소아과 : 제 40 권 제 8 호 1997 1) 1996년 여름에 발생한 무균성 뇌막염의 특징 및 1993년과의 비교 분석 한림의대부속 강남성심병원 소아과학교실 정정아 김영준 최하주 정우갑 <한 글 요 약> 목 적 : 최근 국내에서는 하절기에 특별한 후유증 없이 호발하는 무균성 뇌막염이 주기적으로 발생하고 있으며, 1996년 여름에도 무균성 뇌막염이 다발적으로 발생하였다. 본원에서도 1996 년 5월부터 10월까지 무균성 뇌막염으로 116명이 입원하였다. 이에 저자 등은 1996년도에 발 생하였던 무균성 뇌막염의 특징을 알아보고 이를 1993년의 무균성 뇌막염과 비교 분석하고자 본 연구를 시행하였다. 방 법 : 1996년 5월부터 10월까지 한림의대 강남성심병원 소아과에 입원하여 무균성 뇌막염 으로 진단받은 116명을 대상으로 병록고찰을 통해 임상적 특징 및 검사실 소견 등을 알아보았 다. 93년과의 비교 분석을 위해 중앙길병원 소아과의 논문을 참조하였다. 결 과 : 1) 연령 분포는 주로 1-5세에서 62.0%로 가장 많은 비율을 차지하였다. 남녀 비는 1.2 : 1로 남아에서 더 많았다. 2) 호발 시기는 8월 중순에서 8월 하순 사이였다. 3) 대부분의 환아가 열, 두통, 구토, 복통, 상기도 증상, 설사, 그리고 보챔 등의 순으로 임상 증상을 보였다. 이학적 소견으로는 인후 발적, 두부 강직, Kernig 증후 양성 등의 순으로 나타났 다. 4) 말초 혈액의 백혈구수는 5,000-10,000/mm 3 가 60례(51.7%)로 가장 많았으며, 적혈구 침 강 속도가 20mm/Hr 이상으로 증가된 경우는 70례(60.3%)였고, C-반응단백(CRP) 양성은 58 례(50.0%)였다. 96년의 보고와 비교하여 93년에는 백혈구수는 10,000/mm 3 이상인 경우가, 적 혈구 침강 속도는 증가되지 않은 경우가, CRP는 음성인 경우가 많았다. 5) 176회의 뇌척수액 검사를 실시하였고 뇌척수액내 백혈구 숫자는 6-75,000/mm 3 의 범위로 평균 754±2351/mm 3 였고 발병 8일째 최고의 수치를 보이다가 그 이후 점차 감소하는 양상이었다. 뇌척수액 다핵구는 평균 27.2%로 발병 1일에 최고의 비율을 나타내고 그 이후 감소하는 양상이 었다. 115회의 장관 바이러스 배양검사 가운데 6례에서 양성을 보였고 장관 바이러스 중합 효소 연쇄반응(PCR)에서는 119회 뇌척수액 검사중 49회(41.0%)에서 양성을 보였다. 6) 무균성 뇌막염으로 진단 받은 116례 가운데 76례에서 항생제를 사용하였고 mannitol을 투여받은 환아는 18례였다. 그러나 경련이나 의식 수준의 감소 등 신경학적 후유증은 1례에서 도 보이지 않았고 보통 3-7일의 병의 경과를 거쳤다. 결 론 : 1996년에 다발적으로 발생했던 무균성 뇌막염의 원인으로 장관 바이러스를 밝혀 내었고, 접수일자 : 1997년 6월 21일 승인일자 : 1997년 7월 28일
저 자 : 정정아 김영준 최하주 정우갑 배양 검사 결과 echo virus 9과 coxsackie virus A24가 원인균의 하나로 나타났다. 최근 우 리나라에서는 하절기에 주기적으로 집단적인 무균성 뇌막염이 발생하며 그 원인 균주가 다양하 고 그에 따른 임상증상도 다양하게 동반된다. Table 2. Comparision of Clinical Features of Aseptic Meningitis in Each Year Symptoms and Signs Fever Sore throat Vomiting Headache Neck stiffness Abdominal pain Cough Diarrhea Kernig sign Irritability Brudzinski sign Skin rash Seizure Coma 서 무균성 뇌막염은 급성으로 발생하는 뇌막 침범의 증상과 증후를 가지고 뇌척수액내 세포수의 증가가 있 론 No. of Patient(%) 1996 (N=116) 111(96.0) 96(82.0) 83(72.0) 70(60.0) 81(63.0) 32(28.0) 17(14.7) 11( 9.5) 11( 9.5) 9( 7.8) 5( 4.0) 3( 2.6) 0( 0.0) 0( 0.0) 1993 P- (N=346) value 342(98.8) 8( 2.3) 306(88.4) 310(89.6) 221(64.0) 82(23.7) 39(11.3) 137(36.9) 18( 5.2) 145(41.9) 14( 4.0) 2( 0.6) 1( 0.3) 0.08 0.29 0.47 0.42 0.43 0.66 0.99 0.56 virus B, echo virus 그리고 enterovirus 71 등이 원 인 균주로 보고되었다. 1996년에도 무균성 뇌막염의 대유행이 있었으며 본원에서도 116명의 환아가 무균성 뇌막염으로 입원하였다. 이에 저자들은 1996년 5월에 서 10월까지 무균성 뇌막염으로 한림의대부속 강남성 심병원 소아과에 입원한 환아 116명을 대상으로 원인 바이러스를 규명하고 이를 지난 5-6년동안의 국내 보 고들과 비교 분석하여 우리 나라 무균성 뇌막염의 전 반적인 특징을 알아보고자 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법 1996년 5월부터 10월까지 한림의대부속 강남성심병 원 소아과에 입원하여 무균성 뇌막염으로 진단 받았던 환아 116명을 대상으로 병력지를 통한 후향적 방법으 로 발생시기와 연령, 임상 증상과 증후, 병의 경과, 입 원 기간, 뇌척수액의 검사 소견 등을 분석하였다. 또한 3년전의 무균성 뇌막염과의 비교 분석을 위해 1993년 중앙길병원 소아과에서 발표한 논문을 참조하였다. 결 과 1. 대상자의 성별 및 나이 분포 으며 배양 검사에서 세균이 검출되지 않는 것으로 정 의할 수 있다. 우리 나라에서는 사회 경제의 발달, 보 편화된 예방 접종과 건강 관리 증진에 힘입어 세균성 및 결핵성 뇌막염의 발생은 크게 감소하였으나, 무균 성 뇌막염의 경우 소아에서 해마다 높은 발생률을 보 이고 있다. 