과비교하여갑상선암발생에유전적소인이환경적요인보다훨씬더큰비중을차지하고있으며, 우리나라를포함하는동아시아지역사람들이갑상선암에쉽게이환될수있다. 2002년 Czene K 등이스웨덴의국가가족암등록자료를이용하여주요 15개암의발병요인중유전적소인과환경적요인이각각얼마만큼의비중을가지고있는지

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서우 해
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1 최근의 갑상선암과잉진단및과잉진료 논란에대한고찰 성균관대학교의과대학내분비 - 대사내과, 갑상선센터 정재훈 1. 우리나라갑상선암의현황 2011년기준 40,568명 ( 남자 7,006명, 여자 33,562명 ) 의갑상선암환자가새롭게진단되었다. 이는조발생률로는인구 10만명당 81.0명 ( 남자 27.9명, 여자 134.1명 ), 연령표준화발생률로는인구 10 만명당 68.7명 ( 남자 24.0명, 여자 113.8명 ) 이다. 1999년갑상선암신환 3,325명 ( 남자 517명, 여자 2,808명 ; 연령표준화발생률 7.2명 ) 에비하여연간 23.7% 의놀랄만한증가이다 (1). 갑상선암의조직학적형태별로연령표준화발생률변화를보면갑상선유두암이 1999년 6.0명에서 2011년 66.7 명으로연간변화율이 25.3% 증가한반면, 여포암은 0.5명에서 1.0명으로 5.2% 증가, 수질암은 0.1 명에서 0.3명으로 9.2% 증가, 그리고미분화암은 0.1명에서 0.1명으로 0.3% 감소하였다 (1). 실제로 1980년대와 2011년의갑상선암의조직학적형태변화를살펴보면유두암이 1980년대에는전체갑상선암의 77-80% 를차지하던것이 2011년에는전체의 97% 를차치할정도로증가하였다. 반면여포암은 15-16% 에서 1.4% 로, 미분화암은 3-3.9% 에서 0.2% 로급감하였다 (1-4). 따라서갑상선암의증가는유두암의증가가주원인이라고결론내릴수있다. 2. 우리나라에서갑상선암이급증하는이유 우리나라뿐만아니라미국을비롯한세계모든나라에서갑상선암이증가하고있다. 주된이유는초음파기기가갑상선암진단에도입되어과거에만져지지않았던작은갑상선유두암이조기진단되었기때문이다. 이를부정하는전문가는아무도없다. 그러나초음파도입에따른조기진단만으로는최근의증가양상을완벽하게설명할수는없다. 미국의국가통계자료인 SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) 자료를보면 1 cm 이하의미세유두암의증가도있었지만 1 cm 이상의큰갑상선암도더불어증가하고있다 (5, 6). 그리고우리나라에서도최근 10년간 19세미만의소아암발생을보면갑상선암을제외한다른암들은증가가없는반면에갑상선암은약 2.3배증가하였다 (1). 19세미만의소아및청소년들은성인과달리건강검진을받지않는연령층임을고려하면조기진단외에다른이유에의하여갑상선암이증가하였음을알수있다. 따라서국내외많은갑상선전문가들이이에대한원인규명이중요하다고주장하고있다 (7). 그런데유독우리나라에서급증하는이유는무엇일까? 몇가지이유를들수있다. 첫째, 우리나라에서는일반인들이외국과달리쉽게병원을방문하여큰돈들이지않고쉽게원하는검사를받을수있다. 둘째, 2002년이후모든병원마다건강검진프로그램에갑상선초음파검사를넣어갑상선암의조기진단이가능하게되었다. 저수가로인하여운영이어려워진의료기관들이보험적용을받지않는건강검진사업에비중을둘수밖에없는의료환경의영향이크다. 셋째, 다른암

