? ι대한빙시선의학호 I J:: I 1999; 40: 257-262 폐부종의전산화단층촬영소견 : 원인별비교 l 검혜영 엄정기 구진모 이재교 2 송재우 3 목 적 : 폐부종의전산화단층촬영소견을알아보고원인에따른소견을비교하고자하였 다 - 대상및 방법 : 폐부종으로진단된 36명 [ 섬인성 질환 (1 군, n=20), 신인성질환 (2군, n=13), 성인성호홉콘란증후군 (3군, n= 3)J 의전산화단층촬영소견을분석하고비교하였 다. 환자는남자가 2 1 명, 여자가 15명이었고, 나이는 27-77세였다. 각군간에폐부종의분포 ( 균등, 중심성, 변연부 ) 와모양을비교하였다. 결 과 : 폐경결혹은간유리음영을보이는폐부종의분포는 1군에서 75%(n =1 5 ) 가균 등하였고, 2군은균등한분포가 46 %(n =6), 늑막하부위를제외한중심부에 38%(n=5), 3 군에서는모두변연부에치우친분포를보였다. 소엽간중격비후는 l 군, 2군, 3군에서각각 80%(n=16), 69%(n= 9), 0% 를보였다. 소엽중심성간유리음영은 6명의환자에서보였다. 결 론 : 폐부종은다양한소견을보이며, 일부중복되는소견에도불구하고 CT상폐부종 의분포와모양의분석은폐부종의원인적진단에도움을준다. 폐부종 (pulmonary edema) 은다양한원인에의해유발되며, 수분이모세혈관에서폐포로나가는기전에따라크게정수압 성부종 (hydrostatic edema) 과투과성부종 (p ermea bility edema) 으로분류할수있다. 전자의원인으로는심판막질환 및섬근기능부전등에의한섬인성, 염분과수분의저류를동 반히는신부전증에의한신인성과과다한수분공급등이있으 며, 후자는폐미세혈관손상을유발동 } 는외상, 감염, 그외여 러선행질환에의해유발된급성호홉곤란증후군 (acut e 1 respiratory distress syndrome, ARDS) 이다 (1-3). 단순히폐부종을진단하기위하여전산화단층촬영 (CT) 을 시행하는경우는드물지만단순흉부 X 선촬영상비전형적인소 견을보 ] 거나임상적으로폐렴등다른질환이의심되는경우 이의감별을위하여 CT를시행 } 는경우가있다. 이때폐부종 의 CT 소견을이해하고있는것은다른질환과의감별에도움 이될것이며원인에따른폐부종의소견을감별할수있다면 환자의치료에도움이될것이다. Milne 등 (1) 은흉부 X 선으로 폐혈류분포, 폐부종분포, 혈관경의너비 (width of vascular pedicle) 등의소견으로투과성폐부종과섬인성및신인성폐 부종을감별하는정확도를 9 1 % 로보고하였다. 흉부 X 선에서 폐부종의소견과원인에따른감별점은잘알려져있으나 CT 소견에대한보고는적다. 이에저자들은폐부종의 CT 소견 l 서울대학교의과대학방사선과학교실, 방사선의학연구소 2 영남대학교의과대학방사선과학교실 3 서울시럽보라매병원방사선과이논문은 1 998 년 6 월 1 7 일접수하여 1 998 년 10 월 1 일에채태되었음. 을알아보고원인에따른차이가있는지알아보고자하였다. 대상및방법 최근 3 년간흉부 X 선상비전형적인소견을보이거나, 심판막 재수술을시행하기위해내원하였거나, 폐부종과다른질환의 감별진단을위하여 CT 를시행한 54 명의환자중이뇨제사용 후에흉부 X 션상호전및임상소견으로폐부종이확진된 36 명 의환자를대상으로하였다. 환자의평균연령은 53 세 (27-77 세 ) 였고, 남자가 21 명, 여자가 15 명이었다. 이중심인성 (1 군 ) 이 20 예, 신인성 (2 군 ) 이 13 예, ARDS(3 군 ) 가 3 예였다. 1 군의 원인으로는판막성질환이 8 예, 확장성심근증이 3 예, 심근경 색등에의한심부전증이 9 예였으며, 2 군의원인으로는당뇨성 신증이 4 예, IgA 신증이 1 예, 막성신우신염이 1 예, Henoch Schonlein 자반증이 1 예, 정확한원언을알수없는만성신부 전증이 6 예였다. 이 1 예, 홉인성폐염이 1 예였다. 3 군의원인은패혈증이 1 예, 당뇨성케토산증 20 예에서고해상 CT 를시행하였고, 16 예에서고식적방법으 각주 1 : 성인성 (adult) 호흡곤란증후군으로명명되어왔으나, The American-European Consensus Conference on ARDS : defini tions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Car Med 1994; 149 : 8 1 8-824 에서처음보고되었던용어인급성 (acute) 호흡곤란증 후군으로다시정의하였음.
