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1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방관리 가이드라인

CONTENTS 01 약어와 용어 정리 1 02 서론 5 03 만성콩팥병의 진단과 분류 9 04 당뇨콩팥병증 57 05 만성콩팥병과 고혈압 129 06 사구체신염 151 07 보통염색체 우성 다낭콩팥병 및 단순 콩팥낭종 197 08 소아 만성콩팥병 245

제 장 약어와 용어 정리

01 약어와 용어 정리 영문 용어 Albuminuria Cast Chloride Diabetic nephropathy Dipstick Estimated glomerular filtration rate Gross hematuria Hemoglobin (Hb) High density lipoprotein (HDL) Hour Hydronephrosis Hypertensive nephropathy Intact parathyroid hormone Isotope dilution mass spectrometry Kidney Light chain Low density lipoprotein (LDL) Metabolic acidosis Microscopic hematuria Minute Modification of Diet in Renal Disease 공식 Myoglobulinuria Plasma creatinine Polycystic kidney disease (PKD) Potassium Random urine Recipient Renal injury 사용된 용어 알부민뇨 원주 클로라이드 당뇨콩팥병증 딥스틱 egfr 육안 혈뇨 혈색소 고밀도 지질단백 H 물콩팥증 고혈압콩팥병 ipth IDMS 콩팥 경쇄 저밀도 지질단백 대사성 산증 현미경 혈뇨 Min MDRD 공식 미오글로불린뇨 혈장 크레아티닌 다낭콩팥병 칼륨 임의뇨 받는이 콩팥손상

영문 용어 Screening test Serum creatinine Sodium Spot urine chemistry Total cholesterol Triglyceride Urine Urinary sediment Urine albumin / creatinine ratio Urine creatinine Urine protein / creatinine ratio 사용된 용어 선별검사 혈청 크레아티닌 나트륨 임의뇨 화학 검사 총 콜레스테롤 중성지방 소변,요 요침전물 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 소변 크레아티닌 임의뇨 단백/크레아티닌 비 2 3

제 장 서론

01 서론 만성콩팥병은 치료가 쉽지 않은 난치성 질환 중의 하나이고 점차 질환의 발생빈도가 높아지고 있기 때문에 만성콩팥병의 조기 진단 및 치료에 대한 의학적 그리고 사회적 중요성이 커지고 있다. 이에 근 거중심의 표준화된 임상진료를 위해 만성콩팥병에 대한 임상진료지침 (Clinical practice guideline)에 대한 필요성이 높아지고 있다. 임상진료지침을 개발하는 목적은 1차 의료기관 임상의사의 임상예방 (Clinical prevention) 활동을 위한 표준화된 의과학적 기반의 만성콩팥병 예방관리 진료지침을 개발 및 보급하고, 1차 의료기관 임상 의사 교육 프로그램 개발과 운영으로 임상의사의 균질화된 예방관리 활동을 활성화하며, 이를 통해 환자, 가족 및 지역사회에 표준화되고 검증된 정보를 제공하여 만성콩팥병의 증상완화, 악화 방지, 합병증 예방 및 사망률 감소에 기여하고자 하는 것이다. 이번 임상진료지침은 대한민국 국민을 대상으로 하였기 때문에 외국에서 추천하고 있는 임상진료 지침과 차이가 있다. 따라서 인종이 다른 외국인에 이 임상진료지침을 적용하는 것은 주의를 요한다. 임상진료지침에서는 참고한 문헌의 근거수준을 다음과 같은 기준으로 판단하여 근거수준 A, 근거수준 B, 근거수준 C 그리고 근거수준 D으로 정하였다. 단계 근거수준 내용 A 높음(High) 근거가 진료가이드에 전적으로 신뢰할만한 경우 B 중간(Moderate) 근거가 진료가이드에 대부분 신뢰할만한 경우 C 낮음(Low) 근거가 논란의 여지가 있음 D 매우 낮음(Very low) 아직은 근거가 불확실하여 진료에 적용할 때 주의를 요함 또한 임상진료지침에 사용한 권고수준은 다음과 같은 기준으로 정하였다. 권고수준 권고 제안 의견 내용 대부분의 전문가가 권고함. 다수의 전문가가 권고하나, 일부는 권고하지 않음. 일부의 전문가만 권고함. 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방관리 임상진료지침의 범위는 ADAPTE collaboration Group의 수용

개작 매뉴얼에서 권고하는 대로 PIPOH (Population, Intervention, Professionals, Outcomes, Healthcare setting) 기준으로 결정하였으며, 다음과 같이 구성하였다. 1) 진료지침의 연구집단 (population): 만성콩팥병 (chronic kidney disease), 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자 (high risk group for chronic kidney disease)로 성인 및 소아를 모두 포함한다. 2) 개입이나 시술 (intervention): 분류 (classification), 진단 (diagnosis), 선별검사 (screening, Early detection of CKD), 정의 (definition), 신장내과의로 의뢰 (referral to nephrologist) 3) 사용자 및 보급대상자 (professionals): 1차 진료의사 4) 결과 (outcome): 생존율 (survival), 투석 (dialysis), 이식 (transplantation), 합병증 (complication) 5) 의료환경 및 적용범위 (Healthcare setting and context): 1차 의료기관 수용개작방법은 국제적으로 인정된 ADAPTE collaboration의 수용개작 매뉴얼 (한국어 버전)을 바 탕으로 개발하였다. 이번 임상진료지침은 홍수명 사서가 PIPOH에 적합한 핵심단어를 이용하여 2002년부터 2011년까지 개발된 기존의 진료지침을 검색하였으며, 사용한 핵심단어와 검색원은 다음과 같다. 6 핵심단어 검색원 chronic kidney disease, increased risk of chronic kidney disease, high risk groups, definition, identification, evaluation, diagnosis, screening, frequency of screening, proteinuria, hematuria, creatinine measurement, egfr, MDRD equation, IDMS- traceable MDRD equation, Cockcroft-Gault equation, creatinine clearance, stage, classification, stratification, referral, nephrologist, guideline, practice guideline. 주요 국가의 진료지침 정보센터의 인터넷 사이트, PubMed, Ovid Medline, Cochrane library 와 같은 문헌 검색 사이트, Google을 이용한 인터넷 검색 위와 같이 검색을 한 결과 중복 문헌을 제거하고 총 280개의 문헌이 검색되었고, 이를 실무위원들이 검토 후 이번 임상진료지침 수용개작에 필요한 진료지침을 선정하였다. 선정된 진료지침은 5개로 7 KDOQI와 UK, NICE, Canadian 진료지침과 일본의 진료지침이었다. 임상진료지침을 개발하는 연구자들은 진료지침과 상업적 이해관계가 있는 회사나 조직으로부터 어떤 이해관계도 없었다.

제 장 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방과 관리 가이드라인 만성콩팥병의 진단과 분류 참여교수 (가나다 순) >> 총괄책임자: 김용수 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 진단과 분류팀 세부책임자: 김 원 교수 (전북대학교 의과대학 내과학교실) >> 공동연구자 강희경 교수 (서울대학교 의과대학 소아과학교실) 김수현 교수 (중앙대학교 의과대학 내과학교실) 김승정 교수 (이화여자대학교 의과대학 내과학교실) 김찬덕 교수 (경북대학교 의과대학 내과학교실) 나기량 교수 (충남대학교 의과대학 내과학교실) 박은영 원장 (서교내과) 박은정 교수 (관동대학교 의과대학 가정의학교실) 성수아 교수 (을지대학교 의과대학 내과학교실) 손기영 교수 (서울대학교 의과대학 가정의학교실) 오윤규 교수 (서울대학교 의과대학 내과학교실) 윤성로 교수 (건양대학교 의과대학 내과학교실) 정병하 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) 정우경 교수 (가천대학교 의학전문대학원 내과학교실) 정지용 교수 (가천대학교 의학전문대학원 내과학교실) 조희연 교수 (성균관대학교 의과대학 소아과학교실) 진호준 교수 (서울대학교 의과대학 내과학교실) 한승엽 교수 (계명대학교 의과대학 내과학교실)

세부목차 01. 요 약 11 02. 만성콩팥병의 정의와 검사 16 03. 만성콩팥병의 단계 (CKD staging) 28 04. 콩팥기능의 평가 35 05. 만성콩팥병의 검진대상 및 신장내과 전문의에게 의뢰시기 45

01 요 약 근거중심의 표준화된 임상진료를 위해 만성콩팥병 (chronic kidney disease)에 대한 치료 및 예방에 있어서 가이드라인 (clinical practice guideline)에 대한 필요성이 높아지고 있다. 이에 1차 의료기관 임상의사의 임상예방 (clinical prevention) 활동을 위한 표준화된 의과학적 기반의 만성콩팥병 예방관리 진료지침을 개발 및 보급하고, 1차 의료기관 임상의사 교육 프로그램 개발과 운영으로 임상의사의 균질화된 예방관리 활동을 활성화하고자 한다. 또한, 이를 통해 환자, 가족 및 지역사회에 표준화되고 검증된 정보를 제공하여 만성콩팥병의 증상완화, 악화 방지, 합병증 예방 및 사망률 감소에 기여하고자 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방관리 가이드라인을 제작하였으며, 여기에 ʻ제 1장 만성콩팥병의 진단과 분류ʼ에 대한 요약을 하였다. 10 1. 만성콩팥병의 정의와 검사 1) 만성콩팥병의 정의 만성콩팥병의 정의 (근거수준 A, 권고) (1) 사구체여과율에 관계없이 콩팥손상의 증거가 있거나 (2) 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 3개월 이상 지속되는 상태 11 콩팥손상의 증거 (근거수준 A, 권고) (1) 병리학적인 검사 이상 (2) 혈액 또는 소변검사 이상 (3) 영상의학적 검사 이상: 반흔, 크기감소, 물콩팥증, 다낭콩팥병 등

2) 단백뇨 단백뇨의 검진: 임의뇨 검체를 이용. 소변은 아침 첫 소변이 가장 적절하나, 여의치 않을 경우 소변을 수집한 시간대와 관계없이 검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨의 선별검사: 임의뇨 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 단백뇨가 1+이상인 경우 3개월 내에 단백뇨 정량 검사를 실시한다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨 정량 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용. 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 임의뇨 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자의 검진: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정한다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병 환자의 단백뇨 추적 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용하여 정량검사하며, 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거 수준 C, 의견). 미세알부민뇨 (microalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 30-300 mg/g (근거수준 B, 제안). 현성알부민뇨(macroalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 > 300 mg/g (근거수준 B, 제안). 3) 혈뇨 의미있는 혈뇨: 성인에서 적절하게 채집된 3회 소변검사에서 2회 이상 시험지 봉 검사 잠혈 양성 또는 현미경 고배율 시야에서 적혈구 3개 이상 (근거수준 B, 제안) 현미경 혈뇨의 선별검사: 딥스틱 검사가 이용될 수 있고, 잠혈 양성일 경우 현미경 검사를 고려 (근거수준 C, 의견) 50세 이상에서 나타나는 혈뇨: 콩팥 요로계 암에 대한 선별 검사가 필요하다 (근거수준 C, 제안). 4) 기타 만성콩팥병의 표식자와 영상의학 검사 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자들에서 소변 침전물 검사나 적혈구 혹은 백혈 구에 대한 소변 딥스틱 검사를 실시 (근거수준 B, 제안) 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자들은 영상의학 검사가 시행되어야 한다 (근거 수준 A, 권고). 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자들의 정의는 4장을 참조