특히 지난 몇 년 동안의 발생 경향을 살펴 보면 년중 발생하나 특히 봄과 여름 동안 10세 미만의 소아에서 장관 바이러스(enterovirus)에 의한 무균성 뇌막염의 다발적 발생의 보고가 계속되고 있다. 무균 성 뇌막염의 원인은 주로 장관 바이러스가 85% 이상 을 차지하며 그외 arbovirus, mumps virus, herpes simplex virus 등에 의해서도 발생한다 20-24). 국내에서 그동안 유행하였던 무균성 뇌막염의 경우 coxsackie Table 1. Age and Sex Distribution in the Patients with Meningitis (N=116 in 1996, N=346 in 1993) Age(yr) <1 1-5 6-10 >10 No. of Patients(%) Male Female Total(%) 96 93 96 93 96 * 93 * 8 41 13 2 12 145 69 7 7 31 10 4 5 65 36 7 15(12.9) 72(62.0) 23(20.0) 6( 5.1) Total 64 233 52 113 116 346 * : p=0.075 17(0.49) 210(60.7) 105(30.4) 14( 4.0)
1996년 여름에 발생한 무균성 뇌막염의 특징 및 1993년과의 비교 분석 Table 3. Comparision of Peripheral Blood Findings of Aseptic Menigitis in Each Year No. of Patients(%) 1996 (N=116) 1993 (N=346) p value Fig. 1. Onset distribution of aseptic meningitis. 성별 분포는 116명중 남아 64명, 여아 52명으로 남 녀 비는 1.2: 1으로 남아에서 좀더 많았고, 93년에도 346명중 남녀 비가 2.1 : 1으로 남아에서 호발하였다. 발생 빈도가 높은 연령군은 1-5세 사이로 93년과 비교 하여 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.075). (Table 1). 2. 무균성 뇌막염의 발병 시기 1996년 5월에서 10월까지 10일 단위로 나누어 발생 건수를 조사하였는데 8월 중순에 36례로 발생 빈도가 가장 많았고, 8월 하순, 8월 초순, 9월 초순의 순으로 높은 빈도를 보였다(Fig. 1). 3. 임상 증상 및 이학적 소견 무균성 뇌막염으로 입원한 환아들의 주된 임상 증 상은 발열, 구토, 두통, 경부 강직, 복통 등이 었다. 93 년과의 차이로 96년에는 인후염, 두통, 위장관 증상의 동반이 많았고 뇌막 자극 증상은 비교적 적게 나타났 으며 경련은 보고되지 않았다. 반면에 93년에는 뇌막 자극 증상이 비교적 흔하게 나타났고 경련이나 의식장 애의 보고가 있었고 위장관증상의 동반은 적었다. 인 후염, 두통, 위장관 증상 및 뇌막 자극 증상은 통계적 으로 유의한 차이가 있었다(p)(Table 2). 4. 말초 혈액 검사 소견 말초혈액의 백혈구수는 5,000-10,000/mm 3 가 60례 (51.7%)로 가장 많았으며, 적혈구 침강 속도가 20 mm/hr 이상으로 증가된 경우는 70례(60.3%)였고, C-반응단백(CRP) 양성은 58례(50.0%)였다. 반면 1993년에는 백혈구수는 10,000/mm 3 이상인 경우가, WBC count(/mm 3 ) < 5,000 5,000-10,000 > 10,000 ESR(mm/hr) 20 > 20 CRP Negative Positive 9( 7.8) 60(51.7) 47(40.5) 46(39.7) 70(60.3) 58(50.0) 58(50.0) 7( 2.0) 136(29.3) 203(58.7) 189(54.6) 157(45.4) 237(68.5) 109(31.5) 적혈구 침강 속도가 증가되지 않은 경우가, CRP는 음 성인 경우가 많았다. 위의 검사 소견들은 모두 통계적 으로 유의한 차이가 있었다(p)(Table 3). 5. 뇌척수액 소견 1 ) 뇌척수액 분석 무균성 뇌막염 환아 116명에서 모두 176회의 뇌척 수액 검사를 하였는데 내원 당일에 모든 환아에서 시 행하였다. 뇌척수액내 백혈구 수치가 떨어지지 않고 계속 증가할 때, 뇌압 증가 소견이 지속적으로 나타날 때, 내원 당일 뇌척수액 검사가 정상 소견이라 하여도 입원후 열이 떨어지지 않는 경우 입원 3일째 뇌척수액 검사를 다시 시행하였다. 뇌척수액내의 백혈구 숫자는 평균 754±2351/mm 3 였고 무균성 뇌막염 발병 8일째에 최고의 수치를 보이다가 그 이후에는 점차 감소하는 양상이였다(Fig. 2). 뇌척수액내의 다핵구는 평균 27.4%였고 무균성 뇌막염 발병 1일에 61.0% 이상의 높은 비율을 차지하다가 그 이후 점차 감소하는 양상 이였다. 뇌척수액의 화학적 분석을 보면 단백질은 평균 61.9mg/dl, 당은 평균 60.4mg/dl, 염소기는 평균 109.3 mg/dl 그리고 LDH는 평균 100.1IU/L였다(Table 4). 2 ) 뇌척수액 배양 검사 결과 무균성 뇌막염으로 진단받은 환아 116명에서 gramstain, AFB stain, aerobic culture, 그리고 latex
