낌[H 한밤시선의학호 지 1998; 39 : 1221-1226 고관절주위점액낭염의자기공명영상소견 1 이경주 성미숙 유원종 유이령 양해점 이해규 엄청악 목적. 고관절주위의다양한점액낭염의원인을크게감염성과비감염성으로분류하고그에따른자기공명영상소견과각각의감별점을알아보고자한다. 대상및방법 : 고관절통증으로자가공명영상을시행하였던환자중에서점액냥염으로진단된 16명, 1 8예 (2명에서양측성 ) 를대상으로후향적으로분석하였다. 모든환자에서임상기록을조사하였고 11예에서흡업술흑은수술을시행하였으며자기공명영상의결과와비교분석하였다. 자기공명영상에서병변의분석은신호강도의균질성, 격막유무, 조영증강후조영증강형태와그외동반된소견으로골미란, 석회화, 골수변화, 봉와직염유무등을알아보았다. 결과 : 전체 1 8예의점액낭염중강염성은 7 예, 비감염성은 11 예였다.7예의감염성정액냥염중 3예는화농성, 4예는결핵성으로자기공명영상에서조영증강후전예에서팽창된점액낭의주변부가두껍게조영증강되었고 (7예), 동반소견으로는피하조직의봉와직염 (1예), 골미란 (1예) 과인접한골수에신호강도의변화 (2예) 가있었다. 11 예의비감염성점액낭엽 ( 염증성 6 예, 출혈성 3예, 대사성 2예 ) 에서조영증강을실시하였던 7예중 6예는가장자리조영증강소견이있었으며이중 3예 ( 출혈성 2 예, 염증성 l 예 ) 는두껍게, 나머지 3예 ( 염증성 3예 ) 는가는조영증강소견을보였다. 총 11 예중 3예는자기공병영상에서혈종에해당하는특정적신호강도를보여점액낭내혈종이차있음을알수있었다. 점액냥내의격막 (4예) 과침전물 (3 예 ) 은감염성, 비감염성점액냥염양자에서보였으며점액낭내석회화는 2예의비감염성점액낭염에서, 골미란은감염성과비감염성점액낭염각각 1 예에서보였다. 결론 : 자기공명영상에서점액낭종주변부의두꺼운조영증강, 주위의봉와직염, 대퇴골두의신호강도변화등이보일때감염성점액낭염을좀더시사하는소견이고이는진단과치료에도움을줄수있다. 점액당이란활액막으로둘러싸인주머니모양의구조물로내부의소량의점성액 (viscous fluid) 은운동량이많은근골격계구조물이원활한운동을할수있도록윤활작용을한다 (1). 고관절주위에는최소 1 5개의다양한점액냥이있고그중대퇴골전자, 좌골둔부, 좌골요근점액냥이대표적인것으로알려져있다 (1, 2). 고관절주위의점액낭염은감염, 염증, 출혈, 대사질환에의해발생하며이는입상빛, 검사실소견과점액낭액성분의분석이원인감별에도움을준다 (1). 점액낭염의방사선학적검사로는단순촬영의경우점액냥염의유발언자가되는기저질환들의유무를보는데필요하고, 초음파나컴퓨터촬영, 자기공명영상은병변의범위, 주위구조 물과의관계, 관절강과의연결유무를보는데도움이된다 (1-5). 점액낭염의자기공명영상소견은점액냥이커지고그내부의낭액은 T1 강조영상에서는저신호강도, T2 강조영상 에서는고신호강도로보이며, 감염성과비감염성점액냥염의소견이비슷하여양자를감별하는것은어렵다 (6). 그러나감염성점액냥염은즉각적인절개, 배농및, 항생제치료를해야하고비감염성점액낭염은고식적치료로치유되기때문에양자를감별하는것이중요하다 (1, 5, 7). 이연구에서저자들은고관절정액낭염의자기공명영상소견을알아보고감염성과비감염성점액냥염을감별할수있는지알아보고자하였다. l 가톨릭의과대학진단방사선과학교실이논문은 199 8 년 3 월 30 일칩수하여 1998 년 8 월 24 일에채택되었음
이경주오 1: 고관절주위점맥낭엽의자기공명영상 대상및방법 고관절부근의통증으로자기공명영상을시행한환자중고관 절주변의점액냥염으로진단된 1 6명 (1 8예 : 2명은양측성 ) 을 대상으로후향성으로자기공명영상소견을분석하였다. 환자의 나이는 17-6 6 세로평균 47 세였고남자가 10 명, 여자가 6 명이 었다. 증상발현후자기공명영상을시행하기까지의기간은 3 일 에서 2 1 주였다. 총 1 8 예중수술은 2 예, 홉인술은 9 예에서시행 하였다. 사용한자기공명영상기기는 0.5 T 초전도형자기공명영상기 (Gyroscan T5, Philips, Netherlands) 로모든예에서고식적 인스핀에코 T1 강조영상 (TR / TE, 450-500/20) 과, 양자밀 도, T 2 강조영상 (TR / TE, 1800-2000 / 20, 90) 의횡단면과 관상면흑은시상변영상을얻었다. 1 8 예중 14 예에서 Gadopentetate dimeglumine(magnevist, Schering, Germany) O. 2mL/kg 로조영증강을실시하였다. 자기공명영상에서병변의 신호강도, 균질성, 내부의격막유무, 조영증강양상과그외동 반된소견으로주위골마란, 석회화, 골수변화, 봉와직염유무 등을분석하였다. 