대한방사선의학회지 1993; 29 (5) : 981~986 Journal of Korean Radiological Society, September, 1993 전이성폐암의고해상전산화단층촬영소견 동아대학교의과대학진단방사선과학교실 - Abstract - 최상흐 I 이기남

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민영 하
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1 대한방사선의학회지 1993; 29 (5) : 981~986 Journal of Korean Radiological Society, September, 1993 전이성폐암의고해상전산화단층촬영소견 동아대학교의과대학진단방사선과학교실 - Abstract - 최상흐 I 이기남 손석현 남경진 박병호 정덕환 HRCT Findings of Pulmonary Metastases Sang Hee Choi, M.D., Ki Nam Lee, M.D., Seok Hyun Son, M.D., Kyung Jin Nam, M.D., Byeong Ho Park, M.D., Duck Hwan Chung, M.D. Departm eη t 01 Diagnostic Radiology, College 01 M edicine, Dong- A University The authors retrospectively reviewed the high resolution computed tomographic scans of 19 patients who had hematogenous or lymphangitic metastatic lung lesions. In all patients, the histologic diagnosis for primary cancers and the radiographic manifestations of pulmonary metastasis were established. Certain characteristic findings of metastatic lung tumors on HRCT scans were evident: uneven thickening of bronchovascular bundles, multiple small nodules, thickening of interlobular septum, and the presence of polygonal lines. The nodules are more predominent in hematogenous metastasis. The prevalent site of nodules is cortical portion of lung. Index Words: Lung, CT Lung, neoplasm, CT diagnosis 60.3 (1211) Lung neoplasms 60.3 서 고해성전산화단층촬영 (High Resolution Computed Tomography : 이하에서는 HRCT ) 의도입으로폐의피 질과수질의구분이더욱용이해지고 (1) 폐의미세구조인 2 차폐소엽을가시화하여병변이잘생기는부위와병인을 이해할수있게되었다. 전이성폐암에있어서단순촬영 료르 과고식적인 CT 로는조기발견이어렵고, 전이되는유형 에따라다른병변과의감별이어렵기때문에저자들은 전이성폐암의특이한 HRCT 소견을분석하여그다양 한소견틀을소개하고자한다. 대상및 방법 1992 년 8 월 년 2 월사이에동아대학교병원에서 전이성폐암으로진단받은 19 예를대상으로하였다. 전례 에서원발소의조직확진이되고단순촬영에서전이성폐 암의소견을보인경우들로원발소의조직확진은수술 (8 예 ), 세침검사 ( 6 예 ), 객담검사 (5 예 ) 로하였다. 원발소는 폐가 7 예, 직장이 2 예이었고, 신장, 자궁, 부신, 간, 고 환, 갑상선, 훼장, 자궁경부의각각 l 예와원발소를모르 는경우가 2 예있었다. 이종임파성폐전이암의원발소는 폐 ( 2 예 ), 훼장 (1 예 ), 직장 ( 1 예 ) 이였고이들은폐조직의 확진이되었다. 원발소의조직은병리학적확진이되었으 나폐자체의조직확진이되지않은 15 예는이미보고되어 있는전형적인방사선학적소견을가진경우들로두명의 방사선과전문의가혈행성전이로진단하였고이들의 HRCT 소견을분석하였다. 이때의기준은양측중, 하 부폐야에다수의결절이산재해있는단순촬영소견이 있고원발소의조직확진이된경우로하였다. C 1' 는 (C1' / 1' 9800 scanne r, General Electric Medical System, Milw a uke e ) 로폐첨부에서횡격막면까지뼈를 이논문은 년 3 월 1 8 일접수하여 1993 년 5 월 19 일에채택되었음

대한방사선의학회지 1993 ; 29 (5) : 98 1 ~ 986 보는방식 ( Bone Algor ithm) 을이용하여전영상은 Window level-760h, Window width 1500H 로하였 고 140kV, 170mA, 2-sec time, 시야 ( FOV, Field Of View) 는 16cm, 화소 ( Acquisition matrix)

