hwp

Mycobacterium avium Complex (MAC) 폐질환의치료성적 1 성균관대학교의과대학내과학교실, 삼성서울병원호흡기내과, 2 방사선과, 3 진단검사의학과, 4 대한결핵협회결핵연구원고원중 1, 권오정 1, 강은해 1, 서지영 1, 정만표 1, 김호중 1, 정명진 2, 김태성 2, 이경수 2, 이남용 3, 박영길 4, 배길한 4 Treatment of Mycobacterium avium Complex (MAC) Pulmonary Disease Won-Jung Koh, M.D. 1, O Jung Kwon, M.D. 1, Eun Hae Kang, M.D. 1, Gee Young Suh, M.D. 1, Man Pyo Chung, M.D. 1, Hojoong Kim, M.D. 1, Myung Jin Chung, M.D. 2, Tae Sung Kim, M.D. 2, Kyung Soo Lee, M.D. 2, Nam Yong Lee, M.D. 3, Young Kil Park, Ph.D. 4, Gill Han Bai, Ph.D. 4 1 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, 2 Radiology, and 3 Laboratory Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea, 4 Korean Institute of Tuberculosis, Korean National Tuberculosis Association, Seoul, Korea Background : There has been a gradual increase in the number of newly diagnosed cases of Mycobacterium avium complex (MAC) pulmonary disease. However, the optimal therapeutic regimen for the disease has not yet established and there is no report about the treatment outcome of MAC pulmonary disease in Korea. This study examined the effect of clarithromycin-based regimen in patients with pulmonary MAC disease without a HIV infection. Materials and Methods : Fifty-six patients with pulmonary MAC disease were diagnosed according to the American Thoracic Society criteria from January 2000 to December 2003 at this hospital. Of these patients, 15 were treated with clarithromycin, rifampin, and ethambutol for more than 6 months, together with streptomycin initially (first 6 months) in 8 patients. Results : Six months after the treatment, the sputum cultures converted from positive to negative in 8 patients (53%) and the radiological findings improved in 10 (67%). At 12 months 4 patients (44%) achieved sputum negative conversion and 6 patients out of 9 patients (67%) who were treated for more than 12 months showed radiological improvement. Overall, the sputum findings converted to negative in nine patients (60%) who underwent medical treatment. A pulmonary resection was successfully performed in one patient. Only one patient discontinued the treatment due to side effects such as gastrointestinal intolerance and optic neuritis. Conclusion : A combined regimen containing clarithromycin is relatively safe and tolerable even in the elderly outpatients. However, the results of this combined chemotherapy were unsatisfactory and new companion drugs for MAC pulmonary disease are needed. A resection may be considered for localized disease. (Tuberc Respir Dis 2004; 57:234-241) Key words : Atypical mycobacteria, Mycobacterium avium complex, Lung diseases, Treatment, Korea. 