저 자 : 정정아 김영준 최하주 정우갑 Table 5. The Results of Cultures of CSF in 1996 CSF No. of study Positivity (%) Negativity (%) Gram stain AFB stain aerobic culture Latex agglutinin enterovirus culture enterovirus PCR 116 116 116 116 115 119 0 0 0 0 6(5.2) 49(41.0) 100 100 100 100 109(94.8) 70(59.0) Fig. 2. Distribution of mean WBC count in CSF according to days of illness. Table 6. Duration of Disease and Admission in Aseptic Meningitis Result Table 4. Cerebrospinal Fluid Findings White cell count(/mm 3 ) PMNL * (%) Lymphocyte(%) Protein(mg/d) Glucose(mg/dl) Chloride(mg/dl) LDH(IU/L) Mean±SD 754.0±2351 27.22±16.34 72.78±16.3 61.88±39.65 60.45±13.15 109.30±30.90 100.11±57.90 Days 1-3 3-5 5-7 8-10 11-14 15-19 disease duration No. of pts(%) 0( 0.0) 38(35.5) 31(29.0) 30(28.1) 6( 5.6) 2( 1.8) admission duration No. of pts(%) 0( 0.0) 48(42.5) 33(29.2) 28(24.8) 4( 3.5) 0( 0.0) * PMN : polymorphonuclear leukocyte SD : standard deviation agglutinin을 시행하였고 전례에서 음성이였다(Table 5). 115명의 뇌척수액검사에서 장관 바이러스 배양 검 사를 모두 실시하였으며, 그 결과 9례(7.8%)에서 양성 반응을 보였다. 8월 중순에는 echo virus 9가 2례, 8월 하순에는 coxsackie virus A24가 1례, 8월 하순에서 9월 초순에는 type nonspecific enterovirus가 6례 각 각 검출되었다. 93년에는 6월 중순에 coxsackie virus B5가 11례, 6월 말에서 7월 사이에 enterovirus 71이 검출되었다. 장관 바이러스 중합 효소 연쇄반응 검사는 119회의 뇌척수액 검사 가운데 49회(41.0%)에서 양성 반응을 보였다(Table 5). 6. 경과 및 치료 무균성 뇌막염으로 진단 받은 116례 가운데 76례에 서 항생제를 사용하였고 심한 두통으로 mannitol을 투 여받은 환아는 18례였다. 보통 3-7일의 병의 경과를 거쳤고, 입원 기간은 3-5일이 가장 많았다(Table 6). 93년도에는 입원 기간이 평균 7.3일이였다. 경련, 의식 장애 그리고 학습 장애 등의 후유증은 전례에서 발생 하지 않았다. 고 안 무균성 뇌막염은 급성으로 발생하는 뇌막 침범의 증상과 증후를 가지고 뇌척수액내 세포수의 증가가 있 으며 배양검사에서 세균이 검출되지 않고 비교적 병의 경과가 짧으며 뇌막에 가까운 국소에 염증이 없는 것 으로 정의할 수 있다. 무균성 뇌막염은 유행적 또는 산재성으로 발생할 수 있으나 대부분 유행적으로 발생 한다 1-3). 무균성 뇌막염이란 용어는 1925년 Wallgren 4) 에 의하여 처음으로 사용되었으며 원인 불명의 자 율성 질환으로 정의되였다. 장관 바이러스(enterovirus)에 의한 무균성 뇌막염은 일년 내내 산발적으로 발생하나, 온대 지방에서는 여름과 가을에 유행적으로 발생한다고 알려져 있다 1). 여름과 가을에 다발적으로 발생하는 것은 장관 바이러스 감염의 유행 시기와 일 치하는데 장관 바이러스 감염은 무균성 뇌막염의 가장
1996년 여름에 발생한 무균성 뇌막염의 특징 및 1993년과의 비교 분석 흔한 원인이라고 생각된다 2). 국내에서의 발생 빈도는 3월부터 증가하기 시작하여 7, 8월경에 가장 높은 빈 도를 보이다가 그 이후 점차 감소하여 10월경까지 발 생하는 경향을 보인다 6-12). 본 연구 결과, 1996년도에 는 7월과 8월사이에 다발적으로 발생하여 다른 보고와 유사한 결과를 보였다. 따라서 우리 나라의 무균성 뇌 막염의 발생은 년중 일어날 수 있으나 유행적인 발생 은 상대적으로 기온이 높은 남쪽 지방에서는 봄부터 시작되고 시간이 지나면서 북상하여 서울 강원 지역에 는 여름에 발생의 정점을 이루다가 늦가을이 되기 전 에 유행이 일단락되는 것으로 보이며 대략 3년 주기로 대규모의 발생을 일으키는 것 같다 13). 무균성 뇌막염은 어느 연령에서나 발생할 수 있으 나 특히 10세 미만의 소아에서 다른 연령군 보다 2내 지 10배가량 많이 발생한다 10). 그러나 Chonmaitree 등 14), Wildin 등 15) 은 장관바이러스에 의한 무균성 뇌 막염 발생의 대부분이 1세미만의 영아에서 일어난다고 보고하였다. 국내에서의 무균성 뇌막염 환아의 호발 연령은 주로 1-5세 사이 이며 6, 7) 본 연구에서도 1-5세 사이에서 호발 하였다. 성별 분포를 보면 남아에서 많 이 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 저자들의 경우 도 1.2: 1로 남아에서 좀더 많이 발생하였다. 무균성 뇌막염은 여러 원인에 의하여 발생하는데 주로 알러지, 약물, 화학 물질, 또는 바이러스 등에 의 한다. 약물에 의한 무균성 뇌막염의 발생은 전형적으 로 약 복용후 바로 시작되며 두통과 함께 오심, 경부 경직, 열, 수명증, 그리고 얼굴 부종, 가려움증, 결막염, 발진 등의 과민 반응 증후가 나타난다. 약물에 의하여 발생하는 무균성 뇌막염의 발생 기전은 뇌막의 급성 과민 반응으로 추정 되며, 원인 약물로는 비스테로이 드성 항염제가 가장 흔하고 그밖의 원인으로 trimethoprim, 여러 설파제, immune globulin, azathioprine, penicillin, carbamazepine, phenazopyridine, cytarabine, isoniazid, monoclonal antibody, OKT3 등이 있다 5, 17). 자가 면역 질환이나 약물 알러지를 가 진 환자들에서 약물에 의한 뇌막염 발생의 많은 보고 들이 있으며, ibuprofen에 의한 뇌막염이 발생했던 환 자들에서 포막내(intrathecal) IgG 합성과 면역복합체 형성이 관찰되었다 18, 19). 