대한소화기학회지 2008;51:127-131 위상피종양의내시경점막절제술후치유되지않은인공위궤양 : 2 예의증례보고 연세대학교의과대학내과학교실, 소화기병연구소, 병리학교실 * 이수현ㆍ천재희ㆍ김지현ㆍ박종필 * ㆍ이상길ㆍ이용찬 Non-healing Iatrogenic Gastric Ulcers after Endoscopic Mucosal Resection for Gastric Epithelial Neoplasia: Report of Two Cases Soo Hyeon Lee, M.D., Jae Hee Cheon, M.D., Jie Hyun Kim, M.D., Jong Pill Park, M.D.*, Sang Kil Lee, M.D., and Yong Chan Lee, M.D. Department of Internal Medicine and Institute of Gastroenterology, Department of Pathology*, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Endoscopic mucosal resection (EMR) is widely accepted as a standard treatment for early gastric cancer or gastric adenoma. However, EMR inevitably results in the formation of large iatrogenic ulcer at the resected area. Although the characteristics of EMR-induced ulceration are not fully understood, this type of ulcer is thought to heal faster and to recur less often than non-iatrogenic gastric ulcer. Current available evidences have suggested that EMR-induced ulcers heal within 2-3 months. Herein, we report two cases of non-healing persistent gastric ulcers after EMR. One is a case of gastric carcinoma which developed at the same site of previous EMR site for the low grade dysplasia. The other is a case in which persistent EMR-induced ulcer was healed in the long run after Helicobacter pylori eradication therapy. (Korean J Gastroenterol 2008;51:127-131) Key Words: Endoscopic mucosal resection; EMR-induced ulcer; Gastric neoplasia; Helicobacter pylori 서론내시경점막절제술 (endoscopic mucosal resection, EMR) 은내시경을이용하여병변이존재하는점막부위와하부의근육층을분리하여점막조직과점막하조직의상부를절제하는방법이다. EMR은병소가점막내에국한되어있는경우기존의개복수술대신내시경을통해병변을근치적으로절제하여완치를기대할수있고, 절제한조직을회수하여이를병리학적으로자세히검토하고치료결과를정확히평가할수있으며, 시술후에도장기가그대로남아있어기능 이보존되므로삶의질이높게유지된다. 따라서위선종등의전암병변과점막내에국한된조기위암의일차적인치료법의하나로인정되어우리나라를포함하여전세계적으로시술예가급격히증가하고있는추세이다. 1 그러나여러가지장점에도불구하고 EMR은병변부위를포함하여광범위하게주위점막및점막하부위를절제하는침습적인시술이므로인공적으로큰위궤양을형성하게된다. EMR 이후발생한궤양의특징및병리학적인기전은정확히밝혀지지않았으나소화성위궤양에비해빨리치유되고재발율은낮으며, 2 치유기간은 2-3개월내로보고되고있다. 2-4 접수 : 2007 년 7 월 23 일, 승인 : 2007 년 12 월 24 일연락처 : 천재희, 120-752, 서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학내과학교실 Tel: (02) 2228-1990, Fax: (02) 393-6884 E-mail: geniushee@yuhs.ac Correspondence to: Jae Hee Cheon, M.D. Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 134, Sinchon-dong, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel: +82-2-2228-1990, Fax: +82-2-393-6884 E-mail: geniushee@yuhs.ac