서론 Mycobacterium avium과 M. intracellulare 두가지균종으로이루어진 M. avium complex(mac) 는우리 * 본연구는보건복지부보건의료기술진흥사업의지원에의하여이루어진것임. (00-PJ1-PG1-CH03-0001) Address for correspondence : O Jung Kwon, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Kangnam-gu, Seoul 135-710, Republic of Korea. Phone : (822) 3410-3429 Fax : (822) 3410-3849 E-mail : ojkwon@smc.samsung.co.kr Received : Apr. 21. 2004. Accepted : Jul. 7. 2004. 나라를포함하여전세계적으로비결핵항산균 (non tuberculous mycobacteria, NTM) 폐질환의가장흔한원인균이다 1-5. MAC 폐질환의치료는과거부터 isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin 등의병합치료가시도되었지만치료효율이낮고재발률도높았다 1. 1990년대이후 clarithromycin, azithromycin 등새로운 macrolide 계열의항생제가치료에사용되기시작하면서초기연구들은객담균음전율을 80-90% 까지보고할정도로내과적치료성적이높아졌다 6,7. 이를바탕으로미국흉부학회 (American Thoracic Society) 는 1997년 MAC 폐질환의치료에 clarithromycin 또는 azithromycin, rifampin 또는 rifabutin 그리고 ethambutol 등최소한세가지약제를매일병합투여할것을권장하고, 진행 234

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 57. No. 3, Sep, 2004 된폐질환을가진환자는초기수개월간 streptomycin 근주를고려해야한다고하였다 1. 하지만최근발표된연구에서는새로운 macrolide 를중심으로한치료를시행하여도균음전율이 50-70% 로낮게보고되고있다 8-10. 만약내과적치료에도불구하고균음전에실패하거나, 약제부작용등으로투약을계속할수없으면서폐병변이국한되어있는일부환자들에서는폐절제술을보조적으로사용할수있다 1,2. 국내에서는현재까지 MAC 폐질환의임상적특징에대한일부보고 11 가있을뿐, 아직까지 MAC 폐질환에대한치료경험이충분치않으며그치료성적에대해서는아직까지보고가없었다. 본연구는 6개월이상 clarithromycin이포함된병합항생제치료를받은 MAC 폐질환환자를대상으로하여단기치료성적을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2000년 1월부터 2003년 12월까지삼성서울병원호흡기내과에서진단된 MAC 폐질환환자는모두 56명이었고, 이환자들은 1997년미국흉부학회의임상적, 방사선학적, 미생물학적진단기준 1 을모두만족하였다. 이중 clarithromycin이포함된병합항생제치료를시행한환자는 22명으로이중 6개월이상치료를받았고, 8개월이상추적관찰이이루어져치료 6개월후객담배양결과를확인할수있었던환자 15명을대상으로하여후향적으로의무기록과방사선학적소견을분석하였다. MAC 폐질환으로진단한후항생제치료를받지않은환자들은증상이경미하여외래에서객담검사와방사선촬영을정기적으로시행하며추적관찰하고있거나, 폐암등악성종양이동반되어 MAC 폐질환에대한치료를시행하지않기로결정한환자들이었다. 2. 항산균도말및배양, 균동정검사항산균도말검사는 carbol-fuchsin을이용한 Ziehl- Neelsen 염색법을이용하여정량적으로판정하였다 12. 300 시야에서 AFB가관찰되지않으면음성, 300 시야에서 AFB가 1-2개관찰되면 trace, 100 시야에서 AFB 가 1-9개관찰되면 1+, 10 시야에서 AFB가 1-9개관찰되면 2+, 한시야에서 AFB가 1-9개관찰되면 3+, 그리고한시야에서 AFB가 10개이상관찰되면 4+ 로판정하였고, 1+ 이상을도말양성으로정의하였다 12. 검체에서오염균제거를위한전처치는 N-acetyl- L-cystein 2% NaOH 처리법을사용하였다. 