J Korean Surg Soc 2009;76:348-354 DOI: 10.4174/jkss.2009.76.6.348 원 저 종양크기에따른미세유두상갑상선암의임상병리학적특성 조선대학교의과대학외과학교실 유영선ㆍ김성수ㆍ문성표ㆍ김경종ㆍ장정환ㆍ민영돈ㆍ김성환ㆍ조현진ㆍ김권천 Clinicopathologic Findings of Micropapillary Carcinomas, according to Tumor Size Young Sun Yoo, M.D., Sung Soo Kim, M.D., Seong Pyo Mun, M.D., Kyung Jong Kim, M.D., Jeong Hwan Chang, M.D., Young Don Min, M.D., Seong Hwan Kim, M.D., Hyun Jin Cho, M.D., Kweon Cheon Kim, M.D. Department of Surgery, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea Purpose: Papillary thyroid microcarcinomas (PTMC), which are not palpable and have no clinical symptoms are 1.0 cm or less in diameter. The optimal extent of thyroid tumor resection has been controversial. We investigated clinicopathological findings of PTMC of 5 mm or less in diameter for reasonable therapeutic approach. Methods: From, Jan. 2002 to Dec. 2006, 366 patients underwent thyroidectomy for thyroid papillary carcinoma at our institution. Among these patients, 62 patients with a mass measuring less than 5 mm and 103 patients with a mass 5 mm to 1.0 cm were selected. We retrospectively reviewed their medical records. Results: There was no significant difference on the clinical characteristics except multifocality. We performed more unilateral lobectomy, near total thyroidectomy with or without neck node dissection in patients with PTMC of less than 5 mm (P=0.13). In permanent biopsy, lymph node metastasis more frequently occurred in patients with PTMC of less than 5 mm (P=0.03). There were no differences in capsular invasion, distant metastasis or recurrence. Conclusion: In papillary thyroid microcarcinoma less than 0.5 cm, it is very uncommon for capsular invasion, distant metastasis and locoregional metastasis to exist. The extent of tumor resection may be limited less than near total thyroidectomy for suitable cases, because there was no locoregional metastasis or distant metastasis in the follow-up period. Longer follow-up periods would be required to confirm that limited surgery is sufficient for tumors less than 0.5 cm in size. (J Korean Surg Soc 2009;76:348-354) Key Words: Papillary thyroid carcinoma, Papillary thyroid microcarcinoma, 중심단어 : 유두상갑상선암, 미세유두상갑상선암, 종양크기 서 갑상선암은갑상선결절의 10 15% 를차지하는종양으 책임저자 : 김권천, 광주시동구서석동 588 번지 501-717, 조선대학교의과대학외과학교실 Tel: 062-231-3072, Fax: 062-228-3441 E-mail: mdkckim8@hanmail.net 접수일 :2008 년 11 월 18 일, 게재승인일 :2009 년 3 월 18 일이논문은 2008 년조선대학교학술연구비의지원을받아연구되었음. 