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대한진단검사의학회지제 28 권제 4 호 2008 Korean J Lab Med 2008;28:293-8 DOI 10.3343/kjlm.2008.28.4.293 원저 임상미생물학 Fitz-Hugh-Curtis 증후군에서 Chlamydia trachomatis 항체 최태열 1 강정옥 1 정성노 2 안유헌 3 한양대학교의과대학교진단검사의학교실 1, 산부인과학교실 2, 내과학교실 3 Chlamydia trachomatis Antibody in Fitz-Hugh-Curtis Syndrome Tae Yeal Choi, M.D. 1, Jung Oak Kang, M.D. 1, Sung Ro Chung, M.D. 2, and Youhern Ahn, M.D. 3 Departments of Laboratory Medicine 1, Obstetrics & Gynecology 2 and Internal Medicine 3, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Background : Fitz-Hugh-Curtis (FHC) syndrome is inflammation of the liver capsule associated with pelvic inflammatory disease. We measured Chlamydia trachomatis antibodies in 30 female patients with acute abdominal pain for diagnosis of FHC-syndrome, and the results were compared with other tests. Methods : A dual-polymerase chain reaction was used for the detection of C. trachomatis in the cervix, and a micro-immunofluorescence test was performed to measure the antibody to C. trachomatis in serum. Cervical specimens were stained with Gram stain and cultured on chocolate agar for detection of Neisseria gonorrhoeae, and abdominal computed tomography (CT) and pelvic examinations were performed. Results : Of the 30 patients examined, 19 were diagnosed as having FHC-syndromes and 11 abdominal pains without FHC-syndrome. C. trachomatis was detected from one of the five patients studied, and no N. gonorrhoeae was isolated from the patients with FHC-syndrome. High titers of IgG antibody (1:512-1:1,024) to C. trachomatis were demonstrated in all patients with FHC-syndrome. The CT scan revealed perihepatitis in 14 patients with FHC-syndrome. Conclusions : All patients with FHC-syndrome are associated with C. trachomatis infections, and a high titer of C. trachomatis antibody (IgG) is a very useful marker for FHC-syndrome. (Korean J Lab Med 2008;28:293-8) Key Words : Chlamydia trachomatis, Fitz-Hugh-Curtis (FHC) syndrome, pelvic inflammatory disease (PID) 서 Chlamydia trachomatis는트라코마, 봉입체성결막염과같은안과질환, 신생아폐렴등호흡기계질환, 요도염, 자궁경 접 수 : 2008년 3월 7일 접수번호 : KJLM2123 수정본접수 : 2008년 4월 14일 게재승인일 : 2008년 4월 14일 교신저자 : 최태열 우 133-792 서울시성동구행당동 17 한양대학병원진단검사의학과 전화 : 02-2290-8974, Fax: 02-2298-1735 E-mail: tychoi@hanyang.ac.kr 론 부염, 나팔관염등비뇨생식기감염을일으킨다 [1]. 특히가임여성의경우골반내감염 (pelvic inflammatory disease) 을일으켜불임의원인이될뿐만아니라, C. trachomatis가간피막까지유주하여간주위염 (perihepatitis) 를일으킨다 [2-4]. Neisseria gonorrhoeae나 C. trachomatis에의한골반내감염을갖고있는여성에서간피막염증으로우상복부복통을호소하는간주위염이동반될때 Fitz-Hugh-Curtis (FHC) 증후군이라한다 [4, 5]. FHC-증후군명명당시원인균은주로 N. gonorrhoeae로알려졌으나, 최근 N. gonorrhoeae에의한골반내감염은감소한반면, C. trachomatis에의한골반내감염 293

