Original Article pissn 1738-2637 / eissn 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2018;78(2):120-129 https://doi.org/10.3348/jksr.2018.78.2.120 Transcatheter Arterial Embolization for Acute Arterial Extravasation with Hematoma Formation: Classified the Group as Cause and Their Clinical Outcomes 혈종형성에대한경동맥색전술 : 원인과임상적결과로분류한그룹에대한분석 Boram Kim, MD 1, Young Min Han, MD 1,2,3 *, Gong Yong Jin, MD 1,2 1 Department of Radiology, 2 Research Institute of Clinical Medicine, 3 Institute of Cardiovascular Research, Chonbuk National University Medical School and Hospital, Jeonju, Korea Purpose: To present our experience in transcatheter arterial embolization (TAE) for hematoma formation related to variable causes. We analyzed the factors that could affect clinical outcomes. Materials and Methods: A retrospective study was conducted on 50 patients (24 men, 36 women; mean age, 63.8 years) who were treated for a TAE to control bleeding. Computed tomography (CT) scans showed the formation of hematomas. We classified the patients into three groups depending on the underlying cause of the hematoma i.e., spontaneous, traumatic or iatrogenic groups. We evaluated relevant factors such as sex, age, hematoma size and liquefaction, extravasation on CT, injured artery, onset to procedure time, embolization material, hospital day. Results: TAE was successfully performed in all patients. The proportions of patients in the spontaneous, traumatic, and iatrogenic bleeding groups were 36% (18/50), 42% (21/50), and 22% (11/50), respectively. Using the Mann Whitney U test, the international normalized ratio (INR) was statistically different for the spontaneous bleeding group (p = 0.013). In addition, the INR (p = 0.038) and platelet count (p = 0.004) were significant different for the traumatic group. Also, the platelet counts were related to clinical successes (p = 0.046). Conclusion: Based our experience, TAE is a safe and effective treatment option for the management of hematoma formation. Furthermore, the interventional radiologist should consider the cause of hematoma formation in order to perform proper treatment. Index terms Bleeding Hematoma Therapeutic Embolization Received April 30, 2017 Revised July 7, 2017 Accepted July 11, 2017 *Corresponding author: Young Min Han, MD Department of Radiology, Research Institute of Clinical Medicine, Institute of Cardiovascular Research, Chonbuk National University Medical School and Hospital, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea. Tel. 82-63-250-1176 Fax. 82-63-272-0481 E-mail: ymhan@jbnu.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 급성동맥출혈로인해혈압심박수등생체징후가불안정하게측정된다면심각한응급질환으로분류해야하고, 내과적혹은외과적처치가빨리이루어지지않는다면잠재적으로생명을위협하는질환중하나가될수있다. 이전에는혈역학적안정성여부에따라혈장과혈액제재, 수액을주며보존적치료를하거나, 혹은혈색소수치가보존적치료에도불구하고낮아지거나시행한전산화단층촬영에서급성동맥출혈이확인되면 수술적치료로혈관을묶고추후혈종을배액하였다 (1, 2). 하지만근래에혈관조영술이기술적으로발전하고수많은응고물질, 코일등이개발되면서혈관조영술에의한진단과치료가수술적치료전에시도할수있는초기치료로각광받고있다 (3-6). 경동맥색전술은진단과동시에치료를할수있으며, 수술보다덜침습적이고회복이빠르며재원기간을단축시킬수있는장점이있다 (5, 7). 급성동맥출혈의초기치료로각광받는혈관색전술은혈관의위치에따라다양한색전물질이발달함에따라, 시술자가색전을원하는혈관의내경과색전이유지되기를 120 Copyrights 2018 The Korean Society of Radiology