2 과비교하여갑상선암발생에유전적소인이환경적요인보다훨씬더큰비중을차지하고있으며, 우리나라를포함하는동아시아지역사람들이갑상선암에쉽게이환될수있다. 2002년 Czene K 등이스웨덴의국가가족암등록자료를이용하여주요 15개암의발병요인중유전적소인과환경적요인이각각얼마만큼의비중을가지고있는지조사하였다. 이중갑상선암의유전적소인이다른암에비하여가장높게나왔다 (8). 또한같은자료를가지고 2011년 Mousavi SM 등이스웨덴으로이민온각지역 2세대들의갑상선암발생율을살펴보았다. 이는환경적요인은동일하고유전적소인이다른어느인종이얼마만큼강한지를알아보는연구이었다. 이중동아시아에서이민온 2세대가다른지역에비하여 2.2 배이상갑상선암발생이흔함을알수있었다 (9). 그리고우리나라가족성갑상선암 ( 수질암을제외한갑상선암이부모, 형제, 자식중 2명이상에서진단된경우 ) 의빈도 (9.6%) 는이탈리아 (11.3%) 와더불어일본 ( %), 캐나다 (4.4%), 미국 (8.8%) 등에비하여훨씬높다 (10-15). 넷째, 민간보험과관련되어진단을적극적으로받고자하는환자들의욕구, 진료권고안이법적인보호막이되지못하므로실제진료현장에서잘지켜지지못함등이있다. 다섯째, 요오드의과다섭취 (16-19) 및방사능노출등환경요인 (19-22) 도일부관여하리라고생각한다. 3. 일부에서제기하는 1 cm 이하의갑상선암은수술할필요가없다 는주장은근거가있는가? 2010년대한갑상선학회는갑상선암진단및치료에관한개정된권고안에서갑상선종양이우연히발견되었어도직경이 0.5 cm 이하인경우주위림프절로진행된흔적이발견되지않는한세포검사자체를하지말것을권고하였다. 이는종양의크기에따라장기간의예후가달라진다는보고들 (23, 24) 에근거하며, 특히 2008년 Noguchi 등은치료후 35년째 0.5 cm 이하의갑상선암환자는 3.3% 에서재발하는반면 cm 사이의갑상선암환자는 14% 에서재발함을관찰하여보고한바있다 (24). 2008년 Mazzaferri 등은갑상선종양의직경이 0.5 cm 이하는일상적인세포검사를하지말것을권유하였다. 실제로 0.5 cm 이하의작은갑상선종양에서는실제로암이아님에도불구하고초음파소견상악성을시사하는위양성률이높고, 세포검사를시행할때부적절한검체의빈도가높다. 또한작은종양은시간을두고관찰하여도성장하지않는경우가흔하고, 간혹종양이사라지는경우도있다 (25). 일부에서다른질환으로사망한사람들을부검하였을때많은수에서갑상선암이발견되었으므로이를근거로작은 (1 cm 이하 ) 갑상선암은수술할필요가없다는주장을펴기도한다. 실제로그럴까? 우리나라는부검을일상적으로시행하지않기때문에외국의예를살펴보자. 부검자료에서발견되는갑상선잠재암 (occult carcinoma) 은대상집단및지역에따라많은차이가있다. 적게는 0.45% 에서많게는 36% 에서잠재암이발견되나, 대부분의크기는 0.3 cm 이하이다 (26-34). 따라서일부에서주장하는크기 1 cm 이하는틀린주장이고, 부검에서발견되는갑상선암은 0.3 cm 이하의매우작은크기를의미한다. 결론적으로추적관찰을하다가종양이 0.5 cm를초과하는크기로커지거나주위로진행되는소견이발견될때에세포검사를하여도무방하다.