론 로최근초음파와미세침흡인세포검사의발달로촉지되는종괴나증상이없는경우에도진단되는빈도가늘어나고있다.(1) 이러한갑상선암중유두상암은가장흔한조직형으로전체갑상선암의 80% 를차지하며예후가좋은것으로알려져있다.(2) 생활수준의향상과건강에대한관심증대로증상없이건강검진목적의초음파검사를받는경우가많아지면서유두상갑상선암중에도크기가작은갑상선암이발견되는빈도또한증가하고있다. WHO는그중에서도 1 cm 이하의유두상갑상선암을미세유두상갑상선암이라정의하고있으며 (3) 여러문헌에따르면전체갑상선암 348
Young Sun Yoo, et al:clinicopathologic Findings of Micropapillary Carcinomas, according to Tumor Size 349 의 30% 를차지하는것으로보고되고있다.(4,5) 이런미세유두상갑상선암은대체로양호한예후를갖고있으며광범위한수술을시행한후에는합병증발생률이높고국소재발이나사망률에큰차이가없어단순경과관찰및작은범위의수술에대한주장이있는가하면재발및전이를막고추적관찰을용이하게하기위해전절제술을해야한다는의견이있는등치료방법및수술범위의결정에있어다양한의견이제시되고있다. 특히최근의 NCCN guideline 과 ATA, BTA, ETA guideline에서는과거의전절제술에대한선호에서벗어나고위군이아닌경우일엽절제술로그치료가충분함을설명하고있다.(6) 이렇게수술의범위를결정하는데있어종양의크기자체가영향을미치는요인이될수있는지에대한논란이있으며많은연구에서유두상갑상선암은림프절전이와더불어종양의크기가중요한예후인자가될것으로보고하고있다. 최근종양의크기와관련하여 1 cm 이하의미세유두상갑상선암에대한연구는많이보고되었으나아직까지 5 mm 이하의미세유두상갑상선암에대한연구는많지않다. 이에본저자들은 5 mm 이하의미세갑상선암으로수술한환자들의임상적, 병리적특성을분석하여적절한수술범위및치료방법의선택에도움을얻고자하였다. 방법 2002년 1월부터 2006년 12월까지조선대학교병원외과에서갑상선암으로수술을받은 366명의환자중조직병리검사상그크기가 5 mm 이하의미세유두상갑상선암으로진단된 62명과 6 mm 이상 10 mm 이하의미세유두상갑상선암으로진단된 103명의환자를대상으로하였다. 종괴의크기는대부분의경우에초음파검사상의크기와조직병리검사의크기가거의같은결과를보였으나조직병리검사상의결과를기준으로하였다. 5 mm 이하환자군의경우양측엽에병소가있는경우는양측모두 5 mm 이하인경우만포함하였고한측엽에다발성종괴가존재하는경우도모두 5 mm 이하인경우만포함하였으며크기분류에는그중가장크기가큰종괴를기준으로하였다. 크기가 5 mm보다크고 10 mm 이하인환자군도같은기준을적용하였다. 환자의연령, 성별, 수술전증상, 수술중동결표본병리검사, 수술방법, 병리조직검사결과, 림프절전이여부, 재발여부등에관하여후향적연구를시행하였다. 통계학적분석은 SPSS (v12, Inc., Chicaco, IL, USA) 를이용하였으며 Chi-square test, Student T-test 상 P-value가 0.05 미만인경우통계적으로의의있는결과로보았다. 결 1) 유두상갑상선암및미세유두상갑상선암의연도별환자수 2002년 1월부터 2006년 12월까지유두상갑상선암으로수술받은환자는 366명이었고이중 62명이 5 mm 이하의미세유두상갑상선암으로진단되었다. 유두상갑상선암으로수술을시행한환자중 5 mm 이하의미세유두상갑상선암의환자비율은 2002년 5.8%, 2003년 12.3%, 2005년 38.3% 로해마다점점증가하는추세를보였다 (Fig. 1). 2) 성별및연령 전체대상미세유두상갑상선암환자 165명중남자가 13예 (7.8%), 여자가 152예 (92.2%) 로여자에서빈도가높았으며남녀비는 1:11.6이었다. 평균연령은 46.4세 (13 74 세 ) 였으며연령대별로 30세이하가 16명 (9.7%), 30대가 38 명 (23.0%), 40대가 60명 (36.4%), 50대가 41명 (24.8%), 60대이상이 10명 (6.1%) 으로 40대에서가장그빈도가높았다. 두군간에남녀비, 평균연령의차이는없었다 (Table 1). 3) 증상 촉지되는종괴가있어서확인되었던예는 20예 (12.1%) 였고피로감이나통증등경부불편감등으로내원하여발견된예가 12예 (7.3%) 였다. 나머지 133예 (80.6%) 는무증상으 Fig. 1. The total number of papillary carcinoma and micropapillary carcinoma. 과