배양검사를위한고체배지는 3% Ogawa 배지 ( 대한결핵협회결핵연구원, 서울, 대한민국 ) 를이용하였고, 1주일에한번씩배지를관찰하여균주의성장여부를확인하였고최종적으로 8주까지배양한후결과를판정하였다. 배양된항산균은 Mycobacterium tuberculosis Direct Test (Gen-Probe Inc, San Diego, California, USA) 를사용하여결핵균과 NTM을구별하였고 12, NTM 균동정은 rpob 유전자를목표로한 poly merase chain reaction-restriction fragment length polymorphism analysis (PCR-RFLP) 방법 13 을사용하여대한결핵협회결핵연구원에서시행하였다. 3. MAC 폐질환의치료삼성서울병원호흡기내과에서는 MAC 폐질환으로진단후항생제치료를시행하기로결정한환자는 1997년미국흉부학회의치료지침 1 에따라 clarithro mycin (1000 mg/d), rifampin (50 kg 미만은 450 mg/d, 50 kg 이상은 600 mg/d) 그리고 ethambutol (50 kg 미만은 800 mg/d, 50 kg 이상은초기 2개월은 1200 mg/d 이후 800 mg/d) 등세가지약제를매일병합투여하고, 객담도말양성또는공동을동반하는등병변이진행되었다고판단한환자는초기수개월간 streptomy cin 근주를사용하는것을원칙으로하였다 1. 치료를시작한환자는치료시작 6개월까지는 1개월간격으로외래를방문하여객담항산균도말과배양검사, 단순흉부방사선촬영그리고일반혈액검사와간기능검사를시행하였고, 치료시작 6개월이후에는 2개월간격으로외래를방문하여같은검사를시행하였다. 치료후 6개월간격으로흉부전산화단층촬영을시행하는 235

WJ Koh, et al.: Treatment of Mycobacterium avium complex (MAC) pulmonary disease 것을원칙으로하였다. 4. 의무기록과방사선학적소견의평가의무기록을통하여진단시연령과성별, 증상, 흡연력, 과거폐결핵치료력, 당뇨, 악성종양, 면역저하질환, 만성폐쇄성폐질환등의기저질환유무, 사람면역결핍바이러스 (human immunodeficiency virus) 항체유무, 객담항산균도말과배양검사결과등을조사하였다. 단순흉부방사선촬영소견을기준으로하여 upper lobe cavitary form과 nodular bronchiectatic form을구별하였다 1. 공동, 경화, 용적감소그리고늑막비후가상엽에주로존재하는경우는망상결절성음영의존재와상관없이 upper lobe cavitary form으로그리고결절성또는망상결절성변화가양측성으로폐의중간이하부분에주된경우는 nodular bronchiectatic form으로분류하였다. 4. 치료성적의평가 6개월과 12개월내과적치료시점에서의성적을미생물학적반응과방사선학적반응으로평가하였다. 미생물학적반응은다음과같이정의하였다 7,8. 객담균음전은 1개월또는 2개월간격으로시행한객담항산균배양이최소한 3회이상연속적으로모두음성일때로하였고, 균음전시기는균음전이이루어진환자에서처음으로객담배양이음성인때로정의하였다. 방사선학적반응은치료를받기전과치료를받은후의단순흉부방사선촬영과흉부전산화단층촬영을 2 인의방사선과전문의가미생물학적반응에대해알지못하는상태에서합의하여호전과변화없음그리고악화로분류하였다. 결과 1. 대상환자의특성대상환자는남자가 6명 (40%), 여자가 9명 (60%) 이었 Table 1. Demographic characteristics of the 15 patients with M. avium complex pulmonary disease Characteristics Sex Male Female Number 6 (40%) 9 (60%) Age, years Median (range) 67 (53-87) Smoking Etiology Type Nonsmoker Ex-smoker Current smoker M. intracellulare M. avium Upper lobe cavitary form Nodular bronchiectatic form 10 (67%) 3 (20%) 2 (13%) 12 (80%) 3 (20%) 5 (27%) 10 (67%) 고, 연령의중앙값은 67세 ( 범위 53-87세 ) 였다. 환자의증상은기침 (15/15, 100%), 객담 (14/15, 93%), 객혈 (9/15, 60%), 호흡곤란 (5/15, 33%) 등이었다. 흡연력은비흡연자가 10명 (67%), 과거흡연자가 3명 (20%) 그리고진단당시흡연자가 2명 (13%) 이었다. 기저질환으로만성폐쇄성폐질환이 2명 (13%) 에서동반되어있었고, 1명의환자는류마티스관절염으로경구용스테로이드를사용중이었다. 당뇨나악성종양그외면역저하를일으킬질환을가진환자는없었으며, 사람면역결핍바이러스항체는모든환자에서음성이었다 (Table 1). 원인균으로는 M. intracellulare가 12명 (80%), M. avium이 3명 (20%) 이었다. 