바이러스성 감염은 무균성 뇌 막염의 가장 흔한 원인으로 최근 65가지 이상의 비폴 리오 장관바이러스가 소아 무균성 뇌막염 발생의 주된 원인으로 알려져 있으며, 그밖의 원인으로는 mumps virus, lymphocytic choriomeningitis virus, herpes simplex virus, measles, rabies, arbovirus, human immunodeficiency virus(hiv)와 호흡기 바이러스 등 이 있다 20-24, 28). 멈프스 바이러스에 의한 무균성 뇌막 염의 발생은 예방 접종의 보편화로 크게 감소하고 있 으나 최근 여러 나라에서는 특정 멈프스 백신 바이러 스에 의한 무균성 뇌막염의 발생이 문제가 되고 있으 며, 구미에서는 HIV와 Borrelia burgdorferi에 의한 무균성 뇌막염발생의 보고가 늘고 있다 25, 26). 그 동안 우리 나라에서는 바이러스 배양이나 분리 동정이 어려 워 원인 바이러스를 모르고 지나가는 경우가 대부분이 였으나, 최근 들어 그 원인을 찾기 위한 노력으로 1989년에 처음으로 뇌척수액 바이러스 배양검사상 echo virus 30이 분리되어 1989-1990년에 대대적으로 유행하였던 무균성 뇌막염의 원인으로 echo virus 30 을 밝혀내었다 7). 그후 1990년에는 enterovirus 71, echo virus 30을, 1991년도에는 coxsakie virus B5를, 1993년도에는 coxsackie virus B5, enterovirus 71, echo virus 9 또는 30을, 1993년도에는 echo virus 9 를 그리고 1994년도에는 echo virus 3을 각각 분리 동 정하였다 7, 10, 12, 13, 16). 저자들은 1996년도에 발생한 무 균성 뇌막염의 원인 균주로 echo virus 9와 coxsakie virus A24를 검출해 내었다 27). 무균성 뇌막염의 전형 적 증상으로는 두통, 열, 두부 경직, 그리고 정신 상태 의 변화 등이 있으며 만일 정신 상태의 변화가 현저할 때에는 뇌염으로 진단하기도 한다. 무균성 뇌막염의 임상 증상은 원인에 관계없이 주로 연령에 따라 차이 가 나는데 영아의 경우 보챔, 흥분, 대천문의 팽대 등 의 증상을 나타내어 세균성 뇌막염 및 패혈증과의 감 별이 어렵다 29-31). 연장아에서는 두통, 지각 과민, 사지 와 목의 통증 및 다양한 형태의 피부 발진을 동반한다. 그밖에도 무력증, 근육통, 오심, 구토, 복시, 시각의 흔 들림, 이명, 고성공포증, 균형의 장애, 전신 쇄약, 그리 고 후부경직 등을 나타낸다. 저자들의 경우에는 발열 이 가장 흔히 동반되었고 그밖에 인후염, 구토, 경부 강직, 두통의 순으로 나타났다. 1996년도에 유행하였던 무균성 뇌막염의 경우 1993년과 비교해서 인후염과 위 장관 증상을 많이 동반하였고 뇌막 자극 증상은 비교
저 자 : 정정아 김영준 최하주 정우갑 적 적었다. 무균성 뇌막염의 진단 기준은 뇌척수액내의 (1) 세 포 증가증, (2) 단백질 증가, (3) 그람 염색상 세균의 검출이 없고, (4) 배양 검사상 세균, 진균, 결핵균이 음 성인 것으로 정의한다. 무균성 뇌막염 환아의 뇌척수액은 백혈구수가 10-10,000/mm 3 의 범위로 주로 1000/μL 이하의 단핵구를 주로한 세포증가증을 보이며 단백은 약간 증가되어 150mg/dl 이내의 범위에 있으며 당은 혈청 당의 2/3 이상으로 유지되는 소견을 보인다 32). 바이러스 뇌막염 의 초기에는 다핵구가 많지만 48시간 이내에는 보통 단핵구로 전환되며, 뇌척수액내의 당은 보통 정상이지 만 mumps, herpes simplex 그리고 lymphocytic choriomeningitis에 의한 경우에는 감소할 수도 있다. Wildin 등 33) 은 무균성 뇌막염에서 백혈구수가 2-3,100/mm 3, 다형 백혈구는 0-80/mm 3 이라고 보고하였 고, 박등 8) 은 무균성 뇌막염 환자의 90% 이상에서 세 포수가 500/mm 3 미만이라고 보고하였다. 저자들의 경 우 뇌척수액내 증가된 세포수는 6-75,000/mm 3 의 범위 로 평균 754±2351/mm 3 였으며, 뇌척수액 백혈구수중 다핵구증가는 발병 1일째 높은 비율을 보이다가 점차 감소하는 양상을 보였다. 무균성 뇌막염의 진단에서 가장 정확한 진단 방법 은 바이러스의 분리이다. 이것은 뇌척수액내의 백혈구 수 증가 없이 바이러스 배양 검사가 양성으로 나오는 경우도 있어 조기 진단에 유용한 방법이다. 배양 검체 로는 뇌척수액, 인후 도말, 대변, 혈액 등이 가능하고 혈액에서는 배양이 잘 안된다 33, 34). 바이러스 배양의 분리율은 보고자마다 다르나 국내에서의 보고율은 25-75% 정도 되는 것으로 알려져 있다 10, 27, 35). 저자들 의 경우 116례 가운데 9례(7.8%)에서 바이러스가 검 출되어 비교적 낮은 검출률을 보였으며, 8월 중순에는 echo virus 9가 2례, 8월 말에 coxsackie virus A24 가 1례, 8월 말에서 9월 초에 type nonspecific enterovirus가 6례 각각 검출되었다. 무균성 뇌막염을 잘 일으키는 장관바이러스는 비폴리오 장관바이러스로 64형이 있으며 그 가운데 echo virus 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 14, 16, 18, 19, 25, 30, 31, 33과 coxsackie virus A7, A9, B1,B2, B3, B4, B5, B6가 무균성 뇌막염을 잘 일으킨다 36). 무균성 뇌막염을 진단하는데 있어서 임상 증상, 뇌 척수액 소견, 바이러스 배양검사외에도 장관바이러스 중합 효소 연쇄반응법으로 정확하고 신속한 바이러스 분리가 가능하였으며 이러한 방법을 이용하여 무균성 뇌막염의 원인 바이러스 genome을 밝혀 내었다. 국내 보고에서 중합 효소 연쇄 반응에 의한 진단율은 18%-33% 사이이며 27, 37), 저자들의 경우 41%에서 무 균성 뇌막염 발생의 원인으로 장관 바이러스를 증명할 수 있었다. 