원 저 뇌경색 급성기에서 N-말단 전구 나트륨이뇨 펩타이드의 유용성 전남대학교 의과대학 신경과학교실 최윤주 이승한 최강호 이기라 최성민 박만석 김병채 김명규 조기현 Value of N-terminal pro-brain Natriuretic Peptide in Acute Stage of Ischemic Stroke Yun-Ju Choi, M.D., Seung-Han Lee, M.D., Kang-Ho Choi, M.D., Kee-Ra Lee, M.D., Seong-Min Choi, M.D., Man-Seok Park, M.D., Byeong-Chae Kim, M.D., Myeong-Kyu Kim, M.D., Ki-Hyun Cho, M.D. Department of Neurology, Chonnam University Medical School, Gwang-ju, Korea Background: Brain natriuretic peptide (BNP) is expected to play a role in hemodynamic modulation. Its biologically inactive fragment, the 76-amino-acid N-terminal probnp (NT-pro-BNP), was known as one of the biologic markers of congestive heart failure and other clinical situations. But, there are controversies about clinical significance of NT-pro-BNP in ischemic stroke. This study was performed to find the clinical significance of NTpro-BNP in early stage of acute ischemic stroke. Methods: NT-pro-BNP levels were measured in 610 consecutive patients who admitted to the department of neurology at Chonnam National University Hospital. 205 patients were excluded due to incomplete follow-up period (more than 2 weeks), systemic infection, and etc. 286 ischemic stroke patients and 119 patients as control subjects were enrolled. NT-pro-BNP levels between stroke group and control were analyzed. When the patients in stroke group had more than 300 pg/ml of NT-pro-BNP, they were regarded as high group and the others were low group. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) was checked at admission and 2 weeks later. Relationship between changes of NIHSS and the NT-pro-BNP level was also investigated. Results: The NT-pro-BNP levels were significantly increased in ischemic stroke patients (830.87 pg/ml) compared with control group (378.27 pg/ml) (p=0.002). And the high levels of NT-pro-BNP in stroke patients were related to severity on admission and cardioembolic infarction. But there was no correlation between NT-pro-BNP and improvement of NIHSS. Conclusions: In this study, significant relationship between the severity of ischemic stroke and NT-pro-BNP was found. But NT-pro-BNP was not related to early prognosis of ischemic stroke. J Korean Neurol Assoc 25(4):508-514, 2007 Key Words: Natriuretic peptide, Stroke, Prognosis 서 론 뇌경색은 고령에서 높은 발병 위험도를 지니며, 사망과 불구 Received February 15, 2007 Accepted June 14, 2007 *Ki-Hyun Cho, M.D. Department of Neurology, Chonnam University Chonnam National University Medical School, 8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju-si, 501-757, Korea Tel: +82-62-220-6171 Fax: +82-62-228-3461 E-mal: kcho@chonnam.ac.kr 의 주요한 원인이 되는 질환 중 하나이다. 1 뇌경색에 의한 피해 를 줄이기 위해서는 뇌경색의 위험 인자를 사전에 파악하여 뇌 경색의 발생을 억제하는 1차 예방이나 발병 후 재발을 억제하는 2차 예방이 무엇보다 중요하다. 