2. 만성콩팥병의 단계 (CKD staging) 만성콩팥병은 추정 사구체여과율 (egfr)에 따른 콩팥기능에 따라 다섯 단계로 나누는 것으로 제 안한다 (표 1) (근거수준 C, 제안). [표 1] 만성콩팥병의 단계별 분류 단계 (stage) 설명 GFR (ml/min/1.73m2) 1 콩팥손상은 존재하나, GFR은 정상 또는 증가 90 2 콩팥손상은 존재하고, GFR이 경도 저하 60 89 3 GFR이 중등도 저하 30 59 4 GFR이 고도 저하 15-29 5 신부전 < 15 (또는 투석) 12 3. 콩팥기능의 평가 혈청 크레아티닌 검사를 실시하는 임상의사는 검사실에서 어떤 방법을 이용하여 혈청 크레아티닌을 측정하는지 알아야 한다 (근거수준 B, 제안). 혈청 크레아티닌을 측정하는 검사실은 추정 사구체여과율 (egfr)을 보고해야 한다 (근거수준 C, 제안). MDRD 공식: 콩팥 기능의 평가는 혈청 크레아티닌과 연령, 성 등의 변수를 대입하여 사구체여과율을 추정하는 방정식을 이용해야 한다. 크레아티닌을 Jaffe법으로 측정한다면 성인 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 공식을 사용하여 구한다 (표 2) (근거수준 C, 권고). IDMS-traceble MDRD 공식: 혈청 크레아티닌을 calibration traceable to a standardized 13 reference material을 이용하여 측정할 때는 성인 IDMS (isotope dilution mass spectrometry)- traceable MDRD 공식을 사용한다 (표 2) (근거수준 C, 권고). 위의 공식을 사용할 수 없는 경우라면 Cockcroft-Gault 공식을 사용하여 크레아티닌 청소율을 구한다 (표 2) (근거수준 C, 의견). [표 2] 추정 사구체여과율 계산 공식 성인 MDRD 공식 egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자) 성인 IDMS-traceable MDRD 공식 egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자) Cockcroft-Gault 공식 Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자)/ 72 Scr

4. 만성콩팥병의 검진대상 및 신장내과 전문의에게 의뢰시기 1) 만성콩팥병의 검진대상 모든 성인에서 만성콩팥병의 발병 위험성을 가지고 있는지 확인해야 한다. 만성콩팥병의 위험인자 (근거수준 C, 제안) (1) 65세 이상 고령 (2) 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환, 만성콩팥병의 가족력 (3) 콩팥독성 약물 노출, 급성콩팥손상의 병력 (4) 요로감염, 요로결석, 요로폐쇄, 저체중 출산, 전신감염, 자가면역질환 (5) 단일콩팥 혹은 콩팥실질감소 만성콩팥병의 위험군의 검진 (근거수준 C, 제안) (1) 혈압 측정 (2) 소변검사 (임의뇨 알부민/크레아티닌 비, 소변 침전물, 소변 딥스틱 검사) (3) 알부민/크레아티닌 비 측정이 용이하지 않은 경우 임의뇨 단백/크레아티닌 측정으로 대치 (근거수준 C, 의견) (4) 추정 사구체여과율(eGFR)의 계산 검진 결과 만성콩팥병의 증거가 없는 환자는 이후 1년마다 3번 항목의 검진을 받아야 한다 (근거수준 C, 의견). 2) 만성콩팥병의 추적관찰 모든 만성콩팥병 환자에서 혈압 측정 및 콩팥기능 감소와 관련된 위험요인에 대한 추적관찰이 필요 (근거수준 B, 제안) 만성콩팥병 단계에 따른 검사 종목별 추적관찰 권고 기간 만성콩팥병 단계 혈액검사 (크레아티닌, 혈색소, 고지혈증* 검사) 임의뇨 단백/크레아티닌 비 ipth 칼슘, 인 1, 2단계 매년 매년 - - 3단계 3개월 3개월 매년 매년 4단계 1개월 1개월 3개월 매월 * 공복 총콜레스테롤, 저밀도 지질단백 콜레스테롤, 고밀도 지질단백 콜레스테롤, 중성지방

3) 신장전문의 협진 의뢰가 필요한 시점 모든 만성콩팥병 4-5단계 환자 (egfr < 30 ml/min/1.73m2)들은 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병 3단계 환자들은 다음 합병증에 대한 치료가 필요할 경우 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 C, 제안). (1) 치료되지 않는 빈혈 (혈색소 < 11 g/dl) (2) 비타민 D 치료에도 지속되는 부갑상선 기능 항진증 (ipth > 70 pg/ml) (3) 불응성 고혈압 만성콩팥병의 빠른 진행을 보일 수 있는 요인을 가진 환자들은 만성콩팥병 단계와 관계없이 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 B, 제안). (1) 단백뇨 (> 1 g/24시간 혹은 임의뇨 단백/크레아티닌 > 1 g/g) (2) 현미경 혈뇨 환자가 콩팥기능 저하 (egfr < 60 ml/min/1.73m2) 혹은 단백뇨 (> 0.5 g/일)가 동반된 경우 (3) 육안적 혈뇨 (4) 전신 질환 혹은 유전 질환이 의심되는 경우 (5) 산 염기 대사 및 전해질 이상 신장전문의 진료 이후 치료 계획이 수립된 환자는 1차 의료기관에서 정기적인 추적을 담당할 수 있다 (근거수준 B, 제안). 14 15

02 만성콩팥병의 정의와 검사 1. 만성콩팥병의 정의 권 고 사 항 만성콩팥병의 정의 (근거수준 A, 권고) (1) 사구체여과율에 관계없이 콩팥손상의 증거가 있거나, (2) 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 3개월 이상 지속되는 상태 콩팥손상의 증거 (근거수준 A, 권고) (1) 병리학적인 검사 이상 (2) 혈액 또는 소변검사 이상 (3) 영상의학적 검사 이상: 반흔, 크기감소, 물콩팥증, 다낭콩팥증 등 [근거] 만성콩팥병은 주요 공중보건문제 중의 한가지이며 따라서 만성콩팥병을 정의하고 분류하는 것은 중 요하다. 만성콩팥병을 정의함으로써 조기에 진단 및 치료할 수 있고, 의료진 상호 간의 정확한 의견 교 환이 이루어 질 수 있으며, 질환을 평가하는데 객관적인 기준을 제공하기 때문이다. 본 정의는 2002년에 제정된 National Kidney Foundation (NFK) 의 K/DOQI 진료지침에 기본을 두고 있으며 1 이후에 제정된 다른 지침의 기준을 일부 수용하였고 2, 3 우리나라의 만성콩팥병 진료지침 의 기준도 참고하였다 4. 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 감소하여 3개월 이상 지속되면은 콩팥손상의 증거가 없어도 만성콩팥병으로 정의한다. 이는 정상 성인의 50% 정도로 감소한 것으로써 사구체여과율 감소 와 연관된 합병증이 발생하기 때문에 이 수치를 만성콩팥병의 기준으로 사용한다 (NAHANES III (미 국국민보건영양조사 III) 연구 결과) 5. 콩팥손상의 증거는 병리학적 검사 이상, 혈액 혹은 소변 검사 이상, 또는 영상의학 검사에서 관찰된 구조적인 이상 소견 (반흔, 크기 감소, 물콩팥증, 다낭콩팥병 등)으로 확인할 수 있다.

콩팥손상의 증거가 3개월 이상 지속되는 경우는 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 이상 이라 하더 라도 만성콩팥병으로 정의한다. 그 이유는 상당한 콩팥손상이 있어도 사구체여과율이 정상으로 나타날 수 있으며, 콩팥손상이 지속되면 두 가지의 중요한 결과, 즉, 콩팥 기능의 손실 및 심혈관 질환의 합병 증을 초래하기 때문이다 6, 7. 소변 침전물 소견에서 가장 중요한 것은 적혈구 원주이며 이는 사구체 유래 혈뇨를 나타내는 결정적 인 단서로 알려져 있으므로 혈뇨의 원인이 콩팥손상으로 인한 것이라고 추정할 수 있는 근거가 된다. 세뇨관 상피세포나 상피세포 원주 혹은 백혈구 원주 등이 있어도 콩팥손상을 의심할 수 있다. 이외에 혈액이나 요 화학 검사의 이상은 콩팥 세뇨관산증, 콩팥 요붕증 그리고 Fanconi 증후군 등에서 발생될 수 있다. 영상의학적인 검사에서의 콩팥손상의 소견은 초음파나 CT scan에서 발견되는 다낭콩팥병, 물콩팥증 그리고 콩팥 위축 등이 있다 2. 콩팥이식 받는이의 경우는 크레아티닌이 정상이라 하더라도 콩팥손상 기전이 지속적으로 이식 콩팥 에 미치고 있음이 확인되고 있고 8, 이로 인한 만성 이식콩팥병과 기왕의 만성콩팥병에 의한 합병증으로 지속적인 관리를 받아야 한다. 16 2. 검사실 및 영상 검사 1) 단백뇨 권 고 사 항 단백뇨의 검진: 임의뇨 검체를 이용. 소변은 아침 첫 소변이 가장 적절하나, 여의치 않을 경우 소 변을 수집한 시간대와 관계없이 검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨의 선별검사: 임의뇨 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 단백뇨가 1+이상인 경우 3개월 내에 단백뇨 정량 검사를 실시한다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨 정량 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용. 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 임의뇨 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거수준 C, 권고). 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자의 검진: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정한다 (근거수준 C, 권고). 만성콩팥병 환자의 단백뇨 추적 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용하여 정량검사하며, 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거 수준 C, 의견). 미세알부민뇨 (microalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 30-300 mg/g (근거수준 B, 제안). 현성알부민뇨 (macroalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 > 300 mg/g (근거수준 B, 권고). 17