3 종양의직경이 0.6 cm와 1 cm 사이가애매하다. 그러나, 앞서언급한 Noguchi의결과를보면 cm 사이의갑상선암 35년재발률이 14% 로높고, 암의크기가 0.6 cm 이상부터측면림프절전이가더흔하게발생하고, cm 이상에서원격전이가발생할수있음을감안할때경과관찰보다는수술을하는것이좋겠다 (24, 35-37). 이러한크기의갑상선암은미국갑상선학회에서도수술을권유하고있다 (38). 물론직경이 1 cm 를넘는암은갑상선전절제술을하여야한다. 이는사망률과재발률을의미있게낮추기때문이다 (39). 4. 일부에서주장하는 갑상선암의 5 년생존율 이라는주장은올바른표현인가? 먼저갑상선암의자연적경과를이해하는것이중요하다. 물론미분화암처럼진단후 3-6개월이내에 90% 이상이속수무책으로사망하는극단적인경우도있지만대부분의갑상선암은진행이매우느리기때문에소위 뒤늦게재발하고뒤늦게사망한다. 즉, 누적사망률은진단후 5년부터나타나기시작하여 30년까지지속적으로증가한다 (40). 따라서진단후사망에걸리는시간의중간값이 15년정도이므로최소 15년이상의관찰기간이필요하다. 일부에서주장하는갑상선암의 5년생존율은갑상선암의자연적경과를이해하지못하고, 다른암을바라보는시각에서갑상선암을바라본잘못된판단에서비롯되었다고생각한다. 갑상선암의생존율을발표할때는 5년생존율이아닌최소 10년에서 30년생존율이라는긴기간을사용해야한다. 더욱최근에문제가되는 1 cm 이하의작은암의경우치료를시작한지가불과 10년도되지않았기때문에현시점에서판단은너무이르고, 앞으로 10-20년후에판단하여야한다. 굳이비유를하자면대부분의갑상선암을치료하는이유는증상이없는당뇨병이나고혈압을장기간치료하는이유와비슷하다고할수있다. 5. 일부에서제기하는 증상이있거나손으로만져지는갑상선암만치료하라 라는주장은설득력 이있는가? 대부분의갑상선암은증상이없다. 암이 4-5 cm 이상으로매우커서주위장기를압박하거나, 크기에관계없이주위조직으로진행된경우에야증상이나타난다. 또한암이여러장기로원격전이되는경우전이장소에따라다양한증상을호소한다. 예를들어폐에퍼진경우호흡곤란, 각혈등을호소하며, 뼈로퍼진경우쉽게골절이되거나심한통증을호소하고, 척추신경을압박하여하반신마비등을야기시킬수있다. 따라서증상이나타나서치료를시작하게되면이미암은많이진행되었기때문에완치목적의치료를할수없다. 정상성인의평균 4-7% 에서갑상선종양이촉지된다 (41-43). 그러나, 갑상선종양의위치와크기, 목의두터운정도, 그리고의사의숙련도에따라서촉지되는정도가달라진다 (44). 실제로 1 cm 이상의갑상선종양도의사의촉진만으로는절반도발견할수없으며, 초음파검사로발견되는갑상선종양의약 15% 만숙련된의사가촉진할수있다 (45). 초음파검사를통해조기발견및조기치료의이득을보게될상당수환자들의권리를국가나일부단체누구도막을수는없다. 조기

4 진단과적절한치료시기를놓쳐서당하는피해는누가책임을져야하는가? 6. 결론 갑상선암발생율세계 1위라는기록은확실히불명예스러운일이다. 이는우리나라의뒤틀어진의료현실을일부반영하고있어우리모두이에대한깊은반성이필요하다. 과잉진단과과잉치료는절대적인해악이므로반드시피하여야하나, 이를빌미로비합리적이고획일적인제제가가해진다면이는더나쁜해악이다. 2013년대한갑상선학회와한국보건의료연구원 (NECA) 은 초음파를이용한갑상선암선별검사의유용성 에관한공동연구에서이와관련한 1차연구가부족하기때문에갑상선암의초음파선별검사를권고할것인가말것인가결정하기에는근거가부족하다고결론지었다 (46). 개인이자기돈을내고자신의건강상태를점검하는것은일종의기본권이다. 이를어느누구도잘못된행동이라고비판할수는없다. 문제는그다음단계이다. 만약갑상선종양이발견되었다면지금까지입증된자료에근거하여제시된진료지침에따라서환자를처치하거나관리하면된다. 치료계획은각개인의의학적상태, 동반질환의유무, 정확한진행상태파악및기대여명등을고려하여환자에게유리한방향으로경제논리가아닌순수한의학적판단에근거하여수립되어야한다. 의료행위는효율의문제가아닌환자의생명과안위만을위하여이루어져야한다는단순한사실을다시한번되새겨본다. 참고문헌 1. 보건복지부중앙등록본부자료 2. Park SH, Chi JG, Lee HS, Lee JB, Ahn GH, Kim YI, et al. Pathologic study on thyroid diseases among Koreans. Inje Med J 4: , Choi CW, Moon DH, Lee MC, Cho BY, Koh CS, Lee MH, et al. Clinical study on thyroid cancer (the 3rd report). Kor J Nuc Med 20: 59-65, Hong EK, Lee JD. A national study on biopsy-confirmed thyroid diseases among Koreans: An analysis of 7758 cases. J Kor Med Sci 5: 1-12, Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, JAMA 295: , Chen AY, Jemal A, Ward EM. Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States, Cancer 115: , Enewold L, Zhu K, Ron E, Marrogi AJ, Stojadinovic A, Peoples GE, Devesa SS. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics,

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untitled 대한내분비외과학회지 : 제10권제3호 Vol. 10, No. 3, September 2010 원저 갑상선미세유두암에서종양크기의구분에따른임상병리학적특징의분석 가톨릭대학교의과대학대전성모병원외과학교실 조윤정ㆍ이동호ㆍ이상철ㆍ김세준ㆍ김정구ㆍ안창준ㆍ이관주 Analysis of Clinicopathologic Features of Papillary Thyroid Microcarcinoma