전재복등 : Rhizopus arrhizus 에의한만성재발성피부모균증 1 예 증례보고 Rhizopus arrhizus 에의한만성재발성피부모균증 1 예 = Abstract = 대구가톨릭의대피부과학교실, 경북대학교의과대학피부과학교실 1, 가톨릭피부과의원진균연구소 2 전재복 박경덕 1 서순봉 2 Chronic Recurrent Cutaneous Mucormycosis due to Rhizopus arrhizus Jae Bok Jun, Kyung Duck Park 1 and Soon Bong Suh 2 Department of Dermatology, Daegu Catholic University School of Medicine, Department of Dermatology, Kyungpook National University School of Medicine 1, Institute of Medical Mycology, Catholic Skin Clinic 2, Daegu, Korea Mucormycosis occurs primarily in patients with severe underlying illness, especially leukemia, lymphoma, and uncontrolled diabetes mellitus. Cutaneous mucormycosis is somewhat less frequently associated with systemic illness than other forms of mucormycosis. It develops where a break in the integrity of the skin has occurred as a result of surgery, burn, or other forms of trauma. We report herein a case of primary cutaneous mucormycosis due to Rhizopus arrhizus in a 24-year-old healthy man without systemic illness, who developed recurrent, prograssively extending, weeping and tender swollen ulcerative patches at the artificial trauma site on the right side of his face since 9 years of age. It was successfully treated with amphotericin B ointment combined with oral itraconazole and ketoconazole. [Kor J Med Mycol 2008; 13(1): 31-36] Key Words: Amphotericin B ointment, Primary cutaneous mucormycosis, Rhizopus arrhizus 서 론 모균증 (mucormycosis) 은 Mucorales 목에속하는진균에의하여발생되는기회감염증으로이중 Rhizopus 속과 Mucor 속이가장흔한원인균종으로알려져있다 1,2. 원인진균은공중, 퇴비, 흙등생활주변에부생하고있으며, 실험실에서도흔하게배양되나사람에대한병원성은미약하다. 그러나중증당뇨병, 만성질환자, 백혈병등면역결핍증또는각종면역억제제를투여받고있는환자들에게기회감염의형태로발병 별책요청저자 : 전재복, 705-718 대구광역시남구대명 4동 3056-6, 대구가톨릭대학교의과대학피부과학교실전화 : (053) 650-4161, Fax: (053) 650-4891 e-mail: jbjun@cu.ac.kr 한다. 이경우대다수에는급성으로치명적경과를취하나대단히드물게는건강한사람에게원발하여예후가양호한예들이증가추세이며매우드물게는만성으로경과한다고알려지고있다. 임상양상은비대뇌형 (rhinocerebral), 폐형, 피부형, 위장관형, 범발형으로나타나며비대뇌형이가장흔하게나타난다 3. 원발성피부모균증 (primary cutaneous mucormycosis) 은드물고, 하지및상지의국소적외상을받는부위에주로발생하며초기에는농포또는수포형성을보이지만곧궤양과괴사딱지 (eschar) 를형성하는것이특징이다 4. 원발성피부모균증의국내증례로는총 7예 5~11 가보고되었는데 (Table 1), 발생부위는하지, 손목등의노출부위가많았으며원인진균별로 Mucor에의한 2예, Rhizopus oryzae (R. - 31 -
