대한방사선의학회지 1997 ; 36: 8792 위암의임파절전이진단의크기기준에대한재평가 1 백준현 이재문 강시원 유수연 신경섭 목적. 임파절의크기측정이위암의임파절전이진단에어느정도유용한지재평가하고가장적절한크기기준을정하고자하였다. 대상및방법. 위암으로위절제술을시행했던 105 명환자의임파절조직 1 6697 B 의장축및단축을측정하였으며크기에따른임파절전이여부를조사하였다. 조직고정과정중에임파절의크기감소정도를보정하기위해별도로 13 명위암환자에서적출한 105 개의엄파절을대상으로하여수술직후신선한상태의크기와조직고정후크기를개개의임파절에대해측정하고상관식을구하였으며이를통해 16697B 임파절의크기를 in vivo 상태에가깝도록보정하였다. 임파절크기에따른전이및비전이임파절의분포상태, 크기기준변화에따른전이임파절진단의민감도, 특이도, 정확도등을엄파절의위치별로구하고적절한크기기준을정하였다. 결과 : 1669 개의임파절중전이임파절 535 개이었다. 전이임파절의평균크기는장축과단축이각각 8.2::!:: 4.9mm, 5.7::!:: 3. 8mm 이었고비전이임파절의경우 4.9 ::!:: 2.8mm, 3.0::!:: 1.7mm 이었으며전이임파절과비전이임파절의평균크기는장축및단축모두에서통계학적으로유의한차이가없었다 (P> 0.05). 임파절크기기준변화에따른전이임파절진단의민감도, 특이도곡선은그경사가급하여민감도, 특이도가모두높은크기기준을정하기가어려웠다. 두곡선이만나는부위의임파절의크기를비교적적절한전이엄파절크기기준으로정하였으며장축의경우 #16, #712 군이각각 6.2, 8.1mm, 단축의경우 4.3, 5.2mm 이었다. 이들크기기준에의한진단적정확도는 6770% 이었다. 결론 :CT 상위암의임파절전이진단에있어서크기기준은장축의경우임파절군에따라서 6 이 6.2mm, # 7 12 이 8.1mm, 단축의경우각각 4.3mm, 5.2mm로정하는것이민감도, 특이도및진단적정확도가가장적절하였다. 그러나그정확도는 67 70 % 로임파절의크기만으로전이여부를진단하는것은한계가있다. 진단의기준으로정하는것이타당한가에대한체계적인연구 서 위암의수술전병기판정은수술, 항암요법등의치료계획 설정에중요하며 CT 를이용한술전병기판정에관한많은연 구가있었다 (1 8). 위암의임파절전이여부는위암환자의예 후에중요한요소로 CT 상주로크기에의해임파절의전이여 부를판단하고있으며저자들에따라그진단적정확도가 4894% 로매우다양하다 (1 8). 이연구들은모두 CT 상일 정크기기준을정하고그에따른전이엄파절진단의다양한 성적을보고하고있을뿐실제어느정도의크기를전이엄파절 1 가톨릭대학교의과대학방사선과학교실이논문은 1 996 년도가툴릭중앙의료원의학술연구보조비로이루어졌음. 이논문은 1996 년 4 월 30 일접수하여 1 996 년 10 월 2 일에채택되었음 론 m 는없었다. 이에저자들은위암환자의조직슬라이드상임파절 의전이여부를조사하고그크기를측정하여생체내 (in vivo) 상태의크기로보정한다음임파절의해부학적위치에따른임 파절전이진단의적절한크기기준을찾고자하였다. 또한임 파절의크기측정이위암의임파절전이진단에어느정도유용 한지재평가하고자하였다. 대상및방법 1987 년 7 월부터 1993 년 7 월까지 6 년동안위암으로위절제 술을받은 105 명의환자를대상으로하였다. 평균연령은 55세 였고남성과여성의비율은 2:1 이였다. 이들환자의임파절전이여부를조사하고그크기를조직슬
b z백준현오 1 : 우 암의임파절전이진단의크기기준에대한재평가 라이드상에서측정하였다. 임파절은각각그위치에따라분류 (1이되어있었으며이중 # 1 1 2까지의임파절을대상으로하였다. #1, 우위분문임파절 (right cardiac lymph node) : # 2, 좌위분문임파절 (Ieft cardiac lymph node): # 3, 소만부임파절 (Iesser curvature lymph node) ; # 4, 대만부임파절 (greater curvature lymph node) ; # 5, 유문상부임파절 (suprapyloric lymph node) ; # 6, 유문하부임파절 (subpyloric lymph node); # 7, 좌위통맥엄파절 (Ieft gas tric artery lymph node) ; # 8, 총간동맥임파절 (common hepatic artery lymph node) ; # 9, 복강동맥임파절 ( celiac artery lymph node); # 10, 비문임파절 (splenic hilum lymph node); # 11, 비장동맥임파절 (splenic artery lymph node); # 12, 간십이지장간막임파절 (hepatoduodenal ligament lymph node). # 7, 8, 9 임파절의경우위치의구별없이한조직슬라이드에포함된경우가있었다. 