Continuing Education Column pissn 1975-8456 / eissn 2093-5951 https://doi.org/10.5124/jkma.2017.60.6.491 유행성각결막염의발병원인과치료대책 오정재 노창래 가톨릭대학교의과대학대전성모병원안과 Causes of epidemic keratoconjunctivitis and therapeutic measures Jeong Jae Oh, MD Chang Rae Rho, MD Department of Ophthalmology and Visual Science, Daejeon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Daejeon, Korea Epidemic keratoconjunctivitis is the most common type of infectious conjunctivitis, and is caused by adenoviruses. The mode of transmission is mainly through direct contact with ocular secretions. Epidemic keratoconjunctivitis is generally diagnosed based on a patient s clinical features, and additional measures, such as cell cultures, polymerase chain reaction, and rapid antigen detection tests, can further confirm the diagnosis. The most common symptoms include a foreign body sensation, tearing, and photophobia. The symptoms are usually expressed unilaterally in the initial phase, but gradually become bilateral. Frequently occurring complications include pseudomembrane formation and subepithelial infiltrates. Currently, no antiviral agent has been proven effective to alter the natural course of the disease, and treatment merely has a supportive role instead of a curative role. Therefore, preventive measures in medical offices and in the community are the most important methods of controlling the propagation of this disease. Key words: Conjunctivitis, viral; Adenovirus infections, human; Prevention & control 서론 유행성각결막염은매우전염성이높은질환으로서주로안구표면에발생한다. 환경적인영향에강한저항성을갖는아데노바이러스에의해발병하고사람간전파는감염된분비물, 특히눈물에의해옮겨간다. 이러한이유로주로다수의군중이모이게되는학교, 요양원, 병원, 의원등에서흔히전파된다 [1]. 대규모발생도흔한편이며때로는병원, 의원, 학교등을임시로폐쇄할경우도생긴다. 실제로우리나 라에서도 2003년이질병이대규모로발생하여학교별로휴교하거나감염학생을등교중단조치시킨바가있다. 이같은유행성각결막염은모든연령에서발생하며빈도에차이는있지만연중내내감염환자를확인할수있다. 잠복기는보고에따라 4-24일까지다양하다. 증상은 1-3주간지속되며감염성은 10-14일까지유지된다. 이물감, 안통, 시력저하를느끼는등전반적으로불편한채로지내게된다. 합병증으로각막혼탁이발생하여수개월이상지속되는경우도있다 [1-3]. Received: April 17, 2017 Accepted: April 29, 2017 Corresponding author: Chang Rae Rho E-mail: menard@catholic.ac.kr Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 역학 아데노바이러스에의한각결막염은안과에서매우흔한질환이고전세계어디에나분포한다. 발병률이높고치료를 유행성각결막염 491
