부산대병원학술지통권제27 호, 2010 침샘에발생한종양의영상의학적소견 부산대병원영상의학과 김학진 Radiological Findings of Tumors in the Salivary Glands Hak Jin Kim, MD Department of radiology,

부산대병원학술지통권제27 호, 2010 침샘에발생한종양의영상의학적소견 부산대병원영상의학과 김학진 Radiological Findings of Tumors in the Salivary Glands Hak Jin Kim, MD Department of radiology, Pusan National University Hospital STRCT 18) Salivary gland neoplasms account for fewer than3 % of all tumors. Most of them are benign and parotid gland is the commonly affected. The role of imaging is to define the exact location of the mass, to differentiate benign or malignant nature, to assess local or distant extension, to detect nodal invasion and to guide for cytology or biopsy. Malignant imaging findings are: ill-defined and lobulated margin, heterogenous pattern, regional lymph nodal invasion. In the present study, * 본연구는 2009년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음 - 149 -

김학진 various malignant and benign masses arising in the salivary gland will be discussed focused on their imaging findings. Key words: salivary gland, neoplasm, CT, MRI, US 서 론 침샘의종양은모든종양의약 3% 미만을차지한다. 이들의대부분은양성이며또한이하선종양이대부분이다. 일반적으로종양이침범한침샘크기가작을수록악성의가능성이크다. 즉, 이하선에서악성종양의빈도는약 20-30% 이며악하선에서는 45-60%, 그리고설하선에서는 70-85%, 다른작은침샘에서는 49-80% 에이른다 1. 침샘의종양의영상에서악성의양상을살펴보고양성종양과감별하며국소적침범을살펴보면서주변으로의파급정도를살펴보는데그목적이있다. 이논문에서는다양한종류의침샘종양의영상소견을중심으로알아보고자한다. 악성종양의영상소견 악성종양은서로비슷한영상소견을보여영상만으로는각각의악성종양의감별이불가능하다. 영상의역할은주로악성소견을찾아내고국소적혹은원격침범유무를살펴보고임파선전이를감별하며영상지도하조직검사를하는데있다. 1) 자기공명영상및 CT영상의소견 T1 강조영상은주변의지방에대비되어 나타나는이하선의종양을잘보여준다. 지방억제 T2강조영상에서는낭성종양을잘보여주며조영증강영상은종양의조영증강형태를보여준다. (1) 고등악성종양악성의정도가심한침샘종양은주로경계가불분명하며내부의신호강도가불균질하여낭성성분과괴사를보인다. 자기공명영상에서종양내부의신호강도는 T1강조및 T2강조영상에서저-중등도신호강도를보이는것이특징이다(Fig. 1). 조영증강영상에서는특징적으로불균질한조영증강을보인다. 주변의연조직과피하지방조직및피부에침범할수있다 2, 3. C Fig. 1. 54-year-old male with trichilemmal carcinoma arising in the right parotid space. On CT image (), the mass shows an ill-defined enhancing solid mass involving the right parotid gland (arrow). On T2-weighted image (), the mass shows intermediate signal intensity. The mass reveals hypointensity on T1-weighted image (C) and moderate contrast enhancement on post-contrast image (D). D - 150 -