객담도말양성환자가 13 명 (87%) 이었으며, 단순흉부방사선촬영을기준으로하였을때 5명 (27%) 의환자는 upper lobe cavitary form, 그리고 10명 (67%) 은 nodular bronchiectatic form이었다 (Table 1). 7명 (47%) 은 MAC 폐질환으로진단후치료약제를 clarithromycin 등으로변경하기이전폐결핵진단아래 isoniazid, rifampin, ethambutol 등항결핵치료를중앙값 5개월 ( 범위 3-9개월 ) 동안사용하였다. 이들은치료약제변경전모두객담균양성이었다. 8명 (53%) 의환자는 clarithromycin을포함한경구용약제에 streptomycin 근주를초기수개월간함께사용하였다. 병원에내원할때객담도말양성을보이거나공동을동반하였던환자 13명중 clarithromycin 이포함된약제로치료를변경하기이전 isoniazid, rifampin, ethambutol 등항결핵제를수개월사용하면 236

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 57. No. 3, Sep, 2004 Table 2. Treatment response after medical treatment with the clarithromycin-based regimens After 6 mo (n=15) After 12 mo (n=9) Treatment response Microbiologic response Sputum negative conversion Persistent positive sputum Radiographic response at chest radiography Improvement No change Aggravation Microbiologic response Sputum negative conversion Persistent positive sputum Radiographic response at chest radiography Improvement No change Aggravation Number 8/15 (53%) 7/15 (47%) 10/15 (67%) 5/10 (33%) 0 4/9 (44%) 5/9 (56%) 6/9 (67%) 3/3 (33%) 0 A B Figure 1. A 70-year-old woman with M. intracellulare pulmonary disease. A. Chest CT scans show bilateral bronchiectasis and multiple pulmonary nodules. Multiple lobular consolidation and ground-glass opacities were also noted. B. The chest CT scan obtained after the 12 month-treatment of clarithromcyin, rifampin, and ethambutol combined with streptomycin for 6 months shows an improvement of the multiple pulmonary nodules, lobular consolidation and ground-glass opacities. 서객담도말이음전되거나방사선학적호전을보였던환자 3명그리고거주지인근의료기관에서 stre ptomycin을근주하기힘들다고호소하거나환자본인이주사제사용을거부하였던환자 2명등에서는담당의사의판단에따라 streptomycin을사용하지않았다. 치료기간은중앙값 17개월 ( 범위 8-22 개월 ) 이었으 며, 15명의환자는현재모두치료중이다. 2. 6개월치료후성적 6개월치료후성적은미생물학적으로 15명의환자중 8명 (53%) 이균음전에성공하였고, 방사선학적으로 237

WJ Koh, et al.: Treatment of Mycobacterium avium complex (MAC) pulmonary disease 단순흉부방사선촬영에서 10명 (67%) 이호전을보였으며, 흉부전산화단층촬영을시행한 13명중 8명 (62%) 이호전을보였다. 다른환자들은방사선학적으로변화가없었으며악화를보인환자는없었다 (Table 2). 1명의 M. avium 폐질환환자는 6개월의내과적치료후균음전에실패한상황에서폐절제술을시행하였다 14. 3. 12개월치료후성적 명중 6명 (60%) 이균음전에성공하였다. 6. 부작용 1명의 M. intracellulare 폐질환환자는 14개월치료이후위장관장애와시신경염으로치료를중단하였다. 그외다른환자에서는약제용량을줄이거나또는치료를중단할만한부작용은발견되지않았다. 치료기간이 12개월미만이었던환자 5명과내과적치료에실패하여폐절제술을시행한환자 1명을제외하고, 12개월이상내과적치료를시행한환자 9명을대상으로하여분석한 12개월후치료성적은미생물학적으로 4명 (44%) 이균음전에성공하였다. 