[근거] 정상적으로 존재하는 소변 단백은 사구체를 통과하여 존재하는 알부민, 세뇨관에서 분비되는 Tamm-Horsfall protein과 베타2-저분자 글로불린 (β2-microglobulin)으로 이루어진다. 사구체 투과성의 증가로 인하여 단백뇨가 발생하는 경우가 미세증후군, 초점성 분절성 사구체 경화증, 막성 신병증 등의 사구체신염이며, 고혈압의 경우에는 세뇨관의 허혈에 따른 기능 부전으로 인하여 단백뇨가 발생할 수 있다 9. 이 밖의 경우, 다발성 골수종은 면역 글로불린의 과다 생성으로 인하여 면역 글로불린의 경쇄 (light chain)가 소변으로 배설되어 요단백이 증가하게 된다 3. 정상범위를 넘어서는 단백뇨가 관찰된다면 이 단백뇨가 정상적으로 존재할 수 있는 일시적인 현상인 지를 감별해야 한다. 젊은 연령층에서 일시적으로 단백뇨가 보일 수 있으나 이러한 경우에 단백뇨는 일반적으로 하루 1 g을 넘지는 않으며 심부전, 발열, 기립자세, 운동 그리고 임신 등 콩팥 이외의 문제 로도 일시적인 단백뇨를 보일 수 있다. 따라서 단백뇨가 양성을 보일 경우, 1-2주 간격으로 검사하여 2회 이상으로 지속적인 단백뇨 소견을 보이면 지속적 단백뇨로 정의하고 이에 대한 추가적인 검사가 필요하다 1. 지속적 단백뇨는 콩팥손상의 중요한 증거가 되므로 이에 대한 추적 관찰을 통하여 만성콩팥병의 진 행을 억제시키는 치료를 보다 적절한 시점에서 시작할 수 있도록 도움을 줄 수 있다 10, 11. 정상 콩팥에 서 하루 단백질의 배설양은 보고에 따라서 차이가 있지만 약 150-300 mg/일 이하이다 1, 12. 정상적으 로 단백뇨의 많은 부분은 알부민이 차지하며, 정상 콩팥에서 하루 알부민의 배설양은 약 30 mg/일 이 하이다 1, 12. ʻʻ미세알부민뇨 (microalbuminuria)ʼʼ는 소변에서 알부민이 정상 이상 (임의뇨 알부민/크레 아티닌 비 30 mg/g이상)으로 배출되지만 전통적인 단백질 검사법으로는 발견되지 않는 정도 (임의뇨 알부민/크레아티닌 비 300 mg/g 이하)로 배설 되는 상태로 정의된다. 따라서 미세알부민뇨는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 30-300 mg/g인 경우로 한다 1, 11, 13. 현성알부민뇨 (macroalbuminuria)의 정의는 24시간 소변에서 단백이 300 mg/일 이상이거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 300 mg/g이 상인 경우로 한다 1, 13. 이러한 단백뇨에 대한 검진 및 검출은 만성콩팥병의 진행을 억제시키는 치료를 보다 적절한 시점에 서 시작할 수 있도록 도움을 줄 수 있다. 예를 들어 당뇨콩팥병증에서 알부민뇨의 조기 진단으로 만성 콩팥병 진행 초기에 효과적인 치료를 시작할 수 있다 10, 11. [1] 소변 채취 방법과 적절히 검출된 소변 소변검사는 소변을 수집하고 처리하는 방법에 따라 결과가 달라 질 수 있으므로, 소변 채취 시 주의 사항에 대해 환자에게 설명한다. 3일 이내의 과도한 신체 운동 (예, 달리기, 축구 등)은 운동 유발성 단 백뇨나 혈뇨를 일으키므로 피하는 것이 좋고, 여성에서는 생리 중일 경우 생리혈의 오염 가능성이 높으 므로 피해야 한다. 소변을 채취할 때는 손을 씻은 후, 외부 생식기 역시 세척하고, 종이 타월 등으로 건조 시켜야 한다. 여성의 경우 질 음순을 열고, 남자의 경우 귀두 포피 (foreskin)를 벗긴 후에 채취한 다. 첫 소변은 버리고 중간뇨 (midstream urine)를 채취한다 14. 도뇨관으로 소변을 채취할 수 있으나 혈뇨를 야기할 수 있으며, 영구 도뇨관의 경우에는 일반적으로 세균뇨, 농뇨, 혈뇨, 칸디다뇨와 관련이 된다. 소변 채취 용기는 흘림 방지를 위해 뚜껑으로 덮을 수 있는 용기를 추천하며, 용량은 적어도

50-100 ml, 직경은 5 cm 이상이 되어야 채취가 용이하다 15. 소변 검사의 정확성은 검체의 질에 좌우되므로 검체를 적절히 수집하고 이송하는 과정이 중요하다. 특히 현미경 검사를 위해서는 아침에 일어나서 처음 본 소변 (또는 8시간 농축뇨)이 15-25 로 유지 되는 상태의 검체가 선호된다. 임의뇨도 인정되며, 수집 후 2시간 이내에 검사해야 한다. 원주, 적혈 구, 백혈구는 특히 낮은 비중 (specific gravity < 1.010)와 알칼리 상태 (ph > 7.0)에서 분해되기 쉬 워서 위음성의 결과를 초래할 수 있다. 따라서 2시간 이내에 검사가 불가능하다면 냉장보관 (2-8 ) 이 필수이다. 소변 검체는 최소 12 ml이 필요하나 가급적 50 ml은 채취할 것을 권한다. 소변 비중과 삼투질농도 (osmolarity)는 소변의 농축 정도를 확인하는데 가장 흔히 이용되는 방법이다. 삼투질농도 측정이 가장 정확한 방법이나 비중이 좀더 쉽게 확인할 수 있는 장점이 있다. 소변 비중은 신장의 농축 능과 배출능을 반영하며, 정상치는 1.003 1.030 이다. 소변 ph는 보통 5.0-6.0 으로 특히 섭취한 음 식에 따라 변동이 심하며 딥스틱 검사로는 5.0-9.0 사이로 측정된다 16. [2] 임의뇨를 이용하는 근거 24시간 소변을 수집하는 것이 전통적으로 소변내 단백뇨를 정량하는 방법이었으나, 수집하는 동안 소변 수집 시간을 적절히 지키지 않거나 소변 수집을 잊어버리는 경우가 있어 소변 수집에 오류가 있을 수 있다. 밤사이만 혹은 일정 시간 동안만 소변을 수집하는 것은 이러한 오류를 다소 줄일 수는 있으 나, 짧은 시간 동안 소변을 수집하는 경우, 소변 수집 시 방광 내 소변을 완전히 비우지 않는 것이 소변 수집의 오류를 크게 할 수 있다. 특히 소아청소년기의 환자가 24시간 동안 수집한 소변에서 검출되는 정상 이상의 단백뇨는 기립성 단백뇨에 의한 것일 수 있어 신뢰도가 더욱 낮아진다. 임의뇨 단백/크레아티닌 비 혹은 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정하는 것은 소변의 농도와 관 계없이 소변 단백질 또는 알부민의 배출 정도를 정확하게 예측 할 수 있다. 실제로 기존의 많은 연구들 에서 24시간 소변에서 단백질과 알부민의 배설량과 임의뇨 단백/크레아티닌 비 혹은 임의뇨 알부민/크 레아티닌 비와의 연관성은 비례관계가 있음이 입증되었다 17-19. [3] 소변 수집 시기의 근거 18 19 아침 첫 소변을 이용하는 것이 24시간 소변 단백뇨와 가장 상관관계가 높고 기립성 단백뇨의 진단을 위해서도 적절하다. 그러나, 아침 첫 소변 수집이 불가능하다면 임의뇨도 아침 첫 소변과 같이 이용될 수 있다 10, 11, 20. [4] 측정 방법의 근거 단백뇨의 첫 검진 시 소변 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 소변 내 단백질의 농도가 10-20 mg/dl 이상인 경우 소변 딥스틱 검사로 검출할 수 있다. 그러나 임의뇨 딥스틱 검사에서 1+ 이상을 보일 경 우, 단백뇨의 확진을 위하여 정량적 검사를 시행해야 한다. 정량 검사에서도 의미 있는 단백뇨를 보일 경우 1-2주 내에 재검하여 같은 결과를 보일 경우 지속적 단백뇨로 정의하고 이에 대한 관리가 필요하 다. 당뇨와 같이 만성콩팥병의 고위험군에 속하는 환자들은 첫 검진부터 단백뇨 정량 검사를 시행하는 것이 권고된다. 임의뇨 딥스틱 검사는 미세알부민뇨 (30-300 mg/g)와 같이 적은 양의 단백질 혹은 면역글로불린

단백질을 검출하기에는 적절하지 않다. 소변 딥스틱 검사에서 단백 위양성이 나타나는 경우는 육안적 인 혈뇨, 매우 농축된 소변, 알칼리 소변 (ph > 8.0)이 있고, 요오드 표식 방사선 조영제 (iodine radiocontrast) 21 사용 후에 혈뇨 위 양성이 나타날 수 있다. 따라서 딥스틱 검사결과가 임상 상황과 부 합되지 않는 경우, 임의뇨에서의 반복적인 단백뇨 정량 검사가 필요하다. 소변에서 단백질의 정량검사 는 소변의 농축 정도에 따라 그 농도가 달라질 수 있으므로 항상 크레아티닌을 함께 측정하여, 임의뇨 단백/크레아티닌 혹은 알부민/크레아티닌 비를 측정한다. 만성콩팥병 환자에서 단백뇨 양의 변화는 중요한 예후인자로서, 단백뇨 양의 감소는 콩팥기능 손실 위험도가 적은 것과 관련이 있으며, 단백뇨 양의 증가는 콩팥기능 감소의 위험도가 높음을 의미한다. 따라서 만성콩팥병으로 진단된 경우 단백뇨의 추적을 위해서는 정량적인 검사가 필요하다. [5] 성인에서 검진하는 단백뇨 종류에 대한 근거 성인에서 대부분의 만성콩팥병은 당뇨병, 고혈압과 사구체 질환이 원인 질환이며, 알부민뇨는 당뇨 병, 고혈압 및 사구체 질환에 의한 만성콩팥병에서 총단백뇨 보다 더 민감한 예후 인자이다. 따라서 성 인에서는 단백뇨 정량 검사에서 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정하는 것이 추천된다. 알부민/크레 아티닌 비를 단백/크레아티닌 비로 환산할 수 있는 적절한 방법은 없으나, 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 증가된 경우 (> 500 mg/g), 혹은 알부민뇨 측정이 비용적으로 혹은 기술적으로 어렵다면 임의뇨 단백/크레아티닌 비로 대체할 수 있다 1. 신이식 환자에서 알부민뇨는 다른 만성콩팥병에서 보다는 몇 가지 고려할 점이 있다. 첫째, 이식 수 술 후 일정 기간 동안은 이식 받는 이 콩팥에서 배설되는 알부민뇨가 검출 될 수 있다. 둘째, 이식 콩팥 손상의 많은 원인인 이식 거부 혹은 약물에 의한 콩팥손상은 단백뇨로 특징 지워지지 않는다. 그러나, 이 식 전 콩팥병의 원인이 당뇨콩팥병증인 경우가 많고, 콩팥이식 후에는 고혈압의 빈도가 높으며, 고혈압은 이식 콩팥 기능악화와 밀접한 연관이 있으며, 신이식 후 사구체 질환의 재발은 이식 콩팥손상을 악화시 키는 중요한 원인이다. 그러므로, 이식 콩팥에서도 만성콩팥병에서와 같이 알부민뇨의 추적이 필요하다. 단백의 소변 배설량은 소변의 농축 정도에 따라 그 농도가 달라질 수 있으므로 임의뇨 단백/크레아티 닌 비를 측정하여 200 mg/g (0.2 mg/mg) 이상인 경우 비정상적 단백뇨로 판정한다. 이 비율이 2,000 mg/g (2 mg/mg) 이상인 경우는 신증후군 범위의 단백뇨이다. 역류성 콩팥병이 있거나 영아기 에 요로감염이 있었던 환자는 신 반흔의 가능성이 있으므로 매년 첫 소변에서 단백뇨의 여부를 검사할 것을 권고한다. [표 3-1] 단백뇨와 알부민뇨의 정의 총 단백 알부민 소변 수집 방법 정상 미세알부민뇨 알부민뇨 혹은 임상적 단백뇨 24시간 수집 < 300 mg/일 해당없음 > 300 mg/일 임의뇨 딥스틱 < 30 mg/dl 해당없음 > 30 mg/dl 임의뇨 단백/크레아티닌 비 < 200 mg/g 해당없음 > 200 mg/g 24시간 수집 < 30 mg/일 30-300 mg/일 > 300 mg/일 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 < 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g