침샘에발생한종양의영상의학적소견 (2) 저등악성종양악성의정도가약한침샘종양은대체로양성종양과비슷한소견을보인다. 즉, 경계가좋고 T1 강조영상에서저신호강도를, T2강조영상에서 고신호강도를 보여 양성 종양의모습을띤다 3, 4. 이점은저악성종 양과양성종양의성분에점액성및장액성 성분이악성종양에비해많기때문으로알 려져있다 4. 출혈과섬유화및단백질성분 이양성종양에많으면 T1강조영상에서중등 도신호강도를보이며이때에는악성종양 과유사하다. 양성인경우에는비교적균질 한소견을보인다. 종양내의출혈은자기 공명영상과 CT영상에서 불균질한 모습을 띠게한다. 질성분이있거나, 괴사, 및임파절주변파급은악성임파절의소견이며이경우예후는좋지않다. 안면신경의침범과종양의등급은임파절전이의가장좋은예언지표이다 8. (5) 초음파소견악성종양의초음파소견으로는좋지않은경계, 불균질한내부, 괴사및낭성변화등이다. 도플러초음파상에서는종양의내부에혈류가있으며저항지수 (resistive index) 가 0.8 이상으로나타난다. 국소침범이보일수있으며임파절전이가있다면둥근형태, 불균질성, 임파문소실, 낭성변화임파절외부파급등이나타난다. (3) 신경주위파급모든악성침샘종양은신경주위를파급하는성질을가진다. 그러나특히 adenoid cystic carcinoma 에서흔하다. 신경공의지방이종양으로대치되는모습이나신경이두껍게되며조영증강된다. 이런소견은자기공명영상에서가장잘보인다. 신경공의확장은 CT에서잘보이며후기에나타난다. 도약병변은비연속적인신경침범으로나타날수있다 5, 6. (4) 국소임파절침범임파절침범의빈도는악성종양의조직학적형태에따라다르지만전체적으로는 7 약 53% 에이른다. 침샘종양의임파선구역에커진임파절은악성종양의임파절파급을의심할수있다. 임파절내부에불균 악성종양 1) Mucoepidermoid carcinoma (MEC) MEC는침샘관의상피세포에서발생한악성종양이다. 모든연령에서발생하지만주로는 35-65 세에호발한다. 성별의차이는없으며반수에서이하선에, 나머지반수에서는구개와협측점막에있는소침샘에서발생한다. 이하선에서는가장흔한악성종양이며악하선에서는두번째로호발하는악성종양이다. 조직학적으로악성의정도에따라저등, 중등, 고등으로나눌수있다. 저등의경우에는양성종양과비슷한소견을보이며 (Fig. 2) 고등의경우에는전형적인악성종양의소견과높은빈도의국소재발과나쁜예후를 보이는데 10년생존율이 27% 에이른다 3. - 151 -

김학진 는달리 3% 에서양측이하선에침범한다. C D Fig. 2. 76-year-old male with mucoepidermoid carcinoma in the right parotid gland (arrows). On CT image (), the mass demonstrates lobulated inhomogenous and mild enhancement. The mass reveals focal cystic component showing hyperintensity and solid component showing intermediate signal intensity on T2-weighted image (, arrow). On T1-weighted image, the mass shows low signal intensity (C). On post-contrast image (D), the mass reveals mild contrast enhancement. Fig. 3. 75-year-old female with adenoid cystic carcinoma in the left submandibular gland. Post-contrast CT image shows less enhancing nodular solid mass in the left posterior submandibular gland (arrows). 2) denoid cystic carcinoma (CC) CC 는이하선관의끝에서발생한다. 이하선에서는두번째로, 악하선과설하선에서는첫번째로호발하는종양이다. 9 55-75세에호발한다. 저등과고등병변으로나누며각각양성과악성종양의소견을보인다(Fig. 3). 신경주위파급을보이는경향이많다. 안면신경이가장잘침범되며재발은 20년후까지도나타난다 9. 3) cinic cell carcinoma 이종양은모든주침샘종양의 2-4% 밖 에차지하지않는다. 그러나이하선의두번 째흔한악성종양이다. 대부분은중연에서 발생하지만소아에서는두번째로흔하다 10. 영상소견으로는비특이적이지만 pleomorphic adenoma 와 유사하다(Fig. 4). 악성종양과 Fig. 4. 44-year-old male with acinic cell carcinoma in the right parotid gland. The mass is presented with lobulated and ill-defined margin with central necrosis (arrows) on axial () and coronal () CT images. 4) Carcinoma-ex-pleomorphic adenoma 이종양은이전에존재하던pleomorphic adenoma 에서발생한것이다. 50-70대에나타나며임상적으로는최근에심하게커지는양상을보인다. 통증과안면신경마비가나타나며임파절전이도보인다. 영상소견으로는좋지않은경계와임파절전이이다. 크기가크면내부가불균질하여괴사와출혈의소견이나타난다(Fig. 5). 그러나특이적인소견은아니다. 자기공명영상소견으로는저-중등도신호강도와조영증강을보이며충실성을나타내며, 섬유화및결절 - 152 -

