Original article J Korean Soc Pediatr Nephrol 2012;16:89-94 DOI: http://dx.doi.org/10.3339/jkspn.2012.16.2.89 ISSN 1226-5292 (print) ISSN 2234-4209 (online) 소아의 폐렴과 중추신경계 감염에서 급성 저나트륨혈증 의 발생 양상 양산부산대학교 어린이병원 소아청소년과학 신성현 엄태민 이윤진 손승국 김성헌 김수영 Sung Hyun Shin, M.D., Tea Min Um, M.D., Yun Jin Lee, M.D., Seung Kook Son, M.D., Seong Heon Kim, M.D., and Su Yung Kim, M.D., Ph.D. Department of Pediatrics, Pusan National University Children s Hospital Corresponding Author: Su Yung Kim Department of Pediatrics, Pusan National University Children s Hospital, Pusan, Korea Tel: 055-)360-2180, Fax: 055-360-2181 E-mail: suyung@pusan.ac.kr *본 논문은 2011년도 부산대학교병원 임 상 연구비의 지원으로 이루어졌음 Received: 15 September 2012 Revised: 5 October 2012 Accepted: 14 October 2012 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http:// creativecom mons.org/licenses/bync/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Acute Hyponatremia in Pneumonia and CNS Infections of Children Purpose: The option of selecting isotonic rather than hypotonic fluids for maintenance fluid in children has been advocated by some authors. Pneumonia and CNS infections are frequent clinical settings for acute hyponatremia because of nonosmotic anti-diuretic hormone stimuli in children. We conducted the present study to identify the incidence of hyponatremia in pneumonia and CNS infection of children and to determine the importance of maintenance intravenous fluid therapy regimen and other related factors. Methods: The study included 1,992 patients admitted to the Department of Pediatrics at Pusan National University Children s Hospital between November 2008 and August 2011, who were diagnosed with pneumonia or CNS infections and checked for serum sodium concentration. Their clinical data including laboratory findings were reviewed retrospectively. Results: During the study period, 218 patients were identified to have acute hyponatremia among 1,992 patients. The overall incidence of hyponatremia was 10.9%. The incidence of hyponatremia in encephalitis (37.3%) was highest and the incidence in bacterial meningitis (27.4%), viral meningitis (20.0%), bacterial pneumonia (11.1%), mycoplasma pneumonia (9.2%), and viral pneumonia (6.8%) were in descending order. The mean age was higher in hyponatremic patients than in isonatremic patients. The incidence