위장병환자간호사례연구 Ⅰ. 문헌고찰 위축성위염 (Atrophic gastritis) 1. 정의위의표면인점막이만성염증으로얇아진상태로만성위염의가장흔한형태중하나이다. 내시경에서위점막이얇아졌다고특별한건강또는소화기능에문제가생기는것은아니며전국민의 10% 이상이갖고있을정도의흔한형태이다. 2. 원인소화성궤양이나 Helicobacter pylori 감염, 위수술로인해만성위염이초래된다. 다른위험요인들로는술, 담배, 특정약물섭취등과같이급성위염을일으키는요인들과비슷하다. 만성위염은 gastrin 분비선의위축과관련이있으며위공장문합술 (gastrojejunostomy) 에담즙과담즙산이남아있는위로역류해서이질병을일으키기도한다. Helicobacter pylori 의감염은만성위축성위염을초래할수있고위암으로진전하는소인이된다. 위점막은나이를먹으면위축되므로연령도위험인자이다. 3. 병태생리위축성위염초기의병태생리적변화는급성위염과같다. 위벽이두꺼워지고붉게충혈된뒤에위의내벽이얇아지고위축된다. 계속적으로위벽이퇴화되고위축되어벽세포 (parietal cell) 가제기능을잃게되면위산분비와내인자의원천이상실되고, 비타민 B12를흡수할수없게되므로악성빈혈을초래한다위축성위염은대개상처없이치유되지만출혈이나궤양으로진전될수도있다. 위축성변화로인해위산분비양이감소하고, 염산결핍증 (achlorhydria) 이되면위암발병의주된위험요인이된다. 4. 증상과징후염산이증가하지않기때문에증상은명확하지않는경우가많다. 사정결과식욕부진, 포만감, 소화불량, 트림, 막연한상복부의통증, 오심과구토및양념이많은음식이나지방성음식에대한불내성등이나타나기도한다. < 위내시경검사에서나온위축성위염 > 5. 진단 위축성위염과같은만성위염인경우에는위내시경 검사를통한조직검사가시행된다.
6. 치료 1 내과적치료치료의방향은원인을제거하고증상을치료하는것이다. 특히, 원인적인요인이암이아니라는것을확인한후에시작한다. 경우에따라오심과구토가완화될때까지금식시키며, 환자가먹을수있게되면저섬유소성음식을적은양으로자주규칙적으로줄수있다. 환자는양념을많이한음식이나카페인이들어있는음료와과식을피해야한다. 구토는흔히 Phenothiazine계의약물투여로인해완화되며, 통증은 aluminum-magnesium 복합제 (Maalox) 와같은제산제나 sucralfate(carafate) 와같은점막보호제, 미주신경차단제 (anticholinergics), Famotidine(Pepcid) 과같은 H2-수용체길항제투여로완화된다. 비스테로이드성항염제 (non-steroidal anti-inflammatory drugs : NSAIDs) 섭취가원인이라면 misoprostol(cytotec) 을투여한다. 벽세포의재생을위해스테로이드 (corticosteroid) 제를투여하기도하며악성빈혈이있다면비타민 B12를투여한다. Helicobacter pylori 가원인균이라면균을박멸하기위해 clarithromycin(biaxin), metronidazole(flagyl), omeprazole(prilosec) 을함께투여한다. 약물을일주일동안투여해도균이죽지않으면반복투여한다. 2 외과적치료내과적치료로출혈이조절되지않으면수술을한다. 부분적인위절제술이나유문성형술 (pylroplasty), 미주신경절단술 (vagotomy), 전체위절제술 (total gastrectomy), 등은심한미란성위염일때시행한다. 역류성식도염 (Reflux esophagitis) 1. 정의식도로역류된위의내용물로인해불편한증상이나합병증이유발되는상태중, 역류로인해식도점막이위내용물에노출되어식도점막이손상된상태를역류성식도염이라고한다. 2. 원인역류성식도염은어느연령층에서나발생할수있다. 위식도역류질환의원인은하부식도조임근 (LES) 의부적절환이완으로생각된다. 