204 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 3, 2009 진행성후두암의수술적, 비수술적치료방법 Advanced Laryngeal Cancer: Surgical and Non-surgical Management Options 김광현서울대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실 Kwang Hyun Kim, M.D., Ph.D. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea head and neck surgeons. Chemoradiation therapy allows for nonsurgical management, but judicious use is recommended because the surgical salvage for failure is much more complicated. Key Words: Laryngeal cancer, Organ preservation, Laryngectomy, Chemotherapy, Radiation 책임저자주소 : 110-744, 서울시종로구연건동 28번지서울대학병원이비인후과 Tel: 02-2072-2286, Fax: 02-745-2387 E-mail: kimkwang@plaza.snu.ac.kr 투고일자 : 2009 년 7 월 7 일, 심사일자 : 2009 년 8 월 5 일, 게재확정일자 : 2009 년 8 월 10 일 Abstract Until the early 1990s, the standard treatment for locally advanced laryngeal cancer was total laryngectomy. During the past 20 years, effort was made to save the larynx by using chemotherapy combined with radiation and there has been significant progression in survival and the preservation of the function of larynx in recent days. Now, the standard treatment option for advanced laryngeal cancer is changing from radical surgery to induction or concurrent chemoradiation and the surgery is mainly reserved for salvage operation. But, the quality of life after CCRT is sometimes unacceptable due to severe side effects and some prefer function preserving surgery. The decision for surgical or nonsurgical options needs to be made according to patient s wishes and quality of life goals from a multidisciplinary approach with medical oncologists, radiation oncologists, and 서론진행성후두암 ( 편평세포암 ) 의치료는과거에는주로후두전적출술과같은수술이우선적으로적용되었지만최근항암화학요법의발달과방사선치료법의발달로후두를보전하고자하는노력이진행되었고의미있는성과를거두게됨에따라치료방법의선택에큰변화를초래하게되었다. 즉유도항암요법이나항암제와방사선을동시에시행하는치료방법이우선적으로고려되고수술은이러한방법이실패하는경우에구제수술로의역할을하게되는것이다. 그러나동시적인항암화학요법및방사선요법이심각한부작용을초래하게되는경우가많고또실패하는경우구제수술의어려움과합병증이문제가되는경우가많아기능보존적차원의수술요법이우선적으로고려되기도한다. 따라서치료방법의선택은우선종양의침범정도및환자의희망에따라결정되어야하며이를위해서는이비인후과의사와종양내과, 방사선종양학과의적극적인협조가이루어져야한다. 진행성후두암은임상적병기 III기와 IV기의후두상피에서유래한악성종양으로정의한다. 임상적병기는종양의크기, 경부전이, 원격전이에따라나뉜다. 병기분류는질병의역학이해와치료의사결정및선행적예후예측에근간이되며현재, International Union against Cancer (UICC) 와 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 의 TNM 병기분류가사용되고있다.