임파절의크기측정은장축과단축의길이를밀리미터단위로측정하였다. 임파절조직이파손또는심한지방축적으로원형또는타원형의모양을유지하지못한임파절은측정대상에서제외하였다. 총 1669 개의임파절의크기를측정할수있였고임파절의전이여부는임상병리의사의도움을받아판정하였다. 조직고정과정중에임파절의크기변화정도를알아보기위하여 1 3 명의위암환자의위절제술이떼어낸 105 7B 의임파절에대해서각각수솔직후의신선한상태와조직고정 5 6 일 후조직슬라이드상에서의크기를측정하였다. 이로부터신선한상태의임파절의크기와슬라이드상에서임파절의크기와의상관관계를알아보고적절한상관식을구하였다. 16697B 임파절의크기를이상관식을통해보정하여그크기가생체내 (in vivo) 상태에가깝도록하였다. 각임파절의위치별로임파절전이율, 평균크기, 크기에따른전이및비전이임파절의분포를조사하였다. 통계적으로각엄파절위치에서전이임파절과비전이임파절간의유의한크기차이가있는지알아보았고 (Wilcoxon ranksum test, a=0.05) 위치에따라비전이임파절혹은전이임파절들간의크기차이가있는지알아보았다 (Scheffe s test, a=0.05). 임파절의크기에따른전이임파절진단의민감도, 특이도, 정확도를구하고이를통해적절한엄파절의크기기준을정하고자하였다. 결과 13 명의위암환자의수솔직후떼어낸 10 5 개신선한엄파절의크기와조직고정후임파절의크기사이에는장축, 단축모두에서높은상관관계가있었으며 (Fig. 1) 이를이용하여상관식을얻었다 ( 신선한엄파절의장축크기 = 1.124104 x 조직고정후엄파절의장축크기 + 1.126084, 신선한임파절의단축 크기 = 1.9168 x 조직고정후엄파절의단축크기 + 1.141948 8, r )0.9). 이상관식을통해 16697B 임파절의크기를보정하였 Table 1. Metastatic Rate and Mean Size of Lymph Node Lymph Node Group L 2 3 4 5 7, 8, 9 10, 11, 12 M : Metastatic lymph node Number of M/Total Number 23 /1 07 5 /504 152/532 19/57 /175 29 /1 41 NM : Nonmetastatic lymph node Metastasis Rate( %) 2 1. 5.7 28.6 33.3 22.9.6 Long Axis M NM 9 8 6.2 ( u 6.4 9 j 6. 1 7 8 6.5 [ ω8.2 L J Mean Size(mm) Short Axis M 7.0 6.4 6.1 9.1 7. 6 NM 4.3 4.4 4.1 4.4 5.2 4.9 @ 몽 30 ζ, @ g Q) N a φ 윷 10.c c. ' 10./. 30 Lymph Node size on pathology slide (mm) ( ) g 15 ζ @ ( ] @Na @ζ./. 10 5 g o o 5 10 15 Lymph Node size on pathology slide (mm) Fig. 1. Correlation curve between lymph node size on fresh state and on pathology slides A. Longaxis diameter, Y = 1.124104 X X X 1.1 26084 B. Shortaxis diameter. Y= 1. 9168 X X X 1.1419488 A B 88
대한밤사선의학호 1 ;x.: 1199?;36:8?92 다. 1 6697 ~ 임파절중전이엄파절이 5357~ (32.l %), 비전이임 파절이 11 34( 67.9%) 개이었다. 암의전이율은 # 6(43.8%), 3 (.7 % ), 5(33. 3%), 4(2 8. 6%) 순으로높았고 # 10, 11, 1 2 에서 낮았고소만측의국소임파절의전이율 (38.l % ) 이 대만측엄파 절의전이율 (31 % ) 보다높았다 (Table 1). 전이임파절의평균 크기는장축과단축이각각 8.2 :t 4.9mm, 5.7:t 3. 8 mm 이었고 비전이임파절의경우 4.9 :t 2.8mm, 3.0 :t l.7 mm 이었으며모 든임파절위치에서전이임파절과비전이임파절의평균크기 는장축및단축모두에서통계학적으로유의한차이가없었다 (P> 0.05). 임파절의크기에따른분포에서전이임파절비전이 임파절의분포곡선은장축및단축모두에서넓은범위의크기 에서겹치고있었으며장축의경우 13.5mm, 단축의경우 mm 이상에서전이임파절의수가더많았다 (Fig 2). 임파절위 치에따른전이임파절간의유의한크기차는없었다. 비전이 임파절의경우장축에서 # 7, 8, 9 가 # 2, 4 보다유의하게켰으 며 # 10 은 # 2 보다, #1 2 는 # 2, 4 보다각각켰다. 단축의경우 # 7, 8, 9 와 # 127} # 2, 4 보다유의하게컸다 (P( 0.05 ). 