294 최태열 강정옥 정성노외 1 인 이증가하고있어, 현재는 FHC-증후군의원인균이대부분 C. trachomatis라는것이규명되었다 [5]. FHC-증후군의확진을위하여는급성기에간피막의삼출물로부터 N. gonorrhoeae 및 C. trachomatis를증명하여야하나복강경수술이나개복술같은침습적인시술이필요하여임상에서는원인규명이쉽지않다 [3, 4]. 그러나최근전산화단층촬영술 (computed tomography) 같은비침습적인진단방법으로간주위염의특징적인영상소견을발견할수있어 FHC-증후군의진단이수월하여졌다 [6, 7]. 골반내감염환자에서 C. trachomatis의검출법에는세포배양법및 PCR 등의방법이있으나검출률이낮아 C. trachomatis 항체가측정이많이이용되고있다 [2, 8, 9]. 이에연구자들은한양대학교서울병원및구리병원에급성우상복부복통을호소하며내원한여성들을대상으로산부인과진찰, 자궁경부검체에대한 C. trachomatis PCR과 N. gonorrhoeae 배양검사, C. trachomatis 항체검사, 복부전산화단층촬영술등의결과를비교하였다. 대상및방법 1. 대상 2001년 1월부터 2007년 12 월까지급성우상복부복통을주소로입원한여성 30명을대상으로산부인과진찰, C. trachomatis 항체검사, 복부전산화단층촬영술및 N. gonorrheae 검출을시행하였으며, 이중 5명에대해서는 C. trachomatis 검출을시행하였다. 2. 방법 1) C. trachomatis 항체검사자가제조한시약으로미세면역형광법 (micro-immunofluorescence) 을실시하였다. 국내에서분리된 C. trachomatis를 2% 난황난완충액 (egg yolk sac buffer) 에부유시켜 0.5 μl 씩 multi-spot microscope 슬라이드 (12 well) 에점적한후, 인산염완충식염수 (phosphate-buffered saline, PBS, ph 7.2) 로 1:8에서 1:1,024까지배수희석한환자혈청 30 μl 를순서대로가한다음 2차항체는형광물질을부착시킨항인글로불린 (FITCconjugated rabbit anti-human immunoglobulin; DAKO, Corpenhagen, Denmark) IgG 및 IgM을 PBS로 1:40으로희석하여 30 μl 씩사용하였다. 판정기준은 IgG 항체가 1:32 미만 은음성, 1:32-1:256은과거감염, 1:512 이상은최근감염으로판정하였고, IgM은 1:16 이상을최근감염으로판정하였다 [8, 10]. IgM 양성혈청은류마티스유사인자에의한위양성을배제하기위하여혈청 400 μl 에 RA-absorbent (IBL-Hamburg GmbH, Hamburg, Germany) 20 μl 를섞어 1분간실온에방치하여류마티스유사인자를제거하고다시검사를실시하였다. 2) 이중-중합효소연쇄반응법에의한 C. trachomatis 검출환자의자궁경부에서채취한검체를 2SP (0.2 M sucrose- 0.02 M phosphate) 수송배지에넣어 10,000 rpm으로원침하고, 침사를 Instagen matrix (BioRad, Hercules, CA, USA) 를사용하여 DNA를분리하였다. C. trachomatis의 omp1 유전자와잠적플라스미드 (cryptic plasmid) 에특이적인시발체를사용하여그영역을증폭하였다 ( 시발체 1: 5 -TTGAGTTCTGCT- CCTCCTTG-3, 시발체 2: 5 -ACGCATGCTGATAGCGT- CA-3 ), ( 시발체 3: 5 -TATTCTCTTGACCACAGCGA-3, 시발체 4: 5 -TACTCTCCCATTTCTCCCACA-3 ). 반응액조성은 10X 반응완충액 (reaction buffer) 5 μl, dntp 각각 200 μm, MgCl 2 2 mm, 시발체각각 1 μm, Taq polymerase 2.5 U, 검체 5 μl 에증류수를넣어최종 50 μl 가되게하였다. 모든시발체와시약은 BIONEER사 ( 청원, 대한민국 ) 에서구입하였으며, DNA 증폭기 (Gene Amp PCR system 9600, Perkin-Elmer, Norwalk, CT, USA) 를이용하여변성 (denaturation) 94 C 1분, 결합 (annealing) 55 C 1분, 연장 (extension) 72 C 2분의조건으로, 총 30 회증폭하였다 [11]. 3) N. gonorrhoeae 검사자궁경부에서채취한검체는그람염색을시행하여그람음성쌍구균의유무를관찰하였으며, 초콜릿배지에접종하여 5% CO 2 배양기에서 2일간배양하였다. 4) 전산화단층촬영술복부역동전산화단층촬영술로 FHC-증후군을진단하기위하여간피막조영증강소견이있는지관찰하였고, 간실질, 담도, 췌장, 충수등에질환이있는지조사하였다. 5) 산부인과진찰산부인과전문의에의하여임상적및초음파검사로골반내감염유무를진단하고, C. trachomatis PCR과 N. gonorrhoeae 그람염색및배양검사를위하여자궁경부에서검체를채취하였다.