A B Figure 1. (A) Slit lamp photography showing a case of epidemic keratoconjunctivitis. Prominent chemosis, severe conjunctival injection, pseudomembrane and eye discharge was demonstrated on the inferior conjunctiva. (B) Slit lamp photography showing a case of epidemic keratoconjunctivitis. Severe conjunctival injection was demonstrated on the superior bulbar conjunctiva. [10], 11, 19 [10], 37 [6]). 아데노바이러스는 ph 조건, 화학제, 물리제제등에매우안정적이어서인체나물밖에서도오랜기간생존할수있다. 연구결과에따르면금속이나플라스틱표면에서 28일까지감염성농도를유지할수있었고금속표면에서 35-49일, 플라스틱표면에서 49일까지바이러스가검출되었다 [7]. 안받고지나가는경우도비교적흔해서정확한통계치가있지는않다. 일반적으로성별, 인종, 영양상태등과는연관관계가없다고알려져있다. 아데노바이러스는일반대중및병원에서유행성발병을일으킬수있다. 감염성결막염환자를중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 으로검사한결과감염성결막염의 62% 에서아데노바이러스가검출된바있다 [4]. 특히혈청형 3, 4, 37의경우기온이오르는여름에발생이증가한다 [5]. 유행성각결막염은혈청형 8, 19, 37과관련이깊고인두결막열은혈청형 3, 5, 7, 11과연관되어있다. 안구분비물에대한직접접촉이전파의가장흔한경로이다. 이외에안과의료인, 안압계, 개검기, 세극등현미경등기구를통해서도전파될수있다 [6-8]. 감염된환자의손에서배양검사한결과 46% 에양성이었다는보고가있다 [9]. 환자가가정에서병을옮길확률은대략 10% 정도이지만, 감염기간이길어질수록전염의위험도는증가한다 [10]. 아데노바이러스 아데노바이러스는 1953년 Rowe 등 [11] 이처음기술하였고, 1955년에 Jawetz 등 [12] 이처음으로유행성각결막염의원인이라고보고하였다. 50개이상의혈청형이발견되었는데그중특히 7가지가결막상피에높은친화력을보여서각결막염을유발한다고보고있다 ( 혈청형 3 [13], 4 [14], 7, 8 임상양상 1. 유행성각결막염유행성각결막염은병원 [6], 수영장 [15], 군대, 학교, 요양원등다양한집단시설에서연중유행성혹은산발적으로발병하는결막염이다. 잠복기는보고에따라 4-24일까지다양하다. 증상은 1-3주간지속되며감염성은 10-14일까지유지된다. 대개안과검진이나가족혹은직장에서의노출력을확인할수있다. 보통초기에는한쪽눈에서만발생하지만 70% 정도에서는양안성으로진행한다. 가장흔한증상은이물감이고, 안검부종, 눈물흘림, 가려움증, 눈부심, 시력저하등이동반된다. 비슷한증상이 2-7일뒤에반대쪽눈에도생기며보통그정도는더약하게나타난다. 유행성각결막염의심한정도는잠재적인결막염부터세균중복감염이생기거나전신무력감을동반할정도로심한경우도있다. 세극등현미경을이용하여관찰하면결막에서충혈, 출혈, 부종이나타나고검결막에서여포반응을확인할수있다 (Figure 1). 이외에결막주름과눈물언덕이부어있는소견을볼수있다. 안검이부어서발생하는염증성안검하수는보통처음발병하는쪽눈에서보인다. 병의정도가심한경우에는가성막을동반하기도한다. 가성막은섬유소가풍부한삼출물이엉겨붙은덩어리로서위와아래검결막에단단하게부착되어있다. 벗겨내듯이막을제거하면가성막밑에있는결막으로부터결막상피손상없이제거할수있다. 492 대한의사협회지
Oh JJ Rho CR Epidemic keratoconjunctivitis 가성막외에다른합병증으로각막상피하침윤이나타난다. 각막침범은증상발생후약 4일부터생기거나혹은나타나지않는경우도있다. 상피하침윤은각막상피밑, 기질앞쪽 1/3 부위에위치한면역복합체이다. 특히아데노바이러스혈청형 8번에서더흔했다는보고가있다 [16]. 이러한침윤은각막보우만막밑기질에남아있는아데노바이러스항원에대한세포면역반응의결과인것으로판단된다 [17]. 상피하침윤이시축을침범하게되면, 눈부심, 시력저하등이발생한다. 상피하침윤이국소적인스테로이드요법에반응하지만개선효과는일시적이며장기적인경과에는영향이없다고보고된바있다 [18]. 상피하침윤이장기간지속되는경우저농도의미토마이신C를이용한치료적레이저각막절제술을시행하여눈부심, 시력, 대비감도등의개선시킨보고가있다 [19]. 이차적인세균감염, 혹은세균동시감염등이흔하지는않지만발생할수있다. 가장높은빈도로동반되는원인균은 Streptococcus pyogenes 등의그람양성구균이다. 중복감염은특히소아에서위중하며약시의원인이될수있다 [20]. 국내에서는 Alcaligenes xylosoxidans의중복감염보고사례가있다 [21]. 