무균성 뇌막염의 중요한 증상인 두통은 지주막하 출혈, 세균성 뇌막염, 그외 비바이러스성 감염에서도 흔하게 나타나는 증상이므로 주의하여 관찰해야 한다. Saslaw 등 38) 은 무균성 뇌막염 환자 가운데 바이러스 배양이 양성인 경우 열, 양측성 두통, 경부 경직, 위장 관 증상, 그리고 근육통 등을 모두 동반한다고 보고하 였다. 지주막하 출혈에 의한 두통은 무균성 뇌막염의 경우와는 달리 갑자기 발생하고 정도가 심하며 빠른 의식 변화를 동반한다. 세균성 뇌막염에서 나타나는 두통의 발생은 보통 급격하고 빠르게 진행한다 39). Walsh-kelly 등 40) 은 Kernig 증후, 중독한 모습, 기면 과 혼수 등은 무균성 뇌막염 보다 세균성 뇌막염에서 좀더 흔하게 관찰된다고 보고하였다. 편두통은 무균성 뇌막염의 경우와 비슷하여 젊은 연령층에서 흔하게 발생하는데 소아에서의 편두통은 보통 양쪽 전두부에서 발생하며 경부 강직을 동반하는 경우 뇌막 자극 증상과 감별하기 어렵고 48시간 동안 지속되기도 한다. 드물게는 편두통이 무균성 뇌막염을 일으키기도 하는데 Schraeder와 Burn 41), Barteson 등 42) 은 합병증이 생긴 편두통에 대해 기술하였으며 뇌척 수액내에 단핵구 증가증과 경도로 증가된 단백의 소견 을 보이면 무균성 염증 반응의 발생을 시사한다고 하 였다. 뇌척수액 검사는 뇌막염의 원인을 알아내는데 도움 이 되지만 만일 세균성이 의심되는 경우 뇌척수액 배 양 검사가 나올 때까지 먼저 항생제로 치료를 시작하 면서 자세한 관찰을 한다. 항생제를 초기에 사용하는 결정은 환아의 상태에 따라 다르지만 중독한 모습을 보이거나 뇌막염 발생의 원인으로 바이러스성과 세균 성을 감별하기 어려울 경우 치료를 바로 시작한다. 만 일 환아가 심하게 아파 보이지 않는 경우에는 항생제
1996년 여름에 발생한 무균성 뇌막염의 특징 및 1993년과의 비교 분석 의 사용을 일단 연기하고 6-12시간 사이에 뇌척수액 검사를 다시 시도해 본다. 뇌척수액 검사를 하는 결정 은 임상적 판단에 의하며 뇌막 신경학적 증후와 증상 을 보이거나 전신 질환으로 설명되지 않는 열을 동반 하거나 갑자기 발생한 두통이나 기존에 있던 두통이 심해진 경우 뇌척수액 검사를 다시 시행한다. 최근 반 복성 양성 무균성 뇌막염의 원인으로 herpes simplex virus 감염에 의한 것이 보고되고 있으며, 예방이나 치 료로서 acyclovior의 사용이 환아의 예후에 영향을 미 치는지에 대해서는 아직 확실치 않다 43, 44). 무균성 뇌막염은 대부분 잘 치유되나 심각한 후유 증을 남길 수도 있다. Lake 등 29) 은 신생아 장관 바이 러스 감염시 사망률이 11%정도 된다고 보고하였고, Sells 등 45) 은 장관 바이러스에 감염된 경우 비교군에 비해 지능이나 언어 발달이 뒤진다고 하였으며, Hayward 등 46) 은 enterovirus 71에 감염된 후에 발생 한 운동마비 환아 5례를 보고하였다. 불가리아에서는 enterovirus 71의 유행시에 사망률이 64.7%였다고 보 고하며 다른 장관 바이러스감염보다 심한 신경계 증상 을 나타낼 수 있다고 하였다 47). 저자들의 경우에서는 언어 장애, 운동 마비 등의 후유증이 발생했던 경우는 1례에서도 보고되지 않았다. 국내에서는 주로 장관 바이러스에 의한 무균성 뇌 막염이 년중 발생하나 주로 늦봄과 여름에 집단적으로 1-10세 사이 연령군의 남아에서 주로 발생하며 특히 1990년, 1993년, 그리고 1996년도에는 약 3년 주기로 대대적인 무균성 뇌막염의 유행적 발생이 있었다. 유 행시기마다 서로 다른 원인 균주가 발견되었고 그에 따른 임상 증상도 다르게 나타나고 있었으며 1996년에 는 echo virus 9와 coxsakie virus A24가 원인 균주 로 발견되었다. 원인 바이러스의 신속한 분리 동정은 항생제 사용의 감소, 불필요한 검사의 감소, 입원 기간 의 단축, 예후의 전망 등에 큰 도움이 될 것이다. 장관 바이러스는 환경에서 안정되고 경구 분변 오염이나 호 흡 기계 분비물에 의해 쉽게 전파되므로 유행적으로 발생하였던 무균성 뇌막염의 이차적 감염을 줄이기 위 해서는 손을 자주 씻고 이들 환아들과의 접촉을 막도 록 지도하여야 하겠다 48). 0 참 고 문 헌 1) Feigin RD, Cherry JD : Textbook of pediatric infectious disease. 2nd ed, Philadelphia, WB saunders Co, 1987, p478-484 2) Vaughan VC, Behrman RE : Nelson textbook of pediatrics. 14th ed, Philadelphia, WB saunders Co, 1991, p664-666 3) Rudolph AM : Rudolph's Pediatrics. California, Prentice-Hall, International Inc, 1991, p1817-1818 4) Wallgren A : Une nouvelle maladie infectieuse du systeme central? Acta Paediatr Scand 4 (Suppl) : 158-182, 1925 citred from Feigin RD, Cherry JD : Textbook of pediatrics infectious disease. 2nd ed. philadelphia, WB Saunders Co, 1987, p478-482 5) Creel GB. Hurtt M : Cephalosporin-induced recurrent aseptic meningitis. Annals of Neurology. 37:815-819, 1995 6) 류승하, 박순복, 임백근, 김종수 : 무균성 뇌막염의 임 상적 고찰. 소아과 27:1176-1183, 1984 7) 조은영, 강미구, 홍수종, 김기수, 박영서, 박인숙, 문형 남, 홍창의 : 1989-1990년 서울지역에 유행한 무균성 뇌막염에 대한 고찰. 소아과 34:1565-1572, 1991 8) 박강우, 최대영, 김성원 : 1990년도 상반기에 부산지역 에서 유행한 무균성 뇌 막염의 임상적 고찰. 