정확한원인은밝혀지지않았으나역류는다음과같은상황에서일어난다. - 위식도조임근의압력대 (pressure zone) 에대한신경지배의변화 - 위식도연결부위각도의위치변경 - 하부식도조임근의무능력 ( 하부식도조임근의압력에영향을주는요인들증가 : Bethanechol(Urecholine), metoclopramide(reglan) 감소 : 알코올, 니코틴, 초콜렛, 지방음식, 차, 커피 ( 카페인 ), 박하, 항콜린성제제, 질한염, 프로게스테론, 칼슘길항제, 베타-adrenergic 차단제, diazepam(valium), 몰핀, Theophyline)
3. 병태생리정상적으로는위식도조임근부위에높은압력대가있어음식물과유동식은통과시키나역류는일어나지않는다. 이부위에변화가생기면역류가발생한다. 역류성식도염은또한식도나위수술후, 또는장기간의구토후, 장기간의위장관삽관후에위궤양이십이지장궤양과함께발생할수있다. 역류로인해염산또는위내용물과담즙산염과췌장액을함유하는십이지장내용무리식도점막에저복하게되며, 만성적인여귤는식도점막에염증을일으킨다. 또한만성적인위식도역류식도염은 Barrett's esophagus(esophageal metaplasia, 식도의장형화생 ) 를일으킬수있다. 식도의장형화생은식도세포가장조직의상피세포로대치되는것으로식도의전암병소이므로정기적 (1-3년) 으로내시경검사와조직검사를해야한다. 위내용물이상기도를자극하여기관지경련, 후두경련, 윤상인두경련및폐렴등과같이호흡기계합병증이발생할수있다. 4. 증상과징후위식도역류질환이있는환자는갑자기또는점차로증상이나타난다. 환자는가슴앓이, 연하통, 연하곤란, 산의역류, 기침, 재채기와같은호흡기증상등을호소한다. 위식도역류질환의통증은전형적으로오르락내리락하며움직이는작열감으로나타난다. 상태가심하면통증은등, 목과턱으로방사된다. 대개통증은식후에나타나며, 제산제나수분을섭취함으로써나타난다. 앙와위로누워있거나위가팽만되었을때이러한불편감이생기며서있거나걷게되면완화되기도한다. 부종이나경련, 좁아진관강 (lumen) 으로인한연하곤란은간헐적이며식사시작시에더심해진다. 통증완화방법으로니트로글리세린에대한반응이식도염과심장에원인이있는문제 ( 예 : 협심증 ) 를구별하는데도움을준다. 5. 진단진단은역류의증거에기반을두며바륨연하, 식도내압측정 (manometry), 식도경, 식도생검, 세포학적검사, 위액분석, 산관류 (acid perfusion test) 등으로위식도역류질환을진단을확인한다. 6. 치료 1 내과적치료 - 약물관리 : 위식도역류질환에대한약물치료는대개제산제로시작한다. 제산제는흔히통증을완화시킨다. 전형적으로환자는매식사전 1시간과식사후 2-3시간에제산제 (Mylanta나 Maalox, Gaviscon과같은복합제품 ) 30cc를복용한다. 증상이심하고지속적이라면 ranitidine(zantac) 이나 famotidine(pepcid) 같은 histamine 수용체길항제를처방할수도있다. 증상이심한환자에게 bethanechol(urecholine) 이추가되어하부식도조임근의압력을증가시키고역류를예방한다. Bethanechol은콜린계의약물이기때문에위산분비를증가시킬수있으므로대개는제산제나 histamine 수용체길항제와같이식전에투여한다. Metoclopramide(Reglan) 은식전에투여한다. 이약의작용도위장관의평활근을자극하고위배출속도를증가시키므로하부식도조임근의압력을증가시킨다. Cisapride(Propulsid) 는하부식도조임근의긴장도를증가시키며식도연동운동을증가시켜