205 Advanced Laryngeal Cancer: Surgical and Non-surgical Management Options Table 1. Advanced laryngeal cancer stage according to the 6th AJCC 1 Stage Ⅲ tumors Stage ⅣA tumors Stage ⅣB tumors Stage ⅣC tumors T3N0M0, T1-3N1M0 T4aN0-2M0, T1-4aN2M0 T4b AnyN M0, AnyT N3M0 AnyT AnyN M1 후두암의해부학적분류는성문상부 (supraglottis), 성문 부 (glottis), 성문하부 (subglottis) 의세부분으로나눈다. 성문부는후두실 (ventricle) 의바닥으로부터진성대의하 연까지며, 성문상부와하부는성문의위아래에각각놓인 다. 성문상부는설골상부후두개, 좌우피열연골, 피열후두 개주름, 설골하부후두개, 후두실, 양측가성대로구성된다. 후두암원발부위의 76% 는성문부, 19% 가성문상부, 5% 가성문하부에분포한다. 후두암이가장흔히생기는부위는성대 73% 이며, 피열후두개주름 7%, 가성대 5% 이다. 2 성문하부병변은직접관찰하기가어려워성대를침범한후주로발견되며, 종격동림프절전이를하기도한다. 3 본론 1. 치료방법 지난 20 여년간진행성후두암의치료방법에는많은변 화가있었다. 과거에는방사선치료나수술만이근치적치 료법이었다. 후두전절제술은종양의국소제어에효과적이 었으나후두기능상실과본래대로기도유지가되지않는 문제가있었다. 4 방사선치료는생존률이크게떨어지며재 발할경우구제수술시후두절제술이필요했다. 따라서진 행후두암에대해서는우선적으로수술을시행한후술후 방사선치료가주된방법으로간주되었다. 이후후두를보 존하기위한방법으로유도항암요법이나항암방사선동시 요법이시도되었으며이런방법으로과거에비해후두보 존에대한가능성이증대되었고발성, 연하, 호흡, 기도의 유지와같은기능과종양학적치료목적을함께달성할수 있었다. 5 또한향상된무병생존율도보이고있어현재표준 치료로서유도항암요법후보존적수술과방사선치료혹 은항암화학방사선동시요법이광범위하게시행되고있다. 그러나치료후의심각한후유증을고려하여기능보존적인 수술을선호하는이비인후과의도적지않으며수술방법도 과거에비하여괄목할만한발전을가져왔다. 1) 수술적치료 (1) 후두전절제술 1873 년 Billroth 가후두암환자에서최초의후두전절제 술을시행한이후후두암의치료에있어서가장효과적인 방법으로인정되었으나발성기능의상실로인해환자에게 심각한장애를초래함으로현재일부진행성후두암과구 제수술의방법으로시행되고있다. (2) 후두부분절제술 일찍이국소적으로진행한후두암에대하여기능보존을 위한다양한수술방법이개발되었으나현대의다양한내 시경적수술기법과방사선, 항암치료등으로그수술빈도 가최근에는감소하는경향이있다. 수직후두부분절제술은일측성대에발생한후두암에서 후두절개를통해병변부위만을제거하는방법이며발성을 좋게하고연하시오연을방지하기위해서후두외측의피 대근 (strap muscle) 을이용하여성문재건을시행한다. 성문상부암에대하여는수평후두부분절제술을시행할 수있는데전방인두절개를통하여후두의성문상부만을제 거하는방법이다. 수술후심한오연이있을수있으나이 는연하훈련을통하여극복할수있으며기능적으로발성 과연하를모두보존할수있다. 다만폐기능이좋지못한 사람은오연에의한흡인성폐렴을초래할수있어하지않 는것이좋다. 최근에는경구적레이저수술로도후두부분 절제술을시행할수있어내시경수술이선호되고있는편이다. 5 근래에와서가장괄목할만한수술기법은상윤상후두부 분절제술로서이는기능이온전한피열연골을보존하면서 갑상연골을포함하여성대의막부 (membranous part) 를 제거하고후두개와윤상연골을봉합하여설근부와피열연 골이발성기능을하도록하고연하시기도를막아서오연 을방지할수있다. 경우에따라서는후두개를포함하여절 제할수도있고일측의피열연골을제거할수도있다. 이 수술을진행된성문암에서일차적으로시도할수는있으나 상당한발성장애를초래함으로방사선치료나방사선항암 동시요법으로실패한환자의구제수술로적용하는것이바 람직하다. 이수술은발성이가능하고후두전절제술후에 발생하는영구적기관공을만들필요가없어서환자의삶