3명은 6 개월치료당시이미균음전이되었던환자이며, 나머지 1명은치료 5개월까지객담배양양성을보이다가 6개월치료이후에배양음성을보인환자였다. 치료 12개월후 9명의환자모두단순흉부방사선촬영과흉부전산화단층촬영을시행하였고 6명 (67%) 에서치료시작전과비교하여호전을보였으며, 3명 (33%) 은변화가없었다 (Table 2) (Fig. 1). 4. 균음전시기전체적으로 15명의환자중내과적치료로균음전에성공한환자는모두 9명 (60%) 으로균음전시기는중앙값 1개월 ( 범위 1-6개월 ) 로 6명의환자가치료 1개월이후부터, 2명의환자는치료 2개월이후부터그리고 1명의환자가치료 6개월이후부터객담배양음성을유지하였다. 균음전이된후다시객담에서균이양성을보인환자는없었다. 5. 객담도말검사와방사선학적소견에따른치료성적객담도말양성환자는 13명중 7명 (54%) 그리고도말음성환자는 2명이모두균음전에성공하였다. 또한 upper lobe cavitary form 환자는 5명중 3명 (60%) 그리고 nodular bronchiectatic form 환자는 10 고찰 MAC 폐질환의내과적치료성적은 1990년 clari thromycin 등새로운 macrolide 계열의항생제가치료에사용되기이전까지는실망스러웠다 1. Isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin 등여러항결핵제를사용하였을때초기균음전율은 60-80% 에이르지만, 10-20% 의환자가재발하여전체적인균음전율은 50-60% 미만에불과하고사망률도높았다 15-17. 1990년이후 clarithromycin, azithromycin 등새로운 macrolide 계열의항생제가 MAC 폐질환환자의치료에도입되면서초기연구들은균음전율을 80-90% 까지보고할정도로내과적치료성적이매우높아졌다 6,7. Dautzenberg 등 6 은 45명의 M. avium 폐질환환자를대상으로 3개월균음전율을 92%, 12개월균음전율을 82% 로보고하였고, Wallace 등 7 은 50명의환자를대상으로하여 92% 의환자에서 5개월이상장기균음전을보였다고보고하였다. 이러한연구결과를토대로하여 1997년미국흉부학회는 MAC 폐질환의치료에 clarithromycin (500 mg 1일 2회 ) 또는 azithromycin (250 mg 1일 1회또는 500 mg 1주 3회 ), rifabutin (300 mg 1일 1회 ) 또는 rifam pin (600 mg 1일 1회 ) 그리고 ethambutol ( 초기 2개월은 25 mg/kg, 이후 15 mg/kg) 등최소한세가지약제를매일병합투여할것을권장하고있다 1. 그리고객담도말양성또는공동을동반하는등진행된폐질환을가진환자는초기수개월동안 streptomycin 근주를적극적으로고려해야한다고하였다 1. 치료를시작한후대부분 3-6개월이내에임상적호전을보이며 1, 대부분 6개월이내에객담배양이음전된다 6,7. 238

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 57. No. 3, Sep, 2004 치료기간에대해서는객담배양음전이이루어진후최소한 12개월동안더치료를하는것을권장하였다 1. 하지만 clarithromycin이포함된치료를하였을때 MAC 폐질환환자의 80-90% 에서균음전을보인다는초기보고 6,7 와는달리최근연구에서는균음전율이낮게보고되고있다. Tanaka 등 8 은 46명의 MAC 폐질환환자를대상으로한전향적연구에서 7명 (15%) 의환자가초기 6개월이내에탈락하였으며, 6개월이상치료를받은 39명의환자중 28명 (72%) 에서균음전을보였다고하였다. 또한 Huang 등 9 은 31명의환자에대한후향적조사를통해 58% 의환자에서처방약제의변경, 약제수의감소, 치료중단등이발생하였고, 12개월이상치료를시행한환자 14명중 50% 의환자가균음전에실패하였다고하였다. Kobashi 등 10 이시행한 101명의환자에대한후향적조사에서도균음전율은 56% 에불과하였다. 본연구에서 6개월이상내과적치료를시행한환자 15명중 8명 (53%) 그리고 12개월이상내과적치료를시행한환자 9명중 4명 (44%) 에서균음전에성공하여, 전체적으로내과적치료만으로균음전에성공한환자가 9명 (60%) 인것은이러한최근의외국에서의보고와비슷한치료성적이다. 본연구에서는미생물학적호전과비교하여방사선학적으로는 6개월치료이후 67% 의환자가호전을보여조금높은수치를보였다. 이렇게초기보고와비교하여실제로낮은치료성적은 MAC 폐질환이기관지확장증을가진중년이상고령의여성에서주로발생하고, 이환자들이충분한용량의약물병합치료를장기간잘견디지못하기때문이거나 clarithromycin 내성때문으로여겨지고있다 9. 다른이유로는아직까지잘알려지지않은면역기능의장애등으로인해 MAC 감염이쉽게치료되지않거나아니면한번치료된후다시새로운감염이발생할가능성등이있을것이다 9. 본연구에서는호흡기증상의호전을분석하지않았다. 