김보람외 바라는기간등을만족시킬수있다 (6). 이러한기술적발달로인해여러급성동맥출혈에서혈관외유출이나가성동맥류가소실되는기술적성공은 95~100% 에달하고있으며, 각연구의임상적성공의정의에따라성공률은조금씩다를수있지만임상적성공도 85~90% 로보고되고있다 (8-10). 하지만혈관색전술이효과적치료임에도불구해도중요혹은작은합병증이생길수도있고, 혈관색전술에도효과가없을경우에는수술적치료를이어서해야하는경우도있다. 임상적실패를했을경우이제까지보고된위험인자로는항응고제의복용이나간기능, 신장기능으로인한응고장애나시술전수축기혈압등이있다 (8, 11). 처음동맥출혈을진단했을때에여러가지전구인자를평가한다면혈관조영술의성공률이나부작용발생률을예측할수있어추후치료결정에도움이된다. 이제까지의연구는대부분경동맥색전술의실패고위험군이나성공의예측인자만을다루어왔다 (8, 12). 실패의위험원인으로언급되었던요소들을반영하여환자를동맥출혈원인에따라분류한연구는없었다. 고령화시대에접어들면서만성질환유병률이높아지고있어간질환, 심장질환, 또한이로인한항응고제등의약물복용이늘어나고있다. 또한질환으로인한이환률의증가로재원률이높아지면서병원에서발생한의원성사건 ( 복수의천자, 복강경시술시의투관침삽입 ), 수술합병증으로인한동맥출혈도늘어나고있는추세이다. 본연구의목적은혈종형성을동반한급성동맥출혈환자를원인에따라외상성, 내인성 ( 간질환, 심질환, 항응고제등의복용 ), 의원성출혈군으로분류하여각출혈군을비교시유의한인자를평가하고, 경동맥혈전술의임상적성공과실패에관련된고위험인자를구하여동맥출혈에대한경동맥색전술의안정성과유용성에대해알아보고자한다. 대상과방법 연구대상이연구는환자의의무기록검토에의한후향적분석으로, 동의서면제를신청하여임상시험심사위원회승인을받아연구를진행하였다 (IRB 2017-08-036). 2007 년 4월부터 2014 년 12 월까지다양한원인에의한혈관외유출로인해혈종이생성되고, 경동맥색전술 (trans-arterial embolization) 을시행받은 50 명의환자를대상으로분석하였다. 혈관외유출의원인에따라 3개의환자군으로분류하였다. 외상성출혈군은교통사고혹은다른종류의외상성손상을받은환자군이며, 자발성출혈군은혈액학적질병, 당뇨나간질환등의기저질환에의한적혈구, 혈소판등의이상이나활성화부 분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time; 이하 aptt), 프로트롬빈시간 (prothrombin time; 이하 PT) 이상을보이는환자군이다. 마지막으로의원성출혈군은병원내시술이나수술후생긴혈관외유출과혈종형성이된환자를대상으로선정하였다. 혈관색전술의결과에따라임상적결과군을두가지로분류하였다. 먼저, 혈관색전술후혈관조영술에서급성출혈의징후인혈관외유출 (extravasation) 이나부분염색 (focal staining), 동맥류 (aneurysm) 가사라졌을경우기술적성공으로분류하였으며, 혈관조영술직후의성과만을반영하였다. 색전술후 30 일이내에사망이나장기의허혈성변화등주요부작용이나열, 감염등의부수적부작용이없고혈관외유출이재발하지않을경우를임상적성공이라고정의하였다. 기술적성공을보였더라도시술후 30 일이내에혈종의크기가증가하거나다시혈관외유출이재발하는경우혹은주요부작용이있는경우를임상적실패로정의하였다. 분석인자 1명의전공의와 1명의인터벤션전문의가문헌참고및임상경험을바탕으로결과에영향을미칠수있는요인을분석하였다. 먼저혈관외유출의원인을분석하여환자군을위에언급한 3 가지군으로분류하였으며, 내원당시의수축기혈압 (systolic blood pressure), 혈색소수치 (hemoglobin), 혈소판개수 (platelet count), 응고관련인자중국제정상화비율 (international normalized ratio; 이하 INR), 활성화부분트롬보플라스틴시간 (aptt), 기저질환 ( 고혈압, 당뇨, 뇌경색, 심장질환, 만성신질환, 그외의암 ), 혈액응고에영향을줄수있는복용약물여부 ( 항응고제, 항혈전제등 ), 시술전영상에서급성출혈의징후여부, 혈종의위치, 혈종의크기 ( 장경, mm), 혈종의상태 ( 액화여부 ), 혈관조영술영상에서급성출혈의형태 ( 혈관외유출, 동맥류, 부분조영제염색 ), 손상된혈관의개수 (injured artery), 혈관색전물질, 혈관색전술성공여부 ( 임상적성공, 임상적실패 ), 혈종에대한경피적배액여부, 입원기간 (hospital day), 혈종형성과시술시작시점의시간차 (onset to procedure time, hour) 등을분석하였다. 혈종형성위치가두군데이상인경우혈종의직경이큰곳을기준으로한곳만기술하였다. 급성출혈의징후는세가지로분류하였으며, 혈관조영술에서조영제를주입후동맥에서혈관외유출이확인되는경우, 또한혈종형성위치에동맥류가확인되는경우, 혹은뚜렷한혈관외유출이확인되지는않지만조영제가희미한유출을보이는경우부분조영제염색이라고정의하였다. 급성혈관외유출이있을경우혈종의배액술은금기이지만통증이나열, 급성구획증후군이나기능적 jksronline.org 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 121
혈종형성원인에따른경동맥색전술 장애등의증상이있을때나크기가커질때에는배액술을하는경우도있기에분석인자에포함하였으며, 시술전영상검사상에서의혈종의액화여부도분석인자에포함하였다 (13). 입원기간은의료기록을참고하여구하였다. 혈관색전물질은일시적색전물질, 영구적색전물질로나누어분석하였다. 영상분석 50 명의환자들은혈종형성여부와부위, 혈관외유출을확인하기위해시술전전산화단층촬영 (SENSATION 16 or SOM- ATON definition, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany) 나자기공명영상 (Magnetom Verio 3.0T, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) 초음파 (Phillips IU-22, Phillips Medical Systems, Bothell, WA, USA) 를시행하였다. 혈관외유출과이로인한혈종의형성여부, 크기, 혈관외유출여부를측정하였다. 시술전영상분석에서혈종의양을정량화하기위해부피를측정하고자하였으나후향적검사로인해제한이있어최대장경 (mm) 을측정하였다. 경동맥혈전술을위해우측대퇴동맥을천자해혈관조영술을시행하였으며, 급성혈관외유출이있는지여부와, 유출이있는혈관의개수, 위치를분석하였다. 