206 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 3, 2009 의질에월등한향상을가져올수있다. 상윤상후두부분절제술의금기는다음과같다. 6 - 피열연골의고정. 윤상피열관절이고정되어윤상연골 을보존할수없는경우 - 성문하종양확장이전방으로 10 mm 이상, 후측방으로 5 mm 이상인경우 - 전후두개공간의광범위한침범 - 상방으로설골, 하방으로윤상연골을침범하여보존할 수없는경우 - 후두외종양파급 이상과같은후두암의수술적치료방법을정리하면 Table 2 와같다. (3) 경부전이의치료 진행성성문상부종양의 40% ( 양측성인경우포함 ), 진 행성성문암의 24% 에서숨은경부전이가발견된다. 7 American Head and Neck Society 임상지침에따르면, 성문상 부종양의경우 N0 에서도양측선택적경부절제술 (level II, III, IV) 이나수술후선택적경부방사선치료를권고하고있다. 8 N1 후두암의경우동측선택적경부절제술을 N2-3 후두암에서는변형근치적경부절제술을시행한다. 특 히두경부암의경부재발은예후에악영향을미치는중요 인자로서빠른발견과적절한구제술이중요하다. 최종경 부치료는후두암원발부위치료법에따라종양내과, 방사 선종양학과, 두경부외과의사가상의하여결정한다. 2) 비수술적치료 후두를보존하는비수술적치료방법은방사선단독치료, 선행항암화학요법및방사선치료, 항암방사선동시요법등 이있다. 9 이러한치료방법은가급적후두전절제술을피하 Table 2. Surgical treatment options for advanced laryngeal cancer Vertical partial laryngectomy Cordectomy (transoral CO 2 laser, laryngofissure) Frontal partial laryngectomy Lateral partial laryngectomy Frontolateral partial laryngectomy Horizontal partial laryngectomy Epiglottectomy Supraglottic partial laryngectomy Extensive partial laryngectomy Supracricoid partial laryngectomy Total laryngectomy 고삶의질을향상시키기위한기관보존치료라고하는새 로운패러다임의변화에따른것이다. 방사선단독치료는주로 T1a, T1b 조기성문암의초치료 로서시행하였으며진행후두암에서는성공률이떨어져서 제한적으로사용되어왔다. 주로수술후에시행되었으나 cisplatin 과같은효과적인항암제가개발됨으로해서후두 를보존하고자하는시도로그역할이달라지고있다. 또한 항암화학요법이방사선감수성을높이기때문에최근에는 진행성후두암환자에서항암방사선동시요법을시행하는 경향이있다. (1) 유도항암요법과방사선치료 미국보훈처 (Veterans Affairs) 후두암연구그룹은 1991 년중요한연구결과를발표했다. 10 이연구는 332 명의진행 성후두암환자들을후두절제술과술후방사선치료군, 선 행화학요법 (neo-adjuvant chemotherapy) 과방사선치료 군으로무작위로나누어 2 차례 cisplatin, fluorouracil 유 도항암요법 (induction chemotherapy) 시행후반응군은 한차례더항암화학요법을시행한뒤방사선치료를시행 하였고, 무반응군은후두절제술과술후방사선치료를시 행하였다. 유도항암요법후종양크기가 50% 이상줄지않 거나, 치료후종양이남아있는경우, 재발한경우구제후 두절제술을시행하였다. 2 년생존율은 68% 로두군간유의 한차이가없었으나, 항암화학방사선요법 (chemoradiation) 군의 64% 에서 2 년째후두보존및무병생존이가능하였다. 따라서저자들은유도항암요법에반응하는경우수술대신 방사선치료진행의적응이된다고하였다. 그러나이연구 는단독방사선치료군이없어항암화학요법의효과를증 명할수없었다. 11 선행화학요법은이후두경부암의중요한 새로운치료로써각광을받게되었다. 이들은후속연구에 서항암화학방사선요법군치료환자의기능을평가하여보 다나은객관적언어능력을보였다고하였다. 12, 13 그러나, 10 년추적관찰결과자가설문평가에서발성과연하에큰 차이가없었다. 14 다른연구에서는항암화학방사선요법후심한연하기능장애사례도보고되었다. 12 (2) 항암방사선동시요법 2003 년 Forastiere 등은 National Cancer Institute Cooperative Trials Head and Neck Intergroup (The Radiation Therapy Oncology Group; RTOG 91-11) 에서시행