침샘에발생한종양의영상의학적소견 성을보이기도한다 11. 6) 전이성종양이하선의전이성종양은이하선내부에발생한다. 이하선이얼굴과옆쪽두피, 외이의림프전이의경로이기때문이다. 비특이적이지만다발성의좋은혹은좋지않은경계를보이는림프절로나타난다 (Fig. 7, 8). Fig. 5. 44-year-old female with carcinoma-ex-pleomorphic adenoma in the right parotid gland. The mass contains central cystic portion and peripheral solid and calcific components. 5) Lymphoma 침샘에서의림프종은드물다. 일차성림 프종은 MLTOM 의한형태이다. 자가면역 질환환자에서호발하며특히 Sjogren 질환 자에서나타난다. 이차성림프종은전신성 림프종의 1-7% 까지나타나며 80% 에서이하 선을침범한다. 림프절을침범하면다발성의 경계좋은종양으로보이며(Fig. 6) 균질하면 서저- 중등도신호강도를보인다. 만약실 질을침범한다면미만성의침범성과좋지않 은경계를보이므로침샘염과유사하다 10. Fig. 7. 75-year-old female with metastatic tumor from G carcinoma. Left parotid gland presents fuzzy-margined inhomogenous and mild enhancing solid-cystic mass (arrow) on CT image. C Fig. 6. 54-year-old female with MLTOM. There are multiple inhomogenously enhancing nodular masses in the both parotid glands (arrows) on CT images (, ). On ultrasonography, the mass shows anechoic-hypoechoic pattern with well-defined margin (C). Fig. 8. 56-year-old male with multiple metastatic nodes in the right parotid gland (arrows). Coronal CT image reveals small and multiple nodular masses in the right parotid gland. The patient had a history of nasopharyngeal carcinoma. - 153 -

김학진 양성종양 1) Pleomorphic adenoma 이종양은양성으로서상피세포와근육세포의혼합성종양이다. 침샘종양의가장흔한종양이며주침샘의양성종양의 12 60-80% 를차지한다. 40대이상에서보이며여성에호발한다. 90% 에서이하선의바깥부분에생기며단일성이지만 5% 에서는다발성을보이기도한다. 초음파상에서는경계좋은저에코의분엽상을보인다. 낭성변화와출혈은 3cm이상의큰종양에서자주보이며(Fig. 9) 석회화는오래된종양의경우에가끔보인다 13. 악성종양으로의변이는종양이오래될때나타나며약 10% 에서나타난다. 이경우에는경계가좋지않으며침습적인경계와국소침범이나타난다. 출혈, 낭성변화, 석회화등으로인한불균질성이나타난다 11. 샘조직에서발생한다. 이하선의꼬리부분에서호발하며다른침샘에서는잘발생하지않는다. 다발성과양측성을 15% 까지보이며남성에게서주로보이지만흡연과방사선쬔경우및여성에서도나타난다. 초음파상에서는경계가좋은불균질성의저에코종양으로충실성과낭성을모두보인다. 다발성의격막을가지는낭성소견이특징적이지만(Fig. 10) 모든종양에서보이지는않는다. 악성변이는드물게보고되고있다. Fig. 10. 82-year-old male with Warthin s tumor in the right parotid gland. On CT image, the mass is revealed as cystic and solid mass in the lower pole of the parotid gland. Fig. 9. 15-year-old female with pleomorphic adenoma in the left parotid gland. The mass shows central focal cystic change and mild peripheral enhancing solid component. 2) Warthin s tumor 이종양은이하선의두번째로많은종 11 양으로 6-10% 를차지한다. 이종양은이하선내부의림프절에발생하는이소성침 3) Oncocytoma 이종양은드문상피성종양으로이하선에서약 78%, 악하선에서 9% 정도발생한다. 60세이상의노인에서주로나타난다 11. 악성으로의변화가가끔보고되지만 12 양성종양이다. 영상소견은비특이적이며다른양성혹은저등악성종양과비슷하다 12. 진단은주로조직검사를통해이뤄진다. - 154 -