1명의인터벤션전문의가출혈군의혈관조영소견과병변의위치를함께분석하였다. 급성출혈소견징후를세가지로나누어서분석하였다. 급성혈관외유출과동맥류, 부분조영제염색으로구분하였으며, 혈관색전후확인혈관조영술을시행하여위의출혈소견의소실유무를 확인하였다. 1년의영상의학과수련경력을가진영상의학과전공의가시술전영상을분석하였으며, 1명의인터벤션전문의가혈관조영술소견을같이검토하였다. 통계방법급성동맥출혈의원인별로분류한외상성출혈군, 자발성출혈군, 의원성출혈군에서각각의출혈군별로분석인자가차이가있는지비교할때 one way analysis of variance( 이하 ANOVA) test 와 Mann Whitney U test 를이용하였다. 또한각각의분석인자가임상적성공과임상적실패에미치는영향을구하기위해 univariate logistic regression test 와 stepwise multivariate logistic regression test 를시행하였다. 모든결과는 p < 0.05 일때유의한것으로간주하였다. 통계분석프로그램은 SPSS (IBM SPSS ver. 22, IBM Corp., Armonk, NY, USA) 를이용하였다. 결과 전반적으로시술전혈관외유출을확인하기위한영상검사를 50 명중 49 명이시행하였으며, 43 명이혈관외유출이있는것으로판단되었다 (86%). 이를위해시행한영상검사로 49 명중 46 명이조영제를사용한전산화단층촬영을시행하였으며, 이중 41명이동맥조영영상에서급성출혈을확인하였다 (89.13%). Table 1. Clinical Information of Three Groups of Hematomas Spontaneous (n = 18) Traumatic (n = 21) Iatrogenic (n = 11) All Patient (n = 50) p-value Age (years)* 67.44 64.95 55.07 63.80 0.087 Systolic blood pressure (mm Hg)* 108.44 ± 27.82 91.14 ± 29.48 95.36 ± 21.39 98.30 ± 27.90 0.144 Hemoglobin (g/dl)* 7.24 ± 2.20 7.90 ± 2.68 7.00 ± 1.66 7.46 ± 2.31 0.512 Bleeding tendency* PLT ( 10 9 /L) 206.39 ± 268.51 134.19 ± 181.65 138.18 ± 96.80 161.06 ± 203.90 0.508 INR 4.22 ± 10.72 1.69 ± 1.10 1.57 ± 0.64 2.57 ± 6.48 0.412 aptt (s) 87.20 ± 60.88 57.95 ± 36.74 61.05 ± 45.41 69.16 ± 49.46 0.152 Hematoma size (mm)* 122.22 ± 46.87 119.62 ± 55.78 114.45 ± 47.54 119.42 ± 50.02 0.924 Patient with medication affected bleeding tendency (n)* 9 3 3 15 0.051 Onset to procedure time (hours)* 357.50 ± 524.92 80.86 ± 117.15 197.27 ± 222.52 206.06 ± 355.61 0.050 Active extravasation on pre-intervention image* 16/18 18/21 7/9 43/50 0.512 Hospital days* 34.28 ± 26.78 34.14 ± 47.31 25.73 ± 11.82 32.34 ± 34.69 0.781 Injured artery (n)* 1.50 ± 0.86 2.19 ± 1.69 1.55 ± 0.82 1.80 ± 1.29 0.194 Patient with liquefacted hematoma (n)* 7 0 2 9 0.005 Patient with hematoma drainage (n)* 9 6 3 18 0.315 Clinical success (%)* 16/18 (89) 14/21 (67) 9/11 (82) 39/50 (78) 0.244 *One way analysis of variance test. aptt = activated partial thromboplastin time, INR = international normalized ratio, PLT = platelet count 122 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 jksronline.org
김보람외 50 명중 1 명은조영제를사용한자기공명영상을촬영하였고혈 종형성은확인하였으나급성출혈은동맥조영영상이없어확인 할수없었다. 시술전영상검사로초음파를시행한환자는 50 명중 2 명이었으며, 2 명모두초음파상에서출혈부위로의심되 는부분에 turbulent jet flow 를보여급성혈관외유출이있는 것으로판단했다. 자발성출혈군의국제정상화비율과손상된동맥의개수, 외 상성출혈군의재원일수와손상된동맥의개수를제외하고모 든인자는정규분포를따르며다음과 Table 1 에서서술된값은 mean ± standard deviation 으로기술하였다. 전체환자 50 명 중자발성출혈군은총 18 명 ( 여자 11 명, 남자 7 명, 평균연령 67.44 세, 범위 54~89 세 ), 외상성출혈군은총 21 명 ( 여자 7 명, 남자 14 명, 평균연령 64.95 세, 범위 32~85 세 ), 의원성출혈군 은총 11 명 ( 여자 7 명, 남자 4 명, 평균연령 55.07 세, 범위 41~75 세 ) 이었다. 이중혈관조영술전영상에서혈관외유출이있었 던환자는 42 명 (84%) 이었으며, 혈관조영술상에서손상된동맥 의개수는평균 1.80 ± 1.29 개였다. 기술적성공은 50 명 (100%) 이었으며, 임상적성공은 39 명 (78%) 이었다. 임상적실패는 11 명 (22%) 이었으며, 이중 8 명 (16%) 의환자가재출혈을보였다 (Table 1). 합병증을보였던환자는 1 명 (2%) 이었으며, 조영제로 인한급성신부전이었다. 혈관외유출로혈종이형성된위치는원인에따른출혈군별 로다양했다. 근육내출혈이 50 명중 26 명으로 (52%) 가장많 았고, 이중흉벽출혈 8 명, 복벽출혈 7 명, 이외에둔부출혈 5 명, 대퇴부출혈 5 명, 상완출혈 1 명으로구성되어있다. 