shift, Fever of unknown origin Address reprint requests to So Young Kim, MD Department of Ophthalmology, College of medicine, Soonchunhyang University #23-20 Bongmyeong-dong, Cheonan 330-721, Korea Tel: 82-41-570-2933, Fax: 82-41-576-2262, E-mail: ophdrkim@schch.ac.kr 1274