350 J Korean Surg Soc. Vol. 76, No. 6 Table 1. Clinical characteristics of patients Mean of age Gender Male Female Preoperative symptom Palpable neck mass Fatigue, pain No symptom, thyroid sono Location of mass Upper Middle Lower Mean size of mass Multplicity Bilaterality * = not significant. No. of patients (%) 5 mm 46.1 (17 67) 5 (8.1%) 57 (91.9%) 7 (11.3%) 4 (6.4%) 51 (82.3%) 20 (32.3%) 17 (27.4%) 25 (40.3%) 3.65 4 (6.5%) 58 (93.5%) 1 (1.6%) 61 (98.4%) 5 mm to 10 mm 46.5 (13 74) 8 (7.8%) 95 (92.2%) 13 (12.6%) 8 (7.8%) 82 (79.6%) 41 (39.8%) 34 (33.0%) 28 (27.2%) 7.37 17 (16.5%) 86 (83.5%) 6 (5.8%) 97 (94.2%) P-value * 로건강검진시시행한초음파에서이상이발견된경우가대부분을차지했다 (Table 1). 4) 수술전초음파및미세침흡인세포검사 수술전모두본원영상의학과에서초음파검사를시행하였다. 초음파검사상종괴의위치는상엽, 중엽, 하엽으로구분하였으나각위치별로통계학적의미있는차이는없었으며 (Table 1) 수술전 159예 (96.4%) 에서미세침흡인검사를시행하고수술을하였으며 6예 (3.6%) 에서는미세침흡인세포검사를시행하지않았다. 미세침흡인세포검사를시행하지않은 6예는촉지되는종괴를주소로내원한 21예중초음파검사상양성소견을보여시행하지않은경우였다. 5) 수술중동결표본병리검사 수술시 162예 (98.2%) 에서수술중동결표본병리검사를시행하였고 3예 (1.8%) 에서는시행하지않았다. 동결표본병리검사를시행한 162예중 147예 (90.8%) 는 malignancy 로진단되었고, 14예 (8.6%) 는 benign, 1예 (0.6%) 는 no tumor Table 2. Surgical procedure on patients Operative procedure Less than near total thyroidectomy Total thyroidecomy 로진단되었다. 6) 수술방법 No. of patients (%) 5 mm 57 (91.9%) 5 (8.1%) 5 mm to 10 mm 79 (76.7%) 24 (23.3%) P-value 0.13 수술방법은수술전시행한초음파를바탕으로각결절의위치, 개수, 분포상태와림프절전이상태에따라일엽절제술, 근전절제술, 전절제술과중앙경부림프절절제술을시행하였으며양측성, 다발성인모든경우에서는전절제술과중앙경부림프절절제술을선택적으로시행하였다. 5 mm 이하군에서는일엽절제술 31예 (50%), 근전절제술 26예 (41.9%), 전절제술 5예 (8.1%) 가시행되었고 5 mm에서 10 mm 군에서는일엽절제술 37예 (35.9%), 근전절제술 42예 (40.8%), 전절제술이 24예 (23.3%) 가시행되었다. 5 mm 이하군에서는전절제술보다일엽절제술이나근전절제술이보다많이시행되었다 (P<0.05)(Table 2). 7) 조직병리검사소견 병변의평균크기는 5 mm 이하군이 3.65 mm, 5 mm에서 10 mm 이하군이 7.37 mm였다. 병변의일측엽에국한된경우는 158예 (95.8%) 였고양측엽에병소가있는경우는 7 예 (4.2%) 였다 (P<0.05). 단발성병소를보였던경우는 144예 (87.3%) 였고다발성병소를보였던경우는 21예 (12.7%) 였다. 동반된병리소견으로는 nodular hyperplasia, follicular adenoma, Hashimoto s thyroiditis 등이있었다. 조직병리검사상림프절전이가확인된경우는 5 mm 이하군이 8예 (12.9%) 였고 5 mm에서 10 mm 군이 22예 (21.4%) 로 5 mm 이하군이의의있게림프절전이가적었다 (P<0.05). 피막침습은 5 mm에서 10 mm 이하군에서만 2예가발견되었다 (Table 3). 8) 수술후추적관찰 수술후추적관찰기간은평균 36 개월 (16 69 개월 ) 로추