2) 혈 뇨 권 고 사 항 의미있는 혈뇨: 성인에서 적절하게 채집된 3회 소변검사에서 2회 이상 시험지 봉 검사 잠혈 양성 또는 현미경 고배율 시야에서 적혈구 3개 이상 (근거수준 B, 권고) 현미경 혈뇨의 선별검사: 딥스틱 검사가 이용될 수 있고, 잠혈 양성일 경우 현미경 검사를 고려 (근거수준 C, 의견) 50세 이상에서 나타나는 혈뇨: 콩팥 요로계 암에 대한 선별 검사가 필요하다 (근거수준 C, 권고). [근거] 성인에서 혈뇨의 빈도는 대략 2.5-4% 내외로 보고되고 있을 정도로 비교적 흔하다 18, 22-25. 혈뇨는 소변의 색깔의 육안적 감별여부에 따라서 육안적 혈뇨, 현미경 혈뇨로 나눌 수 있고, 지속여부에 따라 서 일시적 혈뇨, 지속적 혈뇨로 구분할 수 있다. 일시적인 혈뇨의 원인으로는 심한 운동, 탈수, 성관계, 발열 (상기도 감염 등), 생리 그리고 요로 감염 등이 있다. 이 가이드라인에서는 혈뇨의 원인 중에서 다수가 만성콩팥병과 연관이 될 수 있기 때문에 간략하게 원인과 검사법에 대해서만 다루고자 한다. 성인의 경우 현미경 혈뇨의 정의는 보고자 마다 조금씩 달라서 정확하게 정할 수는 없으나, 일반적으 로 소변 침전물을 고배율시야 (HPF)에서 관찰하여 적혈구가 3개 이상인 경우로 한다 12, 25, 26. 혈뇨는 딥스틱 검사에서도 양성으로 나올 수 있으며, 3회 소변 검사에서 2회 이상인 혈뇨가 양성으로 나오는 경우에 의미 있는 혈뇨라고 할 수 있다. 현미경 혈뇨의 선별검사에는 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 딥스틱 검사에서 혈뇨 위양성을 보이는 경우 (고배율시야에서 적혈구를 관찰할 수 없는데 딥스틱 검사 양성)로는 혈색소뇨증 (hemoglobinuria), 횡문근융해증에서 관찰할 수 있는 미오글로불린뇨 (myoglobulinuria), 포비돈 아이오다인 (povidone iodine) 27 가 있다. 반대로 소변의 비중이 증가한 경 우나 심한 산성뇨 (ph < 5.1), 혹은 비타민 C를 복용하는 경우 위음성을 보일 수 있다. 따라서 딥스틱 검사에서 혈뇨 양성을 보일 경우 현미경 검사를 권고한다. 일반적으로 혈뇨의 원인 질환으로는 나이에 따라서 또는 보고자에 따라서 다르지만 간단하게 요약하 면 아래와 같다 12, 27. 20 21 1 요로감염 - 세균, 결핵 2 콩팥요로기계 결석 3 전립선비대증 4 콩팥요로기계 양성종양 - 콩팥낭종, 혈관근육지방종 (angiomyolipoma) 5 콩팥요로기계 암- 신세포암, 이행상피세포암 6 콩팥의 혈관기형 - 동정맥루 7 혈액응고장애 8 사구체신염 IgA 신증, 유전성 신증 (hereditary nephritis), 얇은기저막병 (thin basement membrane disease)

9 호두까기 증후군 (Nutcracker syndrome) 좌측 콩팥 정맥이 대동맥과 상부 장간동맥 (superior mesenteric artery)사이에서 압박되면서 좌측 콩팥 정맥확장을 일으켜서 심한 운동시 일측성 육안적 혈뇨가 반복되는 증후군 10 고칼슘뇨증 11 외상 일반적으로 혈뇨의 흔한 원인 질환으로는 요로 감염과 요로 결석을 생각 할 수 있지만, 50세 이상의 환자에서는 콩팥-요로계의 암이 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 비뇨기과적 검진 검사가 필요하다. 육안적인 혈뇨에서 피덩이 (blood clot)가 보이는 경우는 비뇨기 집합계 (urinary collecting system) 의 원인인 경우가 많다. 혈뇨의 진단에는 초음파, 경정맥 신우 조영술, 자기 공명 영상 등의 방법이 사용 될 수 있지만 최근 다중 검출기 컴퓨터 단층 촬영 (Multi-detector computer tomography) 요로조영술이 효율적인 검사 로 추천된다 28. 사구체원인의 혈뇨에서 이상형태 적혈구 (dysmorphic red blood cell)가 소변에서 주로 관찰되지만, 이런 이상형태 적혈구는 원위 요세관에서 ph 또는 요삼투압의 변화에 의해서도 발생할 수 있으므로 이 상형태 적혈구가 모두 사구체원인의 혈뇨라고 할 수는 없다. 혈뇨에 동반되어서 이상형태 적혈구, 적혈 구 원주, 단백뇨 (> 500 mg)가 있는 경우 사구체염을 강력하게 의심할 수 있다 12. 현미경 혈뇨의 진단 및 원인 질환 규명 검사는 다음 그림 3-1과 같다. 그림 3-1. 현미경 혈뇨의 진단 및 원인 질환 규명 검사

3) 기타 만성콩팥병의 표식자 권 고 사 항 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험성이 높은 환자들에서 소변 침전물 검사나 적혈구 혹은 백혈구에 대한 소변 딥스틱 검사를 실시 (근거수준 B, 권고) 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험성이 높은 환자들은 영상의학 검사가 시행되어야 한다 (근거수준 A, 권고). [근거] 콩팥손상을 나타내는 표식자로서 소변 침전물 또는 영상 검사의 이상 소견을 이용할 수 있는데, 일부 에서는 특정 형태의 만성콩팥병과 연관되기도 한다. 비정상적인 알부민뇨 또는 단백뇨는 사구체 질환 의 민감한 표식자로 알려져 있다. 혈관성, 요세관사이질 그리고 낭성콩팥병 등의 만성콩팥병은 주로 소 변 침전물 또는 콩팥의 영상 검사에서 이상 소견이 나타날 수 있는데, 특히 알부민뇨를 제외한 다른 단 백질이 소변에서 검출되는 경우는 요세관사이질 손상을 시사하기도 한다. 본 진료지침의 목표는 콩팥 손상에 동반되는 소변 침전물과 영상의학적 검사의 이상을 재확인하기 위함이다. 특정 만성콩팥병의 경우에는 단백뇨 이외의 다른 이상소견이 사구체여과율 감소 이전에 나타나게 된 다. 일반적으로 소변검사와 콩팥초음파 검사가 콩팥손상을 진단하는데 도움이 되는 비침습적 방법이기 때문에 이러한 검사는 만성콩팥병의 유형을 진단하는 임상적인 단서를 제공하기도 한다. 22 [1] 소변 침전물 검사의 비정상 소견들. 단백뇨와 함께 소변 침전물 검사를 하는 것은 만성콩팥병의 유무와 콩팥병의 유형을 확인하는데 유 용할 수 있으므로 만성콩팥병 환자에서 소변 침전물 검사를 추천하며, 만성콩팥병의 위험성이 높은 환 자에서 소변 침전물 검사는 고려해야 할 사항이다. 소변검사에서 관찰되는 세포 (적혈구, 백혈구 등)는 콩팥이 원인이기도 하지만, 콩팥 이외에 다른 부위에서도 기원할 수 있다. 반면 소변 원주 (cast)는 콩팥에서만 형성되는데, 특히 원위 신세뇨관의 상피세포 표면에서 기원하는 고분자량의 당단백인 Tamm-Horsfall 단백이 세뇨관내에서 겔 (gelation)을 형성하여 발생한다. Tamm-Horsfall 단백이 겔을 형성하는 과정은 농축된 소변 그리고 산성화된 소변에서 빨라지게 된다. 소변 침전물검사는 신선한 아침 첫 소변이 최적의 검체이며, 반복적인 검사가 필요할 수 있다. 소변 침전물 검사 상 의미 있는 수의 적혈구, 백혈구 또는 원주가 관찰되는 경우 급성 또는 만성콩팥 병이 존재함을 시사한다. 지속성 혈뇨와 연관되는 경우는 사구체염, 요세관사이질 질환, 혈관성 질환 및 비뇨기계 질환 등 매우 광범위하다. 적혈구 원주가 발견되면 혈뇨의 원인이 사구체 원인임을 강력히 시사한다. 농뇨 (특히 백혈구 원주와 함께)는 요세관사이질 신염에서 보일 수 있고 혹은 혈뇨와 함께 다양한 형 태의 사구체신염에서 보일 수 있다. 소변 침전물검사는 한 번으로 적절하지만 만성콩팥병의 위험성이 높은 환자에서 음성의 소견이 나온 경우 반복검사가 필요하다. 다음은 소변 침전물검사 이상의 해석에 대한 표이다 (표 3-2). 23

[표 3-2] 만성콩팥병의 표식자로서의 단백뇨와 소변 침전물검사 이상의 해석 주된 소변검사 이상 적혈구 적혈구 원주 백혈구 백혈구 원주 임의뇨 단백/크레아티닌 비 관련 콩팥병 + + 증식성사구체콩팥염 혹은 유전성콩팥병 + + 유전성콩팥병 혹은 미세혈관병 (microangiopathy) 낭성콩팥병, 콩팥신생물 혹은 콩팥을 제외한 요로계 병변 ± + + 200-1,000 mg/g 요세관사이질 신염 + < 200 mg/g 콩팥을 제외한 요로계 병변 > 1,000 mg/g 200-1,000 mg/g 당뇨콩팥병증과 비염증성 사구체질환 비염증성 사구체질환, 비염증성 요세관사이질 질환 혹은 중간 크기혈관을 침범하는 혈관염 [2] 영상의학 검사 영상의학 검사에서 이상소견은 비뇨기계질환이나 콩팥병의 진단에 도움이 된다. 영상의학적 검사가 도움이 되는 경우는 만성콩팥병, 요로계 결석, 요로감염, 요로폐쇄, 방광-요관역류나 다낭콩팥병 등이 다. 영상의학적인 검사는 만성콩팥병으로 진행될 위험성이 높은 환자에서 추천된다 (표 3-3). 영상의학 검사에서 관찰할 수 있는 콩팥병의 소견으로는 반흔, 콩팥의 크기 감소 (만성콩팥병), 물콩 팥증 (요로폐쇄, 방광요관역류), 낭종 (단순낭종, 다낭콩팥병), 증가된 콩팥 피질 에코 (사구체질환, 사 이질 질환, 혈관성 질환) 그리고 종괴 (콩팥암, 혈관근육지방종) 등이 있다. 영상의학 검사에서 관찰할 수 있는 각각의 소견은 다음 표와 같다 (표 3-3). [표 3-3] 콩팥손상의 표식자로서 영상검사 이상소견의 해석 1 영상검사 종류 관련 콩팥병 1. 콩팥초음파 일반적 소견 echogenicity 증가 크기가 작고 echogenicity가 증가 크기가 증가한 콩팥 양측 콩팥크기에서 차이와 흉터형성 (scarring) 2. 컴퓨터 단층촬영 (CT) 반흔, 위축, 신석회화, 신결석, 물콩팥증, 낭종, 종양 낭성콩팥병이나 ʻʻ내과적 콩팥병ʼʼ을 의미할 수 있다 일반적으로 만성콩팥병을 의미 일반적으로 종양, 침윤성 질환, 신증후군을 초래하는 사구체질환 혈관성 질환, 결석이나 감염에 의한 요세관사이질질환 요관폐쇄, 종양 (예, angiomyolipoma), 낭종, 요관 결석, 신동맥 협착부위 (Helical CT) 3. 자기공명영상 (MRI) 종괴 (mass), 콩팥정맥 혈전증, 낭종