128 대한소화기학회지 : 제 51 권제 2 호, 2008 최근저자들은 EMR후발생한인공위궤양이수개월이상치유되지않고남아있는증례들을각각다른방법으로치료한 2예를경험하여보고한다. 이를통해 EMR 후수개월동안내시경추적관찰을시행하여궤양이치유되지않고남아있을경우잔류암이나소화성궤양을유발하는 Helicobacter pylori (H. pylori) 균에대한검사및치료와같은원인기저질환을적극적으로찾는것이필요함을밝히고자한다. 증례 1. 증례 1 67세남자가개인의원에서건강검진을위해상부위장관내시경검사를시행하였고위선종 (gastric adenoma) 을의심하여내원하였다. 과거력에서 8년전결핵으로진단받고 3 개월간항결핵약제를복용하였으며흡연및음주력은없었다. 내원당시의식상태는명료하였으며전신상태는양호하였다. 활력징후는혈압 100/70 mmhg, 호흡수는 18회 / 분, 체온은 36.5 o C였다. 경부에서만져지는림프절은없었으며흉부청진소견은정상이었다. 복부검사에서장음은정상이었고, 압통이나반발통은없었으며만져지는종괴나비종대의소견은없었다. 직장수지검사에서항문주위누공이나열상은없었고, 사지및신경학검사는정상이었다. 말초혈액검사에서백혈구 4,350/mm 3, 혈색소 12.3 g/dl, 혈소판 261,000/ mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서혈당 87 mg/dl, BUN 21.6 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl, 콜레스테롤 182 mg/dl, 총단백 7.8 g/dl, 알부민 4.4 g/dl, 총빌리루빈 0.6 mg/dl, 알칼리포스파타제 79 IU, AST/ALT 29/18 IU/L이었다. 요검사및혈액응고검사는정상이었다. 내시경검사에서위전정부전벽에 15 mm 크기의평편융기형점막병변이관찰되었고조직검사에서저등급형성이상 (low grade dysplasia) 으로진단되었다. 이병변에대해 EMR을시행하였으며절제된조직의한쪽면에서절제면양성이었으나악성세포는관찰되지않았다 (Fig. 1A). EMR로제거된조직검사에서절제면양성이관찰되어 (Fig. 1B), EMR 시행한달후추적내시경검사를시행하였다. EMR을시행한위치에서궤양병변이관찰되어재생검을시행하였고중등도의분화도를보이는위선암종 (gastric carcinoma) 이진단되었다 (Fig. 1C). 그러나환자가자의로병원에오지않아추적관찰이중단되었다가 8개월후속쓰림증상이있어내시경검사를다시시행하였다 (Fig. 2A). 내시경검사에서육안적으로악성위궤양이며조직검사에서위선암종으로진단되어복부전산화단층촬영을시행하였으며, 복강내림프절전이나원격전이소견은관찰되지않아다빈치로봇을이용한복강경하위아전절제술 을시행하였다. 위전정부의종양크기는가로 2.5 cm, 세로 2 cm였고침범깊이는점막하암 sm3에해당하였으며침범된림프절은없어조기위암 type lll에합당하였다 (Fig. 2B). 현재환자는수술후재발의증거가없어추가적인항암및방사선요법은시행하지않고외래에서경과관찰중이다. 2. 증례 2 60세남자환자가건강검진을위해시행한상부위장관내시경검사에서이상소견이발견되어입원하였다. 과거력에서 24년전당뇨병으로진단받고인슐린으로혈당을조절하고있으며, 20년전고혈압을진단받고약물복용중이었다. 5년전일과허혈발작 (transient ischemic attack) 과협심증으로관상동맥확장술을시행받았다. 흡연력은없으며음주력은 1 주일에 3-4회소주 1병을 30년동안마시다가 2년전부터금주한상태였다. 내원당시의식상태는명료하였으며전신상태는양호하였다. 활력징후는혈압 110/70 mmhg, 호흡수는 16회 / 분, 체온은 36.5 o C였다. 경부에서만져지는림프절은없었으며흉부청진소견은정상이었다. 복부검사에서장음은정상이었고, 압통이나반발통은없었으며만져지는종괴나비종대의소견은없었다. 직장수지검사에서항문주위누공이나열상은없었고, 사지및신경학검사는정상이었다. 말초혈액검사에서백혈구 4,530/mm 3, 혈색소 11.3 g/dl, 혈소판 214,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사에서혈당 225 mg/dl, BUN 18.8 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl, 총단백 6.6 g/dl, 알부민 4.1 g/dl, 총빌리루빈 0.3 mg/dl, AST/ALT 17/14 IU/L이었으며당화혈색소는 7.3% 였다. 본원에서시행한내시경검사에서위의전벽에 15 mm 크기의융기된점막의발적이관찰되어조기위암을의심하였고조직검사에서반지세포암종 (signet ring cell carcinoma) 으로진단되었다 (Fig. 3A). 복부전산화단층촬영에서병변주위에커져있는림프절이나원격전이소견은관찰되지않았고내시경초음파에서병변이점막에만국한되어있었으며환자가수술을원하지않아 EMR을시행하였다. 최종병리조직검사에서점막내근육층까지만침범한조기위암으로진단되었으며, 절제면에서악성세포가관찰되지않았고림프관침범이없어서수술하지않고외래에서내시경추적검사를진행하였다. EMR 2개월과 6개월후시행한내시경에서도궤양이치유되지않고여전히남아있으나 (Fig. 3B) 조직검사에서악성세포는관찰되지않았고신속요소분해효소검사에서양성으로보고되어 H. pylori 제균요법으로 7일간 lansoprazole 30 mg, amoxicillin 1g, clarithromycin 500 mg을하루 2회복용하였고추가로 1달간 lansoprazole 30 mg 하루 1회복용하였으며제균치료후추적내시경검사에서궤양은치유되었고조직검사에서악성세포는여전히관찰되지않았다 (Fig. 3C). 조직검사와신속요소분해효소검사에서모두 H.