of hyponatremia was higher in who had 0.18% NaCl in 5% dextrose (D5 0.18% NS) than 0.45% NaCl in 5% dextrose infusion (D5 1/2NS) (9.0% vs. 2.2%). SIADH was identified in 20.5% among hospital acquired hyponatremic patients after adequate evalua tion for SIADH. Conclusion: We recommend D5 1/2NS rather than D5 0.18% NS as the maintenance fluid given to children with pneumonia or infectious CNS diseases. Key words: Hyponatremia, Pneumonia, Meningitis, Encephalitis, Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone Copyright 2012 The Korean Society of Pediatric Nephrology
90 J Korean Soc Pediatr Nephrol Vol. 16, No. 2, 89-94, 2012 서론 급성 저나트륨혈증은 입원한 환자에서 가장 흔히 접하게 되는 전해질 이상이며[1, 2], 치명적인 신경학적 후유증을 남기거나 사망에 이르게 할 정도로 심각한 문제를 일으킬 수 있다. 급성 저나트륨혈증은 부가적인 수분의 공급과 더불어 수 분의 배설을 억제하는 항이뇨호르몬의 작용이 원인으로 생각되는데[3], 소아에서의 부가적인 수분의 공급은 저장 성 수액이 주된 원인으로 생각된다[4-6]. 저나트륨혈증의 발생률은 저나트륨혈증의 정의, 혈장 나트륨 측정의 빈도, 환아의 임상적 상태, 주입수액내의 나트륨 농도 및 주입량, 연구방법 등에 따라 적게는 8% 에서 많게는 100% 까지 보고되고 있다[7-12]. 저나트륨혈증은 수술 이후에 가장 흔 히 발생할수 있으며, 폐렴과 중추신경계 감염에서도 잘 나 타나는 것으로 알려져 있다[13-15]. 따라서 소아 입원 환아 에서 저나트륨혈증의 발생을 예방하기 위해 정맥 내 유지 용액을 기존의 저장성용액 대신 정상 생리식염수로 대체해 야 한다는 주장이 제기되어 왔다[4, 16]. 이에 본 저자들은 소아의 폐렴과 중추신경계 감염질환에 있어서 저나트륨혈 증의 발생 양상과 수액의 유지량 및 수액 내 나트륨 농도가 저나트륨혈증의 발생률에 미치는 영향을 알아보고자 본 연 구를 시행하였다. 공명 영상, 뇌파, 말초혈액의 백혈구수 및 감별수, c-reactive protein, 적혈구 침강속도, 혈액, 기관지 분비물, 흉막액, 호 흡기 바이러스 PCR 검사, mycoplasma 항체역가, 뇌척수 액의 백혈구수 및 감별수, 뇌척수액의 화학적 검사, 뇌척 수액의 배양결과에 의해 바이러스성 폐렴, 세균성 폐렴, mycoplasma 성 폐렴, 바이러스성 뇌수막염, 세균성 뇌수 막염, 뇌염을 감별진단하였다. 저나트륨혈증은 혈청 나트륨농도 135 meq/l 미만으로 정의하였고, 혈중 요소질소 및 혈청 creatinine 농도로 신 기능을 추측하였다. 또한 다음 진단기준에 근거하여 5가지 를 모두 만족할 경우 SIADH (syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone) 로 진단하였다. (1) 혈청 삼투압 이 280 mosmol/kg water 미만이면서 혈청 나트륨이 135 meq/l 미만 (2) 소변 삼투압이 100 mosmol/kg water 이 상 (3) 지속적인 나트륨뇨 배설(natriuresis) (30 meq/l 이 상) (4) 정상적인 신장, 갑상선, 부신, 심장, 간기능 (5) 수 분의 과도한 손실 혹은 투여의 과거력과 임상적 소견이 없 는 경우. 대상 환아에서 유지량(유지수액군) 또는 유지량 의 2/3 이하의 수액을 주입한 군(유지수액제한군)을 나누 어 조사하였으며 또한 사용된 유지용액이 0.18% NaCl in 5% dextrose (D5 0.18% NS)인 군과 0.45% NaCl in 5% dextrose (D5 1/2NS)인 군을 분류하였다. 대상과 방법 1. 대상 2008년 11월부터 2011년 8월까지 바이러스성 폐렴, 세균 성 폐렴, mycoplasma성 폐렴, 바이러스성 뇌수막염, 세균 성 뇌수막염 및 뇌염 의 진단하에 부산대학교 어린이병원 에 입원하였던 소아중 전해질 측정이 되었고 정맥을 통하 여 유지 용액을 투여 받았던 환아들을 대상으로, 전해질 이상을 초래할 기타 질환 즉 중증도 이상의 탈수, 심한 구 토 및 설사, 내분비기능 이상, 심장 질환, 영양실조 등이 없 고, 내원전에 정맥을 통한 수분공급을 받은 과거력이 없는 지역사회획득 폐렴 및 중추신경계 감염질환만을 가진 1992 명 환아의 입원 기록을 후향적으로 검토하였다. 