자기공명영상소견은 2 명의방사선과의사가 분석하였고이를임상및병리소견과비교하였다. 환자들의임상소견과적혈구침강속도, 혈중백혈구수, C 반 응성단백질등의검사실소견을조사하였고수술및흡인술로 얻은정액의양상과미생물배양결과를알아보았다. 환자들의 임상증상은모두고관절주위의동통이나종창이였다. 원인별 로는감염성이 7 예, 비감염성은 11 예로이중염증성은 6 예, 출 혈성은 3 예, 2 예는대사성질환에의한정액냥엽이였다. 그중 감염성정액낭엽은 7 예중 l 예는포도 / 암 l 균, 4 예에서는결핵균, 나머지 2 예에서는균주를발견할수없었다. 적혈구침강속도, 혈중백혈구수, C 반응성단백질이감염성점액낭엽은 7 예에 서, 비감염성점액낭염은 6 예에서증가하였다. 점액냥염이생기 는위치는총 1 8 예중대퇴골전자정액냥이 9 예, 좌골둔부점액 냥이 5 예, 장요근점액낭이 3 예였고좌골대퇴골전자점액냥이 1 예였다. 정액냥염은다음과갇은임상빛방사선학적소견으로진단 하였다. 감염성점액냥엽의경우 7예중 5예는수술이나점액낭액을흡인한후균배양검사로확진하였고, 냐머지 2예는임상증상과추적검사로진단하였다. 비감염성점액냥염 11 예중 5예는감염증상이없고추적검사에서항생제치료없이도자연치유되어염증성점액낭염으로진단하였다. 이 5예는임상소견에서감염증상이없었고자기공명영상소견에서염증성으로보고하여점액냥액을홉인하지않았다. 1예는장액성의낭액이홉언되고균배양검사에서음성인점으로염증성점액낭염으로진단하였다. 3예에서혈종이흡인되어출혈성점액냥염으로분류하였고, 대사성질환에의한점액냥염 2예는결정체침착에의한점액낭염으로컴퓨터촬영과자기공명영상소견으로진단하였다. 결과 7예의감염성점액낭염중화농성점액낭염 3예와결핵성 3예는모두 T1강조영상에서저신호강도, T 2강조영상에셔고신호강도를나타내는병변으로그주변부가두껍게조영증강되었다 (Fig. 1). 나머지결핵성 1 여l 는 T1빛 T 2 강조영상에서모두저신호강도였고인접한대퇴골전자부의미란을동반하였다 (Fig.2). 비감염성점액낭염 11 예 ( 출혈성 3예, 염증성 6예, 대사성 2 예 ) 중출혈성점액냥염의경우 l예는모든펄스연쇄상에서주위근육보다고신호강도로보였고 (Fig. 3), 1예는 T1 및 T 2 강조영상에서고신호강도와저신호강도가서로섞여있였다. 나머지 l예에서는 T1 과 T2 강조영상에서각각저신호강도와중등도신호강도의병변으로나타났다. 염증성점액낭염은 6예모두에서 T1과 T2 강조영상에서각각저신호강도와고신호강도로보였다 (Fig. 4). 대사성질환에의한점액낭염은결정체축척에의해정액냥내부와주위연부조직에모든펄스연쇄상에서저신호강도의석회화가보였다 (Fig. 5). 7예에서조영증강을시행하였는데 6예에서가장자리가두껍게조영증강이되었다. 이중염증성 3예는주변부가가늘게조영증강되었으며출혈성 2예와염증성 l예는두껍게조영증강이되었다. 염증성 A 8 2 Fig. 1. Pyogenic trochanteric bursitis in a 53-year-old male. A. Axial T2-weighted image shows a cystic lesion with amorphous low signal sediments in the dependent portion (arrows). The lesion has a small pouch communicating the subcutaneous tissue through the defect of the tensor fascia lata. B. Gadolinum -enhanced axial image shows peripheral thick enhancement (arrows). Low signal strands of cellulitis are seen in the subcutaneous layer
대한방시선의학회지 1998;39 : 1221-1226 Fig. 2. Tuberculous trochanteric bursitis in a 60-year-old male. A. B. Axial Tl and T2-weighted images show low signal intensity of the bursal cavity (arrows) with erosion of the adjacent greater trochanter A 8 Fig. 3. Hemorrhagic ischiogluteal bursitis in a 60-year- 이 d female. A. Axial T2-weighted image shows a lobulated cystic lesion with higher signal intensity of lesion than that of the ad jacent muscle (arrows) B. Gadolinum-enhanced axial image demonstrates peripheral thin enhancement (arrows) A B Fig. 4. Inf1ammatory ischiogluteal bursitis in a 60-year-이 d female. A. B. Axial Tl and T2-weighted images show a cystic lesion (arrows). A B -- 낌