Chlamydia trachomatis Antibody in Fitz-Hugh-Curtis Syndrome 295 결과급성우상복부복통이있는 30명의환자중 19 명이산부인과진찰에서골반내감염이있었으며, 이들모두에서높은 C. trachomatis 항체가를보여 C. trachomatis에의한fhc-증후군으로진단하였다. FHC-증후군환자들의연령분포는 17세부터 46세였으며 10 대 2명, 20 대 11명, 30 대 5명, 40 대 1명으로 20대의젊은여성이많았다. FHC-증후군환자에서 C. trachomatis IgG 항체가는 19명모두 1:512 이상 (1:512, 11명 ; 1:1,024, 8명 ) 으로 C. trachomatis의최근감염을나타내었으며, IgM 항체가는 2명이양성 (1:16, 1:32) 으로나타났다. FHC-증후군에서 C. trachomatis PCR 결과는검사한 5명중 1명이양성으로나타났으며, 산부인과진찰을받은 19명의환자에서 N. gonorrhoeae는그람염색및균배양에서검출되지않았다. 골반내감염이없는 11명환자중 8명은 C. trachomatis 항체가음성 (IgG/IgM, 각각 1:8) 이었으며, 3명에서과거감염을나타내는항체가 (IgG, 각각 1:32, 1:32, 1:128) 를나타내었다. 복부전산화단층촬영술에서는 FHC-증후군 19명중 14명과, 1명의담낭염및 1명의폐렴환자에서간주위염의소견이관찰되었다 (Table 1). 골반내감염이있는 FHC-증후군환자들은모두 doxycycline 을사용하여증상이호전되었다. 고찰 FHC-증후군은골반내감염환자의 10-17% 에서발생하며, Table 1. Characteristics of female patients with acute abdominal pain No. case Age Dept IgG/IgM* PEx CT PCR Culture Final diagnosis 1 46 GE 512/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 2 25 GE 512/8 PID PH P NG FHC-syndrome 3 23 GE 512/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 4 33 GE 1,024/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 5 21 GE 512/8 PID PH N NG FHC-syndrome 6 27 GE 512/16 PID PH NT NG FHC-syndrome 7 37 GE 512/8 PID PH N NG FHC-syndrome 8 17 OG 1,024/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 9 29 GE 512/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 10 39 GE 1,024/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 11 22 GE 512/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 12 25 GE 512/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 13 21 GE 512/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 14 23 GE 1,024/8 PID PH NT NG FHC-syndrome 15 26 GE 1,024/8 PID No PH N NG FHC-syndrome 16 19 GE 512/8 PID No PH N NG FHC-syndrome 17 31 GE 1,024/8 PID No PH NT NG FHC-syndrome 18 26 GE 1,024/64 PID No PH NT NG FHC-syndrome 19 30 GE 1,024/8 PID No PH NT NG FHC-syndrome 20 23 GE 128/8 No PID PH NT NT Cholecystitis 21 26 GE 8/8 No PID No PH NT NT Cholecystitis 22 19 GE 8/8 No PID PH NT NT Pneumonia 23 20 GE 8/8 No PID NT NT NT Intestinal diverticulum 24 28 GE 8/8 No PID NT NT NT Intestinal diverticulum 25 31 GE 8/8 No PID NT NT NT Gastroesophageal reflux 26 25 GE 32/8 No PID NT NT NT Chronic hepatitis 27 40 GE 8/8 No PID NT NT NT Ileus 28 14 PD 8/8 No PID NT NT NT Acute pyelonephritis 29 67 NE 8/8 No PID NT NT NT Acute pyelonephritis 30 25 GE 32/8 No PID NT NT NT Hepatitis *, Antibody titers of immnonoglobulin G and M to C. trachomatis;, PCR for C. trachomatis;, Culture of N. gonrrhoeae. Abbreviations: Dept, Department; GE, Gastroenterology; OG, Obstetrics and Gynecology; NE, Nephrology; PD, Pediatrics; PEx, Pelvic examination; PID, Pelvic inflammatory diseases; NG, No growth; N, Negative; P, Positive; NT, Not tested; CT, Computed tomography; PH, perihepatitis; FHC, Fitz- Hugh-Curtis syndrome.

