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대한치과마취과학회지 :2011; 11: 45~50 증례 당뇨환자에서하치조신경전달마취와턱관절탈구후유발된안면신경마비치험 1 예 - 증례보고 - 연세대학교치과대학구강악안면외과학교실 ( 원주기독병원 ), * 계명대학교의과대학동산의료원치과학교실 ( 구강악안면외과 ) 이천의 유재하 최병호 김종배 * Abstract The Care of Facial Palsy after Inferior Alveolar Nerve Block Anesthesia and Temporomandibular Joint Dislocation in Diabetic Mellitus Patient -A Case Report- Chun-Ui Lee, Jae-Ha Yoo, Byung-Ho Choi, and Jong-Bae Kim* Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Yonsei University (Wonju Christian Hospital), Wonju *Department of Dentistry (Oral and Maxillofacial Surgery), Dong San Medical Center, College of Medicine, Keimyung University, Daegu, Korea Bell's palsy is an isolated facial paralysis of sudden onset caused by a neuritis of the seventh nerve within the facial canal. It occurs often in the adult man with a history of recent exposure to local cold, such as sleeping next to an open window, or in some cases it occurs after infections of the nasopharynx or masticator spaces. Especially, this neuropathy have linked with the major collagen disorders (diabetes mellitus). A segmental demyelination develops rapidly, with vascultitis in microinfarcts and ischemia to the nerve segment. The authors experienced about the bizarre neurological symptom of Bell's palsy after inferior alveolar nerve block anesthesia and TMJ dislocation in diabetic mellitus. The early and correct consultation with the multiple medical and dental departments was important to prevent the inadequate care & medicolegal problems. (JKDSA 2011; 11: 45~50) Key Words: Facial palsy; Diabetes mellitus; Segmental demyelination; Bizarre neurologic symptom; Local block anesthesia 인간개체의표상이라할수있는얼굴은안면신경의지배를받는안면근육의움직임에의해사람 원고접수일 : 2011 년 6 월 13 일, 최종심사일 : 2011 년 6 월 17 일게재확정일 : 2011 년 6 월 20 일책임저자 : 유재하, 강원도원주시일산동 162 연세대학교원주의과대학원주기독병원치과학교실우편번호 : 220-701 Tel: +82-33-741-1434, Fax: +82-33-742-3245 E-mail: yudh@yonsei.ac.kr 의감정을기묘하게표현하므로안면신경에손상을받으면용모와표정이일그러져보기에흉할뿐만아니라성격장애까지일으켜원만한사회생활의영위를어렵게한다 (Goldberg, 1978; Nordlicht, 1979). 따라서안면신경의분지들주위를치료하는치과의사는국소마취, 하악측두관절부치료, 악골골절특히하악골및관골골절의관혈적정복술, 이하선적출술등에서의원성안면신경의손상방지에각별 45