이경주오 1: 고관절주위점액닝염의자기공명영상 점액낭염중주변부가두껍게조영증강된 1 예는 T2 강조영상에 서저신호강도로보이는점상의침전물이동반되어자기공명 영상만으로는감염성으로진단하였으나임상적증상과장액상 의냥액이흡인되고미생물배양검사에서음성으로나와염증 성으로진단하였다. 동반된소견으로는 T2 강조영상에서점액냥의아래쪽 ( de pendent portion) 에저신호강도의다발성침전물이 3 예있었 다. 이침전물은화농성점액냥염 1 예에서는무정형이었고염증 성과출혈성정액낭염각각 l 예에서는여러개의정상으로보였 으며, T1 강조영상에서는신호강도가액체와거의비슷하거나 약간증가하였고조영증강이되지않았다. 정액낭내의격막들 은 T2 강조영상에서저신호강도의선 ^d-- 구조로나타났고감염 성점액냥염에서는 2 예, 염증성과출혈성점액냥염에서는각각 1 예에서관찰되어강별에도움이되지못하였다. 그외동반된소견으로는감염성 ( 화농성 ) 정액낭염 1 예에서 T2 강조영상에서피하조직에고신호강도, T1 강조영상에서 저신호강도의선상가닥으로나타나는봉와직엽이있었고 2 예 Table 1. MR Findings of Bursitis around Hip Internal cellular debris Septation Peripheral rim enhancement thick thin none Associated findings Infectious 2 /7 7 /7 Cellulitis BM 千 change Bony erosion 에서각각대퇴골두와관골구의골수염이동반되어 T1 강조영 상에서는저신호, T2 강조영상에서는고신호강도로골수신호 강도의변화가있었다. 주변골의미란은감염성 ( 결핵성 ) 1 예 는인접한대퇴골전자부에, 비감염성 ( 대사성 ) 1 예는인접한 관골구에미란을동반하였다 (Tab l e 1). 검사실소견은저자들 의증례에서비특이적으로증가하여감별에별도움이되지못 하였다. 근, 고 고관절주위의점액낭중대표적인것은대퇴골전자, 좌골요 좌골둔근점액냥이있다. 대퇴골전자점액낭은대둔근하 (subgluteus maximus), 중둔근하 (subgluteus 근하 (subg lut eus 찰 medius), 소둔 minimus) 점액낭이있고, 주로중년여성에 서병변동측의고관절동통, 요천추염좌, 비만과관계가있다 (1, 2, 4, 8). 좌골요근점액냥은고관절주위에서가장크고성 인의 98% 에서발견되는점액낭으로주로서혜부종괴를형성 tdu ----I 6 l--i 6 빼- 1/5(6)* 3/ 5(6) * 1 / 5(6) * * 5 (6) : Of 6 inf1 ammatory bursitis, 5 patients obtained Gd-enhanced MR image i 2 (3) : Among 3 hemorrhagic bursitis, 2 patients obtained Gd-enhanced MR image. 千 BM : bone marrow 따-Hemorrhagic 1 /3 1 /3 2 / 2(3) t Metabolic disease 0/2 0/2 2 / 2 Calcification Bony erosion A B Fig. S. Bursitits from crystal-deposition disease in the ischiogluteal bursa in 63-year-old male A. Calcification within the both ischiogluteal bursa, joint capsule, synovium (arrows) can be seen on CT. B. Axial gradient echo image shows signal void of the calcifications within the bursa (arrows). - 1224