영상의학 검사를 실시할 때 콩팥기능이 감소된 환자에서 아이오다인 (iodine)이 포함된 방사선 조영 제를 사용하는 경우 콩팥의 기능을 더 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다. 최근, 콩팥기능이 감소한 환자에서 가돌리늄 (gadolinium)이 포함된 조영제를 사용하여 자기공명영상을 실시 한 후에 nephrogenic systemic fibrosis (콩팥 기능 저하 환자에서 피부, 관절, 근육 등의 섬유화가 진행되는 질환)이 발생한다는 보고가 있다 29, 30. 24 25

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03 만성콩팥병의 단계 (CKD staging) 권 고 사 항 만성콩팥병은 추정 사구체여과율 (egfr)로 대변되는 콩팥기능에 따라 다섯 단계로 나누는 것으로 제안한다 (근거수준 C, 권고). 단계 설명 egfr (ml/min/1.73m2) 1 콩팥손상은 존재하나, GFR은 정상 또는 증가 90 2 콩팥손상은 존재하고, GFR이 경도 저하 60 89 3 GFR이 중등도 저하 30 59 4 GFR이 고도 저하 15-29 5 신부전 < 15 (또는 투석) [근거] 만성콩팥병은 시간이 경과할수록 악화되는 경향이 있으며, 만성콩팥병의 합병증은 콩팥기능의 정도 와 미래의 콩팥기능 상실의 위험도와 관련이 있다. 따라서 만성콩팥병을 다루는 신장내과 영역뿐만 아 니라, 고혈압, 심혈관질환, 당뇨병, 그리고 이식 등과 관련된 진료분야에서도 진료, 연구, 교육 방향을 제시해 줄 수 있으며 합병증의 정도를 반영한 분류 체계가 필요하다. 그러나 2002년 이전까지 이러한 기능을 할 만한 분류 체계가 발표되지 않다가 2002년 NKF (National Kidney Foundation)의 K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 진료지침에서 만성콩팥병은 콩팥병의 종류 와 관계없이 추정 사구체여과율 (egfr)에 따라 다섯 단계로 분류를 하도록 제시하였다 (표 3-4) 1. 이 후로 대부분의 진료 지침에서는 동일한 분류 방식을 적용하고 있으며 이를 통하여 환자, 의료인, 교육 기관 및 연구단체에서 만성콩팥병의 정의와 개념에 대하여 보다 원활하게 소통이 가능해졌다.

[표 3-4] 만성콩팥병의 단계별 분류 단계 설명 egfr (ml/min/1.73m2) 1 콩팥손상은 존재하나, GFR은 정상 또는 증가 90 2 콩팥손상은 존재하고, GFR이 경도 저하 60 89 3 GFR이 중등도 저하 30 59 4 GFR이 고도 저하 15-29 5 신부전 < 15 (또는 투석) K/DOQI 진료지침은 사구체여과율로 만성콩팥병의 단계를 구분하고 있는데, 사구체여과율은 콩팥기 능을 평가하는데 있어 가장 적합한 방법으로 인식되고 있다. ʻ사구체여과율ʼ 이라는 용어는 일반인에게 다소 어려울 수 있으나, 그 개념을 익히게 되면 복잡한 콩팥의 기능을 하나의 숫자로 표현할 수 있어서 환자나 일반인에게 보다 쉽게 콩팥기능을 이해하도록 도움을 줄 것으로 생각된다. K/DOQI 진료지침에서는 사구체여과율이 3개월 이상 60 ml/min/1.73m2 미만으로 감소한 환자는 콩팥손상의 여부와 관계없이 만성콩팥병으로 진단이 된다. 이러한 환자들은 콩팥기능이 정상 성인 사 구체여과율의 절반 이하로 감소하였으므로 합병증이 나타날 가능성이 높다고 봐야 한다. 또한 콩팥손 상을 진단받은 모든 환자들은 사구체여과율에 관계없이 만성콩팥병으로 분류된다. 이러한 경우를 만성 콩팥병으로 간주하는 이유는 콩팥손상이 지속되더라도 사구체여과율은 정상 이상으로 유지될 수 있으며 콩팥손상이 지속되는 경우에는 콩팥기능이 감소하거나 심혈관계 질환이 발생할 가능성이 높기 때문이다. 2012년 새롭게 제시된 KDIGO 진료지침에서는 만성콩팥병의 단계를 세분화하여 제시하기도 하였다 2. 위에서 제시한 분류에서 3단계 안에서도 사구체여과율이 더 낮을수록 심혈관계 합병증이나 사망률이 현저하게 증가된다는 보고가 있어 K/DOQI 진료 지침에서 제시한 3단계를 G3a 와 G3b 로 나누는 것을 제안하였다 (표 3-5). [표 3-5] 만성콩팥병의 분류 (Grade classification) 28 29 분류 설명 egfr (ml/min/1.73m2) G1 GFR이 정상 또는 증가 > 90 G2 GFR이 경도 저하 60 89 G3a GFR이 경도에서 중등도 저하 45-59 G3b GFR이 중등도 저하 30-44 G4 GFR이 고도 저하 15-29 G5 신부전 (투석을 시행한 경우 ʻʻDʼʼ 를 추가) < 15

1. 만성콩팥병 환자의 비율 국내에서는 2007-2008년 대한신장학회 주관으로 서울, 부산, 대구 인천, 광주, 대전, 울산 등 7대 도시에 거주하는 11,298,320명의 35세 이상의 성인 남녀들에서 연령, 성비, 거주 지역에 비례하여 추 출한 인구집단을 대상으로 만성콩팥병에 대한 유병률을 조사한 바 있다 3. 이 조사에서 전체 만성콩팥병 의 비율은 13.7%에 해당하며, 이를 전체 모집단 인구로 추정하면 도시에 거주하는 35세 인구 320만 명이 만성콩팥병을 가지는 것으로 볼 수 있다. 또 다른 조사에서는 서울과 광주 소재의 대학병원 건강 검진센터를 방문하는 대상자들을 조사하였는데 각각 16.1%와 10.3%로 보고되었다 4, 5 미국의 자료에 의하면 전체 인구에서 만성콩팥병 환자의 비율은 약 11%로 1억 9,200만 명에 해당한 다고 하며 6, 중국 북경에서는 13.0%의 인구가 만성콩팥병을 가진다는 보고가 있어 7 국가별로도 비슷한 유병률을 보이는 것을 알 수 있다. 2. 1과 2단계 만성콩팥병과 그 빈도 젊은 성인의 사구체여과율은 120-130 ml/min/1.73m2이며 연령이 증가할수록 감소한다. 또한, 사 구체여과율은 성별, 체격에 따라 변화하며 이외에도 고단백식이나 약물에 의해서도 영향을 받는다. 그 러나, 콩팥손상이 없더라도 사구체여과율 90 ml/min/1.73m2 미만인 경우에는 사구체여과율이 감소한 것으로 판단할 수 있다. 콩팥손상의 증거가 없이 사구체여과율이 감소하는 경우는 유아나 고령에서 흔 히 나타나며 흔히 나이를 고려하여 정상으로 간주된다. 나이에 따른 사구체여과율의 감소는 전반적인 사구체 경화와 피질의 수축으로 인하여 나타난다. 그러나 연령의 증가와 관련된 사구체여과율의 감소 가 고령에서의 말기신부전과 관계가 있는지는 아직까지 밝혀져 있지 않다. 콩팥손상 없이 사구체여과 율이 감소하는 원인으로는 채식주의, 한쪽 콩팥 절제, 심부전과 간경화와 같이 신 혈류를 감소시키는 전신 질환 등이 있다. 콩팥손상이 없이 사구체여과율이 만성적으로 감소해 있을 경우 콩팥으로 배설되 는 약제의 독성이나 급성신부전의 위험성이 더 높은지에 대해서는 알려져 있지 않다. 따라서 K/DOQI 진료지침에서는 콩팥손상 없이 사구체여과율이 60-89 ml/min/1.73m2으로 감소한 경우에는 만성콩 팥병으로 분류를 할 근거가 충분하지 않다고 결론을 내렸다 1. 미국의 자료에 의하면 사구체여과율이 90 ml/min/1.73m2 이상인 성인에서 단백뇨가 있는 경우는 12.9%에 해당하며 이는 전체 미국 성인의 4.0%에 해당하는 7,100만 명으로 보고되고 있다. 또한 지속 적인 단백뇨를 보이면서 사구체여과율이 60-89 ml/min/1.73m2인 만성콩팥병 2단계에 해당하는 성 인은 전체 미국 성인의 3%이며 530만 명에 해당한다고 한다 6. 국내자료에 의하면 만성콩팥병 1단계는 2.0%에서 9.5%까지, 만성콩팥병 2단계는 0.3%에서 9.4%까지 보고가 되며 이는 조사 대상인구와 조 사 방식에 따른 차이로 보인다 3-5. 특히 콩팥손상의 또 다른 표지자인 소변 검사나 영상검사의 이상 등 이 평가되는 지에 따라서 유병률은 차이가 날 수 있으며, 대부분의 보고는 이러한 이유로 인하여 실제 발생률 보다 낮게 조사되는 경우가 있다.

3. 3단계와 4단계 만성콩팥병과 그 빈도 사구체여과율은 급성이나 만성적으로 감소할 수 있다. 급성으로 사구체여과율이 감소하는 것이 반드 시 콩팥손상을 의미하지는 않는다. 신혈류가 경도로 감소하거나 요관이 일시적으로 막히는 경우는 콩 팥손상 없이 사구체여과율이 감소될 수 있다. 그러나 지속적으로 신 혈류가 감소하거나 요관폐색이 장 기화되면 콩팥손상을 일으킬 수 있다. K/DOQI 진료지침에서는 만성콩팥병의 정의로 3개월 이상의 기 간을 제시하였다. 앞서도 언급했듯이 사구체여과율이 감소한 환자의 경우에는 콩팥손상의 표지를 확인하여 만성콩팥병 의 여부를 확인하고 사구체여과율이 감소한 원인을 찾아야 한다. 비록 콩팥손상의 증거가 없더라도 만 성적으로 사구체여과율이 감소한 환자는 콩팥으로 배설되는 약제 독성이나 여러 가지 경우에서 급성신 부전의 위험성이 높기 때문이다. 사구체여과율이 감소하는 경우는 여러 장기의 합병증과 관련이 있을 수 있어서, 고혈압이나 검사실 소견 이상이나 증상 등이 나타날 수 있다. 합병증의 정도는 사구체여과율이 감소할수록 심해진다 8. 특 히 같은 3단계의 만성콩팥병이라 할지라도 사구체여과율이 45-59 ml/min/1.73m2인 군과 30-44 ml/min/1.73m2인 군을 나누어 사망률, 심혈관계 질환 그리고 입원하는 비율을 비교 했을 때 더 낮은 사구체여과율을 가진 군이 현저하게 위험도가 높아진다는 보고가 있다 9. 미국의 자료에 의하면 만성콩팥병 3단계와 4단계의 빈도는 4.3%와 0.2%로 보고되어 각각 7,600만 명과 40만 명에 해당한다 6. 국내의 자료는 대도시들을 대상으로 대규모로 시행한 연구에서만 각 단계 에 대한 비율을 보고하고 있으며, 3단계는 4.8%, 4단계는 0.2%로 미국과 유사한 비율을 보이고 있다. 또한 만성콩팥병 3단계 이상의 비율은 5.0%로 보고하고 있으며 건강검진센터를 방문한 환자를 대상으 로 한 연구에서는 이 비율이 3.5%와 0.2%로 비교적 낮게 보고되었다 3-5. 30 4. 5단계 만성콩팥병 신부전 (kidney failure)은 사구체여과율이 15 ml/min/1.73m2 미만 (이 경우, 대부분 요독증의 증 상, 징후가 동반)이거나 사구체여과율 저하에 의한 합병증 치료를 위해 신대체 요법이 필요한 경우로 정의된다. 어떤 환자들은 사구체여과율이 15 ml/min/1.73m2 이상에서도 요독증 증상으로 투석이나 이식이 필요한 경우도 있다. 이와는 달리, 말기신부전은 신대체요법이 필요한 정도로 낮은 사구체여과 율과 신부전의 징후나 증상을 가지는 환자를 일컫는다. 즉, 말기신부전은 투석이나 이식을 받은 환자를 모두 포함하는 개념이다. 신부전은 기존의 말기신부전과는 두 가지 차이점이 있다. 첫째, 사구체여과율 이 15 ml/min/1.73m2 미만이거나 신부전의 증상이나 증후를 보이는 모든 환자들이 투석이나 이식 치 료를 받지 않는다. 둘째, 투석이나 이식을 받는 환자들 중에서도 신이식 받는이들은 투석환자들에 비하 면, 평균 사구체여과율이 30-60 ml/min/1.73m2 정도로 더 높으며 임상 경과도 훨씬 양호하다. 따라 서 신이식 환자들은 사구체여과율이 15 ml/min/1.73m2 미만이거나 투석을 다시 시작했을 경우에만 신부전의 범주에 넣어야 한다. K/DOQI 진료지침에서는 만성콩팥병 5단계의 사구체여과율에 대한 정의는 임의적이므로 향후 신대 체요법에 대한 연구 결과에 따라 변형이 필요함을 밝히고 있다. 31