296 최태열 강정옥 정성노외 1 인 젊은나이 (10-20대) 에서주로발생한다 [12]. 국내에서는골반내감염환자의원인규명을위한검사성적이불완전하여 FHC- 증후군의발생빈도를추측할수가없었으나, 본연구에서 FHC- 증후군환자 19명의연령군을살펴볼때 20대젊은여성에서제일많은것은외국의보고와비슷하였다 [4, 12]. 국내에서 FHC- 증후군환자의보고가적었던것은 FHC-증후군에대한원인규명이어려워학문적조사가적었으며, 또한환자들의주호소가급성우상복부복통으로주로소화기내과로방문하고산부인과협진의뢰및특수검사 (C. trachomatis 항체및복부전산화단층촬영등 ) 를실시하지않아 FHC-증후군의발견이적었던것으로사료된다 [13]. FHC-증후군의병인론은주로 N. gonorrhoeae 및 C. trachomatis에의한생식기감염으로골반내감염을일으키고, 나팔관을통하여원인균이복강을통해직접적으로이동하거나, 혈액및림파액등을통해간주위까지이동하여간주위염을초래함으로써급성우상복부복통을일으킨다 [3, 4]. 급성기는간피막의삼출성염증때문에간의전면과인접한복벽에혈관의충혈과삼출액을동반한염증반응이나타나며, 만성기에는간피막과복면의전면또는간피막과횡경막사이에바이올린줄같은유착을남긴다 [3, 4]. 최근전산화단층촬영술에서간주위염의특징적인소견인간피막의조영증강소견이잘나타나므로비침습적방법으로 FHC-증후군진단에간접적으로사용할수있으나원인균을찾을수없어치료에어려움이있을수있다 [4, 13]. 뿐만아니라전산화단층촬영검사에서간피막의조영증강이관찰되는질환은전신홍반루푸스, 천공성담낭염, 천공성간농양, 결핵성복막염, 복막성암종증등에서도나타날수있으므로 FHC-증후군과감별진단하여야한다 [4]. 본조사에서는 FHC-증후군 19 명중전산화단층촬영술에서간주위염소견은 14명에서만관찰되고 5명에서는간주위염소견이관찰되지않았다. 또한만성담낭염환자와 Mycoplasma pneumoniae 폐렴에서각각 1예씩간주위염소견이관찰되어전산화단층촬영술이 FHC-증후군진단에절대적인방법은될수없음을시사하였다. 복부전산화단층촬영술에서간주위염소견이관찰되지않은 5명에서도시간이경과하여간주위염병리소견이충분히진행되면간피막의조영제증강소견이관찰되리라사료된다 [3, 4]. FHC-증후군에서골반내감염은급성우상복부복통발생하기전에선행하여발생하지만, 임상적으로골반내감염의증거없이발생하는 FHC-증후군도있을수있다. 이는 C. trachomatis 감염자체가증상이경미한경우가많기때문이다 [4]. 특히근자에는 C. trachomatis에의한골반내감염이대부분을 차지하고있으므로골반내감염의증상이없다고하더라도우선 C. trachomatis 항체가를측정하고복부전산화단층촬영등비침습적인방법으로간주위염의소견이있는지검사를하여야한다 [4, 6, 10]. FHC-증후군의원인균인 C. trachomatis의검출은현재중합효소연쇄반응검사가많이이용되고있으나아직까지검출률이낮아반드시 C. trachomatis 항체검사를동시에실시하여야한다 [2, 10, 11]. 본조사에서도 PCR을시행한 FHC-증후군환자 5명중 1명에서만 C. trachomaits가검출되어양성률이저조하였다. 본연구에사용한미세면역형광검사는혈청을 1:8부터 1:1,024 까지희석하여항체가를측정하므로각항체별항체가를알수있는장점이있다 [8-10]. 일정기간이경과된후 IgG 항체가가 4배이상상승하면 C. trachomatis의최근감염상태임을수월하게진단할수있으나연속검체수집이어렵기때문에실질적으로환자치료에도움을주지못하고있다 [10, 14]. 골반내감염만있는환자보다는간주위염을동반한 FHC-증후군환자에서 C. trachomatis 항체가가높았다 [10]. 아마도이현상은 FHC- 증후군의경우 C. trachomatis에의한감염부위가광범위할뿐만아니라감염경과도오래되었기때문인것으로사료된다. 