대한방시선의학회지 1998; 39 : 1221-1226 하거나척수신경근통 (radic ular pain) 을유발한다. 고관절강과 15 % 에서연결이있어고관절의외상, 퇴행성관절질환, 류마티 스성관절염, 활액막연골종증, 색소성융모결정성활액막염, 통 풍, 화농성감염, 결핵, 매독등과관련이있다 (2, 9). 좌골둔근 점액낭염은앉아서일하는직업을가진경우만성적언자극에 의해발생하고좌골조면부위의통증이주된증상이다 (1). 점액낭엽의자기공명영상소견은점액낭이커지고 T1 강조 영상에서는저신호강도, T2 강조영상에서는고신호강도를보 이므로비숫한신호강도를보이는활액막에서기원하는병변 과감별해야하지만이때점액냥의특정적인위치가감별에도 움이될수있다. 점액낭염은다양한원언에의해말생동 } 는데감염성점액냥염 은표재성점액냥에잘발생하고 90% 에서황색포도상구균이 나표피포도상구균, 9 % 에서연쇄구균이원인균이고결핵균과 헤모필루스인플루엔자는드물다 (1). 그러나감염성정액낭엽 총 7 예중우리증례에서는 4 예가결핵성점액낭염이였다. 화농성점액낭엽의입상소견은압통, 종창, 발적과열감등이 고그외에도럼파선염, 봉와직염, 발열등이진단에도움을준다. 주로외상이나당뇨병처럼피부에손상을주는질병에의한직 접감염이흔하고혈행성전파는적다. 저자들의증례중 1 예는 점액냥액의미생물배양시환자가이미앓고있던화농성족관 절염과같은포도힘l균이비l 양되어상행성감염으로추정하였 고, 나머지 2 예는근접대퇴골두나관골구에골수염이동반되었 다. 감염성점액냥염중미생물배양에서음성으로나온 2 예는 수술에서화농성농양이배농되였으나검사이전의항생제치 료때문에미생물배양검사에서음성으로나온것으로생각한 다. 자기공명영상소견은다른연조직농양처럼 T2 강조영상에 서중앙부에농 (pus) 에의한고신호강도의병변을저신호강 도의가장자리가둘러싸고, 조영증강시주변부는두껍게조영 증강된다. 이는육아조직과비대해진 ( hypertrophied) 활액막 이염증으로과혈관상태가되어주변부가두껍게조영증강되 는것으로생각한다. 결핵성점액냥엽은대퇴골전자부위에서는골파괴와고관 절염을동반할수있다. 또한어느부위라도이영양성석회화가 발생할수있다 (10). 저자들의증례 4 예중 3 예는내부의액화성 괴사로이루어진농양으로화농성농양과비슷하게보였으나, 나머지 1 예에서는만성기의육아조직에의해 T1 과 T2 강조영 상에서모두저신호강도를나타내고주변부가두껍게조영증 강되었다. 뇌에생긴결핵종의경우저신호강도를보이는기 전은대식세포에서생긴 paramagnetic free rad ica l s 이건락성 육아종에비균질적으로분포하기때문인데 (1 1), 아마도점액낭 염에서저신호강도로보이는것도같은기전일것으로생각한 다. 염증성점액낭엽은점액냥에아급성손상이반복적으로가해 질때발생하므로마찰성점액낭염이라고도한다. 스성관절염, 때로류마티 척추관절증, 매독, 갑상선기능저하증과전신공피 증과같은전신질환과동반되어발생하기도한다 (1). 불규칙한 골경계나비대건 (hypertrophied tendon) 부착부위가있는관 절근방의정액냥에서잘발생하고고관절에서는대퇴골전자가 가장마찰성점액낭염이호발하는위치다. 저자들의증례에서 는총 6 예중 3 예가대퇴골전자에서발생하였다. 염증성점액냥 염의급성기의기전은초기에혈관수축, 다시과혈관상태시 세동맥, 모세혈관, 세정맥이확장되고삼출액과여출액이발생 하여정상점액대신물이나점성액으로팽창되어통증이유발 된다 (1 2). 만성점액낭염은퇴행성질환시점액냥의활액막에 섬유성과점액성조직이축적되어두꺼워지고, 류마티스성관 절염시는럼포구, 형질세포, 조밀한콜라젠에의해활액막이두 꺼워진다 (2). 점액냥벽모양의변화가급성과만성을감발 } 는 데도움을준다. 출혈성점액낭염은근접골의골절이나건의파열혹은직접 적인외상이점액냥에가해졌을때발생하고표재성점액냥에 흔하다 (1, 12). 대량의출혈후혈괴가형성되고혈괴가용해되 는동안생기는점액낭내의화학적자극에의해주위유착이생 긴다. 더나중에유리체와석회화가정액낭내에생기기도한다 (1 2). 혈종은시기에따라혈액의세포성분에의해특징적인자 기공명영상신호를갖는다. 일단혈종이퇴축되기시작하면점 액낭내부에서혈액과섬유소혈괴가불규칙한덩어리를이루 어혈장내부에부유하고가동성이있어활액막에붙지않아활 액막이두꺼워지지않는다. 그후퇴축후기에활액막에유착이 생긴다. 저자들의증례에서도점액낭내에혈종의특정적인신 호강도와다발성침전물이부유하였고 3 예중조영증강을시행 한 2 여 l 에서활액막이두꺼워져있었다. 대사성질환에의한정액냥염은빈도가낮고류마티스성관 절염, 통풍, 가통풍과척추관절증등의상태와연관되어있다. 결 정체의종류는 monosodium urate, calcium pyrophos phate, hydroxyapati te, cho lestero l 과 calcium oxa l ate 가있 고그중 hydroxyapati tie 형태의칼숨이석회화와연관된점액 낭염과관절주위의염증의한원인으로잘알려져있다 (1, 13). 