46 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 1 호 2011 히유념해야한다 (Gray, 1978; Kruger, 1984). 의원성안면신경손상의유형은절단 (transection), 압박 (compression), 신전 (stretching), 압궤 (crushing) 등으로크게구분되나, 술자의철저한해부학적지식과정교한술식이가해진다면완전절단이나압궤현상은드물고, 신전과압박이흔히문제가될수있다 (Adkins and Osguthrope, 1991). 즉신전에의해서경한신경기능상실이나심한축삭단절이생길수도있고보다심한신전손상은때로는광범위한신경내섬유증식 (intraneural fibrosis) 을초래하여신경절제와이식을요할수도있고신경압박은변형과허혈에의한신경손상즉압박마비를초래하거나압박손상이장기간지속되면신경세포의기능이상을초래할가능성도있다. 그리하여운동신경세포각자가분절성수초탈락 (segmental demyelination), 왈러변성 (Wallerian degeneration) 등으로관련안면표정근의기능이불량해안모추형과눈을감을수없음, 구강주위괄약근기능장애에의한연하시침을흘림등의불편감이생기면환자는정서적으로우울, 불안, 분노, 죄의식등의심각한심리적장애를야기한다 (Peitersen, 1982). 물론안면신경은유리혼합신경섬유 (free intermingling fibers) 가또다른신경구조특히삼차신경의섬유들과혼재되어있어손상된기능의자연회복 (spontaneous recovery) 이일어날수도있으나 (Baumel, 1974), 이는모든증례들에서반드시일어나는것은아니므로이를믿고막연히환자나보호자에게기다려보자고권유해서는곤란하다. 만약안면신경기능이상에대한아무런치료없이환자에게상당기간을기다리게한경우회복이되지않는다면, 차후재건수술방법을사용해도기능회복에한계가있으며, 환자나보호자들은초조한나머지타병원타과즉이비인후과, 신경과, 재활의학과, 심지어한의원등을전전하다가의사들의설명이나진료내용에차이점이있고, 예후도좋지않으면최초의술자를불신하여의원성안면신경손상후관리에대해보다적극적인치료를시행치않았음을원망해의료분쟁의소지가될우려도있다. 물론안면신경마비의주요원인은치과진료보다도바이러스감염, 허혈성혈관질환, 당뇨성혈관장애, 한냉노출, 다발성신경염증, 자가면역질환등으로다양하지만 (Calcaterra, 1976; Adour, 1978), 국소마취학 Fig. 1. Initial view of facial palsy. 원서에도마취와관련된기괴한신경학적증상으로언급되고있는만큼 (Bennett, 1984), 치과의사들도여기에종합적인안목을가지고관련의학과와합동으로대처함이긴요하다. 왜냐하면안면신경마비는하치조신경전달마취시행시주사침이깊이들어가이하선근처에까지침범한경우가아니라도기괴한신경학적증상으로나타날수있고, 특히당뇨병이나홍반성낭창같은결합조직질환들을가진환자에서는신경분포의밀도가높은구강악안면영역의운동신경, 감각신경, 자율신경조직모두에서분절성수초탈락 (segmental demyelination) 현상도초래될수있으므로 (Johnson, 1964), 상당한주의가요망되기때문이다. 이에저자등은하치조신경전달마취시행하에하악제2대구치의치근관신경치료시행후귀가하여하품을하다가턱관절이탈구된뒤에다음날안면신경마비가초래된환자를, 관련의학과와치과의조기협진으로관리하여양호한예후를가져왔고의료분쟁도방지했기에, 향후치과진료와관련된안면신경마비에적절한대처를위해서이를보고한다. 증례 2010년 12월 1일 49세남환이하악우측대구치

이천의외 3 인 : 당뇨환자에서하치조신경전달마취와턱관절탈구후유발된안면신경마비치험 1 예 47 Table 1. Electroneurography at the Initial Examination LATENCY (msec) AMPLITUDE (mv) Rt. side 5.04 NL 1.69 lower than Lt. Lt. side 4.25 NL 2.80 NL Denervation ratio = (2.80-1.69) / 2.8 100 = 39.6% MEP Stimulation Recording Latency (msec) Amplitude (mv) Scalp Orbicularis oris, Rt. 2.90 NL 1.40 lower than Lt. Scalp Orbicularis oris, Lt 2.90 NL 3.50 NL 임상소견 C/C : Rt. facial palsy. D : x 10 days Imp) Bell's palsy, Rt. PHx.: DM(+), HTN(-) 신경전도검사소견 ENOG study 39.6% denervation ratio. 