2 대한방사선의학회지 1993 ; 29 (5) : 98 1 ~ 986 보는방식 ( Bone Algor ithm) 을이용하여전영상은 Window level-760h, Window width 1500H 로하였 고 140kV, 170mA, 2-sec time, 시야 ( FOV, Field Of View) 는 16cm, 화소 ( Acquisition matrix) 는 512 X 512 로하였고 Pixel size 는 O. 31mm, scan 간격은 5mm, 두께는 1. 5mm 로하였다. 주요관찰소견으로, 결절의호발영역은 CT 의단면상 분류로는피질, 수질, 미만성으로, 단순촬영에서의분류 로는상, 중간, 하부로나누었다. 폐야에서두번째늑골 의상부를상폐야, 네번째늑골의하부를하폐야, 그사 이를중폐야로나누었다. 여기서피질은각열구와늑막 을가장자리로해서각각 3-4cm 정도의내측으로하였 고그보다더내측을수질로분류하였다 (1). 미만성형의 결절로보이는전이성폐암의환자로결핵의이전병력이 있었던경우는제외시켰다. 결절의형태와크기는이산적 형 (discrete), 소극의형 (spiculated), 혼합형 ( mixed ) 으 로, 3mm 이하는소형, 3mm 이상은대형으로분류하였 다. 이때비교적균일한크기인경우는결절이가장많 이분포되어있는단변에서, 혼합형인경우는결절분포 가가장많은다섯단면의결절들의크기를평균하여대, 소형을구분하고그평균크기를구하였다. 또다른소견 으로중심부폐간질 (Bronchovascular bundle) 의비후, 변연부의형태와결절성등을분석하였고소엽간중격비 Table 1. Distribution of Metastatic Nodules on Plain Chest PA PredoIIÙnent lung fields Upper Middle Lower 3/ 19(16%) 5/ 19(26%) 17/ 19(89%) * Criteria: Each lung field, above the inferior border of 2nd rib, upper, below the inferior border of 4th rib, lower, intermediate portion, IIÙddle Table 2. Distribution of Metastatic Nodules on HRCT PredoIIÙnent area nm 앉υM J삐a ωd 짜MK * 후도관찰하였다. 기타흉막삼출, 임파선종대, 폐실질보한떤으 fmar 멍 n 경화및마쇄상음영 ( Ground -g l ass opacity), 다른장 Discrete 기전이등의동반소견들을분석하였다 7~ 끼 L E므 -, 11/ 19(58%) 1/ 19( 6%) 7/ 19(37%) * diffuse: involved in both cortex and medulla Table 3. Patterns of Marginal Configuration of Metastatic Nodules S piculat ed Mixed 12/ 19(63%) 3/19(26%) 9/ 19(47%) 조직확진을하여임상적으로나방사선학적으로입파성 폐전이로진단되었던 4예에서는중심부폐간질 ( Bron. chovascular bundle ) 의비후, 불규칙변연부를가진많은결절, 소엽간중격비후가공통적인 HRCT 소견이었다. 전이성폐암의주요소견인결절의분포는단순촬영상에서총 19예중폐하부가 17예로가장많았고, 중간부는 5예, 상부는 3예였고 ( Table 1), HRCT 단면상에서의분포는폐피질이 11 예, 수질이 1 예, 미만성형 7예로분류 (Table 2 ) 되었다. 형태상분류로이산적형 1 2예, 소극의형 3예, 혼합형 4예 ( Tabl e 3) 이었고, 결절의소형, 대형분포는소형이 8예, 대형이 11예의순이였다. 결절은 1. 9 mm에서 40mm로다양한분포를보였고신장, 부신, 고환에서의전이시에큰결절을보였다. 신세포암의전이경 Fig. 1. Multiple round nodules are located in subpleural areas. They are also seen in medullary portion of lung. Those of medullar portion are larger than those of cortical portion (arrows). This patients had Adenocarcinoma from an unknown primaπ turnor

최상희외 : 전이성폐암의고해상전산화단층촬영 우는평균 15mm, 부신피질세포암의경우는 24mm, 고 환에서의전이암은 40mm 였다. 이유는알수없으나특이할만한소견으로드물게보이는수질에분포되어있는결절을보였던 8예에서는피질에분포된결절보다크기가컸고 ( Fig. 1) 이런경우같은단면위치에서피질과수질의결절크기를비교해보았을때그평균크기는수질이 12mm, 피질이 9mm 였다.