소아과 34:1400-1408, 1991 9) 지동현, 이명익, 김순화, 손근찬 : 무균성 뇌막염의 임 상 및 척수액 단백량에 대한 고찰. 소아과 30: 1107-1114, 1987 10) 박윤아, 조은영, 김기수, 박영서, 문형남, 홍창의 : 1991 년에 유행한 무균성 뇌 막염-원인 바이러스 규명-소 아과 36:506-511, 1993 11) 장동귀, 최용석, 이미경, 김창희, 이동진 : 무균성 뇌막 염환아에서 채혈시간에 따른 뇌척수액당대 혈당치 비 율 변화에 대한 연구. 소아과 37:1687-1692, 1994 12) 유현수, 김길현, 이학수 : 1993년에 유행한 무균성 뇌 막염에 대한 임상적 고찰. 감염 27:365-370, 1995 13) 오성희, 이무송, 강진한, 김창휘, 박종영, 손영모, 이환 종, 전정식, 신상만 : 1993년 전국적으로 유행한 무균 성뇌막염의 역학 조사. 소아과 39:42-52, 1996 14) Chonmaitree T. Baldwin CD. Lucia HL : Role of viology laboratory; In diagnosis and management of patients with central nervous system disease. Clin M icrobiol Rev 2:1-14, 1989 15) Wildins, Chonmaitree T : The importance of the virology laboratory in the diagnosis and management of the viral meningitis, Am J Dis Child 141-457, 1987 16) 윤석중, 홍성진, 이영혁, 김민희, 김교순, 박규현, 이재 면, 이원영 : 역전사 중 합효소 연쇄반응을 이용한 무
저 자 : 정정아 김영준 최하주 정우갑 균성 뇌막염 바이러스의 진단. 소아과 37: 1226-1223, 1994 17) Fishman RA : Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. 2nd ed. Philadephia Saunders, 1992, p288-289 18) Chaudhry HJ, Cunha BA : Drug induced aseptic meningitis : diagnosis leads to quick resolution. Postgrad M ed 90 : 65-70, 1991 19) Chez M, Sila CA, Ransohoff RM : Ibuprofeninduced meningitis : detection of intrathecal IgG synthesis and immune complexes. Neurology 39: 1578-1580, 1989 20) McIntyre JP, Keen GA : Laboratory surveillance of viral meningitis by examination of cerebrospinal fluid in Cape Town, 1981-9. Epidemiol Infect 111:357-371, 1993 21) Lortholary O, Rozanberg F, Perronne C, Djebbour S, Leport C, Vilde JL : Herpes simplex virus type 2 DNA in cerebrospinal fluid of a woman with recurrent meningitis. Clin Infect Dis 17:941-942, 1993 22) Okumura A, Ichikawa T : Aseptic meningitis caused by human parvovirus B 19. Arch Dis Child 68 : 784-785, 1993 23) Craver RD, Gohd RS, Sundin DR, Hierholzer JC : Isolation of parainfluenza virus type 3 from cerebrospinal fluid associated with aseptic meningitis. Am J Clin Pathol 99:705-707, 1993 24) Rubin EE, Quennec P, McDonald JC : Infections due to parainfluenza virus type 4 in children. Clin Infect Dis 17:998-1002, 1993 25) Sugiura A, Yamada A : Aseptic meningitis as a complication. of mumps vaccination Pediatr Infect Dis J 10:209-213, 1991 26) Krishnamurthy KB, Liu GT, Logigian EL : Acute Lyme neuropathy presenting with polyradicular pain, abdominal protrusion, and cranial neuropathy. M uscle Nerve 16:1261-1264, 1993 27) 김동수, 박재현, 김종현 : 1994년도 무균성 뇌막염 환 아에서 원인바이러스 동정 : 대한감염학회지 27: 73-81, 1995 28) Tesovic G, Begovac J, Bace A : Aseptic meningitis after measles, mumps, and rubella vaccine. Lancet 341:1541, 1993 29) Lake AM, Lauer BA, Clark JC : Enterovirus infections in neonates. J Pediatr 89:787-791, 1976 30) Singer JI, Maui PR, Riley JP, Smith PB : M anagement of central nervous system infections during an epidemic of enteroviral aseptic meningitis. J Pediatr 96:559-563, 1980 31) Cherry JD : Testbook of Pediatric infectious disease. 