이는의무기록을후향적으로분석한본연구의한계로 6개월과 12개월치료후증상의호전여부를정확히파악하기힘들었기때문이다. MAC 폐질환의치료에서는시험관내약제감수성검사결과와실제치료효율과의관련성이낮기때문에 isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin 등일반적인항결핵제에대한약제감수성검사는시행할필요가없다 1,2. 하지만 clarithromycin에대한시험관내감수성검사결과와실제치료효율과의관련성은높다. 또한과거치료력유무와관련성이높아이전에 clarithromycin 치료를받지않은환자에서분리된 MAC 균주는모두 clarithromycin에대해시험관내감수성을보이고, clarithromycin 치료이후재발한환자에서분리된 MAC 균주는대부분시험관내내성을보인다. 따라서이전에 macrolide 를포함한치료를받은병력이있거나균음전후재발한환자에서는 clarithromycin에대한감수성검사를시행하여야한다고한다 1,2. 본연구에포함된환자는이전에 MAC 폐질환으로 clarithromycin을포함한치료를받은병력이없는환자였다. 본연구의모든대상환자는 macrolide 항생제중 azithromycin이아닌 clarithromycin을사용하였다. 현재까지 MAC 폐질환의치료에 azithromycin과 clarithromycin을매일투여한후치료효과를직접비교한연구는없다. 다만 clarithromycin을매일투여한환자에서의 6개월균음전율 83% 7 그리고 clarithro mycin 을일주일에 3회투여한환자에서의 6개월균음전율 78% 18 와비교하여, azithromycin을일주일에 3회투여한환자에서의 6개월균음전율이 62% 19 로다소낮은점을고려하여본연구자들은 clarithromycin을치료약제로선택하였다. 본연구에서는대상환자수의제한으로균음전성공과관련된인자에대한통계적분석을시행하지는못하였다. 아직까지 MAC 폐질환의내과적치료성공과관련된인자에대한보고는많지않으며 Tanaka 등 8 은균음전율이치료시작시도말음성 (100%), 초치료환자 (89%), clarithromycin 감수성인경우 (84%) 에높았고, 치료시작시도말양성 (61%), 이전에 6개월이상치료받은병력 (55%), clarithromycin 내성인경우 (25%) 에낮았다고하였다 8. Upper lobe cavitary form 과 nodular bronchiectatic form 사이에균음전은차이가없다고한다 8. 본연구의대상환자수가매우제한적이어서통계적유의성을평가하기는힘들지만도말양성환자는 13명중 7명 (54%) 그리고도말음성환 239

WJ Koh, et al.: Treatment of Mycobacterium avium complex (MAC) pulmonary disease 자는 2명이모두균음전에성공하였다. 또한 upper lobe cavitary form 환자는 5명중 3명 (60%) 그리고 nodular bronchiectatic form 환자는 10명중 6명 (60%) 이균음전에성공하여차이를보이지않았다. MAC 폐질환은치료를시작한후 3-6개월이내에임상적호전을보이며, 12개월이내에객담배양이음전된다 1. 만약이기간동안호전이보이지않으면환자의낮은순응도때문인지아니면 macrolide 에대한내성때문인지알아보아야한다. Macrolide 에대해내성을보이는 MAC 폐질환에대한치료는 clofazimine, ciprofloxacin, ofloxacin, cycloserine, ethionamide, amikacin 등여러약제가시도되고있지만치료성적이좋지않다 1. Clarithromycin이 MAC 폐질환의치료에도입된최근에도이렇게내과적치료에실패한환자, 약제부작용등으로충분한약제를장기간투여할수없는환자또는분리된 MAC 균주가 macrolide 에내성을보이는경우에는, 만약병변이한쪽폐에국한되어있고환자가폐절제술을견딜수있다면수술을고려할수있다 1,2,14,20,21. 내과적치료에실패한후폐절제술을시행한환자에서균음전율은 90% 이상으로높게보고되고있으며 20,21, 본연구에서도 1명의환자에서폐절제술을시행하여균음전에성공하였다 14. 본연구에서내과적치료후균음전에성공한환자 9명중 8명은치료 1-2개월후부터객담배양검사에서음성이계속유지되었다. 따라서초기수개월간의내과적치료후균음전에실패한환자에서는폐절제술의적응증이되는지를고려해야할것으로사료된다. 요약연구배경 : MAC는 NTM 폐질환의가장흔한원인균이다. Clarithromycin과같은새로운항생제의사용에도불구하고, 아직까지 MAC 폐질환의내과적치료성적은만족스럽지못한실정이다. 본연구는 MAC 폐질환환자를대상으로 clarithromycin이포함된내과적치료의효과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 2000년 1월부터 2003년 12월까지삼성서울병원호흡기내과에서진단된 MAC 폐질환환자 56명중 clarithromycin이포함된병합항생제치료를 6개월이상시행한환자 15명을대상으로하여후향적조사를시행하였다. 