이수현외 5 인. 내시경점막절제술후치유되지않은인공위궤양 129 Fig. 1. (A) Endoscopic finding. A 15 mm-sized flat elevated mucosal lesion with slightly opalescent villous surface is observed in the anterior wall of prepyloric antrum. (B) Pathologic finding of the endoscopically resected specimen. There is some focal involvement of dysplasia in one lateral resection margin (black arrow, H-E stain, 40) of the resected specimen (epithelial dysplasia, low grade). (C) Endoscopic finding. One month after the endoscopic mucosal resection (EMR), 5 1 mm sized ulcerative lesion with mucosal folding is noted at the previous EMR site. Fig. 2. (A) Endoscopic finding. Eleven months after the endoscopic mucosal resection (EMR), there is a distinct ulcer associated with abnormalities of the surrounding fold, of 15mm size at the previous EMR site. (B) Pathologic finding of the surgically resected specimen. It reveals adenocarcinoma, moderately differentiated, infiltrating into the deep submucosa (H-E stain, 40). CA, cancer; Dys, dysplasia; NL, normal tissue.
130 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 2, 2008 Fig. 3. Endoscopic findings. (A) There is a single shallow erosion surrounded by raised erythematous mucosa in the anterior wall of antrum. (B) Six months after endoscopic mucosal resection (EMR), there remains a huge ulcer at the previous EMR site. The pathology was negative for malignancy. (C) Five months after Helicobacter pylori eradication, the ulcer is improved and healed with scar change. pylori는발견되지않았다. 고찰우리나라는 H. pylori 의높은감염률및식생활습관등의요인으로위암발생률이매우높다. 이에따라조기위암에대한검진을목적으로한위내시경시행이증가하고있으며이를통해위암의전구병변인형성이상이나조기위암에대한진단빈도가높아지고있는추세이다. 그중조기위암은위내시경을통한스크린의역할이증가되어전체위암의 35% 이상으로보고되었으며 5 현재는 50% 를넘을것으로예상된다. 또한우리나라에서는일본에버금가는빈도로위상피종양의치료로서 EMR이보편화되고있는실정이다. 이를토대로계산하면연간 2,000예이상의 EMR이시행되고있을것으로추정되며앞으로더욱증가할것으로예상된다. EMR 시행으로인한인공궤양 (iatrogenic ulcer) 은대개 2-3달이내에치유되는것으로보고되어다른원인에의한위궤양에비해치유속도가매우빠른것으로알려져있다. 병리기전이명확히입증되지는않았으나몇몇연구에서는 EMR로인해생성된궤양이기타소화성궤양에비해궤양주위점막의혈류흐름이증가하기때문에궤양치유의속도가빠르다고주장한바있다. 2-4,6 최근한연구에서는 EMR 시행후 3개월째시행한내시경에서 EMR 인공궤양이 100% 치유되었다. 7 저자들은최근 EMR 후궤양의치유가되지않고남아있었던두증례를경험하였다. 증례 1은저등급형성이상으로진단된환자에서 EMR로병변을일괄절제하였으나 1달뒤시행한추적내시경에서부터 11개월이지날때까지계속궤양이남아있었던경우로위선암종으로진단한경우였다. 증례 2는조기위암에대해 EMR 후궤양이치유되지않고지속적으로남아있어시행한조직검사에서 H. pylori 감염이관찰되어제균요법을시행함으로써궤양이치유되었고잔존암은없는것으로확인한사례였다. 증례 1을통해조기위암및위상피형성이상에대한 EMR을시행할때는첫째, 저등급의형성이상이라하더라도육안으로치밀히병변을관찰하고병변주위점막의악성화가능성을염두에두어의심되는병변에대한완전절제를시도해야할것이며, 둘째, EMR 시행후변연절제부에서이형성세포가관찰될