전이 및비전이임파절모두에서크기에유의한차이가없는 # 16, # 7 12 를각각한그룹으로묶었으며두그룹의평균크기는 장축및단축에서모두유의한차이가있었다 (P (0.05). 임파절 크기변화에따른전이임파절진단의민감도, 특이도, 정확도 곡션을각각의그룹에대하여그렸으며 (Fig. 3, 4) 이들모두에 서민감도, 특이도곡선의기울기는기준임파절의크기변화에 따라급격히변하였다. 따라서민감도, 특이도가모두높은전 이임파절크기기준은민강도, 특이도, 정확도의세곡선이만 나는부위이었고장축의경우 # 1 6, # 7127} 각각 6.2, 8.l mm 이였다. 이부위에서정확도, 민감도, 특이도는 6770% 로 비교적낮았다 (Tab l e 2). Table 2. Acceptable Lymph Node Size Criteria U 미 & A m 째I3 뼈,짜 h N 여 1 M n ιmμ w % k 써e ι s ω쩌joj fm 뻗뼈때66.5 Longaxis Diameter Shortaxis Diameter 1 6 7 12 1 6 7 12 6.2 8.1 68.3 4.3 68.7 5.2 70.3 찰 위암환자에서임파절의전이여부는환자의예후에중요한영향을미치는요소이며수술전환자의병기판정시임파절의전이여부는치료계획및수술시임파절의절제범위결정등에중요하다. 임파절의전이여부를 CT상에서정확하게진단하기위한많은연구가있었다 (1 8 ). CT상임파절의위치, 모양, 밀도등에의해양성과악성임파절을구별해보려는시도가있었으나다 % 댁f 양성질환에서악성임파절과비슷한모양을보여도움이안되는것으로알려져있고 (1 1) 주로크기에의해서전이엄파절을진단하게된다. 이제까지보고된 CT상크기기준에따른전이임파절진단의성적은매우다양하다. D ehn등은위암환자의 CT상 celiac axis, paraaortic lymph nod e 의크기가 15mm 이상을전이임파절로진단했는데그정확도가 88, 94% 라고보고하고있다 (1). 그러나다른저자들은 57% 로낮은성적을보고하고있으며 1cm 이상을전이임파절진단의크기기준으로하였을경우도 48 % 의낮은정확도를보고하고있다 (2, 3).8mm를기준으로한경우정확도가 51 % (4), Dynamic scan을이용할경우 70 % 의정확도를 (5 ), 7mm 기준의경우 53% 의정확도를보고하고있다 (6). 엄파절의위치에따라다른크기기준을적용한경우도 64 % 의낮은정확도를보고하고있으며 (7) CT상임파절로보이는구조물은모두전이임파절로간주한경우 89% 의 높은정확도를보고하고었다 (8). 그러나이러한연구들은저지들마다일정한크기기준을정하고그에대한성적을보고하고있을뿐실제조직학적으로전이엄파절크기기준을정하려는연구는없었다. Dorfman 등은 CT상정상임파절의상한치에관한연구를하였는데위치별로횡격막각후강 (retrocrural space) 6mm, 위분문부 ( paracardiac) 8mm, 간위간막 (gastrohepatic ligament) 7mm, 상부대동맥주변부 (upper paraaortic area) 9mm, 문정맥강 (portocaval space) lo mm, 간문부 (porta hepatis) 7mm, 하부대동맥주변부 (lower paraaortic area) 11 mm 의상한치를제시하고있다 (9). 그러나많은보고들에서전이임파절크기가비전이임파 Q 그Z 250 0 @ 150 50 0 2.3 4.5 6.8 9 nonme astatic Iymph node metasta ic Iymph node 11.2 13.5 15.7 18.2 22.5 24.7 27 29.2 ( ] 그Z 350 300 250 0 150 @ 50 4.5 6.5 8.5 nonmetasatic Iymph node mefaslatic Iymph node 10.5 12.5 14.5 16.6 18.6.6 22.6 A 8 Fig. 2. Diagram of Lymph node distribution curve on longaxis diameter of lymph node (A) and on shortaxis diameter (8) 89