침샘에발생한종양의영상의학적소견 4) Infantile hemangioma 신생아에서발생하는상피성양성종양으로증식과퇴화의시기를특징적으로가진다. 이종양은혈관성종양이며혈관기형이아니다. 증식기는약 1년정도이어지며퇴화기는약 9 년정도이다. 자기공명영상에서종양은아주강하면서균질한조영증강종양으로혈관이보이며 T2강조영상에서고신호강도를보인다. 초음파소견으로는충실성의저에코종양으로이하선을미만성으로침범하며내부에많은혈관이발견된다 14. 5) Lipoma 이종양은모든이하선종양의 10% 를차지한다 12. 경계가좋으며분엽상의지방신호를가진다. 초음파상에서이종양은주변이하선보다저에코를보이는데이는주변정상조직이선상의고에코를보이기때문이다 15. 염증성질환 1) bscess 침샘에생기는농양은일차감염, 혹은침샘관의막힘으로인한이차적감염때문에발생한다. 영상소견은중앙부의괴사와주변부의두꺼운조영증강이다. 2) Kimura disease 이질환은젊은아시아남성에게잘발생하는만성염증성질환으로대개일측성, 무통성의천천히자라는림프절종대가특징이다. 이하선내에충실성의종양으로나 타나며(Fig. 10) 이는이하선내부의림프절에서발생하기때문이다 16. 불균질한이하선, 조영증강되는침샘과그내부의종양으로영상진단이가능하다 (Fig. 11). Fig. 11. 31-year-old male with Kimura disease in the left parotid gland. The mass has an ill-defined margin with infiltrative nature and moderate enhancement. 결 론 침샘의종양은임상적으로는감별이쉽지않으며영상진단이필요하다. 그러나영상소견만으로도각종양의특징을모두자세하게나누어지지는않는다. 그러나종양의특성, 위치, 크기등으로수술이나조직검사에필요한정보를얻을수있으며국소적혹은원격침범등을알아보기위해영상검사는필수적이다. 한글초록 침샘종양은모든종양의약 3% 미만을차지한다. 이들의대부분은양성이며또한이하선종양이대부분이다. 이들질환의영상획득의목적은종양의정확한위치를파악하고양성과악성을감별하며국소적혹은원격침범을살피며림프절전이를알아보고또한세포검사나조직검사를위한영 - 155 -

김학진 상유도에있다. 특히악성종양의영상소견은다음과같다. 즉, 경계가좋지않으며분엽상의경계를보이거나불균질한내부의성상을보이며국소적으로림프절전이가있을경우등이다. 이논문에서는다양한종류의침샘종양의영상소견을중심으로알아보고자한다. 참고문헌 1. Eneroth CM. Salivary gland tumors in the parotid gland, submandibular gland, and the palate region. Cancer 1971;27: 1415-8. 2. Kassel EE. CT sialography, Part II: Parotid masses. J otolaryngol 1982;12: 11-24. 3. Som PM, iller HF.High-grade malignancies of the parotid gland: identification with MR imaging. Radiology 1989;173: 823-6. 4. Sigal R, Monnet O, de aere T, Micheau C, Shapeero LG, Julieron M. et al. denoid cystic carcinoma of the head and neck: evaluation with MR imaging and clinicalpathologic correlation in 27 patients. Radiology 1992;184: 95-101. 5. Ginsberg LE. MR imaging of perineural tumor spread. Magn Reson imaging clinics North m 2002;10: 511-5, vi. 6. Ginsberg LE. MR imaging of perineural tumor spread. Neuroimaging clinics North m 2004;14: 663-77. 7. Stennert E, Kisner D, Jungehuelsing M, Guntinas- Lichius O, Schroder U, Eckel HE. et al.high incidence of lymph node metastasis in major salivary gland cancer. rch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129: 720-3. 8. hattacharyya N,Fried MP Nodal metastasis in major salivary gland cancer: predictive factors and effects on survival. rch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: 904-8. 9. Conley J,Dingman DL. denoid cystic carcinoma in the head and neck (cylindroma). rch Otolaryngol 1974;100: 81-90. 10. Silvers R,Som PM.Salivary glands. Radiol clinics North m 1998;36: 941-66, vi. 11. Madani G, eale T. Tumors of the salivary glands. Semin Ultrasound, CT, MR 2006;27: 452-64. 12. Som PM, randwein, M. Salivary glands, in Head and neck imaging, Vol. 2, 3 rd Ed.. Mosby-Year ook, St. Louis; 1996: 234-57 13. radley MJ. Salivary glands, in Practical head and neck ultrasound. Greenwich Medical Media Ltd., - 156 -

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