근전도검사소견 Not done 기타검사소견 Facial MEP study shows conduction defect in Rt. side Comments Impression These findings are suggestive of Involvement of Rt. facial nerve with 39.6% denervation ratio. Clinical correlation and follow up study are recommended. (after 3-4 weeks) 국소전달마취하에근관치료 (#47) 를시행받고저녁에하품을크게하던중턱이빠져서다시치과에들러정복술을시도했으나우측안면신경마비증상 ( 목욕시눈이덜감기고물들어감등 ) 이다음날발생되어본원으로전원되었다 (Fig. 1). 의학적병력으로는당뇨병을약 5년간앓았고현재도투약중이며, 개인치과의원에서는치과진료와는무관한것같으니우선온찜질하면서기다려보자고했는데, 환자와보호자들이상의해한의원에가서침과약물치료를시도하다가경과가빨리호전되지않아개인이비인후과에들렀고, 그곳에서본원이비인후과로전원되어입원진료를받게되었다. 환자와보호자는개인치과의원서치과진료와턱관절탈구치료를받고서그다음날안면신경마비증상이발생된것이므로치과치료에문제가있었던것같다는의구심을가지고, 이비인후과주치의께본원치과전문의께협진을강력히요구했다. 최초협진의뢰를받은치과보존과전문의는근관치료는잘되었고국소마취자체로는이런현상 이오랫동안나타나지않으니턱관절탈구치료를담당하는구강악안면외과전문의에게다시협진을의뢰했다. 구강악안면영역의신경학적이상의관리를담당하는구강악안면외과를전문하는저자등은이런안면신경마비의원인들은매우많으며흔히바이러스성감염이문제가되고, 치과적으로는턱관절이나이하선영역의수술시문제가될수있지만단지턱관절이빠지는탈구현상으로는안면신경의마비는거의발생되지않는데, 다만대사성전신질환 ( 특히당뇨병, 홍반성낭창, 류마티스관절염등 ) 이관련될경우는발생가능성이있는만큼, 일단이비인후과에서고려하는감염성원인과관리법을잘받고, 필요시신경과, 재활의학과, 신경정신과관리도받으면될것이라고조언했다. 그리하여관련의학과에서는약물요법 ( 다량의스테로이드, 항바이러스제제등으로사용된약물의명칭은 Solondo, Cignatine, Vastinan, Godex, Legalon 등 ) 을시작하면서 MRI Temporal Contrast, 전기진단검사 (electroneurography) 등을시행했다. 그후에내분비

48 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 1 호 2011 내과에서당뇨병관리, 혈류개선치료, 안과협진으로눈관리, 재활의학과에서마비된근육의물리치료 ( 운동요법, 전기자극치료등 ) 의협의진료등으로 8일만에경과가호전되어퇴원하게되었다. 입원직후시행한전기진단검사보고서의결과는 Table 1 과같으며, 신경전도검사소견상 39.6% 의안면신경신경지배제거율 (denervation ratio) 을보였고, 4주일후완전회복되어외래진료를종결했다 (Table 1). 고찰안면신경마비의발생원인은수없이많아 Mark May 는 1900년부터 1983년까지의학문헌에보고된것을선천성원인, 외상, 신경학적문제, 감염, 대사, 종양, 독성, 의원성, 특발성등으로크게구분해서종합적으로보고했다 (Table 2) (Adour et al, 1985; May, 1986). 이런면을감안한다면본증례는당뇨병이기존에있었기에안면신경대사와연관된문제와바이러스감염가능성이높은것이가장큰문제이지만, 턱관절탈구와하치조신경전달마취도가세된면이있다. 바이러스감염과대사성문제이외에도임상에서후천적마비의원인으로비교적자주고려되는경우는뇌일혈이나뇌막염같은중추신경계통의손상, 소아마비로인하여안면신경의핵이침범되었을때, 청신경종양으로나귀의제거술때, 두개내에서안면신경을다쳤을때, 중이수술때우발적으로나측두골내의골성관에손상을주었거나염증성종창이골성관내의신경을압박했을때, 안면열상으로나이하선수술때, 우발적으로나계획적으로안면신경말초에손상을입혔을때등이라하겠다 (Adour, 1978; Adkins, 1991). 이런면들은고려해서치과임상에서는의학과와의협진으로전체적인안면신경마비의관리를조기에정확하게시행함이매우긴요하다. 