Young Sun Yoo, et al:clinicopathologic Findings of Micropapillary Carcinomas, according to Tumor Size 351 Table 3. Pathological characteristics of patients Associated benign disease Nodular hyperplasia Follicular adenoma Hashimoto s thyroiditis Capsular invasion Lymph node metastasis Distant metastasis Recurrence * = not significant. No. of patients (%) 5 mm 8 4 3 62 (100%) 8 (12.9%) 54 (87.1%) 62 (100%) 62 (100%) 5 mm to 10 mm 9 2 5 2 (1.9%) 101 (98.1%) 22 (21.4%) 81 (78.6%) 103 (100%) 4 (3.9%) 99 (96.1%) P-value * 0.03 적기간중원격전이하거나사망한경우는없었다. 경부초음파를통한추적검사상수술방법에관계없이 5 mm 이하군에서는재발이없었으나 5 mm에서 10 mm 이하군은근전절제술, 전절제술을시행한각각 2예모두 4예 (3.9%) 에서재발이발견되었고모두완전갑상선저제술을시행후외래추적관찰중이다 (Table 3). 고 갑상선암은비교적좋은예후를보이지만드물게다른종류의악성종양과같이림프절전이나원격전이의가능성이있어조기발견과조기치료를간과할수는없다.(7-9) 이를위해서는진단및치료에대한효과뿐아니라저렴한비용과검사방법의간편성을고려하여야하는데이에가장적합한것이초음파검사이다.(10) 초음파의발전과보편화로그전까지진단되지않던 1 cm 이하의작은미세유두상갑상선암도발견되는빈도가늘어났다. Kim 등 (11) 에의하면갑상선질환으로수술받은환자중미세유두상갑상선암으로진단된환자가최근들어증가추세에있다고하였는데 5 mm 이하의미세유두상갑상선암을대상으로한본연구에서도그증가추세가해마다두드러짐을알수있으며 (Fig. 1) 무증상으로건강검진상발견된경우가대부분을 찰 차지하고있다 (Table 1). 초음파검사의악성을나타내는소견은미세석회화, 불규칙한경계, 현저한저음영등이있는데이러한소견들혹은지속적으로시행한초음파상에서의크기변화가악성과양성을구분하는데는결정적이지는못하고미세유두상갑상선암의다발성병변이나피막침습, 림프절전이를진단하는데초음파검사의민감도는낮은것으로보고되고있다.(12,13) 또한미세유두상갑상선암에서수술전시행한초음파검사상양성의소견을보이는경우에초음파검사상양성일지라도수술후조직병리검사상에서는악성의가능성이있어적극적미세침흡인검사의필요성을보여주고있다. 특히고해상도초음파는 2 3 mm의미세결절까지도찾아낼수있어촉지되는종괴뿐만아니라촉지되지않는종괴에대해서도미세침흡인검사가가능해지면서그진단의폭이넓어졌다.(14,15) 초음파검사상양성이강하게의심되었던경우를제외하고대부분의경우에서미세침흡인검사는높은정확도와낮은위험성으로인해유두상갑상선암의진단에꼭필요한검사로자리를잡았지만수술중동결표본병리검사의필요성에대해서는논란이있다. Brooks 등 (16) 은갑상선질환으로수술을받은 564명의연구에서미세침흡인검사는악성의확인과수술의필요에대한확신을줄수있으나수술중동결표본병리검사는수술결정과정에별영향을미치지못하고절제의범위가대부분환자의위험요인이나수술장소견에의해결정되어수술중동결표본병리검사의큰의미가없음을주장하였다. 반면 Haymart 등 (17) 과 Basolo 등 (18) 은미세침흡인검사가유두상갑상선암을정확히진단한경우수술중동결표본병리검사는별의미가없으나수술전시행한미세침흡인검사에서 suspicious papillary carcinoma 의소견을보일경우수술중동결표본병리검사가수술범위결정에중요한역할을한다고설명하였다. 본연구에서는동결표본병리검사를시행한 162예중 14예 (8.6%) 에서양성의소견을보였는데이는수술전초음파검사상양성의소견을보였던경우나조직병리검사상양성과악성의병변이같이있었던경우로생각된다. 하지만이런경우를제외하더라고동결표본병리검사는 90.8% 의높은민감도를보여주어수술중치료계획에큰도움을줄수있었다. 미세유두상갑상선은사망률이낮고비교적양성의경과를보여그치료여부에있어서도논란이있다. Ito 등은 211 명의환자를대상으로한 4년간의경과관찰에서 70% 의환자에서크기변화가없거나줄어들었고 10.2% 의환자에서
352 J Korean Surg Soc. Vol. 76, No. 6 크기증가와 1% 의환자에서림프절전이가있었던점을보아다발성이거나림프절전이가있는경우를제외하면비수술적치료가가능함을주장하였다.(12,19) 또한 101예의부검을통한연구에서우연히발견된유두상갑상선암의경우불필요한수술을줄이기위해 5 mm 이하의미세암은정상소견으로보아야한다는의견도있었다.(20) 심지어조직병리검사에서발견된 small papillary carcinoma, occult papillary carcinoma 는과잉치료의가능성이있고암이라는단어자체에서주는심리적불안감으로인해 carcinoma 대신 tumor 로이름을바꿔야한다는주장도있다.(21) 그러나미세유두상갑상선암에서도적은경우이긴하지만림프절전이및원격전이가가능하기때문에수술적치료는반드시고려해야하며이의범위에대해서는이견이있다. 많은연구에서미세유두상갑상선암은크기만다를뿐이지그임상적특성은다른유두상갑상선암과같고다발성병변인경우, 남은갑상선에서의재발등의문제가있어갑상선전절제술, 방사선동위원소치료가필요하다고했고몇몇에서는여기에갑상선호르몬억제요법까지동반해야한다고주장했다.