산 (acid) 물질이식도에남아있지않도록한다. 식전 15분과취침시에복용한다. Omeprazole(Prilosec) 은위산분비를억제하여위식도역류질환의단기치료제로효과가있다. 비스테로이드성항염제 (NSAIDs) 를장기간사용하는사람에게위궤양, 위식도역류질환증상을예방하기위해 misoprostol(cytotec) 를처방한다. 항콜린계약물들, 칼슘차단제, theophyline은피한다. 이러한약물은하부식도조임근의얍력을감소시키며위배출속도를연장시키기때문이다. - 식이관리 : 위식도역류질환이심하지않을경우식이변경만으로증상을완화시킬수있다. 처방된치료식이요법을환자가실천하도록교육한다. 식사를소량씩, 자주하도록한다.( 하루에 4-6회 ) 음식물통과를돕기위해식사시적절한양의수분을마시도록한다. 음식에침을섞기위해서천천히먹고충분히씹는다. 지방질음식, 술, 커피, 초콜렛, 오렌지주스뿐아니라너무뜨겁거나찬음식, 양념을지나치게많이한음식도피해야한다. 밤에역류되는것을예방하기위해서 3시간전부터먹거나마시는것을피한다. 밤에역류되는것을예방하기위해서침대머리부분을 10-15cm 가량높인다. 과체중이라면위식도압력차이를줄이기위해체중을줄인다. 담배, salicylate 또는 phenylbutazone과같은약물은식도염을악화시킬수있기때문에피해야한다. 2 외과적치료수술은내과적치료에효과가없는환자에게한다. 항역류수술로는 Nissen fundoplication, Hill 수술법, Belsey 복원술등이있다. Nissen fundoplication이가장많이쓰이는방법이며식도하부를위기저부로감싸는방법이다. 대개복부접근을시도하고위기저부가식도하부주위를 360도로감싸게된다. 위내의압력이나양이증가하면분문이닫혀지고식도로역류되는것을막는다. 수술을받은환자는역류가재발되지않도록내과적치료를받는다. 역류가심한환자는 Angelchik 보철기구삽입술을받기도한다. 개복술을하여 C-모양의실리콘보철기구로식도의하부주위를묶는다. 이보철기구는하부식도조임근에위치하여조임근의압력을강화시킨다. 최근에는내시경을통해고주파에너지를발생하는 Stretta 장치를식도위문합부위에삽입하여콜라겐조직을수축시키므로역류를막는수술을하기도한다.
대장게실증 1. 정의 : 게실 (diverticulum) 이란, 근육막을통하여장점막층이탈장되거나바깥으로돌출되어나온것이고, 대장게실증이란, 장벽에비염증성주머니 (outpouchings) 가생긴것을말한다. < 맹장게실염 > 2. 원인 : 게실발병은저섬유식이와관련이있다. 저섬유식이는변비를일으키며이때장근육이약하다면장관강내의압력이증가하여게실을초래할수있다. 다발성게실증은장근육의위축이나허약함, 증가된장관강내의압력, 비만과만성적인변비등과관련이있다. 3. 병태생리장근육의약한부분에서혈관가지가장벽을뚫고나오므로써생기게되며, 이부분에서관강내압력이증가하면장이돌출하여게실이생기게된다. S자결장에서흔히발생되는원인은대변을직장으로보내기위해높은압력이필요하기때문이다. 4. 증상과징후염증의범위와게실이생긴부위에따라다르다. 주요불편감은일시적또는지속적으로복부의좌측이나중앙에둔한통증이있는것이다. 또한배변습관의변화 ( 변비, 설사또는둘다 ), 고창이증가하는것, 식욕부진, 약간의미열등을사정한다. 5. 진단 직장지두검진시부드러운덩어리를만질수있다. 대변검사를하여점애깅나출혈여부 를확인한다. Colonofiberoscopy 를통해서도진단할수있다. 6. 치료 1 내과적치료증상이나타나지않는게실질환은환자의식이를변경하는것외에특별한치료는필요없다. 경미한정도의게실질환은고섬유식이를지속하고용적하제 (bulk laxative, hydrophilic colloids) 로변비를예방한다. 환자에게변비나설사가나타나거나, 대변에점액이나혈액이나타나거나, 열, 복부통증, 비뇨기계의증상등이발생하면의사에게보고하라고교육한다. 2 외과적치료수술은치질, 폐색, 농양이나천공과같은합병증이생긴환자에게필요하다. 수술방법으로는대개낭 (sac) 을결찰하고제거하는것이며합병증이생겼다면장을절제해내는것이다.