;ωt@/ ; ζ@ω/ 백준현오 1: 우 암의일피절전이진단의크기기준에대한재평가 mw ( 80 ($) $ ~~> ) ~~> % 응uiQ@Q > 60 Um잉 : Q써.. n잉 tìvlty 긋 ;U Q speclflclty 띠 Q그 accuracy Qωω gmo 1.1 4.5 7.9 11.2 14.6 18 21.4 24.7 28.1 0 1.1 4.5 7.9 11.2 ' '' _. _. _. _. _. _. '. _. _. _..._.. 14.6 18 21.4 24.7 sensitlvìty, 야 cifι v. _. accuracy 28.1 A 8 Fig. 3. Diagram of sensitivity, specificity and accuracy to diagnose metastatic lymph node on longaxis diameter of lymph node. (A) "1 6 lymph node group, (8) "712 lymph node group ( $ ~i ~i u > ; c @ m ) > i Omo@ 그a m 80 60 / / / 시... sensitivity, 야 cificity _._. accuracy $ ( ~>> ~) > 응: ζq Qm 그ζQ8Q m @ 띠m 80 60 sensitivlty speclficlty accuracy o 1.4 3.4 5.5 9.5 11.5 13.5 15.6 17.6 19.6 21.6 3.4 5.5 9.5 11.5 13.5 15.6 17.6 19.6 21.6 A B Fig. 4. Diagram of sensitivity, specificity and accuracy to diagnose metastatic lymph node on shortaxis diameter of lymph node..(a) "1 6 lymph node group, (8) "7 12 lymph node group 절크기가비슷한경우가많아구별이어렵다고알려져있어 (7, 었다. 크기에따른임파절의분포곡선상전이임파절비전이 8, 11, 12) 어느정도의전이임파절이비전이임파절과비슷한크기를가지는지에대한고찰없이이결과를그대로전이임파절진단의크기기준으로이용하기에는문제점이있다. 최근 Akahoshi 등은조직고정후전이엄파절장축길이를측정하였는데전이임파절및비전이엄파절크기가각각 3mm, 4. 96mm로보고하고있어 Dorfman 의상한치와는크게다른결과를보이고있다 (3). 그러나이는조직고정중의임파절의수 임파절은넓은범위에서서로중첩되어있었다. 이는 CT상위암환자의위주변부전이임파절진단시위양성율을보인임파절과실제전이된임파절의평균크기에유의한차이가없다는보고를설명해주는결과로생각된다 (7). 민감도및특이도곡선은경사가급하여약간의크기변화에도민감도, 특이도의수치가크게변화함을알수있었다. 이는 CT상약간의기준크기를달리한논문들의성척이큰차이를보인이유를뒷받침 축을고려하지않았고장축의길이만을측정하였으며임파절의 하는결과로생각된다. 정확도곡선은임파절의크7 1 기준이커 위치에따른크기차를고려하지않았다. 저자들은조직고정과정에따른임파절의수축정도를고려하였으며각임파절의위치에서장축및단축의모두에서크기를측정하여보다정확한결과를얻고자하였다. 저자들의결과에따르면장축의평균크기는고정전전이임파절및비전이임파절이 10.3mm, 6.6 mm 고정후가 8.2mm, 4.9mm이었고이는 Akahoshi 의고정후전이임파절및비전이임파절장축크기 mm, 4.96mm 와비슷하였다. 그러나표준편차가커서전이임파절비전이임파절크기에는유의한차이가없었다. 비전이임파절단축평균크기는간위간막 (gas trohepatic ligament) 부위인 # 1, 3, 5 위치의경우가 4.4 mm, 대동맥주변부 (paraaortic area) 의경우 질수록증가하다가 plateau를이루는형태를보였는데이는비전이임파절수가전이임파절수에비해압도적으로많았기때문이다. 저자플은전이임파절비전이임파절크기가중첩된부분이많은점을고려하여비전이임파절크기의상한치를전이임파절크기기준으로정하지않고민강도특이도정확도곡선에서세곡선이만나는부위의임파절크기를크기기준을정하였으며장축의경우 # 16, # 7 12가각각 6.2mm, 8.lmm, 단축의경우 4.3mm, 5.2mm 이었다. 이는 Dorfman 의정상임파절의상한치오 } 는크게달랐다. 저자들의기준을이용할경우예상되는최대정확도는 67 70 % 이며단축의경우가장축의경우 3.7mm로 Dorfman 의 4.lmm, 3.7mm와비슷한결과를얻 가장축의경우보다약간높았다. 90
대한 t 사선의학회 ;X:: 1199?;36:8?92 CT 상각임파절의위치별로임파절이보이는빈도는실제 수술장이나조직상에서보이는빈도에비해매우낮다. 이는 CT 해상력의한계이외에스캔의절편두께. 임파절이혈관과구 별이어려운점, 위종괴혹은위벽, 간, 혜장등에인접한임파 절의발견이어려운점등때문이다. 저자들의임파절전이의 기준크기가 4.3 8.l mm 임을고려할때전이엄파절을 CT 상 진단하려면 45mm 의세절편 (thin section CT) 가필요할것 으로생각되며이를이용하변인접구조물과의구별에도도움 을줄수있을것으로생각된다. 한편역동적스캔 ( D ynam ic scan) 을이용할경우 5 mm 이하의임파절도혈관과의구별이 가능한것으로알려져있고 (5) 반해전이임파절은조영이되지않아 (1 3) 도움융줄수있다. 