(22-24) 이는수술적치료로림프절전이나원격전이의가능성이떨어지고 Tg 측정및갑상선스캔에의한추적검사가용이하기때문이다. Hay 등 (25) 은 50년간관찰한미세유두상갑상선암 535예의연구에서 20 년간재발률은 6% 였고림프절전이가있는환자와일엽절제술을시행한환자에서재발률이높아처음부터양엽절제술을시행할경우좋은예후를가질것이라고하였다. 한편 Cappelli 등 (26) 은전절제술을주장하면서도도플러상 intranodular vascular pattern 이없는경우는보존적으로일엽절제술이가능하다고하였고 Baudin 등 (27) 은재발률이 3.9% 로낮기때문에한곳에암이있는경우는일엽절제술, 다발성으로있는경우는전절제술이필요하다고하는등주로전절제술을주장하면서도여러조건들에따라다른수술방법이가능하다고언급하고있다. 반면최근 NCCN guideline (v.2.2007) 에따르면술전검사나수술중검사상유듀상갑상선암이진단될경우대다수에서전절제술을선호하였지만일부에서는저위험환자군에있어서는일엽절제술, 협부절제술이적당하다고하였다. 이는 Haigh 등 (28) 이 5,432명의유두상갑상선암을대상으로한연구에서저위험군과고위험군에서의 5년, 10년생존율이일엽절제술, 전절제술의수술범위에영향을받지않고비슷하다고하는것에기초하고있다. 이에 NCCN guideline은절단면이침범되지않고반대쪽엽이침범되지않은 경우, 림프절전이가없는경우, 양설질환으로갑상선수술을시행한경우우연히발견된 1 cm 이하의유두상갑상선암의경우등은일엽절제술이충분하다고하고있다. 또한 ATA, BTA, ETA guideline에서도고위험군이아닌 1 cm 이하의갑상선암일경우일엽절제술로충분함을주장하고있다.(29) 5 mm 이하의미세유두상갑상선암을대상으로한본연구에서는 5 mm에서 10 mm 이하의군보다 5 mm 이하군에서일엽절제술과근절제술이많이시행되었다 (P<0.05). 기존의다른연구에비하여일엽절제술과근절제술이비교적높은비율을차지하고있는데이는수술자의수술에대한선호도에의한것일수도있으나추적검사상 5 mm 이하군에서전절제술뿐아니라근전절제술, 일엽절제술을시행한모든환자들이피막침습, 국소재발이나원격전이가발견되지는않은반면다른군에서는피막침습, 국소재발이발견되어의미가있다하겠다. 비록대상환자수가많지않고추적관찰기간이길지않아수술방법에따른결론을지을수는없었지만위의주장처럼림프절전이나원격전이가있는고위험군이아니라면근전절제술, 일엽절제술도수술적치료로고려해볼만하다고생각된다. 이를뒷받침하기위해서는수술적치료에있어암의크기가중요한인자가되는지또는다른인자들이작용하는지에대한고찰이필요하다. Pellegriti 등은 1 cm 이상이되는암의경우에다발성병변, 피막침습, 림프절전이가많아크기와암의공격성에밀접한관계가있음을밝혔으나크기자체가재발의예후인자는아니라고하였다. Chow 등 (24) 은 203명의미세유두상갑상선암을대상으로한연구에서종양의크기를 5 mm 이상과이하로구분하였을때림프절전이나다발성에있어양군에통계적으로유의한차이는없어크기자체가수술에있어유일한요소로작용하지는못하고림프적전이나다발성병변등을고려하여치료계획을세워야한다고주장하였다. Kasai와 Sakamoto(21) 는갑상선암을 5 mm 이하, 5 mm 이상 10 mm 이하의두그룹으로구분하여그임상적특성에관하여발표하였는데비록유두상갑상선암을따로분류한것은아니었으나 5 mm 이하의갑상선암의경우에림프절전이나주위장기로의침범이적다고보고하였는데본연구에서도 5 mm 이하군이다른군보다의의있게림프절전전이가적은것을알수있었다 (Table 3). 또한 Wada 등 (9) 은 6 mm 이하의미세유두상갑상선암그룹에서재발까지의기간이길다고보고하였고 Hay 등 (25) 은암의크기가 1 cm
Young Sun Yoo, et al:clinicopathologic Findings of Micropapillary Carcinomas, according to Tumor Size 353 씩늘어날때마다사망률의비교위험도가 1.4배씩증가한다고하였다. 이렇듯유두상갑상선암은그종양의크기가큰예후인자로생각되며이에따라치료계획에서도종양의크기가큰고려인자가되어야할것으로생각된다. 본연구에서는대상환자수가적고수술후추적기간이길지않아 5 mm 이하의미세유두상갑상선암에있어국소재발, 원격전이의상관관계를파악할수는없었으나근전절제술및일측엽절제술을시행한환자에서도추적기간내에국소재발및원격전이가없었던점으로보아단일엽에병소가있고림프절전이, 원격전이가없다면근전절제술및일엽절제술로수술범위를좁힐수있다고생각된다. 대규모의환자군을대상으로한장기간의추적관찰을통해전절제술이아닌근전절제술이나일엽절제술이수술범위로서충분한지적절한치료범위에대한연구가필요할것으로생각된다. 결 초음파및미세침흡인검사의발달로증상없는 5 mm 이하의미세유두상갑상선암의비율이점차증가할것으로보이며이에대한효과적인수술법이요구된다. 미세유두상갑상선암에서도림프절전이, 피막침습, 원격전이등이가능하기때문에단순히종양의크기를생각하기보다는환자의상태에맞는적절한치료가필요하다. 본연구에서는수술을시행한 5 mm 이하미세유두상갑상선암환자의경우조직검사상의피막침습이나원격전이, 재발의경우가없었다. 