2. 방법 환자의 임상 증상, 이학적 소견, 흉부 X-선 소견, 뇌 자기 결과 대상 환자 1,992명 중 저나트륨혈증을 보인 환자는 218 명이었으며 136명은 입원시에 저나트륨혈증을 보이고 있었 고, 입원시에 정상 나트륨혈증을 보이던 1,856명의 환자 중 82명은 입원기간 중에 저나트륨혈증이 발생하였다. 전체 환 아중 저나트륨혈증의 발생빈도는 10.9%였으며, 입원 기간 중 저나트륨혈증의 발생 빈도는 4.4% 였다. 각 질환별 저나 트륨혈증의 발생률은 뇌염시 가장 높아 37.3%이고, 세균성 뇌수막염 27.4%, 바이러스성 뇌수막염 20.0%, 세균성 폐렴 11.1%, mycoplasma성 폐렴 9.2%, 바이러스성 폐렴 6.8% 였다. 폐렴 환아군에서는 세균성 폐렴 환아군이 바이러스 성 폐렴 환아군에 비해 저나트륨혈증의 발생율이 의미있게 높았으며(P<0.05), 중추신경계 감염질환 환아군에서는 뇌염 환아군이 바이러스성 뇌수막염 환아군에 비해 저나트륨혈 증의 발생율이 의미있게 높았다(P<0.05) (Table 1). 저나트륨혈증을 보인 환아의 연령은 폐렴군에서 평균 6.15±3.71세로 정상나트륨혈증군의 평균 연령 2.48±3.21 세 보다 높았고(P<0.05), 중추신경계 감염질환군에서도 5.17
Shin SH, et al.: Acute Hyponatremia in Neumonia and CNS Infections of Children 91 Table 1. Incidence of Hyponatremia According to Diseases Disease Isonatremia Hyponatremia Hyponatremia Hyponatremia at admission at admission during admission (Total) (%) Viral pneumonia (n=1,082) 1,035 47 27 74 (6.8) Mycoplasma pneumonia (n=142) 133 9 4 13 (9.2) Bacterial pneumonia (n=486) 449 37 17 54 (11.1)* Viral meningitis (n=115) 102 13 10 23 (20.0) Bacterial meningitis (n=84) 69 15 8 23 (27.4) Encephalitis (n=83) 68 15 16 31 (37.3) Total (n=1,992) 1,856 136 82 218 (12.3) *P value <0.05 vs. viral pneumonia P value <0.05 vs. viral meningitis Table 2. Age Difference between Isonatremia and Hyponatremia Groups Disease Serum Na concentration Mean age±sd (yr) Pneumonia (n=1,710) Isonatremia (n=1,569) 2.48±3.21 Hyponatremia at admission (n=93) 5.47±2.94 Hyponatremia during admission (n=48) 7.46±3.62 Hyponatremia (Total) (n=141) 6.15±3.71* CNS infections (n=282) Isonatremia (n=205) 3.99±2.86 Hyponatremia at admission (n=34) 5.02±1.67 Hyponatremia during admission (n=43) 5.36±2.15 Hyponatremia (Total) (n=77) 5.17±3.65 *P value <0.05 vs. isonatremia in pneumonia P value <0.05 vs. isonatremia in CNS infection Table 3. Hospital Acquired Hyponatremia According to Fluid Types and Amount Disease D5 0.18% NS D5 0.18% NS D5 1/2NS D5 1/2NS 2/3 maintenance* maintenance 2/3 maintenance maintenance Total Viral pneumonia 8 11 5 3 27 Mycoplasma pneumonia 0 1 2 1 4 Bacterial pneumonia 3 8 2 4 17 Viral meningitis 3 4 1 2 10 Bacterial meningitis 3 2 1 2 8 Encephalitis 6 5 4 1 16 Total (n) 23 31 15 13 82 Incidence (%) 8.7 9.3 3.3 1.6 