정상임파절은조영이되는데 전이임파절진단에 저자들은해부학적위치에따른전이임파절의크기기준을 각임파절의조직학적인확진및측정을통하여전이의민감도, 특이도가모두높은부위의임파절크기로정하였으며그정확 도는 6770% 로비교적낮아크기만으로는전이임파절진단 에한계가있음을알수있었다. 따라서임파절의크기기준에 더하여크기기준을초과하는임파절의수와임파절내부의불 균질성, 조영증강형태등과복합분석동 } 는것이임파절전이의 정확도를더높힐가능성이있으며앞으로이부분에대한연구 가있어야할것으로생각된다. 참고문헌 1. Dehn TCB, Reznek RH, Nockler IB et al The preoperative assessment of advanced gastric cancer by computed tomography Br J Surg 1984; 71 : 413417 2. Cook AO, Levine BA, Sirinek KR, Gaskill HV. valuation of gastric adenocarcinoma: abdominal computed tomography dose not replace celiotomy. Arch Surg 1986; 121: 603606 3. Akahoshi K, Misawa T, Fujishima H, Chijiiwa Y, Nawata H. Re gional lymph node metastasis in gastric cancer: evaluation with endoscopic US. Radiology 1992; 182: 559564 4. Ziegler K. Sanft C, Zimmer T et al. Comparision of computed tomography, endoson ography, and intraoperative assessment in TN staging of gastric carinoma. Gut 1993; 34 : 604610 5. Cho JS, Kim J K. Rho SM, Lee HY, Jeong HY, Lee CS. Preoperative assessment of gastric carcinoma : value of twophase dynamic CT with mechanical IV injection of contrast material. AJR 1994; 163 : 6975 6. Triller J, Roder R. Stafford A, Schroder R. CT in ad vanced gasσic carcinoma: is exploratory laparotomy avoidable? ur J Radiol 1986; 6 : 181186 7. Sussman SK. Halvorsen RA, Illescas FF, et al Gastric adenocarcinoma : CT versus surgical staging. Radiology 1988 ; 167: 3353 8. 손경명, 하현권, 차은숙등위암의럼프절병기평가에있어 서 CT 의유용성 대한방사선의학회지 1992; 28(5): 728732 9. Dorfman R, Alpern MB, Gross BH, Sandler MA. Upper abdominal lymph nodes: criteria for normal size determined with CT. Radiology 1991; 180: 319322 10. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981; 11 : 127 139 11. Deutch SJ, Sandler MA. Alpern MB. Abdominal lymphadenopathy in benign disease: CT detection. Radiology 1987;163 335338 12. Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AG et al. Preoperative staging of gastric cancer: comparison of endoscoic US and Dynamic CT Radiology 1991; 18 1: 426432 13. Komaki S. Gastric carcinoma In Myers MA, ed. Computed tom ography of the gastrointestinal tract. New York: Springer, 1986; 2354 9