따라서고위험군의환자가아니라면단일엽에서 5 mm 이하의크기는근전절제술이하의수술로도가능할것으로생각되며장기적인추적관찰과더많은환자군을대상으로한연구를통해생존율, 재발률에대한분석이필요하다. 론 REFERENCES 1) Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect. Mayo Clin Proc 1994;69: 44-9. 2) Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994;97:418-28. 3) Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. The WHO histological classification of thyroid tumors: a commentary on the second edition. Cancer 1989;63:908-11. 4) Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8-29. 5) Pearce EN, Braverman LE. Papillary thyroid microcarcinoma outcomes and implications for treatment. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3710-2. 6) Gerrard G, Gill V. Thyroid cancer guidelines--what's new? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2008;20:264-6. 7) Harach HR, Franssila KO. Occult papillary carcinoma of the thyroid appearing as lung metastasis. Arch Pathol Lab Med 1984;108:529-30. 8) Falvo L, D'Ercole C, Sorrenti S, D'Andrea V, Catania A, Berni A, et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid gland: analysis of prognostic factors including histological subtype. Eur J Surg Suppl 2003;28-32. 9) Wada N, Duh QY, Sugino K, Iwasaki H, Kameyama K, Mimura T, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas: frequency, pattern of occurrence and recurrence, and optimal strategy for neck dissection. Ann Surg 2003;237:399-407. 10) Jeon CH, Hong SM, Park JH, Paik SM, Jeong MH, Bong JG. The usefulness of preoperative ultrasonography on decision of operative extent in patients with papillary thyroid microcarcinoma. Korean J Endocrine Surg 2006;6:68-76. 11) Kim JH, Yang JH. Papillary microcarcinoma of the thyroid. J Korean Surg Soc 2001;61:485-90. 12) Ito Y, Tomoda C, Uruno T, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid: how should it be treated? World J Surg 2004;28:1115-21. 13) Asanuma K, Kobayashi S, Shingu K, Hama Y, Yokoyama S, Fujimori M, et al. The rate of tumour growth does not distinguish between malignant and benign thyroid nodules. Eur J Surg 2001;167:102-5. 14) Gooding GA. Sonography of the thyroid and parathyroid. Radiol Clin North Am 1993;31:967-89. 15) Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997;126:226-31. 