Lee SH, et al. Non-healing Iatrogenic Gastric Ulcers after EMR 131 경우내시경점막절제술의재시행등의적극적인치료및추적검사가필요하다. 셋째, EMR 시행후추적검사에서 2-3 개월이지났는데도궤양이치유되지않고남아있다면반흔부위의비정상적인융기부위, 점막발적, 흰색의삼출물을동반한함몰부위의조잡한점막과립상, 비정상적인모세혈관의관찰등육안이상소견을정확히기록하고잔존암이나형성이상이남아있을가능성에대해적극적으로탐색해야한다는결론을내릴수있다. 또한증례 2에서는조기위암에대해 EMR을시행하였으나궤양이치유되지않아반복적인재생검을통해잔존위암의가능성을배제하였고 H. pylori 감염에대해제균요법을시행한후궤양이치유되었다. 따라서잔류암이없으면서궤양이지속적으로치유되지않을경우에는 H. pylori 제균치료를고려할수있을것이다. H. pylori 가궤양치유를지연시키는기전은확실히밝혀지지않았으나현재까지알려진바로는점막손상을유발하고위산분비를증가시켜궤양을악화시키고치유를지연시키는것으로알려져있다. 8 이외에도 H. pylori 의중요한궤양치유저해기전으로는 H. pylori에의한위점막혈류감소가있다. 6,9 특히위점막혈류량은 EMR 후생긴인공위궤양의치유에매우중요한역할을하기때문에 H. pylori 감염이이런위궤양의치유에영향을미칠것으로추정된다. 또한 H. pylori는위점막혈류량감소와더불어위궤양치유에필요한여러가지성장인자의생성을억제시킨다는보고가있다. 9,10 따라서이론적으로 H. pylori 감염은 EMR 후생긴인공위궤양의치유를지연시키므로제균치료를시행하면궤양의치유를촉진시킬수있을것으로생각한다. 하지만실제 H. pylori 양성인환자들에게 EMR 후생긴인공궤양의치료를위해제균요법을시행하여야하는지아직확실하게밝혀진바는없다. 더욱이위종양에대한 EMR 후발생한급성위궤양의치유과정에서 H. pylori 제균요법이어떻게치유과정에도움을주는지에대해서도연구된바가없다. 다만최근저자의교실에서 EMR 후제균치료가인공궤양치유에도움이되는지연구한결과제균치료가궤양의치유속도를증가시키는것으로보고하였으나 11 EMR 시행전 H. pylori 제균요법을시행한그룹과그렇지않은그룹간의궤양치유율에차이가없다는연구결과도있어 12 이에대한지속적인추가연구가필요하다. 결론으로위상피종양에대한 EMR을시행했을경우반드시추적내시경검사를통해궤양의치유과정을관찰하고 3달이상치료되지않는궤양에대해서는잔존위암이나헬리코박터감염의가능성등궤양치료를지연시킬수있는원인에대한적극적이고지속적인추적관찰이필요하다. 참고문헌 1. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005;23:4490-4498. 2. Hashimoto T, Adachii K. Changes in gastric mucosal blood flow during healing of EMR-induced ulcer: comparison with peptic ulcer. Dig Endosc 1997;9:127-131. 3. Hashimoto T, Adachii K, Fukumoto S. Changes of gastric mucosal blood flow during the healing process of artificial ulcer caused by endoscopic mucosal resection. (Japanese with English abstract) Gastroenterol Endosc 1995;7:554-560. 4. Lee SY, Kim JJ, Lee JH, et al. Healing rate of EMR-induced ulcer in relation to the duration of treatment with omeprazole. Gastrointest Endosc 2004;60:213-217. 5. 정현채. 위암의조기검진. 대한소화기학회춘계학술대회 2003;72-78. 6. Kalia N, Bardhan KD, Atherton JC, Brown NJ. Toxigenic Helicobacter pylori induces changes in the gastric mucosal microcirculation in rats. Gut 2002;51:641-647. 7. Cho SJ, Kim SG, Lim JP, Kim JS, Jung HC, Song IS. Effect of Helicobacter pylori eradication on healing of iatrogenic ulcer and underlying histology after endoscopic submucosal dissection for gastric adenoma and early gastric cancer. The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 2007;7:26-32. 8.Lin SK, Lambert JR. Helicobacter pylori in ulcerogenesis. Scand J Gastroenterol 1995;210(suppl):64S-69S. 9. Kalia N, Bardhan KD. Of blood and guts: association between Helicobacter pylori and the gastric microcirculation. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:1010-1017. 10. Konturek SJ, Brzozowski T, Konturek PC, et al. Helicobacter pylori infection delays healing of ischaemia-reperfusion induced gastric ulcerations: new animal model for studying pathogenesis and therapy of H. pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:1299-1313. 11. 김지현, 천재희, 이용찬, 이상길, 정재복. 내시경적점막절제술후발생하는위궤양의치료에있어헬리코박터파이로리제균요법이궤양치유에미치는영향 : 예비연구결과. 대한소화기내시경학회지 2006;33(suppl 2):98S. 12. Hiroyuki U Masanori I, Shinji T, et al. The effect of Helicozbacter pylori eradication therapy on gastric ulcer healing after endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2006; 40:293-296.