한편의원성신경손상의병태생리를살펴보면신경이외상, 감염, 혈전등으로손상되면왈러변성이일어나고신경내막은수축하고신경속 (fascicle) 사이사이에섬유화가일어나재생하는축삭이본래의신경속내의신경내막관내로자라들어가지못하고차단될수있으며, 아주경한신전 (stretching) 으로도신경외막혈관이손상되어군데군데허혈이일어나 (1) Birth Table 2. Causes of Facial Palsy 종류사례 ( 대표적인것만기재 ) (2) Trauma (3) Neurologic (4) Infection (5) Metabolic (6) Neoplastic (7) Toxic (8) Iatrogenic (9) Idiopathic Molding Forceps delivery Basal skull fracture Facial injuries Penetrating injury to middle ear Barotrauma (Altitude paralysis) Corical lesion in facial motor area External otitis, Otitis media Mastoiditis, Encephalitis Mumps, Influenza Syphilis, Tuberculosis Diabetes mellitus Hypertension Hyperthyroidism Pregnancy Cholesteatoma Seventh nerve tumor Schwannoma Sarcoma Tetanus Diphtheria Carbon monoxide Mandibular block anesthesia Antitetanus serum Mastoid surgery Posttonsillectomy & adenoidectomy Embolization TMJ surgery Bell's, familial Autoimmune syndrome Temporal arteritis Thromboticthrombocytopenic purpura Multiple sclerosis Osteopetrosis 며, 심한신전일때는신경외초 (perineurium) 의파열과헤르니아가일어나고신경내막안으로섬유증식이일어나재생이힘들게된다 (Kruger, 1984). 또한말초신경에손상이생기면세포체축삭등의구조물에변화가일어나축삭손상후염색질융해 (chromatolysis), 핵의편심 (muclear eccentricity), 핵소체증대및세포종창등생리학적특성에변화가일어난다. 이러한변화는세포원형질의 RNA 형성을증가시키고축삭원형질 (axoplasm) 을재형성하여단절된말초축삭과의연결을회복시키기위한것이다. 마찬가지로신경단절후수시간에서수일사이에손상

이천의외 3 인 : 당뇨환자에서하치조신경전달마취와턱관절탈구후유발된안면신경마비치험 1 예 49 부주위의 Schwann 세포는식작용에의해서수초를흡수하며손상의근위부에서는세포의증식과대사활동이증가하여근위부축삭은재생이시작되고 1-3주후에는축삭의싹 (sprout) 이신경접합부 ( 손상부 ) 를지나말초축삭으로성장진입하며이때척수나후신경절의세포에동화성비후 (anabolic hypertrophy) 가수반된다 (Manning and Stennert, 1984). 한편손상된신경이지배하던골격근의변화는근섬유의숫자나크기의감소로근위축이일어나고근육의무게가감소되며생화학적으로근수축에관련된단백질합성이감소되며근육생리상근육의수축속도가느려지고섬유성연축 (fibrillation) 이일어나게된다 (May, 1991). 따라서그정도를알기위한전기신경진단검사 (electroneurography) 는임상에서매우긴요하다. 손상된신경과근육의전기진단법에는근전도검사, 신경전달속도검사, 전달질환의전기생리학적검사등이시행되고있으며, 의원성안면신경손상의진단에는근전도검사와신경전달속도검사가많이이용된다 (Yanagihara, 1972). 근전도란근육의전기활동을기록한것으로근세포전위의변화를측정하는일이며운동단위 (motor unit) 의장애때문에근세포막에생기는전위의변화를검사하는것이다. 말초신경이약한손상을입었을때는그신경이지배하는근육의근전도에서경미한변화가일어나는수가있으나잘발견되지않으며, 중등도의손상이나완전절단되는경우는운동단위전위가약간남거나혹은아주없어지는데이때도최초의며칠간은손상부원위 (distal) 부신경을자극하면정상반응을볼수있다. 또한손상부의근위 (proximal) 부신경을자극하면손상의종류와정도에따라다양한변화를일으키는데흔히 3-4일후면축삭은살아남지못하고변성을일으키기시작하고손상 8-21일후에는신경지배가절단된근육은이상한신경자극상태를나타내어근전도검사는평균해서말초신경손상 21일후에시행해야의의가있다는보고가있다 (Fisch, 1984). 따라서본증례에서는근전도검사는최초에시행치않았고, 재활의학과에서전기신경진단검사만을시행했는데, 39.6% 의신경지배제거율 (denervation ratio) 을나타내고있어서, 우측안면신경조직이완전히마비된것이아니고부 분적인마비현상임을알수있었다. 