16) Brooks AD, Shaha AR, DuMornay W, Huvos AG, Zakowski M, Brennan MF, et al. Role of fine-needle aspiration biopsy and frozen section analysis in the surgical management of thyroid tumors. Ann Surg Oncol 2001;8:92-100. 17) Haymart MR, Greenblatt DY, Elson DF, Chen H. The role of intraoperative frozen section if suspicious for papillary thyroid cancer. Thyroid 2008;18:419-23. 18) Basolo F, Ugolini C, Proietti A, Iacconi P, Berti P, Miccoli P. Role of frozen section associated with intraoperative cytology in comparison to FNA and FS alone in the management of thyroid nodules. Eur J Surg Oncol 2007;33:769-75. 19) Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid
354 J Korean Surg Soc. Vol. 76, No. 6 2003;13:381-7. 20) Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A normal finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer 1985;56:531-8. 21) Kasai N, Sakamoto A. New subgrouping of small thyroid carcinomas. Cancer 1987;60:1767-70. 22) Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, Piotto A, Bernante P, Pagetta C, et al. Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC): prognostic factors, management and outcome in 403 patients. Eur J Surg Oncol 2006;32:1144-8. 23) Roti E, Rossi R, Trasforini G, Bertelli F, Ambrosio MR, Busutti L, et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: results of a retrospective study in 243 patients. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2171-8. 24) Chow SM, Law SC, Chan JK, Au SK, Yau S, Lau WH. Papillary microcarcinoma of the thyroid-prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality. Cancer 2003;98:31-40. 25) Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992;112:1139-46. 26) Cappelli C, Castellano M, Braga M, Gandossi E, Pirola I, De Martino E, et al. Aggressiveness and outcome of papillary thyroid carcinoma (PTC) versus microcarcinoma (PMC): a mono-institutional experience. J Surg Oncol 2007;95:555-60. 27) Baudin E, Travagli JP, Ropers J, Mancusi F, Bruno-Bossio G, Caillou B, et al. Microcarcinoma of the thyroid gland: the Gustave-Roussy Institute experience. Cancer 1998;83:553-9. 28) Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. Extent of thyroidectomy is not a major determinant of survival in low- or high-risk papillary thyroid cancer. Ann Surg Oncol 2005;12:81-9. 29) Shaha AR, Tuttle RM, Shah JP. Papillary microcarcinoma of the thyroid. J Surg Oncol 2007;95:532-3.