결과 : 남자가 6명 (40%) 여자가 9명 (60%) 이었고, 연령의중앙값은 67세 ( 범위 53-87 세 ) 였다. 원인균은 M. intracellulare가 12명 (80%), M. avium이 3명 (20%) 이었고, 객담도말양성환자가 13명 (87%) 이었다. 5명 (27%) 의환자는 upper lobe cavitary form, 그리고 10 명 (67%) 은 nodular bronchiectatic form 이었다. 모든환자에서 clarithromycin, rifampin, ethambutol을투여하였고, 8명 (53%) 의환자는 streptomycin 을함께사용하였다. 치료기간은중앙값 17개월 ( 범위 8-22개월 ) 이었다. 6개월이상치료한 15명중 8명 (53%) 에서균음전에성공하였다. 6개월치료후단순흉부방사선촬영에서 10명 (67%) 이호전되었고 5명 (33%) 은변화가없었다. 균음전에실패한 1명은폐절제술을시행하였다. 폐절제술을시행한환자를제외하고 12개월이상내과적치료를시행한 9명중 4명 (44%) 이균음전에성공하였다. 12개월치료후단순흉부방사선촬영에서 6명 (67%) 이호전을보였다. 전체적으로내과적치료후균음전에성공한환자는 9명 (60%) 으로, 이중 5명의환자는치료시작 1-2개월후부터배양음성이유지되었다. 1명의환자에서위장관장애와시신경염으로치료를중단하였다. 결론 : MAC 폐질환에서 clarithromycin을포함한내과적치료후균음전에성공한환자는 60% 에불과하였다. 보다효과적인치료약제의개발이필요하며, 내과적치료에반응하지않는환자에서는폐절제술을고려하여야할것으로사료된다. 참고문헌 1. American Thoracic Sociery. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S1-25. 240

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 57. No. 3, Sep, 2004 2. British Thoracic Society. Management of opportunist mycobacterial infections: Joint Tuberculosis Com mittee Guidelines 1999. Thorax 2000;55:210-8. 3. Koh WJ, Kwon OJ, Lee KS. Nontuberculous my cobacterial pulmonary diseases in immunocompetent patients. Korean J Radiol 2002;3:145-57. 4. Scientific Committee in Korean Academy of Tu berculosis and Respiratory Diseases. National survey of mycobacterial diseases other than tuberculosis in Korea. Tuberc Respir Dis 1995;42:277-94. 5. Koh WJ, Kwon OJ, Ham HS, Suh GY, Chung MP, Kim H, et al. Clinical significance of nontuberculous mycobacteria isolated from respiratory specimens. Korean J Med 2003;65:10-21. 6. Dautzenberg B, Piperno D, Diot P, Truffot-Pernot C, Chauvin JP. Clarithromycin in the treatment of Mycobacterium avium lung infections in patients without AIDS. Clarithromycin Study Group of Fran ce. Chest 1995;107:1035-40. 7. Wallace RJ Jr., Brown BA, Griffith DE, Girard WM, Murphy DT. Clarithromycin regimens for pulmonary Mycobacterium avium complex. The first 50 patients. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1766-72. 8. Tanaka E, Kimoto T, Tsuyuguchi K, Watanabe I, Matsumoto H, Niimi A, et al. Effect of clarithromycin regimen for Mycobacterium avium complex pulmo nary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 866-72. 9. Huang JH, Kao PN, Adi V, Ruoss SJ. Mycobacterium avium-intracellulare pulmonary infection in HIVnegative patients without preexisting lung disease: diagnostic and management limitations. Chest 1999; 115:1033-40. 