5. 제한점 물론 K/DOQI 진료지침과 같이 사구체여과율로만 만성콩팥병을 분류하는 방식에는 제한점이 존재하 므로 앞으로의 연구 결과에 의해 보완이나 개선될 가능성은 충분히 있다. 첫째, 콩팥손상의 표지자로 제안된 검사들은 요세관사이질성 질환, 혈관성 질환, 그리고 이식 신 등 의 일부 만성콩팥병의 진단에는 민감도가 떨어진다. 따라서 실제 만성콩팥병의 유병률은 대부분의 보 고보다는 높을 것으로 예상할 수 있으며, 진료 지침의 제한점으로 인해 조기 진단의 기회를 놓치는 수 가 생길 수 있다. 둘째, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)공식은 사구체여과율이 90 ml/min/1.73m2 이상의 경우에는 충분히 연구가 되어 있지 않다. 따라서 사구체여과율이 90 ml/min/1.73m2 이상의 환자들을 정확히 평가하기가 어렵고 만성콩팥병 1단계와 2단계의 구분도 어려울 수가 있다. 또한 소아 에서의 단계 구분은 국제적으로 공인된 바가 없어 2세 미만의 연령별 정상치를 기준으로 성인에서의 분류를 준용한 것으로, 그 임상적 의미를 확신할 수 없다. 이는 향후 전향적 연구가 필요한 사안이며, 소아의 만성콩팥병은 그 빈도가 높지 않으므로 연령별 정상 콩팥기능보다 낮은 콩팥기능을 보이는 경 우 조기에 소아신장전문의에게 의뢰 할 것을 고려하여야 한다. 셋째, 연령의 증가나 고혈압에 의한 사구체여과율의 감소 원인은 알려져 있지 않지만 만성콩팥병에 의한 가능성이 높다. 따라서 사구체여과율이 60-89 ml/min/1.73m2인 경우 확실한 콩팥손상의 증거 가 없다고 하더라도 정상적으로 감소한 사구체여과율로 보기보다는 만성콩팥병 환자로 분류하는 것이 더 바람직할 수 있다. 넷째, 만성콩팥병 3-5단계의 기준은 콩팥기능의 정도와 합병증에 대한 제한적인 자료를 기준으로 결 정되었다. 따라서 앞으로의 연구 결과에 따라 좀 더 세밀한 분류도 가능하다. 다섯째, 낮은 사구체여과율과 만성콩팥병의 합병증의 관계는 인과 관계가 증명되지는 않았다. 그럼 에도 불구하고 다수의 연구에서 인과 관계에 대한 적절한 근거가 있으며, 그 관련성은 만성콩팥병의 중 증도와 관련된 질환의 정도를 정확하게 기술한다. 마지막으로 환자의 사구체여과율을 기준으로 한 분류 방식은 만성콩팥병의 다른 요소인 고혈압이나 단백뇨는 전혀 고려하지 않고 있다. 그러나, 사구체여과율은 크레아티닌 수치 단독 보다는 콩팥기능의 감소로 인한 합병증을 훨씬 더 잘 예측할 수 있으며, 콩팥손상의 개념이 도입되면서 만성콩팥병에 대한 관심과 인식이 많이 증가한 것이 사실이다. 따라서 여전히 대부분의 진료지침과 진료영역에서는 사구 체여과율에 따른 분류 방식을 사용하고 있다. 위에서 제시한 제한점을 보안하고자 2012년에 KDIGO 진료 지침에서는 새롭게 만성콩팥병 단계를 분류하였다. 만성콩팥병 단계를 만성콩팥병을 야기하는 원인 (Cause), 사구체여과율에 따른 분류 (GFR category) 그리고 알부민뇨 정도에 따른 분류 (Albuminuria category)에 따라 CGA 단계 (CGA staging)로 표기할 것을 언급하였다 2. 사구체여과율에 따른 분류는 K/DOQI 분류에서 3단계를 G3a와 G3b 로 세분화하여 나누었고 알부민뇨는 24시간 동안 배출되는 알부민뇨양 또는 임의뇨 알부 민/크레아티닌 비에 따라 A1, A2 그리고 A3로 나누었다. 이 분류가 만성콩팥병 환자들에게 향후 합병 증 및 사망률, 말기신부전으로 진행하는 위험도 등과 어느 정도 연관이 있을지에 대해서는 연구가 필요 하겠다.

6. 외국 진료지침 (참고) 1) K/DOQI guideline 2002 만성콩팥병 환자들은 원인질환에 관계없이 콩팥기능의 정도를 기준으로 하여 K/DOQI 분류대로 단 계가 정해져야 한다. 2) UK guideline 2006 사구체여과율로 만성콩팥병을 분류하는 K/DOQI 진료지침의 분류방식을 권고한다. 비록 단백뇨를 동반한 고혈압 등은 분류에 반영되지 않은 단점이 있으나, 사구체여과율은 크레아티닌 수치 단독 보다 는 콩팥기능의 감소로 인한 합병증을 훨씬 더 잘 예측할 수 있다. 3) Canadian guideline 2008 사구체여과율로 만성콩팥병을 분류하는 K/DOQI 진료지침의 분류방식을 권고한다. 32 4) Japanese guideline 2007 만성콩팥병의 단계는 추정 사구체여과율로 분류를 한다. 이식 환자인 경우에는 T (transplantation의 T) 를, stage 5에서 투석을 받고 있는 경우에는 D (dialysis의 D) 를 붙여 병기를 보다 명확하게 나타 내도록 하고 있다. 5) CARI guideline 2006 만성콩팥병 단계에 대한 권고안은 없음. 33 6) KDIGO guideline 2012 만성콩팥병 단계를 만성콩팥병을 야기하는 원인 (Cause), 사구체여과율에 따른 분류 (GFR category) 그리고 알부민뇨 정도에 따른 분류 (Albuminuria category)에 따라 CGA 단계 (CGA staging)로 표 기하였다. 7) 국내 연구 결과 국내 연구의 경우 7개 대도시를 대상으로 한 다기관 연구가 있다. 이 연구에서 만성콩팥병 환자의 비 율은 13.7%에 해당되며, 3단계 이상의 만성콩팥병은 5.0%였다 3. 서울과 광주 소재의 건강검진센터를 방문한 대상자들에 조사된 만성콩팥병 빈도는 각각 16.1%와 10.3%였으며, 3단계 이상의 만성콩팥병은 각각 3.5%와 0.2%로 보고되었다 4, 5.

참고문헌 1. K/doqi clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S1-266 2. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:5-14 3. Kim S, Lim CS, Han DC, Kim GS, Chin HJ, Kim SJ, Cho WY, Kim YH, Kim Y-S. The prevalence of chronic kidney disease (ckd) and the associated factors to ckd in urban Korea : A population-based cross-sectional epidemiologic study. J Korean Med Sci. 2009;24:S11-21 4. Oh SH, Kim HY, Oak CY, Kim MJ, Kim CS, Choi JS, Lee HC, Park JW, Bae EH, Ma SK, Kim NH, Kim SW. Prevalence and factors of chronic kidney disease. Korean J Nephrol. 2010;29:411-449 5. 진호준, 오국환, 오윤규, 나기영, 주권욱, 임춘수, 김연수, 채동완, 안규리, 한진석, 이정상, 김성권. 건강검진을 받은 대상에서 만성 신질환의 빈도와 관련 이상. Korean J Nephrol. 2007;26:195-203 6. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12 7. Zhang L, Zhang P, Wang F, Zuo L, Zhou Y, Shi Y, Li G, Jiao S, Liu Z, Liang W, Wang H. Prevalence and factors associated with CKD: A population study from Beijing. Am J Kidney Dis. 2008;51:373-384 8. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351: 1296-1305 9. BD R. Chapter 2: Renal circulation and glomerular filtration rate: Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. New York: McGraw Hill; 2001.

04 콩팥기능의 평가 권 고 사 항 혈청 크레아티닌 검사를 실시하는 임상의사는 검사실에서 어떤 방법을 이용하여 혈청 크레아티닌을 측정하는지 알아야 한다 (근거수준 B, 제안). 혈청 크레아티닌을 측정하는 검사실은 추정 사구체여과율 (egfr)을 보고해야 한다 (근거수준 C, 제안). 콩팥 기능의 평가는 혈청 크레아티닌과 연령, 성 등의 변수를 대입하여 사구체여과율을 추정하는 방정식을 이용해야 한다. 크레아티닌을 Jaffe법으로 측정한다면 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 공식을 사용하여 구한다 (근거수준 C, 권고). 34 [성인 MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자) 혈청 크레아티닌을calibration traceable to a standardized reference material 을 이용하여 측 정할 때는 IDMS (isotope dilution mass spectrometry)-traceable MDRD 공식을 사용한다 (근거수준 C, 권고). 35 [성인 IDMS-traceable MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자) 위의 공식을 사용할 수 없는 경우라면 Cockcroft-Gault 공식을 사용하여 크레아티닌 청소율을 구한다 (근거수준 C, 의견). [Cockcroft-Gault 공식] Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자)/ 72 Scr [근거] 사구체여과율은 기능하는 모든 신원 (nephron)의 여과율의 총합으로 말하며 이는 콩팥기능을 평가 하는 가장 중요한 인자이며 1, 사구체여과율의 정도는 만성콩팥병의 합병증과 말기신부전의 발현 시기를