4.4 *2/3 maintenance : 2/3 amount of maintenance P value 0.789 vs. D5 0.18% NS maintenance P value 0.058 vs. D5 1/2NS maintenance Table 4. Development of Hospital Acquired Hyponatremia According to Fluid Types D5 0.18% NS D5 1/2NS Isonatremia 544 (91.0) 1,230 (97.8) Hyponatremia 54 (9.0)* 28 (2.2) Total 598 (100.0) 1,258 (100.0) *P value <0.05 vs. D5 1/2NS ±3.65세로 정상나트륨혈증군의 3.99±2.86세에 비해 높았 다(P<0.05) (Table 2). 입원 기간 중 주입한 수액의 종류와 량에 따른 저나트륨혈 증의 발생율 차이를 비교하였다. D5 0.18% NS 유지수액제한 군 8.7%에서 저나트륨혈증이 발생하였고 D5 0.18% NS 유지 Table 5. Incidence of SIADH in Hospital Acquired Hyponatremic Patients Hyponatremia SIADH (%) Viral pneumonia (n) 20 5 25.00 Mycoplasma pneumonia (n) 2 0 0.00 Bacterial pneumonia (n) 10 2 20.00 Viral meningitis (n) 10 1 10.00 Bacterial meningitis (n) 10 2 20.00 Encephalitis (n) 26 6 23.07 Total (n) 78 16 20.51 수액군에서9.3%, D5 1/2NS 유지수액제한군에서 3.3%, D5 1/2NS 유지수액군에서 1.6%의 저나트륨혈증 발생율을 보였 다. 같은 Na 농도안에서 주입양에 따른 저나트륨혈증의 발생
92 J Korean Soc Pediatr Nephrol Vol. 16, No. 2, 89-94, 2012 율은 의미있는 차이를 보이지 않았다(Table 3). 입원기간중 저나트륨혈증이 발생한 환아에서 수액에 포 함된 나트륨농도에 따른 발생빈도를 보면 D5 0.18% NS군 에서 9.0%, D5 1/2 NS군에서 2.0%의 저나트륨혈증 발생율 을 보여 D5 0.18% NS을 투여한 군에서 저나트륨혈증의 발 생이 의미있게 높게 나타났다(P<0.05) (Table 4). SIADH 는 앞서 제시한 진단기준에 따라 진단하였으며, 입원기간 중 저나트륨혈증이 발생한 82명의 환아 중 78명 이 SIADH의 진단에 필요한 모든 검사를 시행하였고, 이중 20.5%에서 진단되었다(Table 5). 고찰 Holliday와 Segar [17]는 1957년에 에너지 대사에 소비 되는 수분량에 근거하여 수액의 유지량을 결정 하였으며, 유지용액에 사용되는 NaCl의 농도를 30 mmol/l (0.18% NaCl)로 권고하였다. 이는 모유와 우유에 함유된 나트륨 농 도와 비슷하다는 점이 이론적 근거가 되었는데, 이후로 최 근까지 유지요법으로 사용되는 수액은 일반적으로 저장 성 용액(0.18% NaCl)이 통용되고 있다. 하지만 Holliday와 Segar [17]가 제안한 공식이 급성기 환아들에 있어서 임상 적으로 흔히 발생 할 수 있는 항이뇨호르몬의 과다에 의한 수분 정체와 이에 따른 저나트륨혈증의 발생을 고려하지 않았다는 문제점이 있으며, 저장성 유지용액의 사용에 따 른 심각한 저나트륨혈증의 발생으로 인하여 등장성 유지용 액을 사용해야 한다는 주장이 제기되었다[3, 18-21]. 이런 주장들은 나트륨의 과다투여로 인한 고나트륨혈증의 발생 위험성으로 인해 아직 일반적으로 임상에서 받아들여지지 는 않고 있으나 등장성 수액 투여에 의한 고나트륨혈증의 발생을 증명할 만큼의 임상적 근거도 역시 부족한 상태이 다. Kannan 등[22]은 입원 환자에서 저장성 용액(D5 0.18% NS)을 유지 용량만큼 주입할 경우 저나트륨혈증의 발생률 을 14.3%로 보고 하였는데 본 연구에서는 같은 수액의 주 입 상황에서 저나트륨혈증의 발생률이 9.3% 였고, 이와 같 은 차이는 저나트륨혈증의 정의 및 기저 질환 등의 임상적 차이에 기인할 것으로 생각된다. 또한 Kannan 등[22]의 연 구에서는 저나트륨혈증은 모든 경우에서 치료 36시간 이내 에 발생하였는데, 본 연구에서는 아쉽게도 입원 환자에서 발생한 저나트륨혈증의 시간별 분석을 하지는 못하였다. 