앞서기 술한근육내출혈은전신의근육을포함한결과이기때문에단 일위치로분류시가장많은출혈을보였던곳은후복강 (retroperitoneum) 이었다 (14/50). 이외에도방광, 복강, 흉강, 골반 강등에서혈종이있었고쇄골하영역에도 1 명에서혈종이있었 다 (Table 2). 후복강에있는혈종은시술시혈관조영술에서대 부분요추동맥 (6 명 ), 장골요부동맥 (4 명 ) 등에서출혈이확인 되었으며, 이외에도둔동맥, 음부동맥, 복벽동맥, 외측대퇴회 신동맥, 부신동맥등에서도출혈이있었다. 또한혈종의위치에 따라다양한동맥에서출혈이확인되었다. Table 2. Sites of Hematoma Formation Sites of Hematoma Formation n = 50 Retroperitoneum 14 Intramuscular area 26 Abdominal cavity 2 Pelvic cavity 3 Bladder 3 Thoracic cavity 1 Subclavian area 1 분석시사용된활력징후와실험실수치는내원당시의결과를바탕으로기술하였으며, 수축기혈압은자발성출혈군에서평균 108.44 ± 27.82 mm Hg 로가장높았으며, 외상성출혈군에서 91.14 ± 29.48 mm Hg로가장낮았다. 출혈경향을반영하는정보중, 혈소판 (platelet) 은외상성출혈군에서 134.19 ± 181.65 ( 10 9 /L) 로가장적었으며, 의원성출혈군은평균 138.18 ± 96.80 ( 10 9 /L) 로측정되고자발성출혈군에서 206.39 ± 268.51 ( 10 9 /L) 로가장높게분석되었다. 이외에국제정상화비율 (INR) 은의원성출혈군이 1.57 ± 0.64 로가장적게측정되었으며, 이에반해자발성출혈군에서 4.22 ± 10.72 로연장되어있었다. 활성화부분트롬보플라스틴시간 (aptt) 은자발성출혈군에서 87.20 ± 60.88 로가장길었으며, 외상성출혈군에서 57.95 ± 36.74 로가장짧았다. 혈종의길이는장경으로측정하여비교하였으며, 자발성출혈군에서 122.22 ± 46.87 mm로가장길었고의원성출혈군에서 114.45 ± 47.54 mm 로가장짧았다. 출혈의경향을증가시키는기저질환은다양하였으며, 50 명중 38 명이기저질환을가지고있었다. 이중심근경색이나방실성세동, 심근질환등을앓았던환자가 38 명중 9명으로가장많았다. 이외에도고혈압 (9명), 간경화 (7명), 당뇨 (7명), 악성종양 ( 자궁경부암, 위암 )(3 명 ), 만성신장질환 (2명), 뇌경색 (2명), 뇌동맥류로인한 coil 색전술을시행한경우들이있었으며, 중복으로고혈압이나당뇨등의질환을앓고있는환자들이있었다. 또한출혈성경향을가지는항혈소판제나항응고인자제제, 혹은양파즙등의출혈성생약성분을포함하는식품을정기적으로섭취한환자들은 50 명중 15 명이었으며, 자발성출혈군에서 9명으로가장많은환자들이분포하고있었다. 시술전영상검사에서액화된혈종을보이는환자는 50 명중 9명이었으며, 이중 7명이자발성출혈군에분포하고있었다. 또한혈종의경피적배액역시 50 명중 18 명에게시행되었으며, 자발성출혈군에서 9명으로가장많이관찰되었다. 경피적배액을하는이유는혈종의재발이나크기증가가가장많았으며 (12 명 ), 이외에통증이나 (3명), 방광출혈의경우소변의저류나폐쇄성요로질환을막기위한경우가있었다 (3명). 배액을했던위치는근육내출혈이 7명으로가장많았으며 ( 복벽, 대둔근, 대퇴근 ), 후복막강 (4명), 방광 (3명), 골반강 (1명) 등이있었다. 혈종배액시주로 12Fr 나 15Fr 배액관을사용하였으며, 방광의혈종은요도배액관을사용하였다. 출혈이시작된시점부터색전술을시행한시점까지의시간차는외상성출혈군에서가장적게측정이되었고 (80.86 ± 117.15 hours), 이외에의원성출혈군이 197.27 ± 222.52 hours, 자발성출혈군이 357.50 ± 524.92로측정되었다. 재 jksronline.org 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 123
혈종형성원인에따른경동맥색전술 원일자는자발성출혈군 (34.28 ± 26.78 days) 과외상성출혈군 (34.14 ± 47.31 days) 의평균값이비슷하며, 의원성출혈군이 25.73 ± 11.82 days 로가장짧았다. 색전물질은출혈이있는혈관의종류와위치에따라전문의가선택하여사용하였다. Spongotan 이나 gelform 등일시적색전물질은 50 명중 20 명에게사용하였으며, 영구적색전물질중 coil 은 14 명, coil 과일시적색전물질을같이사용한환자는 14 명이있다. 이외에영구적색전물질인 coil 과 PVA particle 을같이사용한환자 1명, coil 과일시적색전물질을같이사용한환자 1명이각각존재한다. 급성출혈의징후중가장많이확인되었던것은혈관외유출이었으며 (70%), 동맥류는 11명 (22%), 조영제염색은 4명 (8%) 이었다. 이중 1명은혈관외유출과동맥류를같이보이고있었으며, 또 1명은혈관외유출과동정맥루를동반하고있었다. One way ANOVA test 에서각각의출혈군별로유의한차이를보였던분석인자는혈종의액화여부였다 (p = 0.005)(Table 1). 자발성출혈군에서 7명이액화된혈종이있었으며, 의원성출혈군에서 2명등총 9명이액화상혈종을보이고있었다. 이외에유의미한결과를보이고있지는않지만출혈군별로차이가있었던인자를살펴보면, 자발성출혈군에서다른출혈군보다국제정상화비율 (4.22 ± 10.72), 활성화부분트롬보플라스틴시간 (87.20 ± 60.88) 등의혈액응고시간이길게측정되었다. 외상성출혈군에서는수축기혈압 (91.14 ± 29.48 mm Hg) 이낮게측정되었으며, 손상된동맥의개수 (2.19 ± 1.69) 가많고 onset to procedure time (80.86 ± 117.15 hours) 이가장짧았다. 또한임상적성공의비율 (67%) 이제일낮았으며임상적실패의비율 (24%) 이높았다. 의원성출혈군에서는형성된혈종의장경 (114.45 ± 47.54 mm) 이가장작게측정되었다. Mann Whitney U test 를이용하여각각의독립인자에대해출혈군별로분석하였을때자발성출혈군에서는국제정상화비율이유의한차이를보였으며 (p = 0.013), 외상성출혈군에서는혈소판 (p = 0.004), 국제정상화비율 (p = 0.038) 이유의한차이를보였다. 의원성출혈군에서유의한차이를보이는인자는없었다. 