관절주위결정체축적은 40 대와 60 대에가장많고호발하 는부위는견관절이다. 둔부에서는종종대퇴골전자의대퇴근 부착부위와주위점액냥에발생하고근접골의미란이동반될 수있다 (13). 저지들의증례에서는양측좌골둔부점액냥을첨 범하였고특정적인석회화가있고, 관골구의후방에골미란이 동반되었다. 이연구는비감염성정액낭염중염증성으로분류한 6 예중 5 예가임상소견상감염증상이없었고자기공명영상소견에서 염증성으로보고하여임상치료시점액냥액을흡인하지않고 고식적인치료만을하였다. 그래서 5 예의염증성점액낭염을확 진동 F 는데있어서점액냥액의분석과미생물배양검사없이임 상척추적검사만으로진단한것이한계점으로남는다. 결론적으로고관절주변의점액낭염에서자기공명영상은점 액냥의위치, 범위를정하고유사한고관절통을유발하는다른 질환을배제하는데도움이된다. 그리고자기공명영상에서점 액냥종주변부의두꺼운조영증강, 주위의봉와직염, 대퇴골두 의신호강도변화등이보일때감염성점액냥염을좀더시사하 는소견이고이는진단과치료에도움을줄수있다. 1225 ~
이경주오 1 : 고관절주위점액닝엽의자기공명영상 잠고문헌 1. Butcher J, Salzrnan K Lillegard W. Lower extrernity bursitis Am Fam Physician 1996; 15: 23 17-2324 2. Sartoris DJ, Danzig L, Gilula L, Greenway G, Resnick D. Sy novial cysts of the hip joint and iliopsoas bursitis. Skeletal radiol 1985; 14 : 85-94 3. Underwood PL, Mcleod RA, Gi n sburg WW. T he varied clinical rnanifestations of iliopsoas bursitis. J Rheumatol 1988; 15 1683-1685 4. Caruso FA, Toney MAO. Trochanteric bursitis. Clin Nucl Med 1994; 5 : 393-395 5. Gordon EJ. Trochanteric bursitis and tendinitis. Clin Orthop 1961 ; 20: 193-202 6. Beltran J. The Pelvis and Hip. Beltran J, eds. MRI musculoskeletal system. New York: Lippincot):, 199 1: 26-27 7. Shbeeb ML 0 Duffy JD, Michet CJ, 0 Fallon WM, Matteson EL. Evaluation of glucocorticoid injection of the treatrnent of ltochanteric bursitis. J Rheumatol 1996; 23: 2104-2106 8. Verrn a DG, Parihar A, Ri chli WR. CT appearan ce of the disten ded trochanteric bursa. J Comput Assist Tomogr 1993 ; 17 141-143 9. Penkava RR. Iliopsoas bursitis demonstrated by CT. AJR 1980; 135: 175-176 10. Rehrn-Graves S, Weinstein AJ, Calabrese LH, et al. Tuberculosis of the greater trochanter bursa. A,.thritis Rheum 1983; 26: 77-81 11. Zi rnrnerrnan RD, Becker RD, Devinsky 0, et al. Magnetic resonance features of cerebral a bscess and other intracranial inflarnmatory lesions. Acta Radiol (Suppl) 1986; 369 : 754 12. Van Holsbeeck M, Introcaso JH. Sonography of bursa. Van Holsbeeck M, Introcaso JH, eds. Musculoskeletal ultrasound. St. Louis :Mosby, 1991:91-106 13. Bonavita J A, Dalinka MK Schumac her HR JR. Hydroxyapatite deposition disease. Radilogy 1980; 134: 621 J Korean Radiol Soc 1998; 39 : 1221-1226 MR Features of Bursitis