저자들은 저나트륨혈증의 발생이 주입되는 유지 용액의 양보다는 유지 용액의 나트륨 농도와 통계학적인 상관성을 갖는 것을 확인하였으며, 이는 Powell 등[23]의 연구와 비 슷한 결과를 보여준다. Powell 등[23]은 뇌수막염으로 입원 치료를 시행한 환아들을 대상으로 저장성 수액을 사용하 며 수액제한을 실시한 군과 등장성 수액을 사용하며 수액 제한을 하지 않은 군을 나누어 무작위적 연구를 실시하였 으며 등장성 수액을 투여한 군에서는 정상 혈장 나트륨이 지속적으로 유지된 반면 저장성 수액으로 수액제한을 시 행한 군에서는 저나트륨혈증이 자주 나타났다고 보고하였 다. 이와는 다르게 저나트륨혈증의 발생이 유지용액의 나 트륨 농도보다 과다한 주입양과 관련 있다는 주장도 있다 [24]. 따라서 우선 이러한 저나트륨혈증이 잘 발생할 수 있 는 임상 상황을 예측하여야 하며, 유지 수액 요법을 시행할 경우 등장성 수액을 사용하거나 수액양을 제한 하는 등의 방법을 잘 선택하여야 하겠다. 유지 수액 요법을 시작한 이 후에도 지속적으로 환자의 체중, 소변량 및 혈장 나트륨의 변화 추이를 주의 깊게 관찰하는 것이 심각한 저나트륨혈 증을 예방하기 위해 중요할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 폐렴 환자의 경우와 중추 신경계 감염질 환의 경우 모두 저나트륨혈증을 보인 환아군의 연령이 통 계학적으로 의미있게 높았는데, 이는 어린 연령일수록 체 중당 필요한 수분의 양이 많기 때문에 저장성 유지 용액의 사용에도 저나트륨혈증의 발생이 비교적 적었다고 추측해 볼 수 있다. 하지만 어린 환아의 경우도 저나트륨혈증의 위 험성이 존재하기 때문에 이러한 임상 증상이 의심되는 경 우에 10 kg 이하의 환아에서도 일반적으로 사용되는 D5 0.18% NS 보다는 D5 1/2NS을 사용하는 것이 안전할 것으 로 생각된다. 입원 중 발생한 저나트륨혈증 환자 중 20.5%에서는 SIADH 가 진단 되었는데, 나머지의 경우는 경미한 체액 감소가 있 어 ADH 의 분비가 증가해 있는 상황일 것으로 추측된다. 또한 연구자마다 저나트륨혈증의 정의가 조금씩 다른 경우 가 있는데 저자들은 저나트륨혈증을 비교적 높은 수치인 혈청 나트륨 농도 135 meq/l 미만으로 정의하여 실제보다 많은 저나트륨혈증 환자가 포함되어 있을 가능성도 있을 것으로 생각된다. 소아의 폐렴 및 중추 신경계 감염질환에서 저나트륨혈증 의 발생이 비교적 높으므로 유지용액으로는 기존의 D5 0.18 % NS 보다는 D5 1/2NS 용액을 사용하는 것을 추천하는 바이며 타질환을 포함하여 입원환자의 저나트륨혈증 발생 을 막기 위한 유지용액의 주입량 및 종류에 관해서는 전향 적 무작위적 연구가 필요할 것으로 사료된다. 본 연구는 후향적으로 이루어진 점에서 한계점을 지니 고 있으며 소변 전해질, 소변 삼투압, 혈장 삼투압 측정 등
Shin SH, et al.: Acute Hyponatremia in Neumonia and CNS Infections of Children 93 SIADH를 진단하기 위한 검사가 저나트륨혈증을 보이는 모 든 환아에서 이루어지지 못한 점, 경미한 수분의 결핍이 있 는 환자들을 완전히 배제하지 못한 점, 환아들이 경구로 섭 취한 수분에 의한 혈장 나트륨의 감소를 완전히 배제할 수 없었던 점 등이 또한 한계로 남아있다. 요약 목적: 소아 입원 환자에서 유지용액을 기존의 저장성 수 액 대신 등장성 수액으로 대체해야 된다는 주장이 제기되 어왔다. 소아에서의 폐렴과 중추신경계 감염은 항이뇨 호 르몬의 분비 자극으로 인해 저나트륨혈증이 흔히 발생할 수 있는 임상적인 상황으로 알려져 있다. 이에 저자들은 소 아에서 폐렴과 중추신경계 감염질환에서 저나트륨혈증의 발생률을 확인하고 유지용액 선택의 중요성과 관련 인자들 에 대해 조사하고자 본 연구를 시행하게 되었다. 방법: 부산대학교 어린이병원에 2008년 11월부터 2011 년 8월까지 폐렴과 중추신경계 감염질환진단하에 입원하 여 유지용액을 투여받고 혈장 나트륨 농도가 측정된 1992 명의 환아를 대상으로 하였다. 저나트륨혈증은 혈장 나트 륨 농도가 135 meq/l 미만일 때로 정의하였다. 검사결과 를 포함한 임상적 자료는 후향적으로 분석되었다. 결과: 연구기간 동안 1,992명 중 218명의 환아가 급성 저 나트륨혈증으로 확인되었다. 따라서 총 발생률은 10.9%였 다. 저나트륨혈증의 발생률은 뇌염에서 가장 높았고 세균성 뇌수막염, 바이러스성 뇌수막염, 세균성 폐렴, mycoplasma 성 폐렴, 바이러스성 폐렴 순으로 발생률의 차이를 나타내 었다. 세균성 폐렴에서의 발생률은 바이러스성 폐렴의 발 생률에 비해 의미있게 높은 결과를 보였다. 또한 뇌염에서 의 발생률은 바이러스성 뇌수막염의 발생률에 비해 의미있 게 높은 결과를 보였다. 평균발생연령은 저나트륨혈증 환아 군이 정상나트륨혈증 환아군에 비해 의미있게 높았다. 저나 트륨혈증의 발생률은 D5 0.18% NS 투여군이 D5 1/2NS 투 여군에 비해 의미있게 높았다. 