김혜영오 I : lu l 부종의전산화단층활영 로 CT를촬영하였다. 사용기기는주로 GE Hispeed Advantage( General Electrics, Milwaukee, WI, U.S.A.) 와 Somatom plus 4(Siemens, Erlangen, Germany) 였다. CT 상폐명변의분포를폐의중심부와변연부에균등하게위치하는병변은균등 (even), 늑막하부위를제외하고폐문주위에위치하는병변은중심성 (central), 중심부보다변연부에병변이심한경우플변연성 (peri pher al) 이라하였다. 또한와위에서중력을받는위치에있는병변을의존적 (dependent), 그렇지않은병변은비의존적 (nondependent) 이라하였다. 폐병변의모양은간유리음영 (ground 융 lass opaci t y ) 과폐경결 ( consolidation) 을미만성 (diffuse), 반점형 (patchy) 으로분류하였고, 소엽중심성간유리음영 (centrilobular groundglass opacity), 소엽간중격비후 (interlobular septal thickening), 기관지벽비후 (bronchial wall thickening) 를관찰하였다. 소엽중심성간유리음영은소엽중심에위치송 } 는작은폐 혈관주변의결절모양의간유리음영으로정의하였다. 동반된소견으로심비대, 늑막삼출액, 섬낭삼출액의여부를관찰하였다. 심비대의지표로심흉곽비 (cardiothoracic ratio) 를측정하고 student t-test로비교하였다. 결과폐병변의분포균등한분포를보인예는총 21예 ( 58%) 있었으며, 이중 1군 이 15 예 (75%)(Fig. 1A), 2 군이 6 예 (46%) 였다. 중심성분포는 1 군이 l 예 (5%), 2 군이 5 예 (38%) 로 (Fig.1B) 모두 6 예 (17%) 였고, 변연성의분포는모두 9 예 (25%) 로 1 꾼이 4 예 (20%), 2 군 이 2예 (15%) 였으며 3군은 3예 (1 00 % )(Fig. 1C) 모두에서변 연성분포를보였다. 의존적부위에분포한경우는총 14 예 (39%) 였으며 1 군이 8 예 (40%)(Fig. 2A), 2 군이 3 예 (23%), 3 군이 3 예 (100%) 였다. 비의존적부위에는 1 군이 12 예 (60%)(Fig. 2B), 2 군이 10 예 (77%) 로총 22예 (61%) 였다. 폐병변의모양폐경결은총 12예 (33%) 에서보였으며 1군에서미만성이 1 예, 반점형이 2예 (Fig. 3A) 였고, 2군은미만성이 4예, 반정형이 3예, 3군은미만성이 1예 (Fig. 3B), 반점형이 1예였다. 간유리음영은모든환자에서있었으며, 1군의경우미만성이 7예, A B k ~ 꼈Fig. 1. Distribution of pulmonary edema on CT scan : even (A), central (B). peripheral (C). A. A 42- year-old woman with mitral valvu1ar heart disease. Diffuse ground-glass opacity is noted in both lungs with a even distribution. B. A 37-year-old man with end stage renal disease. Ground-glass opacity and airspace consolidation are noted in central portion of the lung sparing subpleural region. C. A 57-year- 이 d man with acute respiratory distress syndrome. His underlying condition was diabetic ketoacidosis. Airspace consolidation and ground-glass opacities are noted in subpleural portion of right lung and entire zone of left lung.