본조사에서도 FHC-증후군에서 IgG 항체가가 1:512 (11명), 1:1,024 (8명) 로높았는데, 이는연구자들이몇년전에동일한방법으로연구한결과와비교해보면, 비슷한연령군에서골반내감염에의한불임환자들의 C. trachoamtis 항체가보다높게나타났다 (53명불임환자의 IgG 항체가중 ; 1:512/2명, 1:1,024/ 1명 ). IgM 항체가는 FHC-증후군에서는 19명중 2명에서양성 (1:16, 1:64) 으로나타나골반내감염에의한불임환자군 (IgG 항체가는 52명중 4명이양성, IgM 항체가는 1:16이 1명, 1:32가 2명 ) 과비슷하였다 [8]. IgM 항체는류마티스유사인자때문에위양성이있을수있기때문에 IgM 양성혈청은류마티스유사인자를제거하고다시검사를실시하여야한다 [15]. C. trachomatis 항체검사는 C. pneumoniae 및 C. psittaci 감염에서도위양성을나타낼수있으나이는신체검사로쉽게구별될수있으며 [10, 16]. C. trachomatis에의한흡입성폐렴및성병림프육아종에서도고-항체가를나타낼수있으나역시임상증상으로쉽게구별할수있다 [8, 10]. FHC-증후군을임상적으로진단하기위하여서는급성우상복부복통을호소하는여성환자들에서우선골반내감염을임상적검사로진단하고, 담낭염, 담석, 늑막염및신우신염등에의한우상복부복통을배제하여야한다 [4, 6]. 본연구에서 FHC-

Chlamydia trachomatis Antibody in Fitz-Hugh-Curtis Syndrome 297 증후군이외의환자들의급성우상복부동통의원인은주로담낭염, 폐렴, 장중첩, 위장관식도역류, 급성신우신장염등이었으나 C. trachomatis 항체검사에서쉽게감별이되었다. FHC-증후군환자들의백혈구수, 적혈구침강속도및 C 반응단백질 (C-reactive protein) 값은증가하였으나 ( 자료미제시 ), 다른질환과의감별에는도움이되지못하였다 [4]. FHC-증후군의치료는일반골반내감염치료에준하며, cefotetan, doxycycline, clindamycin, gentamicin, ofloxacin 등의항생제를사용한다 [4]. 본원에서는 C. trachomatis에의한 FHC- 증후군치료에주로 doxycycline을사용하였으며, 모든환자가치료후증상이호전되었다. 상기사실을종합하면가임기여성에서급성우상복부복통이있는경우는반드시산부인과에협진을의뢰하여골반내감염유무를파악하면서, 골반내감염의원인균인 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae에대한검사를하고, C. trachomatis 항체검사및복부전산화단층촬영술을실시하여 FHC-증후군인지여부를정확히감별하여야한다 [6, 13]. 요약배경 : Fitz-Hugh-Curtis (FHC) 증후군은생식기감염에의한간피막에염증으로골반내감염환자에서발생한다. 저자들은 FHC-증후군을진단하기위하여급성우상복부복통이있는 30 명의여성환자를대상으로 C. trachomatis 항체가를측정하고그결과를다른검사들과비교하였다. 방법 : 자궁경부검체에서 Chlamydia trachomatis를검출하기위하여이중-중합효소연쇄반응법을, 혈청에서 C. trachomatis 항체가를측정하기위해서는미세-면역형광법을이용하였다. 자궁경부검체에서 N. gonorrhoeae를검출하기위해서그람염색과초콜릿배지에서배양을시행하였으며, 산부인과진찰및복부전산화단층촬영을하였다. 결과 : 30명의환자중 19 명은 FHC-증후군으로진단되었으며, 11 명은 FHC-증후군이없는급성복통환자였다. FHC-증후군환자 5명중 1명에서 C. trachomatis가검출되었으나, N gonorrhoeae는 FHC-증후군환자전부에서발견되지않았다. 모든 FHC-증후군환자들은 C. trachomatis에대한고항체가 (IgG, 1:512-1,024) 를나타내었으며, 복부전산화단층촬영술에서간주위염은 14명의 FHC-증후군환자에서발견되었다. 결론 : FHC-증후군환자는모두 C. trachomatis 항체가증가되어있었으며, 따라서 C. trachomatis IgG 고-항체가는 FHC-증후군에서중요지표이다. 참고문헌 1. Keum DG, Chey YS, Kim SK, Choi TY, Kim CW, Kim KH. Detection of Chlamydia trachomatis inclusions in McCoy cell cultures. Korean J Clin Pathol 1986;6:429-32. ( 금동극, 최영식, 김신규, 최태열, 김춘원, 김기홍. 세포배양법을이용한 Chlamydia trachomatis 봉입체검출에관한고찰. 대한임상병리학회지 1986;6:429-32.) 