입원기간 중 저나트륨혈증이 발생한 82명의 환아 중 78명이 SIADH의 진단에 필요한 모 든 검사를 시행하였고, 이중 20.5%에서 진단되었다. 결론: 저나트륨혈증의 발생률은 폐렴과 중추신경계 감염 질환에서 높게 나타나며 저장성 수액의 투여는 입원 후에 발생하는 저나트륨혈증의 중요한 원인이다. 따라서 저자들 은 폐렴과 중추신경계 질환이 있는 환아에서 유지용액으 로 D5 0.18% NS 보다 D5 1/2NS의 투여를 권장하는 바이 다. References 1) Anderson RJ. Hospital-associated hyponatremia. Kidney Int 1986;29:1237-47. 2) Kennedy PG, Mitchell DM, Hoffbrand BI. Severe hyponatremia in hospital inpatients. BMJ 1978;2:1251-3. 3) Halperin ML., Goldstein MB. Sodium and Water. 3rd ed. Philadelphia. PA: WB Saunders: 1999 4) Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: A case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111:227-30. 5) Moritz ML, Ayus JC. Hospital-acquired Hyponatremia: why are there still deaths? Pediatrics 2004;113:1395-6. 6) Moritz ML, Ayus JC. Hospital-acquired hyponatremia-why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:374-82. 7) Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004;113:1279-84. 8) Armon K, Riordan A, Playfor S, Millman G, Khader A, Society PR. Hyponatremia and hypokalemia during intravenous fluid administration. Arch Dis Child 2008;93:285-7. 9) Neville K, Verge C, Rosenberg A, O Meara M, Walker J. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: a prospective randomized study. Arch Dis Child 2006;91:226-32. 10) Brazel P, McPhee IP. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in postoperative scoliosis patients: the role of fluid management. Spine 1996;21:724-7. 11) Wilkinson E, Rieff J, Rekate H, Beals S. Fluid, blood, and blood product management in the craniofacial patient. Pediatr Neurosurg 1992;18:48-52. 12) Choong K, Kho M, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review. Arch Dis Child 2006;91:828-35. 13) Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Postoperative hyponatremia. A prospective study. Arch Intern Med 1986; 146:333-6. 14) Shann F, Germer S. Hyponatremia associated with pneumonia or bacterial meningitis. Arch Dis Child 1985;60:963-6. 15) Moritz ML, Ayus JC. La crosse encephalitis in children. N Engl J Med 2001;345:148-9. 16) Holliday MA. Isotonic Saline Expands Extracellular Fluid and Is Inappropirate for Maintenance Therapy. Pediatrics 2005; 115:193-4. 17) Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in
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