임상적성공과실패를기준으로인자를분석하였을때, univariate logistic regression analysis 에서 p = 0.05 미만의유의미한결과를보이는인자는혈소판 (p = 0.033) 이있었으며 odds ratio 는 1.014 였다 (Table 3). Univariate logistic regression analysis 를바탕으로 stepwise multivariate logistic analysis 를시행하기위해 p-value 0.10 미만의인자들즉, 성별 (p = 0.099), 혈소판 (p = 0.033), 국제정상화비율 (p = 0.084), 혈압 (p = 0.074) 과함께 injured artery 의개수 (p = 0.463) 를포함하여분석하 Table 3. Factors Associated with Result (Clinical Success or Clinical Failure) with Univariate Logistic Regression Analysis p-value Exp (B) Age 0.663 1.830 Sex 0.099 0.290 Systolic blood pressure (mm Hg) 0.074 1.024 Hb (g/dl) 0.116 1.306 PLT ( 10 9 /L) 0.033 1.014 INR 0.084 0.551 aptt (s) 0.776 0.998 Hematoma size (mm) 0.931 1.001 Onset to procedure time (hour) 0.816 1.000 Extravasation on CT 0.488 0.457 Hospital days (day) 0.326 1.016 Injured artery (n) 0.463 1.265 Liquefacted hematoma 0.986 0.984 Hematoma drainage 0.462 0.600 aptt = activated partial thromboplastin time, INR = international normalized ratio, PLT = platelet count Table 4. Factors Associated with Result (Clinical Success or Clinical Failure) with Multivariate Logistic Regression Analysis p-value Exp (B) Sex 0.070 0.168 PLT ( 10 9 /L) 0.046 1.015 INR 0.130 0.468 Injured artery (n) 0.070 0.168 Systolic blood pressure (mm Hg) 0.149 2.146 INR = international normalized ratio, PLT = platelet count 였다. 이를대상으로 multivariate logistic regression test 를시행 하였으며 p = 0.05 미만을유의한값으로정의하였고, 혈소판 (p = 0.046) 만이유의한차이를보였다 (Table 4). 고찰 급성동맥출혈의경동맥색전술에대해다룬연구는많았지 만, 환자를원인에따라분류하여연구한논문은매우드물다. 본연구는급성동맥출혈이진단된환자에대해원인별로분류 하여유의한인자를분석한점에서의의가있겠다. 먼저출혈요인에따라분석을해보자면, 자발성출혈군은주 로신장질환이나당뇨등의만성질환이나심장질환혹은뇌경 색, 혈관내혈전등으로인한항응고제나항혈전제를복용하는 환자로구성되었다. 만성신부전환자들이나당뇨환자들은혈 소판기능저하나혈소판 - 혈관벽상호작용의손실로인한지혈 작용에문제가생기기때문에피부, 점막, 장막이나후복강이 나뇌출혈을일으킬수있다 (2, 3, 14, 15). 그리고만성신부전 환자들이혈액투석을받는다면, 이역시과정중에서혈액과 124 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 jksronline.org
김보람외 인공표면의상호작용이지속적인혈소판의활성화를유도시키기때문에출혈의가능성이증가하게된다 (2). 또한아스피린등의항혈소판제제를복용하는환자들은약물을통해국제정상화비율등을 2 이상그리고 3 이하로연장시키기때문에대부분이러한약물이나질환으로인해혈소판이적거나국제정상화비율, 활성화부분트롬보플라스틴시간등항응고인자가증가된경향을보이고있다 (1). 급성폐동맥색전증이나심부정맥혈전증이있는환자들도있었으며, 이러한질환에서는초기에 heparin 을정맥으로투여하기때문에활성화부분트롬보플라스틴시간이증가된것으로판단된다. 자발성출혈군환자중혈관조영술상급성동맥출혈로인한혈종이형성된위치는후복막강이 19 명중 6명으로가장많았다. Sunga 등의연구에따르면자발성후복강출혈의가장큰원인은항응고제치료였으며, 전산화단층촬영을통해요추동맥이나엉덩허리동맥에서급성동맥출혈이확인되었다 (4, 16, 17). 우리연구에서도후복막강출혈의환자는요추동맥이나엉덩허리동맥의출혈이많았기때문에일치하는결과라고볼수있겠다. Fig. 1에서도볼수있듯이환자는폐색전증으로인해 heparin 을투여한이력이있고, 자발적으로후복막강과요근에혈종이 생겨혈관관조영술로혈관외유출을확인후경동맥색전술을시행하였다. 후복막강다음으로자발성근육내출혈도 6명의환자에게서관찰되었으며, 이중 5명은복벽혹은대둔근이었다. Palatucci 등 (5) 의자발성근육출혈에대한연구에서도하부복벽동맥에의한복직근집의출혈이나, 대둔근에혈종이많이발생한다고보고되었다. 이외에도방광염이나방사선치료에의한방광내출혈이 2건있었으며, 소화기계와비뇨기계에서발생하는출혈은점막성출혈에의한것으로생각된다. Alesawi 등 (18) 의방사선선에의한출혈성방광염에대한연구에서도방사선노출은점막하부종과염증을야기하며이로인해 endarteritis 를일으켜점막허혈, 점막궤양, 점막출혈을일으킨다고보고하였다. 외상성출혈군에서는초기에수상을받은곳에따라다양한위치에서출혈이발생하였다 (14, 15, 19, 20). 주로교통사고로인한외상이 17 명으로가장많았으며, 이외에낙상이 5명이었다. 급성출혈을보이는동맥의평균개수는외상성출혈군에서제일많았으며, 이는외상의특성상다발성손상에의한것으로보인다. Fig. 2에서도교통사고로인해혈종이생긴환자에게여러개의동맥류와혈관외유출이확인되었다. 