10. Kobashi Y, Matsushima T. Comparison of clinical features in patients with pulmonary Mycobacteriumavium complex (MAC) disease treated before and after proposal for guidelines. J Infect Chemother 2004;10:25-30. 11. Koh WJ, Kwon OJ, Kang EH, Jeon IS, Pyun YJ, Ham HS, et al. Clinical characteristics of the patients with Mycobacterium avium complex pulmonary disease. Tuberc Respir Dis 2003;54:33-44. 12. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1376-95. 13. Lee H, Park HJ, Cho SN, Bai GH, Kim SJ. Species identification of mycobacteria by PCR-restriction fragment length polymorphism of the rpob gene. J Clin Microbiol 2000;38:2966-71. 14. Koh WJ, Kwon OJ, Kang EH, Suh GY, Chung MP, Kim H, et al. Successful pulmonary resection com bined with chemotherapy for the treatment of Myco bacterium avium pulmonary disease: a case report. Tuberc Respir Dis. 2003;54:621-7. 15. Dutt AK, Stead WW. Long-term results of medical treatment in Mycobacterium intracellulare infection. Am J Med 1979;67:449-53. 16. Rosenzweig DY. Pulmonary mycobacterial infections due to Mycobacterium intracellulare-avium complex. Clinical features and course in 100 consecutive cases. Chest 1979;75:115-9. 17. Hunter AM, Campbell IA, Jenkins PA, Smith AP. Treatment of pulmonary infections caused by myco bacteria of the Mycobacterium avium-intracellulare complex. Thorax 1981;36:326-9. 18. Griffith DE, Brown BA, Cegielski P, Murphy DT, Wallace RJ, Jr. Early results (at 6 months) with intermittent clarithromycin-including regimens for lung disease due to Mycobacterium avium complex. Clin Infect Dis 2000;30:288-92. 19. Griffith DE, Brown BA, Murphy DT, Girard WM, Couch L, Wallace RJ, Jr. Initial (6-month) results of three-times-weekly azithromycin in treatment regi mens for Mycobacterium avium complex lung disease in human immunodeficiency virus-negative patients. J Infect Dis 1998;178:121-6. 20. Nelson KG, Griffith DE, Brown BA, Wallace RJ, Jr. Results of operation in Mycobacterium avium-in tracellulare lung disease. Ann Thorac Surg 1998;66: 325-30. 21. Shiraishi Y, Nakajima Y, Takasuna K, Hanaoka T, Katsuragi N, Konno H. Surgery for Mycobacterium avium complex lung disease in the clarithromycin era. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:314-8. 241