Table 1. Clinical features in Korean cases of primary cutaneous mucormycosis Author (Year) Lee et al 5 (1989) Choi et al 6 (1995) Jo et al 7 (1995) Kim et al 8 (1998) Lee et al 9 (1999) Song et al 10 (2000) Seo et al 11 (2006) Our case (2007) Age/Sex Duration Site Skin Lesion M/54 10 days Chest M/34 ND Leg M/58 1 week Thigh F/32 6 months Wrist Crust F/53 4 days Legs F/68 10 days Shin Crusts F/69 10 months Wrist M/24 17 years face Crusted Plaques Necrosis Eschars Plaque Eschars Underlying Condition Causative Organism Tx ALL ND - ND - Mucor sp. Amputation Excision Ulcer - Mucor sp. Bullaes Necrosis Plaque Swelling Ulcer Swelling Crusted plaque Diabetes mellitus Liver cirrhosis Traffic accident : amphotericin B, ALL: acute lymphocytic leukemia, ND: not described ND Rhizopus oryzae - ND - Rhizopus arrhizus Excision itraconazole itraconazole arrhizus의옛명칭 ) 에의한 1예가관찰되었으며, Absidia에의한예는아직없다. 저자들은 24세건강한남자어부의안면에 9세때처음발생한원발성피부모균증이수년에걸쳐만성으로재발한증례를경험하고국내에서는한번보고된바있는 10 Rhizopus arrhizus를분리동정하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김 O O, 24세, 남자초진 : 1990년 3월 2일주소 : 우측안면부의압통성출혈성궤양및농피증현병력 : 7세때우측유돌기부위에발생한콩알크기의낭종을사금파리로절개한경력이있었다. 9세때상기절개부위가갑자기붉게종창되고심한통증을동반한출혈성궤양이발생한후급격히귀주위와턱쪽으로확대되고고열과함께입을벌리기조차어려웠다고하였다. 여러병원에치료를받았으나호전되지않고 4개 월후반흔을남기고치유되었다. 그후 14세, 16세때재발하여병변은우측뺨과하악부전면으로확대되고비후성반흔을남겼다. 1990년 2 월서해상에서고기잡이를하던중물에빠진동료를구조하기위하여약 30분간물속에있은후갑자기우측뺨이무감각상태로붉게종창된후심한통증과함께궤양이다시발생하여본원에내원하였다. 가족력 : 부모가나환자인것외특기사항없음과거력 : 특이사항없음신체검사소견 : 전신상태는양호하고건강하였다. 피부소견 : 우측뺨, 하안검, 코, 턱에걸쳐 8 17 cm 크기의비교적경계가뚜렷한다양한병변을볼수가있었다 (Fig. 1. (A)). 병변의가장자리는융기되고단단하였으며전면은붉고, 불규칙한비후성반흔사이에출혈및농포와곳곳에둥근제방성궤양, 유두종양병변, 구진, 농포, 딱지등이혼재하여형태가다양하였다. 검사소견 : 혈액검사상호산구의중등도증가이외정상범위였으며, T 세포, B 세포, CD4/CD8-32 -
전재복등 : Rhizopus arrhizus 에의한만성재발성피부모균증 1 예 A Fig. 1. (A) Extensive weeping edematous swollen patches showing marginal induration and crust formation on the right side of the face, (B) After the treatment, the lesion was healed and had left hypertrophic scar. Fig. 2. Scattered, irregularly branched, broad, nonseptate hyphae and globose sporangia at the apex of hyphae (Parker ink stain, 100) 치, C3, C4 등이모두정상범위였으나 IgG (1530 mg/ dl ) 와 IgM (275 mg/ dl ) 의경도증가와 IgE (2880 IU/ml) 의저명한증가를보였다. 간기능검사, 흉부 X선검사, 소변검사는모두정상내지는음성소견이었다. 진균검사소견 : 피부병변부에서채집한농, 딱지, 조직등을반복적으로 KOH 검사및 Parker ink 염색을한결과동일한모양의불규칙하게분지된폭넓은무격벽성균사와그말단부위에구형의포자낭을볼수가있었으나 (Fig. 2), 객담과소변에서는이를관찰할수없었다. 배양소견 : 딱지와조직액을 Sabouraud dextrose B Fig. 3. A rapidly growing, cottony to woolly grayish colony and many darkish sporangia on Sabouraud dextrose agar petri dish without cycloheximide at 25, 5 days after innoculation 한천배지에접종하여 25 에배양한결과발육이빨라수일내에회백색면상균사와다수의흑색포자낭이배지전면을채웠다 (Fig. 3). 현미경소견으로 Rhizopus sp. 라고사료되어균종동정을위해일본국립위생시험소의 Dr. Udagawa에의뢰한바다음과같은소견 (Fig. 4) 으로 Rhizopus arrhizus로동정하고본균주들은동시험소에 NHL3004 주와 3005 주로등록되었다. 1. Potato dextrose agar 배지에접종한균은 25 와 37 에서발육이매우빨라수일내에회갈색의균사와흑색포자낭이배지전면을채웠고최고발육온도는 44 이었으나 46 에서는자라지않았다. 2. 주균사 (stolon) 는무색내지갈색이며두께는 20~40 μm이고가근 (rhizoid) 은무색또는암갈색이며길이는 200 μm이었다. 3. 포자낭병 (sporangiophore) 은황갈색또는암갈색이고크기는 600~3,000 12~20 μm이며가근위에서 2~4개가파생되었다. 4. 포자낭 (sporangia) 은흑색, 구상이며지름이 80~180 μm이었다. 중축 (columella) 은공또는배모양이며지름이 75~140 μm, 짧은돌기 (apophysis) 를볼수가있었다. 포자낭포자 (sporangiospore) 는녹색이며원형, 타원형또는레몬모양으로다양했고지름이 3.5~6 μm이었다. 병리조직학적소견 : H&E 염색표본에서표피 - 33 -