207 Advanced Laryngeal Cancer: Surgical and Non-surgical Management Options 한 3 개군임상시험의결과를발표하였다. 15, 16 547 명의환 자들은 (A) 유도항암요법과방사선치료군 (B) 항암방사선 동시요법군 (C) 방사선치료군으로무작위배정되었다. 세 군의 2 년생존율은 75% 로차이가없었으나후두보존율은 B 군에서 88% 로 A 군의 75% (p=0.005) 나 C 군의 70% (p< 0.001) 보다높았다. 국소및경부재발제어율도 B 군에서 78% 로 A 군의 61%, C 의 56% 보다유의하게높았다. 가장 흔한부작용은구내염을비롯한점막병변이며 B 군에서 43 % 로 A 군의 24%, C 군의 24% 보다높았다. 이를바탕으로 T2, T3, 작은크기의일부 T4a 진행후두암에서는후두보존 을위해항암방사선동시요법을표준치료로고려할것을 권고하였다. 기관보존치료계획은종양이전후두개공간이나성문주 위공간으로파급되는경우, 연골을침범하거나파괴하는 경우, 중증의성문하질환일때, 설기저부등연부조직에 확장침범하는경우피해야한다. 이런경우후두전절제와 술후방사선치료가가장결과가좋다. 9 또한기관보존이 기관기능의온전한보전을의미하지않으며, 비수술적치 료를받은환자들도연하와발성의질적저하를초래할수 있다. 9, 11 비수술적인항암화학요법, 방사선치료를받은환 자는심한점막괴사, 연골괴사등의합병증위험이있을 수있다. 종양의잔존, 재발에따른수술적구제는대부분 후두전절제술을요한다. 연구에따르면구제수술의합병증 17, 18 은 33% 에서 61% 에달한다. 2007 년 Cmelak 등은 Eastern Cooperative Oncology Group Study; E2399 의제 2 상임상시험결과를발표하였 다. 111 명의구인두암, 후두암환자에서독성이강한 cisplatin, fluorouracil 제제대신 taxane 계의 paclitaxel, carboplatin 으로항암방사선동시요법을시행하였다. 2 년생존 율은후두암 63%, 구인두암 83% 였으며, 기관보존율은후 두암 74% 구인두암 84% 였다. 89% 의환자가전주기를마 쳤고독성은높지않았으나구인두암에비해후두암의성적이좋지않았다. 19 후관찰하였다. 20 37% 에서병리학적완전관해를얻을수 있었으며, 5 년후두보존율은 83% 였고, 5 년무병생존율은 73% 였다. Cisplatin 항암화학요법에반응이있는경우이 후방사선치료에반응이좋은데, 이는알킬화제제와방사 선이 DNA 가닥을끊는유사한기전을갖기때문이다. 현 재 cisplatin 에대해서는 erccg1 (excision repair cross complementation group one) 유전자, fluorouracil 에서 는 thymidylate synthase, taxane 에는 survivin 의표현등 항암제감수성에대한연구가진행중이다. 아직은제한된 환자군에서여러전문분야의집중적인추적관찰과함께신중히시행되고있다. 21 3) 고식적치료 (Palliative therapy) 고식적치료는완치할의도보다는암으로인한증상을 억제하기위해시행한다. 또한, 다른형태의치료를거부하 는말기환자에게적응된다. (1) 통증에대한치료 진행성후두암에서의암성동통은이통을비롯하여여러 두경부부위에서호소할수있으며, 비스테로이드성진통 소염제나마약성진통제를경구, 비경구투여한다. Diazepam 과같은진정제도투여할수있다. 드물게약물에반응 하지않는심한통증의경우후두절제, 경부림프절절제, 방사선치료나항암화학요법을시행하기도한다. (2) 기관절개술 기관절개술은심한호흡곤란이있을경우시행하며, 폐 의객담배출을용이하게하여기도점막을보호하기위한 목적으로도시행한다. (3) 방사선치료 주로국소적으로증상이심한부위에조사하며, 기간과 용량을환자가허용하는범위에서조절한다. (3) 단독항암화학요법 2009 년 4월 Holsinger 등은보존적후두수술이가능한 31명의 2~4기후두암환자를대상으로 3~4주기의 paclitaxel, ifosfamide, cisplatin (TIP) 항암화학요법을시행하여, 임상적완전관해및부분관해환자는보존적후두수술을시행하고, 병리적완전관해환자는 TIP 3주기추가시행 (4) 항암화학요법고식적항암화학요법은 cisplatin, 5-fluorouracil 등의병합화학요법제를주로사용하며, 병변과증상의개선을목표로한다. 위장장애, 골수기능억제등심각한부작용이발생할수있다.