3 최상희외 : 전이성폐암의고해상전산화단층촬영 우는평균 15mm, 부신피질세포암의경우는 24mm, 고 환에서의전이암은 40mm 였다. 이유는알수없으나특이할만한소견으로드물게보이는수질에분포되어있는결절을보였던 8예에서는피질에분포된결절보다크기가컸고 ( Fig. 1) 이런경우같은단면위치에서피질과수질의결절크기를비교해보았을때그평균크기는수질이 12mm, 피질이 9mm 였다. 주요소견이혈행성인경우, 형태에관계없이결절의크기가임파성인경우보다컸고임파성결절은모두 3mm이하였다 ( Fig. 2) 그외흉막삼출 9예, 폐실질의경화및마쇄상음영이 10예있었고임파절종대중에는폐문부임파종대가 12예로많았다 (T able 4). 간전이도 2예있었다. 동반소견중폐실질의경화와마쇄상음영만저자들이임파성과혈행성으로분류한군에서통계적의의는없으나빈도의차이를보여폐실질경화는혈행성전이가우세한군의 6예에서보였고마쇄상음영은입파성전이가우세한군의 4예에서보였다. Fig year-old female with thyroid cancer, CT scan shows thickening of interlobular septa and of central bronchovascular bundles (black arrow), and adjacent m 버 tiple nodules (white arrow). In lymphagitis metastasis, nodules are smaller than those of typical hematogenosu metastasis. -,...L'- jξl "" 혈행성과임파성전이시에첫여과지는인체여러장기 중주로폐, 간, 뼈이다 ( 2). 악성종양으로사망한경우의 부검에서 20-54% 의폐전이를보이나 (2) 방사선학적영 상에서인지할만한소견을보이는경우는이보다적다. 이런환자에서폐전이의조기진단이효과적인치료에중 요하다. 폐전이의발견에쓰이는여러영상진단방법중 CT 가작은결절의발견에예민하나비용에대한효율의 문제와방사선에대한노출을고려할때모든예에서적 용할필요는없고폐로의전이경향을가진악성종양에 서적용이고려되어야한다. 폐전이는혈행성과임파성으로구분된다. 의중하부에피질로구분되는, 혈행성은폐 가장자리에서 3-4cm 정도 내측의흉막하에많은다양한크기의폐결절의형성으로 나타난다고보고되어있고피질부위는혈류가늦어전이 성암이잘생긴다고한다 ( 1, 3-7). 저자들의경우에서도 다양한형태와크기의결절이혈류의영향으로폐의중부 와하부의피질에우세한분포 (3, 8) 를보였고더미세하 게혈행성전이시에는결절이 2 차폐소엽의중심부에위 치하였다 ( Fig. 3 ) 입파성전이암의경우에는혈행성전 이후에임파관내로종양이자란다 (9). 저자들의경우에 서혈행성전이시의혈류에따른분포보다는주변폐간질 비후부위를따라서보였고 ( Fi g.4 ) 임등 ( 10) 에의한연 구에서도혈행성전이의후기에주위임파성전이를동반 i Fig. 3. Multiple variable-sized nodules are scattered in the cortex of both lungs. And fewer nodules are seen in the medullaπ portion. This patient had adrenal cortical carcinoma. Table 4. HRCT Findings of Pulmonary Metastases Findings Nodules 19/ 19 Peribronchovascular bundle thickenings 9/19 Interlobular septal thickenings 9/19 Lymphadenopathy 12/ 19 Pulmonarγ consolidation 6/ 19 Ground-glass opacities 4/19 Pleural effusion 9/

대한방사선의학회지 1993; 29 (5) : 98 1 ~986 Fig. 4.