* Fig. 5. A dense granulmatous inflammatory infiltrate with giant cells containing broad, nonseptate hyphae with right-angle branching in the dermis (H & E, 200) Fig. 4. Characteristic features of R. arrhizus - scattered sporangiospores (asterisk), a ruptured shrunken sporangium (white arrow) at the apex of a sporangiophore (black arrow) and rhizoid (R) connected to the sporangiophores by a hypha called stolon (S) 에는과다각화증과가시세포증, 거짓상피종증식증및다핵구로된농포가산재하였다. 진피에는상층의부종과전층에고도로침윤된형질세포, 호중구, 다핵세포, 조직구, 다핵거대세포로구성된육아종양병변을볼수가있었다. 혈관은확장되고내피세포의증식, 부종이보였으나혈전은볼수가없었다. 각질층과진피내의거대세포내에는단절된굵은균사가보였으나그수는소수였다 (Fig. 5). 치료및경과 : 동상및 2차감염을의심하여항생제경구투여, KMnO 4 습포를한결과내원 1주일후통증이격감되었다. 모균증으로확진된후 itraconazole을하루 200 mg 경구투여한후 10일내에삼출물이경감되고궤양은거의치유되었으며, 병소는붉은단단한판을형성하였으 S R 나 KOH 검사및배양상균이소실되지는않았다. 그후 ketoconazole 하루 400 mg 경구투여와 ketoconazole 연고국소도포를병용하였으나균소실은되지않았다. 내원 3개월후부터는 ketoconazole 경구투여및 amphotericin B 3% 연고국소도포를병용하여 1개월후균은소멸되었고병변은비후성반흔을남기면서치유되었다 (Fig. 1. (B)). 고찰모균증은 Mucorales 목중주로 Rhizopus, Absidia, Mucor, Cunninghamella 속에의해유발되는심하고치명적인진균감염으로서, 원인진균들이 Zygomycetes 강에속하므로 zygomycosis ( 접합균증 ) 이라고알려져있다 1. 모균증의원인진균은세계적으로흔한공중진균들로, 주로면역력이저하된사람에서기회감염을일으키며, 이경우대다수에는급성으로치명적경과를취한다. 매우드물게건강한사람에서도병을유발할수있고, 그중에서도일부에서는만성으로경과하기도한다고알려져있다. 본증례의환자는 7세때자가로시행하였던피부절개부위에 2년뒤고열과함께통증이있는출혈성궤양이발생, 치유된후 15년이라는장기간동안만성으로재발하면서악화와호전을보이면서비후성반흔을남겼다는점에서대단히드문증례로사료된다. - 34 -
전재복등 : Rhizopus arrhizus 에의한만성재발성피부모균증 1 예 임상양상은매우다양하여, 가장흔한비뇌모균증외에피부, 폐, 중추신경계, 신장, 심장, 그리고위장관을일차적으로침범할수있으며 9, 이들일차감염부위로부터혈행성파종이일어날수있다. 감염경로에따른분류는진균의직접적인접종으로인한원발성감염과다른부위의감염후혈행성파종이나직접적인확산에의한속발성감염으로구분된다 12. 본환자는병변이안면부의과거외상자리에편측성으로발생하여점차번지는양상을보였고, 전신증상을동반하지않았으며검사상특별한이상소견을발견할수없었기때문에원발성피부모균증에합당한것으로생각된다. 원발성피부모균증은다른모균증임상형과마찬가지로면역기능저하자, 대사장애및만성질환자, 면역억제제를장기간투여받은환자에서호발한다. 정상인에서도발생할수있는데이러한경우는여러형태의외상이나기존피부질환으로인해피부장벽이손상된경우에잘발생한다 11. 진단을위한배양검사시모균증은조직을깊이침범하는경향이있기때문에병변의표면으로부터면봉으로검체를채취하는경우음성배양결과를보일수있으므로조직생검을시행하여조직배양을하는것이바람직하다. Mucorales 에속하는진균들은흔한오염균으로단순히배양되었다는사실만으로확진할수는없으며, 보다정확한진단을위해서는반복된배양이나배지에많은접종을실시하여일정한수이상의동일한균주가배양되거나병리조직에서직각의가지를내고격벽이없는, 폭이넓은균사가보이는특징적인소견이뒷받침되어야한다. 혈청학적검사나분자생물학적검사로현재이용될수있는신뢰성있는검사법은아직없는상태이다 13. 모균증을야기하는 Mucorales는 cycloheximide 가포함되지않은 Sabouraud 배지에잘자라며, 배지에접종후 12 내지 18시간만에자라는것을관찰할수있을정도로성장속도가빠르다 14. Mucorales에속한진균들은포자낭병의끝부위에구형또는타원형의포자낭이형성되며그안에많은포자낭포자가만들어진다. 