208 Hanyang Medical Reviews Vol. 29 No. 3, 2009 2. 예후성대에발생하는종양은음성의변화를초래하므로조기에발견되는편이다. 또림프관이적고 Reinke막이후두를싸고있어조기성문암의경부림프절전이도낮으므로성문암의예후는좋은편이다. 방사선치료후재발한성문상부암에서도성문상부후두부분절제술시행후 5년생존율이 70% 에이른다. 22 진행된 T4 성문상부종양에서도상윤상후두부분절제술이나후두전절제술을시행한경우예후가아주나쁘지않다. T1, T2 성문암에서초치료로서방사선치료에실패한환자의수직후두부분절제술시행후 3 년생존율은 60% 정도이다. 23 T3, T4 진행성성문암에서후두절제구제수술후 5년생존율도 47% 정도된다. 24 Hill 과 Price는 65례의진행성후두암환자에서 2차례의유도항암요법후수술과술후방사선치료를시행하였으며 7년생존율이 63% 로보고하였다. 25 Kisch 등은 85례의진행성후두암환자에서 cisplatin, 5-flurouracil 3회시행후수술과수술방사선치료를시행한결과 5년생존율이 79% 로보고하였다. 26 Jacob 등은 462례의재발이나전이가있는진행성후두암에서 cisplatin, bleomycin 유도항암요법후수술과술후방사선치료를시행하였으며, 2년후치료반응율은 37% 였다. 27 진행성후두암에서수술과방사선치료를받은경우 5년생존율은 54% 에서 91% 까지보고되며, 항암화학방사선요법이초치료인경우 2년생존율은 52% 에서 81% 까지보고된다. 결론진행성후두암의치료법은다양하다. 수술과비수술적치료의선택은환자의희망과삶의질목표에따라진행하되, 종양내과의사, 방사선종양의학자, 두경부외과의사의의견을모아서로협조하여치료한다. 과거많이시행되던후두전절제술은인접부위로넓게퍼진 T4 환자나재발한경우구제수술로시행하며, 원격전이가있는환자의경우내과의고식적치료만가능하다. 수술적치료로서후두부분절제술이시행되고있으나음성의질과종양학적치료결과에대한대규모무작위임상시험은아직시행되지않았다. 항암화학방사선요법치료계획은비수술적치료를가능하게했으나실패하는경우구제수술이복잡하고어렵기 때문에신중히시행해야한다. 후두보존이반드시기능의보전을의미하지않으며, 진행성후두암에서수술은아직도중요한역할을담당하고있다. References 1. The American Joint Committee on Cancer. Larynx. In AJCC cancer staging manual, 6th ed, 2002, 47-57, Springer, New York, USA 2. Robin PE, Rockley T, Powel DJ, Reid A. The incidence of cancer of the larynx. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991;1:193-7. 3. Ogura JH. Surgical pathology of carcinoma of larynx. Laryngoscope 1955;5:867-926. 4. Weinstein GS. Surgical approach to organ preservation in treatment of cancer of the larynx. Oncology 2001; 15:785-96. 5. Davis RK, Kriskovich MD, Galloway EB III, Buntin CS, Jepsen MC. Endoscopic supraglottic laryngectomy with postoperative irradiation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:132-8. 6. Sewell DA. Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2003;14:27-33. 7. Rasekh CH, Johnson JT. Controversies in management of the N0 neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. In Head and neck surgery-otolaryngology (Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, 3rd ed), 2001, 1367-75, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA 8. American Head and Neck Society. Larynx-supraglottic. In American Head and Neck Society Clinical Practice Guidelines, 1995, Los Angeles, USA 9. Ferlito A, Shaha AR, Lefebvre JL, Silver CE, Rinaldo A. Organ and voice preservation in advanced laryngeal cancer. Acta Otolaryngol 2002;122:438-42. 10. The department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with
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