끽대한밤시선의학회지 1999; 40: 257-262 v A 8 Fig. 2. Distribution of pulmonary edema on CT: dependent portion(a), non-dependent portion(b). A. A 74-year-old man with congestive heart failure. Ground-glass opacity is noted in dependent portion of the lungs. Note also centrilobular emphysema and bilateral pleural effusion. B. A 39-year-old woman with aortic regurgitation. Airspace consolidation is noted at the central portion of the lung along the bronchovascular bundle. Note sparing of the dependent portion v υ/. μa 8 Fig. 3. Airspace consolidation pattern of pulmonary edema on CT : focal (A) and diffuse (8) consolidation. A. A 39-year-old woman with aortic regurgitation. Multifocal patchy airspace consolidations are noted in right lung. B. A 57-year-old woman with ARDS induced by nasopharyngeal cancer with recurrent aspiration pneumonia. Note diε fuse air-space consolidation with air-bronchogram 반점형이 10예, 소엽중심성간유리음영으로보였던예가 3예였다. 2군의경우미만성이 7예 (Fig. 4A), 반점형이 3예 (Fig. 4B), 소엽중심성간유리음영이 3예 (Fig. 4C) 에서보였다.3군에서는모든환자에서반점형으로나타났다. 소엽간중격비후는총 26예 (72%) 로 1군이 16예 (80%) 있었고, 2군이 9예 (69 %)(Fig. 4B), 3군에서 1예 (33 % ) 보였다. 기관지벽비후는총 17예 (47 % ) 로 1군이 13예 (65 % )(Fig. 4A), 2군이 4예 ( 36% ) 있었다. 동반소견심비대의지표로서심흉곽비는 1군이 0.6 :t 0.1, 2군이 0.55 :t 0.06 로 1 군벚 2 군간에유의한차이는없었다 (p(0.05).3 군 m 에서흉곽섬비는각각 0.48, 0.5, 0.61이었는데, 심비대가있었던환자는류마치스성판막질환을앓고있었다. 늑막삼출액은 1군에 14예 (70% ), 2군에 12예 (92 % ), 3군에서 1예 (33%) 있였다. 심냥삼출액은 1군에서 5예 (25 % ), 2군에서 4예 (31 % ) 있었다. 고찰전산화단층촬영 (CT) 은폐부종의병태생리와영상소견을이해하는데도움을주며폐합병증을조기에진단하는데유용하다 ( 4). 흉부 X 진상비전형적연소견을보이거나다른질환을진단하기위해 CT를촬영한경우폐부종을진단함으로써, 폐생검등의불필요한수가를피할수있으묘로 CT상폐부종의
김혀 영오 1 : 며 부종의전신회단층활영 * A ", 댐횡 @ Fig. 4. Ground-glass pattern of pulmonary edema on CT: diffuse (A), patchy (B), and centrilobular (C). A. A 72-year-old man with diabetic nephropathy. Ground-glass opacity is noted in entire lung, sparing the nondependent portion. Note also bilateral pleural effusion and thickening of the bronchial wall (arrow). B. A 63-year-old man with diabetic nephropathy. Patchy ground-glass opacity is noted in both upper lobes (arrows). Note interlobular septal thickening (thin arrow) C. A 48-year-old man with IgA nephropathy. Groundglass opacity is noted in both lungs sparing subpleural portion in left upper lobe. Centrilobular ground-glass opacities are noted (thin arrows). C 소견을인지하고있는것은매우중요하다 (5). 고해상 CT 상에서폐부종의소견은간유리음영, 소엽간중격비후, 기관혈관주변간질비후, 혈관직경의증가, 흉막삼출액및엽간열의비후를보이며, 중심성또는중력의존성분포를보인다 (5 ). 