2. Chernesky M, Luinstra K, Sellors J, Schachter J, Moncada J, Caul O, et al. Can serology diagnose upper genital tract Chlamydia trachomatis infection? Studies on women with pelvic pain, with or without chlamydial plasmid DNA in endometrial biopsy tissue. Sex Transm Dis 1998;25:14-9. 3. Kobayashi Y, Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Sato Y, Kinoshita K. Pathological study of Fitz-Hugh-Curtis syndrome evaluated from fallopian tube damage. J Obstet Gynaecol Res 2006;32:280-5. 4. Peter NG, Clark LR, Jaeger JR. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain. Cleve Clin J Med 2004;71:233-9. 5. Marbet UA, Stalder GA, Vogtlin J, Loosli J, Frei A, Althaus B, et al. Diffuse peritonitis and chronic ascites due to infection with Chlamydia trachomatis in patients without liver disease: new presentation of the Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293: 5-6. 6. Cho HJ, Kim HK, Suh JH, Lee GJ, Shim JC, Kim YH. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: CT findings of three cases. Emerg Radiol 2008;15:43-6. 7. Kim S, Kim TU, Lee JW, Lee TH, Lee SH, Jeon TY, et al. The perihepatic space: comprehensive anatomy and CT features of pathologic conditions. Radiographics 2007;27:129-43. 8. Kim SE, Choi TY, Kim S, Kim KS. Serodiagnosis of Chlamydia trachomatis infections by the micro-immunofluorescence test. Korean J Clin Pathol 1999;19:522-8. ( 김선의, 최태열, 김신경, 김경숙. Chlamydia trachomatis 감염의혈청학적진단. 대한임상병리학회지1999;19:522-8.) 9. Newhall WJ, Batteiger B, Jones RB. Analysis of the human serological response to proteins of Chlamydia trachomatis. Infect Immun 1982; 38:1181-9. 10. Wang SP, Eschenbach DA, Holmes KK, Wager G, Grayston JT. Chlamydia trachomatis infection in Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Am J Obstet Gynecol 1980;138:1034-8. 11. Ossewaarde JM, Rieffe M, Rozenberg-Arska M, Ossenkoppele PM, Nawrocki RP, van Loon AM. Development and clinical evaluation of a polymerase chain reaction test for detection of Chlamydia tra-

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