χ백준현오 1: 우 암의임파절전이진단의크기기준에대한재평가 J Korean Radi 이 Soc 1997;36:8792 Reassessment of Size Criteria on Lymph Node Metastasis of Gastric Carcinoma 1 Jun Hyun Baik, M.D.,. Jae Mun Lee, M.D., Si Won Kang, M.D. Soo Youn You, M.D., Kyung Sub Shinn, M.D. 1 Department of Radiol og)ι Catholic University Medical College Purpose : To reassess the usefulness of criteria for lymph node size in predicting metastatic lymph node of gastric adenocarcinoma and to determine appropriate size criteria. Materials and Methods: We reviewed the pathology of 1669 lymph nodes from 105 gastric adenocarcinoma patients and measured their long and short axis diameters. To determine the degree of lymph node shrinkage during fixation for pathologic examination, we measured the size of 105 lymph nodes both in the fresh state and on pathology slides after fixation and obtained their correlation equation; this was used to determine the freshstate size of the 1669 nodes. We analysed the distribution of metastatic and nonmetastatic lymph nodes according to their long and short axis and plotted a sensitivityspecificity curve to determine the appropriate size criteria for metastatic lymph nodes. Results: There were 535 metastatic lymph nodes and their mean diameter was 8.2 :t 4.9mm on the long axis and 5.7 :t 3.8mm on the short axis. The mean diameter of nonmetastatic lymph nodes was 4.9 :t 2.8mm 3.0 :t 1. 7mm on the long and short axis, respectively. The difference in size between metastatic and nonmetastatic lymph nodes was not statistically significant. The (P ) 0.05) distribution curve of metastatic and nonmetastatic lymph nodes overlapped over a wide range of lymph node size. We determined appropriate size criteria at the point where sensitivity and specificity curves crossed, but the form of the curves was such that this was difficult. Conclusion : Appropriate size criteria on lymph node metastasis were 6.2mm for # 1 6 lymph node group and 8.1mm for # 7 12 lymph node group on long axis diameter and 4.0mm, 5.3mm on short axis diameter. But, even with this size criteria the expected accuracy was low(67 70 %). This results showed limitation of size criteria to diagnose metastatic lymph node. Index Words : Lymphatic system, neoplasms Stomach, neoplasms Address reprint requests to: Jun Hyun Baik, M.D., Department of Radiology, Catholic University Medical College, St. Mary s HospitaL # 62, Youidodong, Youngdungpogu, SeouL 150010, Korea. Tel. 8227821277 Fax. 8 228463080 m