예측하는 중요한 인자이다. 게다가, 사구체여과율의 측정은 약물 독성 가능성을 줄이기 위해 사구체 여 과로 배출되는 약물의 용량을 적절히 조절하는 경우에도 유용하다. 사구체여과율을 평가하는데 있어서는 이상적인 여과 물질이 필요하다. 이러한 물질은 사구체를 통해 자유롭게 여과되어야 하고, 혈장 단백질과 결합해서는 안되며, 아무런 변화 없이 배출이 되고, 세뇨관 에서 분비 또는 흡수가 되지 않는 물질이어야 한다. 이눌린 (inulin)이 이러한 조건을 충족하므로 사구 체여과율 측정의 이상적인 물질이라 여겨진다. 사구체를 통해 여과된 이눌린 양은 사구체여과율 (GFR) 에 혈장 이눌린 농도 (Pin)를 곱한 값과 같다: GFR X Pin. 또한, 소변으로 배출된 이눌린 양은 소변의 이눌린 농도 (Uin)에 소변량 (V: 단위 시간당 배출되는 양)을 곱한 값과 같다. 여과된 이눌린 = 배설된 이눌린 이므로, GFR Pin = Uin V, GFR = (Uin V)/Pin 된다. (Uin V)/Pin은 이눌린 청소율 (inulin clearance)로 정의되며 정확한 사구체여과율을 뜻한다. 이눌린 청소율 (ml/min)은 콩팥을 통 해 이눌린이 제거되는 단위 시간 당 혈장량을 의미한다. 외국의 자료에 의하면, 건강한 성인에서 이눌 린 청소율은 남녀 각각 평균 127, 118 ml/min/1.73m2이며 표준편차는 약 20 ml/min/1.73m2 이다 2. 성인의 경우, 많은 연구에서 연령 증가에 따라 사구체여과율이 감소하고, 20-30대 이후부터 개인간 차이가 있지만 매 해 약 1.0 ml/min/1.73m2 정도로 사구체여과율이 감소한다 3, 4. 그러나, 이러한 연 령 증가에 따른 사구체여과율 감소가 콩팥기능 감소에 따른 합병증 발생과 사망을 예측하는 적절한 인 자인지는 확실하지 않다. 이눌린 청소율을 측정하는 방법은 기술적으로 어렵고, 비용 및 시간이 많이 소요되어, 임상에서 일반 적으로 사용하기에는 제한점이 많다 5. 사구체여과율 측정을 위하여 사용되는 방사성 동위원소를 이용한 검사로 125 I-iothalamate, 99m Tc-DTPA, Iohexol, 51 Cr-EDTA 등이 이용되고 있으나 이와 같은 외부 인자의 혈장 청소율 (plasma clearance) 또한 사구체여과율 측정의 정확도를 위해 신체 계측 (body size 측정)이 필요하다. 임상에서 사구체여과율 측정을 위해 가장 널리 사용되는 방법은 24시간 크레아티닌 청소율 (creatinine clearance) 또는 혈청 크레아티닌 청소율이다. 하지만 이러한 측정법은 소변 수집의 부정 확성 등 여러 가지 제한점이 있다. 혈청 크레아티닌 농도가 사구체여과율에 반비례하는 지표로서 임상 적으로 널리 이용되고 있는데, 혈청 크레아티닌 농도는 사구체여과율 이외의 다른 요소에 의한 영향을 받기 때문에 정확한 사구체여과율을 반영하지 못한다는 한계가 있다 4. 게다가 사구체여과율이 경도로 감소한 만성콩팥병 초기 단계에서는 사구체여과율 감소에 비해 혈청 크레아티닌 농도의 상승이 완만하 기 때문에 콩팥기능의 미세한 변화를 정확히 추적하지 못하는 단점이 있다 4. 이러한 단점 때문에 크레아티닌 외의 다른 내인성 저분자 물질인 혈청 Cystatin C 또한 사구체여과 율 측정에 이용되고 있다 6. 모든 유핵 세포에서 형성되는 13 kda cationinc protein인 혈청 cystatin C를 통해 사구체여과율을 측정할 수 있다. 그러나, 아직까지 cystatin C 측정의 표준화 및 측정 시설 의 부족, 상대적으로 비싼 비용 등 해결 해야 할 문제가 남아있어 보다 보편적인 임상 적용을 위해 많 은 연구들이 진행되고 있다. 그러므로, 임상적으로 쉽게 측정 가능 한 혈청 크레아티닌 농도를 측정하 여 사구체여과율과 크레아티닌 청소율을 예측할 수 있는 방정식이 여러 연구에서 시험되고 있다. 적절 한 방정식을 사용함으로써 사구체여과율을 효과적으로 측정할 수 있다. 따라서, 임상에서는 혈청 크레 아티닌 농도에 기초한 MDRD 공식이나, Cockcroft-Gault 공식으로 사구체여과율을 산출하거나 내인 성 크레아티닌 청소율을 이용하여 사구체여과율을 추정하고 있다. 특히, 의료인에게 있어서는, 보다 큰

수로 표현되고 생리학적으로 유용한 인자인 사구체여과율을 측정하는 것이 혈청 크레아티닌 농도 만을 측정하는 것보다 환자의 콩팥기능을 평가하고 이해하는데 훨씬 유용할 것이다. 1. 혈청 크레아티닌 농도만으로는 사구체여과율을 정확하게 측정할 수 없다. 혈청 크레아티닌 농도를 사구체여과율의 지표로 삼기 위해서는 다음의 3가지 중요한 가정에 기초를 한다: (1) 크레아티닌은 이상적인 여과 표지자로 그 청소율이 사구체여과율과 거의 같다 (2) 크레아티 닌 배설이 개개인마다 차이가 없고 시간에 지나도 일정하다 (3) 혈청 크레아티닌 측정은 정확하고 각 임상 실험실마다 재현성이 있다. 비록 혈청 크레아티닌 농도가 사구체여과율의 근사값이라 할지라도, 엄밀히 말해 이 3가지 가정 중 어느 하나도 만족할 수 없으므로, 혈청 크레아티닌 농도 만을 검사하여 사구체여과율을 측정하는 데는 오류가 있기 마련이다. 크레아티닌 (creatinine)은 주로 근육의 크레아틴 (creatine)의 대사로 유래되며, 그 생성은 총근육 량과 비례한다. 평균 크레아티닌 생성량은 여자보다는 남자, 노인보다는 젊은 성인, 백인보다는 흑인에 서 많다. 그러므로 콩팥기능을 보정한다고 하더라도, 나이, 성별, 인종에 따라 혈청 크레아티닌 농도의 차이가 있다. 영양 결핍 환자나 만성콩팥병 환자의 경우에서 근육 소실은 크레아티닌 생성을 감소시키 므로 혈청 크레아티닌 농도가 보다 낮게 측정될 수 있다. 크레아티닌 생성은 또한 육류 섭취와 연관이 있는데, 육류의 요리 과정 중 크레아틴이 크레아티닌으로 변하기 때문이다. 그러므로, 저단백식이를 하 는 환자에서도 혈청 크레아티닌 농도가 보다 낮게 측정될 수 있다. 이러한 이유들로 인해, 혈청 크레아 티닌 농도로 측정되는 사구체여과율은 과대 평가된다. 실제 사구체여과율이 15-20 ml/min/1.73m2 이하로 감소되는 경우도 혈청 크레아티닌 농도는 2.0 mg/dl 미만으로 유지될 수 있기 때문이다 7. 그 래서, 혈청 크레아티닌 농도 상승은 사구체여과율 감소를 예측하는 인자로는 부적절 하다. 젊은 성인의 경우, 정상 혈청 크레아티닌 농도는 약 1.0 mg/dl이다. 전통적인 크레아티닌 측정법은 Jaffe (alkaline picrate) 법으로, 이는 혈청 크레아티닌 뿐 아니라 비 크레아티닌 발색체 (non-creatinine chromogen)가 함께 측정되는 단점이 있다. 소변에는 비 크레아티닌 발색체가 없으며, 만성콩팥병의 경우에도 이러한 물질은 축적되지 않는다. 그러므로, 이러한 방법으로 측정된 크레아티닌 청소율은 실 제보다 낮게 된다. 하지만 크레아티닌은 일정량 신세뇨관을 통해 분비가 되어 크레아티닌 청소율과 유 사한 결과를 보여, 전통적으로 사구체여과율의 측정에 이용되어 왔다. 최근의 자동 분석 장치들은 비 크레아티닌 발색체로부터의 간섭이 적은 방법을 이용하는데, kinetic alkaline picrate 법, 효소법 (enzymatic methods) 등이 있다. 이러한 분석방법들로 측정된 크레아티닌은 기존의 방법보다 혈청 크 레아티닌 농도가 낮게 측정되어, 산출된 크레아티닌 청소율과 사구체여과율이 기존 방법보다 높게 보 고된다. 사구체여과율의 과대평가를 최소화하기 위해, 자동 분석 장치를 개발하는 회사와 임상 실험실 에서는 크레아티닌 측정의 보정을 위해 노력하고 있다. 요약하면, 혈청 크레아티닌 농도는 실제 환자의 사구체여과율에 의해 영향을 받기도 하지만, 나이, 성별, 인종, 신체 크기, 식이, 특정 약물, 그리고 실험실의 분석 방법 등에 의해서도 영향을 받는다. 그 러므로, 혈청 크레아티닌 단독 측정은 콩팥기능을 평가하는 정확한 지표가 아니며, 혈청 크레아티닌 농 도 단독 측정으로 만성콩팥병의 단계를 평가해서는 안 될 것이다. 36 37

2. 혈청 크레아티닌을 측정하여 산출한 방정식을 통해 사구체여과율을 구하는 것이 혈청 크레아티닌 단독 측정으로 유추한 사구체여과율보다 더 효과적이고 정확하다. 크레아티닌 생성은 나이, 성별, 인종 등의 변수에 큰 영향을 받는다 53. 방정식을 통한 사구체여과율 계산은 크레아티닌 생성에 영향을 미치는 변수들을 실증적으로 조합하여 개인간 크레아티닌 형성에 차 이가 있어도 정확한 계산이 가능하게 하며 현재는 MDRD 방정식 8 이 널리 사용된다. 다른 방법으로는 전통적으로 성인에서 흔히 사용되는 Cockcroft-Gault 공식 9 이 있다. MDRD 방정식 egfr (ml/min/1.73m2)= 186 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자) - 은 체표면적으로 표준화된 사구체여과율을 측정한다. 혈청 크레아티닌, 나이, 성별, 인종의 변수를 입력함 으로써 사구체여과율을 계산할 수 있는 축약된 방정식이 흔히 사용된다. 이러한 방정식은 외워서 사용 하기에는 어려움이 있으므로, 진료시 인터넷을 기반으로 한 사구체여과율 계산기를 이용하거나 임상병 리에서 크레아티닌 측정 값과 함께 보고하는 것을 권장한다. Cockcroft-Gault 공식 - Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자)/ 72 Scr - 은 수분과 단백대사가 평형 상태인 249명의 남자에서 유도되었는데, 제지방 체중 (lean body weight)이 아닌 총 체중을 사용했기 때문에 과체중이나 비만한 환자에서는 크레아티닌 청소율이 높게 계산되었 다. 또한 Cockcroft-Gault 공식은 사구체여과율이 아닌 크레아티닌 청소율을 구하는 공식이기 때문에 실제 사구체여과율 보다 높게 계산된다. Cockcroft-Gault 공식은 체중을 이용하기 때문에 임상병리실 험실에서 크레아티닌 청소율을 자동으로 보고하도록 이용하기에는 불편한 점이 있다. Cockcroft-Gault 공식으로 구한 값을 정상 값과 비교하기 위해서는 키를 측정하여, 체표면적을 계산하여, 1.73m2으로 보 정해주어야 한다. 3. 혈청 크레아티닌을 측정하여 산출한 방정식을 통해 사구체여과율을 구하는 것은 혈청 크레아티닌 측정 방법에 영향을 받으므로 표준화가 필요하다. 혈청 크레아티닌 측정법에 따라, 임상 실험실에 따라 혈청 크레아티닌 농도는 차이를 보일 수 있다. High performance liquid chromatography (HPLC) 또는 IDMS 방법으로 측정된 혈청 크레아티닌 농도는 실제 참값과 유사하다. 흔히 사용되는 Jaffe 법으로 측정된 혈청 크레아티닌 값은 HPLC 또는 IDMS 방법으로 측정된 값보다 20-80%까지 높게 보고된다 10. 그러므로, 만성콩팥병 단계 평가를 위해 서는 검사실마다 측정 방법을 표준화하는 것이 반드시 필요하다. 검사실에서는 혈청 크레아티닌 값을 보고할 때는 반드시 그 측정 방법과 참값과의 비교 방법을 제시해야 한다. 그러므로, MDRD 공식을 적 용할 때는 실제 MDRD 공식을 도출한 기관의 방법으로 보정하여 적용하여야 한다. 현재 미국에서는 혈청 크레아티닌을 표준화하여, 표준화된 혈청 크레아티닌 농도를 적용하는 공식이 유도되어 사용되고 있다 11. 우리나라에서도 자동화 분석 기계 제작회사와 임상실험실에서 혈청 크레아티닌 농도를 국제 기 준을 사용하여 보정하여 표준화하려는 노력이 필요하다고 생각된다. 4. 임상에서 적용하는데 있어 가장 적합한 사구체여과율의 측정법은 현재까지 MDRD 공식이 추천된다. MDRD 공식이 발표되기 전까지 가장 널리 사용되었던 사구체여과율 산출 공식은 1976년에 발표된 Cockcroft-Gault 공식으로, 이 공식 역시 혈청 크레아티닌을 사용하여 사구체여과율을 산출한다.