4 대한방사선의학회지 1993; 29 (5) : 98 1 ~986 Fig year- 이 d female with bronchogenic cancer, CT scan of both lunges show uneven thickening of central bronchovascular bundles from hilum to peripheη (black arrow). In peripheη, subtle thickening of interlobular septa and adjacent small nodules are forming reticulonodular appearance. These findings are seen on both cortical and medullar portions of the lung. The nodules have more spiculated margins (white arrow) than the typical hematogeneous metastatlc pattern. i Fig year-old male with coritcal carcinoma of adrenal gland. Round discrete nodules are seen mainly in the cortex of the lung, a few nodules in the medulla of the lung. They are located along the vessel, forming mass-vessel appearance (arrows) 했다는보고가있다. 전이성폐결절의초기소견은폐의 피질을따라분포되는경계가잘지워지는둥근결절의 형태인데 Cr ow 등 ( 7) 에의하면별모양으로폐경색등과 유사한소견을보인다고하고 S hi rak u sa 등 ( ll ) 에의하 면이런불규칙한변연의주변폐실질로의침윤이나침법 을나타내고이런경우는불량한예후를보인다고한다. Lib s hit z 등 ( 12, 13 ) 에의해서는화학요법제치료후에출 혈과동반된경우에도유사한소견을보인다고한다. 자들의경우에서진행된혈행성암의경우에결절의불규 칙한변연과폐침윤으로임파성전이암과의구별이힘든 경우도있었으나결절의분포구역과폐간질의비후등의 소견으로감별하였고임파성전이암의결절변연이더불 규칙하였다 ( Fi g.5). 결절이혈관과관련된소견으로 Zerhouni 등 (1 4, 15) 에의하면혈관이결절의내측면을따 라들어가는모양 ( V essel- Mass sign) (Fig. 5) 이혈행성 전이암에서흔히보이는소견이라고했으나이는색전증, 폐경색등에서도보여비특이적이다 ( ). Schan e r 등과 Chang 등 ( 1 7, 1 8 ) 에의하면 HRCT 에서 발견가능한결절의최소크기는 3mm 라하였고 Pass 등 (1 9) 도 CT 에서간과되기쉬운평균크기가 3mm 라고하 였다. 지자들의경우에서는결절이 1. 9 mm 에서 40mm 로 다양한분포를보였고신장, 부신, 고환에서의전이시에 큰결절을보였다. 특이할만한소견으로드물게보이는 수질부분의결절은피질의것보다컸고혈행성전이결 절이임파성보다컸다. Peter 등 ( 1 9 ) 에의하면 2-3mm 의결절을후향적으로보아도발견이어려웠다고하나저 자들의경우에서는 HRCT 상에서 1. 9m m 까지발견하였 고 1 9 예중 9 예가 3m m 이하로분류되었다. 혈행성패전이는두경부, 신장, 고환, 뼈, 융모막암, 연부조직육종, 악성흑색종, 내분비계통의종양등이흔 한원발소가된다 ( 2 ). 임파성전이는작은모세혈관으로혈행성전이가된후 2 차적으로말초임파선을침범하여임파관내에종양이자 라는것으로보고되어있다 ( 9, 10). 주임파관은중심소포 폐간질 (centri acinar bronchvascular bundle), 소엽간 중격, 흉막하에위치하고여기서중심성임파절로역전이 를하거나횡격막을통하여직접침범한다. 의 HRCT 의소견은소엽간중격의비후, 의비후, 저 임파성전이 중심부폐간질 세망형폐간질 (reticular pattern), 다각형선 (polygonal lin es) 등이고혈행성보다는드물지만폐간질 비후부위주위로결절이동반되어있다 ( Fi g. 5) 이런 방사선학적소견을나타내는인자로는입파관의신장, 간질의부종, 폐간질내의종양과섬유화, 종양이든임파 관자체등이다. 그러므로임파성전이 ( PLC: Pulomonary Lymphangitic carcinomatosis) 도간질 성폐병변 (ILD: Interstitia l Lung Disease) 의범주에 들어가므로다른간질성폐병변과의감별이필요하다. 감별점으로 PLC 는중심성폐간질의결절성비후가있으 나다른 ILD 에서는결절성비후는보이지않는다. 폐 예외 적으로우육종증에서유사소견을보이나소엽간중격비 후와다각형선이없다. 폐부종에서는다각형선은있으