펴 } 부종은대개의존적부위에분포하는것으로알려져있으나본연구에서는의존적부위보다는중심성또는비의존적부위에더많은분포를보였는데, 이는연구대상이중환자실환자보다는외래나병실환자로비교적호홉운동이자유로와변연부폐의탄성이좋았기때문으로생각된다. 따라서, 폐부종이의섬되는환자의폐병변이의존적부위에있지않다고하여폐부종을배제할수는없다. 섬인성폐부종은대개중력의영향으로폐의가장아래부분이대체적으로진하게보인다 (6). 신인성폐부종은중심성이많고변연부에있는경우는드물며, 늑골늑막각 (costophrenic angle) 은보존된다 (1). 본연구에서도균등한분포를보이는 것은심인성의 75 % 환자와신인성의 46% 환자에서보였고, 중심성분포는신인성의 38% 환자에서보였고성안성의경우도 1예있었다. 중심성분포를보였던 6예중 1예를제외하면신인성이었다. ARDS는이미보고된바와같이전예에서변연부에좀더심한불균등한분포의폐경결로나타났다. 이러한분포를보이는이유는혈관외수분이수액누출 (fluid transudation) 이일어나는혈관주변의간질공간의수액을점차회석하게되므로압력이낮은변연부와압력이높은중심부간의삼투압차이와미세혈관주변간질 (perimicrovascular int erstit ium) 과폐문부간의정수압의차이에의해물분자가중심부로이동하기때문이다. 정수압차이는폐의호홉운동때문에생기는데폐탄성 (lung compliance) 이좋은환자는그렇지않은환자에비하여폐의변연부에서수분을짜내는능력이더있다. 따라서만성심부전증환자보다는좀더폐탄성이좋은신부전증환자에서폐부종이중심부에위치한다. 또한노인에많은심부전증보다신부전증은좀더젊은환자에많으므로호홉기질환이적어폐의탄성을유지하고있을가능성이높다 (1 ). 투과성폐부종은손상된열린내피세포접합 (endothelial cell junction) 을통해단백질이새어나오므로새는모세혈관근처의간질공간에단백질이풍부한용액이축적되고이러한변화는폐의모세혈관이많은변연부에서주로일어난다. 따라서폐의변연부에서중심부로이동할수있는삼투압차가없고, 삼투압이높은변연부로용액이확산하므로병변은폐의중심부보다는폐의변연부에위치하며, 수분의간질을통한이동이없으 260
대한발사선의학호 IXI1999;40:257-262 므로소엽중격비후 (septal 결론적으로, 중심성분포의폐부종은신언성일가능성이높 line) 나기관지주위둘러쌍 (peribronchial cuff) 이없다 (1, 4). 수분의간질을통한이동이있는정수압성부종은소엽간중격비후나기관지둘러쌍소견이있으으로, ARDS와정수압성부종을감별할수있다. 본연구에서는 ARDS 환자중 l예에서소엽간중격비후를보였는데, 이는류마티스성판막질환이있던환자로섬인성부종이함께있 으며 ARDS는변연부에치우친불균일한분포를보인다. 이러한 CT 소견상의차이는폐부종의원인적진단에도움이된다. 중환자실환자의경우여러원인에의한복합형을보이기때문에진단이어려울때가많으나각각의폐부종의소견에대한인식은진단및치료에도움이될것이다. 었기때문으로생각된다. 폐경결이나간유리음영은원인과상관없이폐부종의진행정도에따라다르게나타날수있는소견이다. 폐부종의가장초기소견은폐문부와의존척부위에현저하게혈관이커지면서중섬부에간유리음영이동반된다 (4). 이러한전반적인간유리음영외에소엽중심성간유리음영이 6명의환자에서보였는데, 이는심한폐포성부종이되기전에간질성혹은일부폐포내의수분에의해보이는것으로생각되고, 이는폐부종의초기소견일수도있으며폐포성폐부종있다가호전되는과정에서도나타날수있을것이다. 심인성폐부종은주로균등한분포의미만성간유리음영과소엽간중격비후를보였으며, 신인성폐부종은심인성폐부종과유사한소견을보이는환자가많았으나중심부에분포하는간유리음영또는소엽중심성간유리음영은비교적특정적인소견이였다. ARDS는비균일성의폐경결로보였다. 본연구의제한점은폐부종의분포에있어서전형적언소견을보이는폐부종보다는비전형적인소견을보이는경우가많아각군의비교에제약이있고, 각비교군의수가적었으며, 여러원인이공존할가능성을완전히배제하지못한다는점이다. 참고문헌 1. Milne ENC, Pistolesi M, Miniati M, Giuntini C. The radiologic distinction of cardiogenic 때 d noncardiogenic edema. AJR 1985 ; 144: 879-894 2. Groskin SA. Pulmonarγ edema and hemorrhage. In Groskin SA. 3rd eds. The lung: radiologic-pathologic correlations. St. Louis: Mosby, 1993 : 150-172 3. Fraser RG. Pare JAP, Pare PD. Fraser RS. Genereux GP. Pul monary hypertension and edema. In Frase RG. Pare JAP. Pare PD. Fraser RS. Genereux GP. 3rd eds. Diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: Saunders, 1990: 1886-1956 4. Goodman