다만그원인이정확하지않아이비인후과에서는바이러스성감염가능성에큰비중을두었고, 초기환자의안면신경마비의정도가눈이완전히감기지않고입도운동시비대칭상태에있는중등고도마비상태이므로 (House and Brackmann, 1985), 적극적인초기치료가필요했다. 안면신경마비의의학적치료는물리치료, 약물요법, 정신신체적 (psychophysical) 관리, 수술등이있다. 임상에서흔히이용하는물리치료는습열, 맛사지, 근육운동 (muscle exercise), 전기자극요법 (electrical stimulation) 등으로구성되며, 약물요법은부신피질호르몬, 혈관확장제, 비타민 ( 주로비타민 B complex), 항바이러스제 acyclovir, cromolyn sodium, 저분자 dextran 등을사용하며정신신체적치료는침술, biofeedback, electromyographic feedback 등을사용할수있는데 (Stankewicz, 1983; Shafshak et al, 1994), 본증례에서는약물요법으로부신피질호르몬, 혈액순환개선제, 항바이러스제, 비타민을주로사용하면서재활의학과와협진해안면신경마비로약화된안면근육들의물리치료 ( 전기자극, 운동요법등 ) 를적극적으로시행했다. 손상된신경근의근긴장력 (muscle tone) 을유지시키기위한운동요법은손상후 1주일째부터근력을증강시키려는운동을환자스스로거울보고서적극적으로하게했는데그원리를살펴보면약화된근육의힘을증강시키는운동에는점증저항운동 (progressive resistive exercise) 과단시간최대운동 (brief maximal exercise) 같은등장운동 (isotonic exercise) 과단시간등척운동 (isometric exercise) 같은등척운동이있는데, 등척운동이근력증강의목적에유리하게작용한다고알려져있다 (Hughes, 1990). 본증례들서도권장한등척운동의장점은등척수축이근의최대수축즉훈련에유효한자극이작용하지않을가능성이있기때문이다. 또한근력증강에는과중한짐 (overload) 이필요하며부하가클수록근수축이강력해지고근력증강의속도가빨라지는데, 근수축에의해발생하는최대장력은원심성수축, 등척수축, 구심성수축의순으로크므로최대부하를사용하면이순서대로근력증강속도가빠르다고생각할수있다. 다만근력증강운동서주의해야할사항은하위운동뉴런이손상을입었을경우에는 overload에의해

50 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 1 호 2011 서반대로근력저하를초래할우려가있다는것으로 (Adkins, 1991), 본증례서도마비측에 overload를가하진않았고수동 (passive) 운동이되지않도록환자에게운동의목적과방법을설명한것이회복에큰도움이되었다. 손상된안면신경분지들의재생과기능회복에관해서는신경세포단위수준 (neuron level) 에서설명한보고들이있으며, 일반적으로말초신경의변성을일으키지않는신경마비 (neuropraxia) 인경우에 1-4 주에, 축삭절단 (axonotmesis) 1-2개월, 신경단열증 (neurotmesis) 2-4개월후에기능회복이일어난다고알려져있다 (Kruger, 1984). 본증례에서는 1개월이내에완전히기능회복된점을볼때 neuropraxia였던것으로사료된다. 또한안면신경부전마비환자관리상중요시해야할것은신경정신과적관리인데안모추형이있는경우환자는부정과격리의단계, 분노의단계, 협상의시기, 우울의시기, 용납의단계가초래되므로주치의는신경정신과와상의해서환자와열린마음으로대화하고심정적으로지지를해주되, 동정심에만연연할것이아니라의연한자세를보여야하며, 때로는 counseling 등도필요한것으로밝혀져있다 (Goldberg, 1978; Nordlicht, 1979). 그러나본증례에서는초기단계에관련의학과와관련치과전문과에서적극적인합리적대처로관리해예후도비교적조기에양호해져신경정신과적관리는필요치않았다. 결론저자등은장기간의당뇨병을앓던 49세남자환자가개원치과의원에서하치조신경국소전달마취하에하악우측제2대구치의진행성충치치수염증부위를 1차근관치료받고서, 당일날하품을하다가턱관절탈구가발생되어치과의원에서도수정복술을시행했는데, 다음날안면신경편측마비가발생된증례를치험하면서, 안면신경마비의원인들이매우다양하고관리법도관련의학과 ( 신경과, 이비인후과, 재활의학과, 안과, 치과, 신경정신과등 ) 의총체적협진이조기에이루어져야양호한예후를가져오고의료분쟁방지에도긴요함을인식했다. 