각결막염의급성기는보통 3-6주에치유된다. 상피하침윤이이시기를지나서도지속되기도하며지속적인상피하침윤은빛을산란시키거나불규칙난시, 눈부심등을유발하여시력을저하시킬수있다. 보통수주에걸쳐서줄어들지만때로는수년간지속되는경우도있다 [1-3]. 어떤환자에서는각결막염이호전된이후에심한건성안이장기간지속되기도하였다 [3]. 2. 인두결막열인두결막열은특히아데노바이러스혈청형 3에의해주로소아에서발생한다. 대규모발병은주로학교, 유치원, 여름캠프등에서볼수있다. 급성으로발열, 인두염, 비염, 경부선병증이구결막염및검결막염에동반되어 3-5일간지속된다. 안구염증은보통한눈에서시작하여양안에발생한다. 눈꼽, 안검부종, 눈물흘림, 충혈, 결막부종, 여포반응, 결막하출혈등을확인할수있다. 세균성중복감염이나안구합병증은유행성각결막염에비해훨씬드물다. 잠복기 는 5-12일이며증상은 3-5일간지속된다. 대부분자기국한질환으로서경하며장기적인합병증은드물다. 진단 병의진단은주로병력과환자의임상적증상에기초하여이루어진다. 대부분의환자에서임상적으로진단하지만, 아데노바이러스를확인할수있는검사방법도나와있다. 세포배양, PCR, 직접면역형광, 신속항원검출법등이그것이다. 바이러스세포배양을하면확진이가능하지만, 여러장비를구비해야하고숙련된검사자가필요하며진단에시간이걸려서실제로임상에서사용되는경우는드물다. PCR을이용하여아데노바이러스 DNA 검출하는것이좀더흔하게사용되기는하지만이역시비싼장비와전문가를필요로한다. 신속항원검출법은작은검사용띠를검결막을따라여러군데접촉시켜서결과를얻는다. 다양한혈청형에서잘보존된바이러스의일부분을검출하는방법으로서 10분만에결과를보여준다 [22,23]. 아데노바이러스세포배양과비교하여민감도 88% 및특이도 91% 를보였다. 또한키트만있으면다른장비나검사자가필요하지않은장점도있다. 일차진료의가병을관리할때검사기기에서양성결과가나온다면결막염을치료하는근거가될수있다는보고를찾아볼수있다 [24]. 감별진단으로는알러지결막염, 헤르페스결막염등이있다. 알러지결막염의경우초기증상은유행성각결막염과유사할수있다. 하지만알러지결막염의경우더흔하게초기부터양안에서발생하며양안상태가비슷한경우가많다. 그리고병의경과가아급성이거나만성적이다. 유행성각결막염에서이물감을주소호소하는것과대조적으로알러지결막염에서는가려운증상이특징적이다. 아데노바이러스결막염에서여포반응이보이는반면, 알러지결막염에서는보통유두반응이상측검결막에서더심하게나타난다. 헤르페스결막염은한쪽눈에발생하는것이특징적이며주로통증을호소한다. 수지상각막염이나안검에서특징적인수포를관찰할수있다. 아데노바이러스보다더흔하게세균성중복감염을일으킬수있고 8-9일에거쳐자가치유 유행성각결막염 493
되는경과를보인다. 무분별하게스테로이드를사용하면헤르페스결막염이악화되거나세균감염위험이증가된다. 치료 아직까지아데노바이러스의증식을억제하는특정약제는없다. 유행성각결막염은자가한정질환으로서대부분의경우 3주이내에완전한해소를보인다. 치료는환자의증상을관리하고합병증발생을막는것을목표로한다. 보존적치료로서인공누액, 냉찜질등을이용하면부작용없이증상을경감시킬수있다. 점안항생제는세균중복감염을막거나치료하기위해사용한다. 점안항히스타민, 점안혈관수축제는안구불편감을줄일수있다. 점안스테로이드제제를급성기에처방하기도하지만대개일시적으로증상을경감시키는효과이다. 토끼를이용한실험에서점안스테로이드는결막아데노바이러스의증식율을증가시켰고감염기간을연장시켰다 [25,26]. 또한, 점안스테로이드를사용하면헤르페스결막염을악화시킬수있고, 세균중복감염의위험도증가시킨다 [27,28]. 따라서, 점안스테로이드는주의하여사용하여야한다. 점안스테로이드가특히도움이되는경우로는가성막이나각막상피하침윤이발생한경우이다 [25,29]. 점안스테로이드를사용하다가중단한경우침윤이다시생길수는있지만사용하는동안에는유의하게침윤발생을감소시킨다. 점안스테로이드의부작용을고려하여시력이저하될수있는경우에상피하침윤을치료할목적으로점안스테로이드를사용하기도한다. 점안비스테로이드성항염증제의경우증상개선을위해스테로이드대신에안전하게사용해볼수있다. 사이클로스포린점안제는상피하침윤의치료에있어서스테로이드를절약하는약제로사용할수있지만급성기증상이나병의자연경과에영향을미치지는못했다 [30]. 점안 0.05-2% 사이클로스포린은상피하침윤을줄이고이물감, 시력저하등의증상을감소시켰다 [31-33]. 트라이플루리딘, 비다라빈, 간시클로버등바이러스의증식을저지하는약제의경우에도아데노바이러스에는약한효과만나타내었고, 아데노바이러스결막염의치료제로서의 효과에대해서는의견이분분하다. 포비돈은광범위한멸균제이다. 아데노바이러스에매우효과적이지만, 실험실결과에따르면감염된세포내의아데노바이러스에대해서는덜효과적이었다. 스테로이드와병용사용하면스테로이드로증상을경감시키고포비돈이눈물내의바이러스를죽여서질병의전파위험을줄일수있다. 