LR. Congestive heart failure and adult respiratory disσess syndrome: new insights using computed tomography. Radiol Clin North Am 1996; 34: 33-46 5. Storto ML, Kee ST, Golden JA, Webb WR. Hydrostatic pulmonary edema: high-resolution CT findings. AJR 1995 ; 165 : 817-820 6. Hedlund LW. Vock P. Effmann EL. Lischko MM. Putman CE Hydrostatic pulmonary edema: an analysis of lung density chan ges by computed tomography. Invest Radiol 1984; 19: 25 4-262 - 261 -
김혜영오 1: 며 부종의전산화단충휠영 J Korean Radiol soc 1999;40:257-262 CT Findings of Pulmonary Edema : Comparison of Various Causes 1 Hyae Young Kim, M.D., Jung-Gi 1m, M.D., Jin Mo Goo, M.D. Jae Kyo Lee, M.D. 2, Jae Woo Song, M.D 3 1 Department of Radiology, Seoul National Universi 얀 College of Medicine, and the Institute of Radiation Medicine 2Department of Diagnostic Radiology, Yeungnam University, School of Medicine 3Seoul City Boramae Hospit 띠 Department of Radiology Purpose : To assess the CT findings of pulmonary edema and to compare them, according to the cause. Materials and Methods: CT findings (thin section, 20; thick section, 16) of pulmonary edema in 36 patients [cardiac disease (group 1, n = 2 이, renal disease (group 11, n = 13), ARDS (group IIL n = 3)] were analyzed and compared. There were 21 men and 15 women ranging in age from 27 to 77 years. Distribution (even, central or peripheral) and patterns of pulmonary edema were compared between the three groups. Results: The distribution of edema, appearing as consolidation or ground-glass opacity, was even in 75% (n=15) of group 1, even in 46 % (n=6) and central in 38 % (n=5) ofgroup II, andperipherally predominant in 100% (n = 3) of group III. Interlobular septal thickening was seen in 80% (n = 16), 69 % (n = 9), and 0 % of group 1, II and III, respectively. Centrilobular ground-glass opacity was noted in six patients. Conclusion: In spite of various findings and considerable overlapping of the findings of pulmonary edema, the distribution and pattern of edema differed according to the cause, and this can be helpful for differential diagnosis. Index words: Thorax, CT Lung, fluid Address reprint requests to: Jung-Gi 1m, M.D., Depaπment of Radiology, Seoul National University College of Medicine, # 28, Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul, 110-744, Korea. Tel. 82-2-760-2584 Fax. 82-2-743-6385 E-rnail : imjg@radcom.snu.ac.kr - 262 -