3rd ed, Philadelphia, WB saunders Co, 1992, p 439-443 32) Karandanis D, Shulman JA : Recent survey of infectious meningitis in adults : review of laboratory findings in bacterial, tuberculous, and aseptic meningitis. South M ed J 69:499-457, 1976 33) Wildin S, Chonmaitree T : The importance of the virology laboratory in the diagnosis and management of the viral meningitis. Am J Dis Child 141:454-457, 1987 34) Chonmaitree T, Baldwin CD, Lucia HI : Role of virology laboratory in the diagnosis and management of patients with central nervous systemic disease. Clin M icrobial Rev 2:1-14, 1989 35) 채수안, 윤혜선, 박종영, 이경자, 유기양, 정우갑, 이규 만 : 소아 Acute aseptic meningitis의 임상적 연구. 감 염 25:405, 1993 36) Hammer SM, Kevin JC : Viral aseptic meningitis in the United States : Clinical features, viral etiologies, and differential diagnosis. Curr Clin Top Infect Dis 12:1-25, 1992 37) 윤석중, 홍성진, 이영혁, 김민희, 김교순, 박규현, 이재 면, 이원영 : 역전사 중 합효소 연쇄반응을 이용한 무 균성 뇌막염 바이러스의 진단. 소아과 37: 1226-1233, 1994 38) Saslaw S, Wooley CF, Anderson GR : Aseptic meningitis syndrome-report of 11 cases withcerebrospinal fluid isolation of enteroviruses. Arch Intern M ed 105:93-99, 1960 39) DeMarinis M, Jurdi AA, Welch KMA : Headache associated with intracranial infection. In : Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KM A, (Edes) : The headaches. New York, Raven Pess, 1993, p697-703 40) Walsh-kelly C, Nelson DB, Smith DS : Clinical predictors of bacterial versus aseptic meningitis in childhood. Ann Emerg M ed 21:910-914, 1992 41) Schraeder PL, Burns RA : Hemiplegic migraine associated with an aseptic meningeal reaction. Arch Neurol 37:377-379, 1980 42) Bartleson JD, SwansonJW, Whisnant JP : Amigrainous syndrome with cerebrospinal fluid pleocytosis. Neurology 31:1257-1262, 1981 43) Ellis-Pegler RB, Croxson MC : Recurrent aseptic meningitis. Aust Zealand J M ed 25:264, 1995 44) Bergatrom T, Alestlg K : Treatment of primary and recurent Herpes simplex virus type 2 induced meningitis with acyclovir. Scand J Infect Dis 22:239-240, 1989 45) Sells CJ, Carpenter RL, Ray CG : Sequelae of central nervous system enterovirus infection. cifed from : 박 윤아, 조은영, 김기수, 박영서, 문형남, 홍창의 : 1991년
1996년 여름에 발생한 무균성 뇌막염의 특징 및 1993년과의 비교 분석 에 유행한 무균성 뇌막염 -원인 바이러스 규명-. 소아 과 36:506-511, 1993 46) Hayward JC, Gillespie SM, Kaplan KM, Pallansch M. Plotkin S. Schonbenger LB : Outbreak of Poliomyelitis-like paralysis associated with enterovirus 71. Pediatr Infect Dis 8:611-616, 1989 47) Chumakov M, Voroshilova M, Sindarov L, Lavrova I, Garcheva L, Koroleva G, Vasilenko S, Brodvarova I, Nikolova M, Gyurova S, Gacheva M, Mitov G, Ninov N, Tsylka E, Robinson I, Frolova M : Enterovirus 71 isolated from cases of a new Enterovirus. Arch Virol 60:329-340, 1979 48) Helfand RF, Khan AS : Echovirus 30 Infection and aseptic meningitis in parents of children attending a child care center. J Infect Dis 169:1133-7, 1994