MDRD 방법과 Cockcroft-Gault 방법의 정확도를 비교 분석한 기존의 국외 연구 결과들을 살펴보면, 정확도가 유사하였다는 연구 보고도 있지만 12-15, MDRD 방법이 Cockcroft-Gault 방법에 비하여 더 정확하였다는 연구 보고가 더 많은 상태이다 14, 16-19. 그 외 최근 사구체여과율 측정에 많이 이용되는 cystatin C는 MDRD 방법보다 더 유용하다는 증거는 아직까지 부족한 실정이며, MDRD 공식을 도출 한 기관의 방법으로 보정한 혈청 크레아티닌과 cystatin C로 측정한 사구체여과율을 비교한 국내 연구 결과가 보고되기도 하였다 20. MDRD 공식은 인종에 따라 큰 영향을 받는다. 흑인에 대한 MDRD 공식을 산출하여 인종에 영향을 받음을 보고 하고 있다 8, 21. 이러한 MDRD 공식을 도출하기 위한 연구는 서양인을 기초로 만들어진 공 식이기 때문에 체격 조건이 서양인과 다른 동양인을 대상으로 한 새로운 공식이 필요한 실정이다. 그러 므로, 최근 중국 22 과 일본 23 에서는 자국민을 대상으로 MDRD 공식 도출 연구를 시도하여 인종 교정 변 수를 보고하였다. 국내에서도 이눌린 청소율에 기초한 사구체여과율 산출 MDRD 공식을 산출하여 한 국인 교정변수와 함께 보고하였으며 egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) - 1.154 (연령) - 0.203 0.742 (여자) 1.09825 (한국인) 24 38 IDMS 방법으로 산출한 MDRD 공식의 한국인 교정 변수를 산출하기 위한 연구가 진행 중이다. 5. 크레아티닌을 calibration traceable to a standardized reference material을 이용할 때는 IDMS- traceable MDRD 공식을 사용한다. egfr 측정을 위한 MDRD 공식은 1990년에 만들어진 후 여러 연구에서 그 유효성이 입증되었다. 그러나 이러한 공식을 적용하는데 있어서 가장 큰 문제점은 최초 MDRD 연구를 진행할 당시 혈청 크 레아티닌을 측정한 클리브랜드 클리닉 실험실 (laboratory of Cleveland clinic)의 측정 방법과 동일한 방법으로 측정하여야 하는 번거로움이 있다. 그러므로 egfr의 정확한 측정을 위해 MDRD 공식을 적 용하기 위해서는 각 실험실마다 클리브랜드 클리닉 실험실과 동일한 방법으로 혈청 크레아티닌을 측정 해야 하는 전제 조건이 필요한 셈이다. 또한 이후 지속된 연구에서 최초 MDRD 연구에서 제시한 공식 은 실제 보다 다소 높게 측정된다는 단점이 있음을 알게 되었다. 그러므로, 모든 실험실에서 혈청 크레 아티닌을 측정할 때 클리브랜드 클리닉 실험실과 동일한 결과를 낼 수 있는 방법을 고안하게 되었다. National Institutes of Health의 산하 기관인 National Kidney Disease Education Programʼs Laboratory Working Group에서는 IDMS 방법을 통한 크레아티닌 측정으로 최초 MDRD 연구에서 크레아티닌을 측정한 클리브랜드 클리닉 실험식의 측정 방법을 비교하고 보정하여 표준화 하는 작업을 진행하였다. 이러한 표준화 작업으로 보다 정확한 콩팥기능의 평가가 가능하게 되었고, 예전의 연구 결 과에서 다소 높게 측정되었던 GFR을 보다 참값에 가깝도록 보정하게 되었는데, IDMS-traceable MDRD 공식은 다음과 같다 17. 39 egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자)

임상의는 egfr을 구하는 여러 가지 공식 중 IDMS 방법을 통한 크레아티닌 측정을 할 경우에만 위 공식을 사용하여야 한다. 현재까지 우리나라에서는 IDMS 방법을 이용하는 기관이 많지 않으나, 점차 전환될 것으로 예상되며 이는 외국의 경우를 볼 때 필연적이다. 6. 2012년 KDIGO 가이드라인에서는 성인에서 사구체여과율을 보고할 때 2009 CKD-EPI creatinine 공식을 이용하여 egfrcreat로 보고하도록 권유하였다. 한편 MDRD 공식은 공식 유도시에 참여한 환자 수가 많지 않고 egfr이 60 ml/min/1.73m2 이상 인 환자들의 사구체여과율을 낮게 계산한다는 단점이 있었다. 이런 단점을 극복하기 위해 2009년 8,254명의 환자들의 데이터를 이용하여 CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 공식을 유도 하였다. 이 공식은 혈청 크레아티닌을 이용하였기 때문에 2009 CKD-EPI creatinine 공식이라고 한 다 25. 2012년에는 cystatin C를 이용한 공식 (2012 CKD-EPI cystatin C 공식)과 크레아티닌과 cystatin C를 모두 이용한 공식 (2012 CKD-EPI creatinine-cystatin C 공식)이 유도되었다 26. 2012년 KDIGO 가이드라인에서는 성인에서 사구체여과율을 보고할 때 2009 CKD-EPI creatinine 공식을 이용하여 egfrcreat로 보고하도록 권유하였다. 또한 egfrcreat이 45-59 ml/min/1.73m2 이고 콩팥손상의 증거가 없을 때는 cystatin C를 측정하여 egfrcys/egfrcreat-cyst이 < 60 ml/min/1.73m2 면 만성콩팥병으로 진단하고 egfrcys/egfrcreat-cyst이 60 ml/min/1.73m2 이면 만성콩팥병으로 확 진하지 않을 것을 권유하였다 2. 그러나 아직 한국인에서 CKD-EPI 공식이 충분히 검증되지 못했고, cystatin C 측정의 표준화가 이 루어지지 않았고 측정할 수 있는 기관이 부족하고 비용이 비싼 문제가 해결되지 않아 1차 의료기관에서 이 가이드라인을 받아드리기에는 어려움이 있을 것으로 판단된다. 7. 특수한 경우에는 24시간 크레아티닌 청소율로부터 콩팥기능을 평가해야 한다. 24시간 소변 채집으로 크레아티닌 청소율을 계산하여 사구체여과율을 측정하는 것은 채집과정 중 오 류나 크레아티닌 배설에 따라 영향을 받으므로, 혈청 크레아티닌을 측정하고 MDRD 방정식을 이용해 사구체여과율을 계산하는 것이 권장된다 27. 그러나, MDRD 공식은 원래 평균 사구체여과율이 40 ml/min/1.73m2인 만성콩팥병을 갖고 있으나 당뇨병이 없고, 신이식을 하지 않은 환자를 대상으로 하 였다. 또한 신체계측 지수가 매우 높거나, 육류 섭취가 많은 사람, 채식주의자, 비만이 심하거나 과체 중인 사람, 사지절단 환자, 소아, 임신, 근육 소모가 심한 환자는 제외하고 유도되었다 17. 나이 혹은 신 체 계측치가 너무 적거나 큰 경우, 심한 영양결핍 상태, 골격근 질환, 하지 혹은 사지마비 환자, 채식주 의자, 콩팥기능이 급격히 변하는 환자, 임신, 콩팥으로 배설되면서 신독성을 유발할 수 있는 약제의 사 용 전에는 반드시 24시간 요수집을 하여 크레아티닌 청소율을 구하여야 한다.

[표 3-6] 사구체여과율 추정 공식 [성인 MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자) [성인 IDMS- traceable New Schwartz 공식 (MDRD 공식)] egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) -1.154 (연령) -0.203 0.742 (여자) [Cockcroft-Gault 공식] Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자의 경우)/72 Scr [24시간 소변을 이용한 크레아티닌 청소율] Ccr (ml/min/1.73m2) = Ucr/Pcr Urine volume (ml/24 h)/1440 (min/24 h) [표 3-7] 2009 CKD-EPI creatinine 공식 25 성별 혈청 크레아티닌 사구체여과율 추정 공식 여성 0.7 mg/dl ( 62 μmol/l) 144 (SCr/0.7) -0.329 0.993 나이 여성 > 0.7 mg/dl (>62 μmol/l) 144 (SCr/0.7) -1.209 0.993 나이 40 남성 0.9 mg/dl ( 80 μmol/l) 141 (SCr/0.9) -0.411 0.993 나이 남성 > 0.9 mg/dl (>80 μmol/l) 141 (SCr/0.9) -1.209 0.993 나이 [표 3-8] 2012 CKD-EPI cystatin C 공식 26 성별 혈청 cystatin C 사구체여과율 추정 공식 여성 또는 남성 0.8 mg/l 133 (SCysC/0.8) -0.499 0.996 Age [ 0.932 여성의 경우] 여성 또는 남성 > 0.8 mg/l 133 (SCysC/0.8) -1.328 0.996 Age [ 0.932 여성의 경우] [표 3-9] 2012 CKD-EPI creatinine-cystatin C 공식 26 성별 혈청 크레아티닌 혈청 cystatin C 사구체여과율 추정 공식 41 여성 0.7 mg/dl ( 62 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 130 (SCr/0.7) -0.248 (SCysC/0.8) -0.375 0.995 Age 130 (SCr/0.7) -0.248 (SCysC/0.8) -0.711 0.995 Age 여성 > 0.7 mg/dl (> 62 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 130 (SCr/0.7) -0.601 (SCysC/0.8) -0.375 0.995 Age 130 (SCr/0.7) -0.601 (SCysC/0.8) -0.711 0.995 Age 남성 0.9 mg/dl ( 80 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 135 (SCr/0.9) -0.207 (SCysC/0.8) -0.375 0.995 Age 135 (SCr/0.9) -0.207 (SCysC/0.8) -0.711 0.995 Age 남성 > 0.9 mg/dl (> 80 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 135 (SCr/0.9) -0.601 (SCysC/0.8) -0.375 0.995 Age 135 (SCr/0.9) -0.601 (SCysC/0.8) -0.711 0.995 Age

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