액화된혈종의비율 A B C D E Fig. 1. A 59-year old woman received heparin to treat an acute pulmonary thromboembolism. The patient exhibited a retroperitoneal hematoma and intramuscular hemorrhage at the iliopsoas muscle. A. Hematoma formation is seen at the left retroperitoneal space and the iliopsoas muscle (arrow). B, C. Acute extravasations are present in the retroperitoneum and the iliopsoas muscle (arrows). D. Subtle focal staining of left iliolumbar artery is seen following selective angiography. E. Hematoma is decreased in the follow-up CT performed after 6 months. jksronline.org 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 125
혈종형성원인에따른경동맥색전술 A B C Fig. 2. An 80-year old woman with anterior chest wall hematoma due to traffic accident. A. Multiple aneurysmal sac (black arrows) with extravasation at right posterior humerus circumferential artery and humerus comminuted fracture are present in the CT. B, C. At selective angiography, multiple aneurysmal sacs are seen. 이외상의원인별로분류한출혈군중가장적었으며 (0명), one way ANOVA test 상에서유의미하게나온유일한인자이다 (p = 0.005). 이는 onset to procedure time 과상관이있을것으로판단되며, 통계학적으로유의하진않았지만세출혈군중에서 onset to procedure time 이가장짧게측정되었고시술까지의시간이짧았기때문에혈종이액화될만한시간적여유가없었을것으로생각된다. 혈액학적불안정을측정하는지표로중심정맥혈압이나폐동맥혈압등의침습적지표와수축기, 이완기, 평균혈압등의비침습적지표가있으며, 외상성출혈군의환자들이수축기혈압이낮게측정되었던것은혈역학적불안정을의미하고, 이는위의평균손상동맥개수와관련이있는것으로보인다 (6). Cho 등은골반골절로인한동맥출혈이있는환자를동맥색전술로치료함에있어내원당시혈압이사고시부터혈관조영술시행까지의시간간격보다환자의예후에더큰영향을끼친다고하였다 (14, 21). 또한출혈발생후시술시작까지의시간이가장짧았으며, 이는평균손상동맥개수가많고혈역학적으로불안정하여시술을빨리진행하였을것으로판단된다. 수상당시시술전의국제정상화비율, 혈소판이유의하게차이가났으며혈액의소실과이차적으로수액주입에의한희석성응고장애로판단된다. 또한임상적실패가 24% 로세출혈군중가장높았으며, 이들은 1달이내에재출혈이있어서다시혈관조영술을통한응고시술을받았다. 재출혈의부위는초기시술부위와동일하였으며대퇴근과복벽근육등근육출혈이었다. 재출혈시에혈액학적소견상프로트롬빈시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간증가되어있었으며, 다발성손상에의한파종성혈관내응고와관련이있을것으로판단된다. 다발성외상은외상에의한응고장애로산재성혈관응고장애가발생하며, 이로인해이차적소견으로소모성응고장애가발생하고혈액응 고인자 V, VIII 가결핍됨에따라활성화부분트롬보플라스틴시간이증가된다는연구결과가있다 (7). 그러므로다발성손상이있는외상성출혈군환자는혈관색전술등의시술이나혈관결찰술등의일차적치료도중요하지만추후혈구와혈장등의조절도중요할것으로사료된다. 또한이러한상황등으로인해혈역학적으로불안정한환자의경우에색전술의위치를신중히고려하는것이도움이될것으로보인다. 현재발표된연구중 Park 등 (20) 의연구에따르면외상으로인한골반출혈환자에있어서내장골동맥을색전술시행한환자와내장골동맥이하의이차분지혈관이하의동맥을선택해서색전술을시행한환자에서시술경과시간이크게차이나지않았다고한다. 우리연구에서처럼손상된동맥의개수가가장많았고, 여러가지요인으로인해혈역학적으로불안정한경우가외상성출혈군에서가장많았지만, 대부분근위부동맥의이차분지혈관이하의부분에서초선택색전술을시행하였다. 물론시술경과시간을조사하지않아정확한비교는어렵지만, 초선택색전술을시행하는것이환자의경과를나쁘게하지않고근위부동맥을색전술해서생기는여러가지부작용을막을수있다는점을감안하면, 환자에상태에따라색전술의위치를고려하고이에대한연구가더필요할것으로보인다. 의원성출혈군에서는복수천자등의시술과수술후의수술부위출혈이많았으며중심정맥도관삽관이나흉수에의한경피적배액술후발생한출혈도있었다. Fig. 3에서도볼수있듯이중심정맥관삽입중쇄골하동맥에손상을입혀혈관외유출이생겼던경우가있었다. 복수천자는대부분복벽동맥에서의급성출혈이많았다. 특히혈종의장경이가장짧았으며, 이는시술이나수술에의한출혈로재원당시발생했기때문으로판단된다. Multivariate logistic regression analysis 에서임상적성공과실패에서유의한인자는혈소판의개수였으며 (p = 0.046), 앞서 126 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 jksronline.org
김보람외 A B C D Fig. 3. A 75-year old woman with anterior chest wall hematoma due to complications of central line insertion. A. Huge anterior chest wall hematoma with about 18-cm-sized longest diameter. B. Acute extravasation and an aneurysmal sac like lesion are shown in an arterial phase CT. C. Contrast media extravasation at the right scapula subclavian artery branch is discovered during a selective angiography. D. Complete devascularization of the aneurysm is noted after coil embolization. 