이완불능증 1. 원인이완불능증 (achalasia) 은연하곤란이심해짐에따라 무언가목안에걸려있는것 을느끼며, 30-40대에많이발생하고남녀의비율은같다. 이질환은점차적으로진행하는만성적이며원인불명이고, 가족적성향이있다. 가끔은급성연하곤란과그발병시점이관련이있기도하지만, 대개는발병시기가모호하고연하곤란이심해졌을때증상이나타난다. 2. 병태생리이완불능증은식도하부 2/3지점의운동성손상으로생긴다. 하부식도조임근 (LES) 이연하시정상적으로이완하지못한다. 이와같은부적절한기능은신경자극 (nerve impulse) 이식도를통과할수없기때문에또는교가신경수용체가하부식도조임근에없기때문에생긴다. 또한신경절세포 (ganglian cell) 의퇴화나 Auerbach's 신경얼기로부터오는자극이손상을입었을때에도생긴다. 이완불능증시추진력이손상되고하부식도조임근이협착되어식도하부에음식물과수분이축적된다. 합병증은역류성식도염으로궤양을초래한다. 역류된식도의내용물이기도로흡인되어무기폐나폐의문제들을일으키기도한다. 3. 증상과징후이완불능증의초기증상은연하곤란으로음식물과액체가하부식도조임근을통과하지못한다. 초기단계에서환자는식도경련에의해흉골하부에통증을느끼며트림을할수없다. 또한식도의자극으로분비된많은양의점액과수시간전에먹은음식물이소화되지않은상태로역류된다. 상기도감염, 정서적장애, 과식및임신등으로인해문제가더심각해질수도있다. 4. 진단이완불능증을확진하기위해사용하는진단적검사는바륨연하검사 ( 식도조영술 ), 내시경및식도내압측정검사등이다. 바륨연하검사시비추진적인파동과식도확장이나타나면이완불능증에대해양성을나타내는것으로간주한다. 내시경으로는하부식도조임근의상태, 확장및음식물이있는지등을검사하며식도내압진단을더욱확실하게한다. 5. 치료 1 내과적치료이완불능증의치료목적은증상을완화시키는것이다. 하부식도조임근을이완하고식도의압력을낮추기위해항콜린성제제 (anticholinergic drugs), 질산염 (nitrates), 칼슘차단제등을투여한다. 통증은마약성또는비마약성진통제로조절한다. 식이와식습관의변화는이완불능증으로인한식도의압력을낮추고역류를완화시킬수있다. 소량씩자주먹는것이음식물을통과시키기쉽고, 반고형식의따뜻한음식이차고단단한음식보다훨씬먹기가편하다. 술과담배뿐만아니라뜨겁거나찬음식물은피한다. 모든음식물은충분히씹어위로쉽게통과할수있게한다. 연하시등을구부리고턱을굴곡시키면도움이된다. 꽉조이는옷은식도압력과역류를증가시키므로피하며, 음식물
이밤에역류되는것을예방하기위해침대의머리부분 을 10-15cm 정도올리거나반좌위로수면을취한다. 2 외과적치료이완불능증의외과적치료는하부식도조임근의확장 ( 식도확장 ) 이나식도근절개술이있다. 식도확장술또는소식자확장법 (bougienage) 은하부식도조임근을강력하게확장시킨다. 이방법은국소마취하에서방사선의도움을받아시행하며, 약 75% 의성공률을보이므로이완불능증뿐아니라식도경련과식도협착을완화하는데도움을준다. 식도근절개술은돌림근육섬유를절개하여아래점막을노출시켜좁아진식도를확장시키는수술이다. 이수술의합병증은역류성식도염과재협착증이있다. 환자가장기간삼킬수없다면위루술을한다. Ⅱ. 연구기간및방법 2011. 05. 02 ~ 2011. 05. 06 까지본학생은 D 병원내과병동에입원중인환자를대상으 로환자와의면담, 신체검진과문진, 환자의 Chart, 검사결과, 환자와관련된의료요원과의 면담을통하여자료를수집하고본연구를수행하였다. Ⅲ. 간호과정 간호사정 1) 개인력 41세의여성인정 환자분은결혼은하셨고, 불교이다. 직업은회사원이었다가지금잠시쉬고계시고, 학력은고졸이다. 