포자낭속의포자낭병말단이팽대된것으로포자낭포자형성의중심이되는중축의형태는때때로균종의감별에이용된다. Mucor에서는가근이아예관찰되지않고, Absidia의포자낭병은가근과가근사이의중간부위에서생성된다 8. 반면 Rhizopus 속의특징은포자낭병이암갈색의가근으로부터직접생성되며포자낭병은갈색으로나타난다 4. Absidia와 Rhizopus는 Mucor에비해포자낭이작고포자낭병의말단인중축의경계에깔대기모양의돌기가있는것이특징이다. 이돌기는포자낭이개구될때명확하게관찰할수있다. 본증례에서는구형의포자낭과포자낭병이직접가근으로부터생성되고, 돌기가있는것으로 Rhizopus 속으로사료되어균종동정을위하여일본국립위생시험소에의뢰한바 Rhizopus arrhizus (R. oryzae의새명칭 ) 로동정까지마치게되어국내에서는첫발견당시인 1990년이후현재까지도그보고가 1예 10 만존재하는균주로의의가있다고사료된다. 국내보고를검토하여보면정확한균주의종까지동정하여보고한예가드문데, 이는국내에서균종의동정에대한연구가아직미비함을보여주는것이라고하겠다. 치유율을높이기위해서는조기진단과적절한치료제선택이중요하며, 치료는크게선행질환의치료, 외과적절제술및전신적인항진균제의사용으로구분된다. 사용되는항진균제로는 amphotericin B가유일하게효과가있는약제로알려져있다. 본증례의경우에서도처음에 itraconazole을치료에사용하였으나균소실을이루지는못하였고, ketoconazole의사용에서도마찬가지의결과를보였다. 결국균소실은 amphotericin B 연고도포로이루어졌다고봐야하겠는데현재 amphotericin B 연고는국내에서는사용되지않는상태이다. Amphotericin B는정맥투여를하는데적절한치료용량과치료기간은명확히정해져있지는않으며두통, 고열, 오한, - 35 -
저혈압, 구토, 국소정맥염, 그리고전해질불균형등이발생할수있기때문에 5-fluorocytosine, rifampin, ketoconazole, tetracycline 유사체와병용하여 amphotericin B의사용량을줄이고자하는시도들이있었다 11. 추후면역적격자에서생명을위협하는전신증상의동반없이발생한원발성피부진균증에있어서는 amphotericin B 연고를도포하면서항진균제를경구투여하는것도고려해보아야할것으로생각하는바이다. 참고문헌 1. Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, editors. Lever's Histopathology of the skin, 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 525-528 2. Hay RJ. Deep fungal infections. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick's dermatology in general medicine, 6th ed. New York: McGRaw-Hill, 2003: 2018-2034 3. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews' diseases of the skin: clinical dermatology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2006: 314-331 4. 김기홍, 전재복, 유희준. 피부및심재성진균증. 피부과학. 개정 4판. 서울 : 여문각, 2001: 327-340 5. 이상학, 은희철, 이유신. 급성백혈병과동반된 피부모균증 1예. 대피지 1989; 27: 440-443 6. Choi YS, Woo HJ, Kang SY, et al. A case of mucormycosis of skin and soft tissue in a healthy adult. Infection 1991; 23: 55-59 7. 조호연, 김종혁, 계영철, 김수남. 면역적격환자에서발생한원발성피부모균증 1예. 대피지 1995; 33: 546-550 8. 김시용, 김영조, 정병수. 피부모균증 1예. 의진균지 1998; 3: 220-224 9. 이홍탁, 양태호, 윤태영, 장승호. 원발성피부모균증으로생각되는 1예. 의진균지 1999; 4: 75-78 10. 송원근, 박향준, 김유찬, 신용우. 외상과관련된피부모균증 1예. 대피지 2000; 38: 826-828 11. 서상희, 장호선, 김성준등. 면역적격노인에서발생한스포로트리쿰증양분포를보인원발성피부모균증. 대피지 2006; 44: 1352-1356 12. Saunders CV, Hill MK. Necrotizing and gangrenous soft tissue infections. In: Saunder CV, Nesbitt LT Jr, eds. The skin and infection. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: 68-69 13. 전재복. 기회감염진균증. 대한미생물학회. 의학미생물학, 5판. 서울 : Elsevier, 2007: 739-740 14. Rippon JW. Medical mycology. philadelphia: Saunders, 1982: 615-637 - 36 -