78안을대상으로한전향적무작위이중맹검임상시험에서포비돈 1.0% 와덱사메타손 0.1% 를점안한경우증상이경감되었고빠르게회복되었다 [34]. 아데노바이러스에의한각결막염에의한지속적인상피하침윤환자에서엑시머레이저를이용한치료적각막절제술을이용하여최대교정시력, 눈부심, 대비감도가개선되었다는보고가있다 [19]. 그외에아데노바이러스증식을억제할수있는후보군에는인터페론알파 [35], 인터페론베타 [36], antiosteopontine 펩타이드 [36], N-chlorotaurine [37], sanilbudine [36], zalcitabine [38], cidofovir [30] 등이있다. 후보물질의효과와안전성을확인하려면향후무작위임상시험이필요하다. 예방 아데노바이러스에대한효과적인치료방법도없고백신도없기때문에전염의전파를막기위한예방이매우중요하다. 손과오염된기구가아데노바이러스전파의주요전파체이기때문에손과표면등을소독, 살균하는것이중요하다. 아데노바이러스는건조에저항성을가지고있어서앞서언급한바와같이금속이나플라스틱표면에서 28일까지감염성농도를유지할수있다. 또한, 아데노바이러스가일반적인소독약에는저항성을갖기때문에바이러스를죽이는소독약을사용하는것이더바람직하다. 흔히많이사용하는이소프로필알콜이나과산화수소수로표면을닦는것으로는충분하지않을수있다. 감염이의심되는환자를진료하고난뒤에는 70% 에탄올이나 1:10 희석한표백제로소독하여야한다. 안과진료실에서는일회용안압계나일회용안약사용을사용하도록한다. 입원환자가유행성각결막염에걸 494 대한의사협회지
Oh JJ Rho CR Epidemic keratoconjunctivitis 린경우에는격리조치하고, 외래환자인경우다른환자와분리해서진료해야한다. 그리고의료진은장갑을착용하여환자를진료하고손, 기구, 검사기구표면등을소독해야한다. 의료진이유행성각결막염에감염되었다면감염성이있다고간주하여증상이있는기간에는업무에서배제해야한다 [39]. 그리고급성기환자에게는병의경과등을설명하여급성기중전파를최소화시키도록해야할것이다. 전파를막기위한방법은다음과같다. 첫째, 감염된의료관계자는 2주간업무배제한다. 둘째, 격리를위한방법으로병원입구에서의심되는환자확인, 의심되는환자가사용할독립된대기공간마련, 의심되는환자를진료할독립공간마련, 환자의병원체류를최소화한다. 셋째, 환자평가방법으로환자진료전후에물과비누혹은항균제를이용한손씻기, 환자를보기전후에세극등현미경과주변을 70% 알코올을이용하여소독, 1회용점안제사용, 의심환자를대상으로접촉안압계, 콘택트렌즈사용을금지한다. 결론 아데노바이러스각결막염은다양한아데노바이러스혈청형에의해발생하는안구표면감염으로보통 1-3주의경과후회복된다. 가장흔한임상증상은유행성각결막염과인두결막열이다. 유행성각결막염은심각한안구표면염증을일으켜서가성막이생기기도하고각막보우만막밑에갇힌바이러스항원에대한세포면역으로상피하침윤을유발하기도한다. 진단은대부분임상적으로이루어지지만신속항원검사, 세포배양, PCR 등을이용할수도있다. 아데노바이러스에대한효과적인항바이러스제는없어서보존적방법을이용한증상치료를한다. 병원균에대한조기발견, 엄격한위생관리, 아데노바이러스감염관리프로그램설정등을이용한다면지역사회발생률을크게줄일수있을것이다. 찾아보기말 : 바이러스결막염 ; 사람아데노바이러스감염 ; 예방과조절 ORCID Jeong Jae Oh, http://orcid.org/0000-0002-8566-2702 Chang Rae Rho, http://orcid.org/0000-0003-2542-3352 REFERENCES 1. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiology of epidemic keratoconjunctivitis. Epidemiol Rev 1987;9:244-261. 2. Bohringer D, Birnbaum F, Reinhard T. Cyclosporin A eyedrops for keratitis nummularis after adenovirus keratoconjunctivitis. Ophthalmologe 2008;105:592-594. 3. Sundmacher R, Hillenkamp J, Reinhard T. Prospects for therapy and prevention of adenovirus keratoconjunctivitis. Ophthalmologe 2001;98:991-1007. 4. Sambursky RP, Fram N, Cohen EJ. The prevalence of adenoviral conjunctivitis at the Wills Eye Hospital Emergency Room. Optometry 2007;78:236-239. 