10일전부터전체적인복부통증이심해지고상복부에서도통증이발생되고, 구토물에서피가발견되어 2011년 5월 2일낮 2시쯤에입원하셨다. FGID로가진단받았다가 5월 3일 Esophagogastroduodenoscopy와 Colonofiberoscopy를한결과, 진단명은 Atrophic gastritis, Reflux esophagitis(minimal), Colon diverticulosis로나왔다. 평소에이용하는건강관리기관은집근처개인병원, M모병원이고정보제공자는환자본인이다. 2) 건강력 (1) 현병력 환자분은 20 년전부터속쓰림을비롯한전반적인복부통증, 가스차는느낌을계속가지고 있었다가 3-4 년전역류성식도염으로진단받고치료했는데, 식도염은치료되었지만다른
통증들은간간이있었지만참을만했다고하셨다. 그러다가 4월 20일경부터위가쓰라리는통증과, 복부전체적으로는쥐어짜고찌르는통증이심해지고토혈을하게되는증상으로 local 방문후, 큰병원을권유받아서우리병원에입원하게되었다. 통증은하루에한번일어났고, 한번일어나면한시간이상으로지속되었으며, 통증강도는 Numeric Pain Intensity Scale로 8-9점이라고하셨고, 너무아파서눕지도못하고쇼파에쭈구려있었다고하셨다. 증상완화를위해서위장약을 1번먹었지만진전이없었다고하셨다. EGDS는 1년에 1번정기적으로하고계셨고, Colonoscopy는마지막으로 4년전에하셨는데정상이셨다고하셨다. (2) 과거력 20년전부터속쓰림, 복부통증, 가스차는느낌을계속가지고있으셨고, 3-4년전역류성식도염이라고진단받고치료한경험이있으셨다. 4년전에는등산하다가허리와다리에타박상을입어서입원을한경험이있으셨다. 2011년 3월에는 검고물같은 변을 4~5일본경험이있으셨다. (3) 가족력 HTN 뇌출혈 위암 70대 70대 60대 60 대 정 님은 1남 2녀의첫째입니다. 형제들은모두건강하고, 어머니는살아계시는데, 아버지는위암으로돌아가셨습니다. 조부모님은모두돌아가셨는데, 할아버지는고혈압과뇌출혈로돌아가셨다고했습니다. 환자님은결혼후딸하나를가지고있습니다. PT 44 세 41 세 39 세 37 세 10 대 (4) 각기관별문진 일반상태 : - 보름사이에 3kg나쪘어요. 피곤하고나른해서그런거같아요. - 피곤해서일찍잠이들때가많고, 만사가다하기싫을때가있어요. - 손, 발이부어요. 일하다가도직원들이손이왜이렇게붓냐고그럴때가있어요. 부어서만지면아플때가있어요.
피부 - 원래지성이었는데몇년전부터건성으로바뀌었어요. - 원래알레르기같은게없었는데, 머리전체적으로부분부분알레르기같은게생겼어요. 병원가도잘모르더라구요. - 입원하고나서팔에뭐가빨간게생겼어요. ( 처음에문진할때는있었는데실습마지막날가서물어보니까없어졌다고함. 보기에도없어짐.) - 손톱은계속부러져서여기도보면부러져서뜯었어요. - 궤양같은건없어요. - 머리카락은아기들머리카락처럼가늘고계속구부러져요. 머리 - 아침, 저녁으로자주있어요. 관자놀이에서먼저시작되서머리뒷통수에서는뒤쪽으로당기듯이생겨요. 통증정도는아플때는 8점이고 4~8점사이인거같아요. - 외상이나종양같은건없어요. 눈 - 시력은나빠요. 0.3정도되려나. - 안경을안쓰면외출하기힘들어요. 렌즈는예전에한번껴보고껴본적이없어요. - 각막궤양같은건없어요. 코 - 지금감기가들어서콧물이나오네요. - 후각에는이상이없어요. - 코피같은건잘안나고외상이있는경우도아니에요. 귀 - 청력에이상이있는건아니에요. - 통증이나분비물같은건없어요. 구강 - 맛느끼는데엔문제가없는거같아요. - 양치질할때피가나오지는않아요. - 충치는있었는데지금은다치료했어요. - 입술은자주말라요. 목 - 연하곤란이힘들때도있어요. 음식삼키다가후두개쪽, 식도중간에걸려서토할때도여러번이에요. - 갑상선비대같은건없다고하더라구요.
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