많은연구에서중재적경피적동맥색전술에시술전혈소판의개수가결과에영향을주는것으로밝혀졌다 (22). Lai 등 (23) 의연구에서는시술전 platelet 의개수는시술의임상적성공과실패를좌우하는중요한요인이라고하였으며, 프로트롬빈시간과피브리노겐의개수와더불어혈소판이혈액의응고에중요한역할을하기때문이라고밝혔다. 혈소판이적을수록응고기능이저하되기때문에색전물질과접하여도효율적으로지혈작용을하기어려워재관통등으로인해색전술후임상적실패가유발되는것으로생각된다. 우리연구에서는 Multivariate logistic regression analysis 상국제정상화비율은임상적성공과실패여부에유의미한영향을미치지않는것으로분석되었지만 (p = 0.130), Strate 등 (11) 의연구에서는하부위장관급성동맥출혈이있는환자에게서혈관색전술시에국제정상화비율이 1.5~2.7로연장되어있는환자는중등도의위험인자로분류하였다. 그리고 Li 등 (9) 도국제정상화비율이 1.3초과시에간세포암파열환자에서간화학색전술을할때위험인자로판단하였다. Gelform 등의일시적색전물질이나 coil 등의영구적색전물질은출혈이있는혈관에주입시혈류의유입을감소시키고이로인해혈관내에혈류의정지가일어나혈전생성을가속화시켜혈관폐색에도움을주는것으로알려져있다 (10, 24). 이러한과정때문에응고인자의감소가혈관색전술시에임상적실패에관련된위험인자로작용하는것으로판단된다. jksronline.org 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 127
혈종형성원인에따른경동맥색전술 이연구에대한한계점으로는모든분석이후향적으로단일기간에서만이루어졌고, 전체환자군이외상성, 자발성, 의인성출혈군을합해도 50 명으로적은모집단이라는것이다. 또한외상의원인에따른환자군분류에서자발성출혈군을제외한외상성, 의원성출혈군에서도기저질환으로당뇨나만성간질환, 만성신부전등의혈액응고장애를일으킬수있는질환이나심혈관, 뇌혈관경색을진단받고항응고제나항혈소판제제를복용중인환자가있었다는점이다. 본연구의목적은급성혈관외유출의원인에따라위험인자를확인하는것이므로자발성출혈군이아닌다른출혈군에서도순수한외상이나의원성에의한출혈이아닐수있다는점에서제한이있다. 연구에포함된환자들의평균연령이 63.80 세이므로만성질환유병률이클수있으므로, 각각의출혈군에서혈액응고장애를일으킬수있는요인을제거한연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로환자의급성동맥출혈의원인에따라서위험인자가다를수있으므로시술전혈액학적, 임상정평가를충분히시행하며적절한대응을한다면혈관조영술을통한혈전색전술의임상적실패를줄일수있을것으로판단된다. 혈소판의개수와국제정상화비율이각출혈군별로차이가있었기때문에환자를파악할때출혈의원인을고려하여실험실혈액수치를교정할필요가있을것으로판단된다. 또한혈소판의개수를정상범위가까이로유지하기위해수혈을선시행후경동맥혈전술을한다면임상적실패의위험을줄일수있을것으로보인다. 현재급성동맥출혈환자에있어서중재적시술은수술전에앞서혈액학적불안정성을낮출수있는대체적이자초기치료로각광받고있으므로, 향후대규모및다기관연구를통해다양한위험인자에대해더구체적이고많은연구가이루어져야할것이다. REFERENCES 1. Hyers TM. Management of venous thromboembolism: past, present, and future. Arch Intern Med 2003;163:759-768 2. Boccardo P, Remuzzi G, Galbusera M. Platelet dysfunction in renal failure. Semin Thromb Hemost 2004;30:579-589 3. Kaw D, Malhotra D. Platelet dysfunction and end-stage renal disease. Semin Dial 2006;19:317-322 4. Sunga KL, Bellolio MF, Gilmore RM, Cabrera D. Spontaneous retroperitoneal hematoma: etiology, characteristics, management, and outcome. J Emerg Med 2012;43:e157-e161 5. Palatucci V, Lombardi G, Lombardi L, Giglio F, Giordano F, Lombardi D. Spontaneous muscle haematomas: management of 10 cases. Transl Med UniSa 2014;10:13-17 6. Minokadeh A, Pinsky MR. Postoperative hemodynamic instability and monitoring. Curr Opin Crit Care 2016;22:393-400 7. Gando S, Hayakawa M. Pathophysiology of trauma-induced coagulopathy and management of critical bleeding requiring massive transfusion. Semin Thromb Hemost 2016;42:155-165 8. Ko HK, Lee DY, Shim WH, Jang BC, Yoon CS, Won JH, et al. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm by bifurcated stent graft. J Korean Radiol Soc 1999;41:909-914 9. Li WH, Cheuk EC, Kowk PC, Cheung MT. Survival after transarterial embolization for spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16: 508-512 10. Cantón G, Levy DI, Lasheras JC, Nelson PK. Flow changes caused by the sequential placement of stents across the neck of sidewall cerebral aneurysms. J Neurosurg 2005;103:891-902 11. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111:459-474 12. Vaidya S, Tozer KR, Chen J. An overview of embolic agents. Semin Intervent Radiol 2008;25:204-215 13. Del Cura JL, Zabala R, Cotra I. [Ultrasound-guided interventional procedures in the musculoskeletal system]. Radiologia 2010;52:525-533 14. Song JS, Kwak HS, Han YM. Transarterial embolization of arterial bleeding in patients with pelvic bone fractures. J Korean Soc Radiol 2009;61:311-318 15. Akpinar E, Peynircioglu B, Turkbey B, Cil BE, Balkanci F. Endovascular management of life-threatening retroperitoneal bleeding. ANZ J Surg 2008;78:683-687 16. Jain V, Ganpule A, Vyas J, Muthu V, Sabnis RB, Rajapurkar MM, et al. Management of non-neoplastic renal hemorrhage by transarterial embolization. Urology 2009;74:522-526 17. Beaujeux R, Saussine C, al-fakir A, Boudjema K, Roy C, Jacqmin D, et al. Superselective endo-vascular treatment of renal vascular lesions. J Urol 1995;153:14-17 18. Alesawi AM, El-Hakim A, Zorn KC, Saad F. Radiation-induced hemorrhagic cystitis. Curr Opin Support Palliat Care 2014;8: 235-240 128 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 jksronline.org
김보람외 19. Dutta S, Sanjay P, Jones ML. Diagnosis and treatment of giant lateral abdominal wall haematoma after blunt trauma: a case report. Cases J 2009;2:9358 20. Park JY, Yim NY, Kim JK, Kim HO, Kang YJ, Jung HD, et al. Embolization of trauma-associated pelvic hemorrhage: feasibility of super-selective catheterization in heavily injured patients as a damage control for life-threatening pelvic bleeding. J Korean Soc Radiol 2016;74:236-244 21. Cho YH, Lee HS, Kim HC, Kim SG, Chung TW, Kim YH, et al. Transcatheter arterial embolizations of arterial bleeding in patients with pelvic bone fracture. J Korean Radiol Soc 1999; 41:903-908 22. Zissin R, Gayer G, Kots E, Ellis M, Bartal G, Griton I. Transcatheter arterial embolisation in anticoagulant-related haematoma--a current therapeutic option: a report of four patients and review of the literature. Int J Clin Pract 2007;61:1321-1327 23. Lai BM, Shum JS, Chu CY, Lo SS, Lau KY. Predictors of the success and failure of emergency pelvic artery embolisation for primary postpartum haemorrhage: a 12-year review. Singapore Med J 2017;58:272-278 24. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF 3rd. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997; 43:395-399 혈종형성에대한경동맥색전술 : 원인과임상적결과로분류한그룹에대한분석 김보람 1 한영민 1,2,3 * 진공용 1,2 목적 : 혈종형성을동반한급성동맥출혈환자에서출혈의원인별로관련된유의한인자와, 임상적결과에따른위험인자 를분석하고자하였다. 대상과방법 : 2007 년 4 월부터 2014 년 12 월까지급성동맥출혈로경동맥색전술을시행한환자 50 명 ( 남자 : 24, 여자 36, 평균연령 : 63.8 세 ) 을대상으로연구하였다. 출혈원인에따라자발성출혈군과, 외상에의한출혈군, 의원성출혈군으로 분류하였다. 세군에서성별, 연령, 혈종의크기와액화의유무, 전산화단층촬영상혈관외유출의여부, 유출을보이는동 맥의개수, 출혈부터시술시작까지의시간, 색전물질, 입원일수를비교분석하였다. 결과 : 모든색전술은성공적으로시행하였다. 자발성출혈군은약 36%(18/50) 였으며, 외상에의한출혈군은 42% (21/50), 의원성출혈군은 22%(11/50) 였다. Mann Whitney U test 에서는자발성출혈군에서국제정상화비율 (p = 0.013) 이, 외상성출혈군에서는국제정상화비율 (p = 0.038) 과혈소판 (p = 0.004) 이출혈군별로유의한차이를보였다. 역시, 임상적성공에영향을미치는요인으로는혈소판 (p = 0.046) 이있었다. 결론 : 혈종형성을동반한급성동맥출혈환자에서경동맥색전술은안전하고효과적인치료이며, 출혈원인을고려하여관 련된인자를알고적합한치료방향을선택해야한다. 전북대학교의학전문대학원전북대학교병원 1 영상의학과, 2 임상의학연구소, 3 심혈관연구소 jksronline.org 대한영상의학회지 2018;78(2):120-129 129