5. Aoki K, Tagawa Y. A twenty-one year surveillance of adenoviral conjunctivitis in Sapporo, Japan. Int Ophthalmol Clin 2002;42:49-54. 6. Keenlyside RA, Hierholzer JC, DʼAngelo LJ. Keratoconjunctivitis associated with adenovirus type 37: an extended outbreak in an ophthalmologistʼs office. J Infect Dis 1983;147: 191-198. 7. Gordon YJ, Gordon RY, Romanowski E, Araullo-Cruz TP. Prolonged recovery of desiccated adenoviral serotypes 5, 8, and 19 from plastic and metal surfaces in vitro. Ophthalmology 1993;100:1835-1839. 8. Mema SC, MacDonald J, Wyse JP, Gonder T, Musto R, McIntyre L. Public health adds value to an investigation of epidemic keratoconjunctivitis. Can J Ophthalmol 2010;45:538. 9. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, Gordon YJ. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1996; 121:711-712. 10. Guyer B, O'Day DM, Hierholzer JC, Schaffner W. Epidemic keratoconjunctivitis: a community outbreak of mixed adenovirus type 8 and type 19 infection. J Infect Dis 1975; 132:142-150. 11. Rowe WP, Huebner RJ, Gilmore LK, Parrott RH, Ward TG. Isolation of a cytopathogenic agent from human adenoids undergoing spontaneous degeneration in tissue culture. Proc Soc Exp Biol Med 1953;84:570-573. 12. Jawetz E, Kimura S, Nicholas AN, Thygeson P, Hanna L. New type of APC virus from epidemic keratoconjunctivitis. Science 1955;122:1190-1191. 13. De Jong JC, Wermenbol AG, Verweij-Uijterwaal MW, Slaterus KW, Wertheim-Van Dillen P, Van Doornum GJ, Khoo SH, Hierholzer JC. Adenoviruses from human immunodeficiency virus-infected individuals, including two strains that represent new candidate serotypes Ad50 and Ad51 of species B1 and D, respectively. J Clin Microbiol 1999;37:3940-3945. 14. Martone WJ, Hierholzer JC, Keenlyside RA, Fraser DW, D'Angelo LJ, Winkler WG. An outbreak of adenovirus type 3 disease at a private recreation center swimming pool. Am J Epidemiol 1980;111:229-237. 유행성각결막염 495
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Peer Reviewers Commentary 본원고에서는안구표면에발생하는흔한감염성질환인아데노바이러스각결막염에대해서역학, 임상양상, 진단, 치료, 그리고예방에대해자세히설명해주고있다. 병의초기에감별해야할알러지결막염과헤르페스결막염과의차이를잘정리해주었고, 진단을위한최신기법등을소개해주어서의료환경에서실질적으로적용할수있는유용한정보를제공하고있다. 특히감염에따른전파를막기위한의료관계자의지침을잘설명해주어서원내감염및지역사회발생률감소에많은도움을줄수있을것으로생각된다. [ 정리 : 편집위원회 ] 496 대한의사협회지