5 최상희오 1: 전이성폐암의고해상전산화단층촬영 나중심부폐간질과중격의비후가없는점이감별점이 된다 (9). 결절의형태와폐간질의변화만으로는감별이 어려웠던경우로속립성결핵은결절의분포구역으로구 별하였다. 전이성암의경우는피질에결절이빈번하게위 치하고속립성결핵에서는수질에우세하였다. 이런경우 는임상적인검사로확진을하였다. 그외동반병변으로는흉막삼출, 폐실질의경화및마 쇄상음영, 폐문부임파절종대, 다른장기로의전이등이 있었다. 동반소견의전이형에따른특이성은없으나폐 실질경화는혈행성에, 빈도를보였다. 마쇄상음영은임파성에더많은 이는아마도결절에의한원위부의폐쇄 와임파관의폐쇄때문인것으로사료된다. 또다른연구로 T akes hi 등 ( 20 ) 에의하면폐간질의비 후와폐모세관혈액량 ( Vital capacity), 폐포동맥간산 소분압차 (Alveolar- artery oxygen gradient) 를연계 지어보았을때말초부간질비후의경우에불량한검사 결과를보여 HRCT 소견만으로도예후와폐기능을예견 할수있다고하여향후더많은연구가필요하리라본 다. 결론적으로전이성폐암의 HRCT 소견은주로페하부 피질에위치하는다수의결절, 중심부폐간질의비후, 소 엽간중격비후와동반소견들이다. 따른흉막하결절이주요소견이면혈행성, 이때혈류의분포를 중심부폐간질 의비후가주소견이고드물게불규칙한경계의결절이동 반되면임파성으로생각된다. 덧붙여 HRCT 상의폐전이 소견은특이적이므로단순촬영과고식적인 CT 보다병변 을조기발견하는데우월하며세침조직검사등의침습적 인검사에대한필요성을감소시킬수있다고처자들은 생각한다. 참고문헌 1. Gurney JW. Cross-sectional Physiology of the Lung. Radiology 1991 ; 178: Davis SD. CT Evaluation for Pulmonary Metastases in Patients with Extrathoracic Malignancy. Radiology 1991; 180: Willis RA. The spread of tumours in the human body. 3rd ed. London: Butter-worths, 1973; Spencer H. Secondary tumours in the lung. 1n: Pathology of the lung. 4th ed. Oxford: Pergamon, 1985; Muller KM, Respondek M. P 띠 monaη metasta- ses: pathologic anatomy. Lung 1990; 168(suppl): Scholten ET, Kreel L. Distribution of lung metastases in the axi 따 plane. Radiol Clin 1977; 46: Crow J, Slavin G, Kreel L. Pulmonary metastasis: a pathologic and radiologic study. Cancer 1981; Hendin AS. Gestational trophoblastic tumors metastatic to the lung: radiologic-clinical correlations. Cancer 1984; 53: Munk PL, Muller NL, Miller RR, Ostrow DN Pulmonarγ Lymphangitic Carcinomatosis: CT and pathologic Findings. Radiology 1988; 166: 임정기, 정은철, 한문희, 한만청, 함의근. 혈행성전이 폐암 가토 VX -2 Carcinoma 를이용한실험방사선 학적연구. 대한방사선의학회지. 1990; 26 : Shirakusa T, Tsutsui M, Motonaga R, Ando K, Kusane T. Resection of metastatic lunog tumor: the evaluation of histologic appearance in the lung. Am Surg 1988; 54: Libshitz H1, North LB. Pulmonary metastases. Radiol Clin North Am 1982; 20: Coppage L, Shaw C, Curtis AM. Metastatic disease to the chest in patents with extrathoracic malignancy. J Thorac 1maing 1987; 2: Zerhouni EA, Naidich DP, Stitik FP, Khouri NF, Siegelman SS. Computed tomography of the pulmonaη of the pulmonary parenchyma: II. 1nterstitial disease. J Thorac 1maging 1985; 1 : Milne ENC, Zerhouni EA. Blood supply of pulmonary metastases. J Thorac 1maging 1987; 2: Meziane MA. Hruban RH, Zerhouni EA, et al. High-resolution CT of the lung parenchyma with pathologic correlation. RadioGraphics 1988; 8: Schaner EG, Chang AE, Doppman JL, Conkle DM, Flye MW. Rosenberg SA. Comparison of computed and conventional whole lung tomography in detecting pulmonaπ nodules: a prospective radiologic-pathologic study. AJR 1978; 131: Chang. AE, Schaner EG, Conkle DM, Flye MW, Doppman JL, Rosenberg SA. Evaluation of com

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Kaes017.hwp

Kaes017.hwp 갑상선의 Poorly Differentiated (Insular) Carcinoma Insular Carcinoma: An Aggressive Subtype of Differentiated Thyroid Neoplasms Seok-Jin Nam, M.D., Sang-Dal Lee, M.D., Hal-lin Park, M.D., Young-Ryun Oh, M.D.