저 자 : 정정아 김영준 최하주 정우갑 = Abstract = An Epidemic of Aseptic Meningitis in Summer 1996 and Global Analysis and Comparision of It with 1993 Jung Ah Chung, M.D., Young Jun Kim, M.D., Ha Joo Choi, M.D. and Woo Kap Chung, M.D. Department of Pediatrics, College of M edicine, Hallym University Purpose : In the Summer 1996, there was an outbreak of aseptic meningitis without sequele. 116 cases who were admitted to our Department during a six month period from May to October, 1996. Therefore, we report epidemic of aseptic meningitis in 1996 and analyze and compare it with a epidemic of aseptic meningitis in 1993. Methods : We studies about clinical manefestation and laboratory finding by retrospective study on 116 patients diagnosed as aseptic meningitis who had been admitted at Department of Pediatrics, Kangnam Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University. Results : 1) Aseptic meningitis affected mostly children between the ages of 1 to 5 in 1996. Male-to-female ratio was 1.2: 1 in aseptic meningitis in 1996. 2) The outbreak of aseptic meningitis was from middle to late August in 1996. 3) Common chief complaints were fever, headache, vomiting, abdominal pain, upper respiratory tract infection, diarrhea, and irritibility in order. On physical examination, pharyngeal injection, neck stiffness, Kernig' s sign were detected in decreasing frequency. 4) Values of WBC on peripheral blood were 5000-10,000/mm 3 (60 cases, 51.7%) and values of ESR were more than 20mm/Hr(70 cases, 60.3%) and values of CRP positivity were 58 cases(50.0%) in 1996. In comparision with its in 1996, more than 10,000/mm 3 in values of WBC and less than 20mm/hr in values of ESR and negativity in CRP values were detected mostly in 1993. 5) 176 cerebrospinal fluid studies were done. WBC count in cerebrospinal fluid were 6-75,000/mm 3 (754±2351/mm 3 ) and peaked on eighth days of onset of illness and decreased afterwards. Pleocytosis of cerebrospinal fluid were had of mean value 27.2% and peaked on first days of onset of aseptic meningitis. On virus culture, six cases were cultured in that one case of coxsakie virus, two cases of echo virus and six cases of nonspecific enterovirus and on enterovirus PCR, the positivity were 49 cases(41.0%). 6) 76 cases of who were diagnosed as aseptic meningitis were treated with antibiotics and 18 cases treated with mannitol for severe headache. None cases reported with seizure or decreased consciousness. The disease course mostly were three to seven days. Conclusions : We concluded that the causative agents of outbreak of aseptic meningitis in our hospital in 1996 were enterovirus and on virus culture, echo virus 9 and coxsackie virus A24 were cultured. Recently in our state, outbreak of aseptic meningitis epidemically in summer season and the causative viruses are cultured variably and various clinical symptoms and signs are manafested as well as. Key Words : Aseptic meningitis, Enterovirus