Around the Hip 1 Kyung Joo Lee, M.D., Mi Sook Sung, M.D., Won Jong Yu, M.D., 1e Ryung You, M.D., Hae Jeom Yang, M.D., Hae Giu Lee, M.D., Jung 1k 1m, M.D. 1 Department of Radiology The Catholic University of Korea, Hoυ Famψ Hospital Purpose: To determine the usefulness of MR imaging for differentiation between infectious and non-infectious bursitis. Materials and Methods: MR images of 16 patients (1 8 lesions) in whom bursitis around the hip had been diagnosed were analyzed for homogeneity of the bursa, the presence of septation, the enhancement pattern, and associated findings. Clinical data (symptoms and signs, laboratory data, aspiration of the bursa, and surgical findings) were availa ble for correlation. The location of bursitis was trochanteric (n = 9), ischiogluteal (n = 5), iliopsoas (n = 3), or ischiotrochanteric (n = 1). Results: Etiologies included infection in seven cases (3 pyogenic; 4 tuberculous) and noninfection in 11 (6 inflammation ; 3 hemorrhage; 2 metabolic disease). 1n seven patients with infectious bursitis, T1-weighted enhanced image revealed thick rim enhancement of the bursa (n = 7) association with changes in bone marrow signal intensity (n = 2), bone erosion (n = 2), and cellulitis (n = 1) Of 11 cases of noninfectious bursitis, three demonstrated typical signal characteristics of hematoma within the distended bursa. 1n six of seven patients who underwent contrast-enh ancement, thick and thin peripheral enhancement of the bursa was noted. Bone erosion was found in one case of tuberculous bursitis and two of metabolic disease. 1nternal septation (n = 4) and internal debris (n = 3) were found in both infected and noninfected patients. Conclusion: MR imaging plays an important role in the diagnosis of bursitis around the hip. MR findings of thick rim enhancement, associated cellulitis, and changes in bone marrow signal intensity are suggestive of infectious bursitis. Index words: Hip, MR Soft tissues, MR Address reprint requests to: Kyung Joo Lee, M D., Department of Radiology The Catholic University of Korea, Holy Family HospitaL Sosa-dong, Wonmi-gu, Puchun, Kyunggi-do, 420-717, Korea Tel. 82-32-340-2188 Fax. 82-32-340-2187 πμ