참고문헌 Adkins WY, Osguthrope JD: Management of trauma of the facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24: 587-611. Adour KK: The true nature of Bell's palsy: Analysis of 1000 consecutive patients. Laryngoscope 1978; 88: 787-801. Adour KK, Hilsinger JRL, Callan EJ: Facial paralysis and Bell's palsy: A protocol for differential diagnosis. Am J Otolaryngol 1985; (Suppl): 68-73. Baumel JJ: Trigeminal-facial nerve communications: their function in facial muscle innervation & reinnervation. Arch Otolaryngol 1974; 99: 33-44. Bennett CR: Monheim's local anesthesia and pain control in dental practice, 7th ed. Saint Louis, CV Mosby, 1984;238-44. Calcaterra TC: Ischemic paralysis of the facial nerve: A possible etiologic factor in Bell's palsy. Laryngoscope 1976; 86: 92-7. Fisch U: Prognostic value of electrical tests in acute facial paralysis. Am J Otolaryngol 1984; 5: 494-6 Goldberg MJ: Emotional factors contributing to facial paralysis. J Am Geriatr Soc 1972; 20: 324-29. Gray RL: Peripheral facial nerve paralysis of dental origin. Brit J Oral Surg 1978; 16: 143-50. House JW, Brackmann DE: Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93: 146-7. Hughes GB: Practical management of Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 658-63. Johnson EW: Facial nerve conduction delay in patients with diabetic mellitus. Arch Phys Med 1964; 45: 131-9. Kruger GO: Textbook of oral and maxillofacial surgery, 7th ed. Saint Louis, CV Mosby, 1984; 700-41. May M: The facial nerve. New York, Thieme, 1986, 181-216. Manning JJ, Stennert E: Diagnostic methods in facial nerve pathology. Adv Otol Rhinol Laryngol 1984; 34: 202-4. Nordlicht S: Facial disfigurement & Psychiatric sequelae. NY State J Med 1979; 79: 1382-4. Peitersen E: The natural history of Bell's palsy. Am J Otolaryngol 1982; 4: 107-11. Shafshak TS, Essa AY, Bakey FA: The possible contributing factors for the success of steroid therapy in Bell's palsy. J Laryngol Otol 1994; 108: 940-3. Stankewicz JA: Steroids and idiopathic facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1983; 91: 672-77. Yanagihara N: Electrodiagnosis in facial palssy. Arch Otolaryngol 1972; 95: 379-81.