그러나 뇌경색의 발생이나 발병 후 예후를 평가할 수 있는 뚜렷한 생화학적 지표가 부족하다. 뇌 나트륨이뇨 펩타이드(Brain natriuretic peptide, 이하 BNP)는 1988년 돼지의 뇌에서 분리되어 혈관확장, 나트륨이뇨 및 레닌-안지오텐신-알도스테론계에 길항적인 작용을 하는 것으로 밝혀졌다. 2 BNP는 좌심실과 직접적인 관련성을 보이며 508
뇌경색 급성기에서 N-말단 전구 나트륨이뇨 펩타이드의 유용성 울혈성 심부전, 확장성 심근병증, 고혈압성 심근병증, 심방세동 등에서 그 수치가 증가하여 지금까지 임상에서 심장 질환의 생화학적인 표지자로 이용되고 있다. BNP는 또한 심부전의 진단과 치료에서 유용하게 사용되고 있으며, 혈청 나트륨이뇨 펩타이드의 수치가 사망과 심혈관 질환 발생의 예측 지표임을 나타낸 연구도 있다. 3 BNP의 비활성화 분획인, 76-아미노산 N-말단 전구 뇌 나트륨이뇨 펩타이드(76-amino acid N- terminal probnp, 이하 NT-pro-BNP)는 BNP의 최근 알려진 아미노말단 전구 물질로서 BNP와는 달리 EDTA 혈청 내에서 3일 정도 안정적인 것으로 알려져 있다. 4 반감기 역시 BNP는 20분인 반면 NT-pro-BNP는 120분으로 6배 정도 긴 반감기를 가지고 있어 BNP보다 진단적 가치가 훨씬 더 의미 있는 것으로 알려져 있다. 5 이러한 특성 때문에 BNP가 아닌 한 절편인 NTpro-BNP를 이용한 연구가 많이 진행되고 있다. 급성 허혈성 상태인, 급성 심근 경색 6 및 폐색전증 7 등의 질환에서 NT-pro- BNP 증가가 지표로서 유용하다는 보고가 있으며, 뇌경색 역시 이와 관련된 여러 연구가 진행 중이지만 NT-pro-BNP 수치가 임상적인 예후와 무관하다는 결과 8 에서부터 뇌경색의 독립적인 예견 지표 9 라는 보고까지 다양하다. 이에 본 연구에서는 급성기 뇌경색 환자에서 내원 당시의 NT-pro-BNP 수치의 측정과 임상적 관찰을 토대로 하여 뇌경 색과 NT-pro-BNP의 관련성을 확인하였다. 대상과 방법 2005년 3월부터 2006년 1월까지 10개월 동안 전남대학교 병원 신경과에 발생 2일 이내의 뇌경색을 포함한 기타 신경계 질환으로 입원한 610명의 환자들 중 이 연구에 서면 동의를 한 환자를 대상으로 내원 당일 NT-pro-BNP 수치를 측정하였다. 뇌경색 환자 및 대조군 모두에서 젊은 사람의 경우는 입원 환자 수가 매우 적고 나이의 변이가 심해 50세 미만의 젊은 나이, 2주 후 예후를 평가할 수 없는 조기 퇴원 환자, 뇌경색의 가능성 이 있으나 영상학적 진단이 이루어지지 않은 경우, 진단명이 불 확실한 환자 등과 NT-pro-BNP에 영향을 미칠 수 있다고 알려 진 폐색전증, 급성기 심근 경색, 폐렴 등의 염증성 질환을 앓고 있는 환자 역시 조사에서 제외되어 총 405명의 환자를 대상 으로 경과를 관찰하면서 NT-pro-BNP와의 관련성을 확인하였 다. 286명은 영상학적으로 확진된 뇌경색 환자였으며 119명은 뇌영상 검사에서 정상을 보인 두통, 어지러움증 환자이거나 말 초신경병증, 추간판 탈출증 등의 말초 신경 질환으로 입원치료 한 대조군 환자였다. 뇌경색 환자군과 대조군 모두 성별, 나이 뿐만 아니라 뇌경색의 위험 인자인 음주, 흡연, 심방세동, 고지 혈증, 당뇨, 고혈압, 심장 질환, 뇌경색의 과거력을 조사하였고 내원 당시 심전도에서 심방세동 역시 과거력에 포함하였다. 각각의 진단은 International Classification of Diseases (10th rev.; ICD-10)의 분류를 이용하였다. 뇌경색으로 내원한 모든 환자에 대해서는 심전도, 흉부방사선 사진, 뇌자기공명영 상을 시행하였고 경두개 초음파와 함께 필요에 따라 경동맥 초음파 혹은 심장초음파를 시행하여 뇌경색의 아형을 분류하였 다. 이러한 결과를 토대로 뇌경색의 아형은 Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) 10 정의에 맞추어 분류하 였다. NT-pro-BNP의 값에 따른 뇌경색 중등도를 비교하기 위해 심부전 가능성 유무 기준치인 300 pg/ml, 11 그 이상을 고 BNP 군으로, 그 미만을 저 BNP군으로 분류하였다. 뇌경색의 위험도 와 NT-pro-BNP의 절대적 기준치에 대한 조사된 연구가 없어 심부전에 대해 나온 값으로 중등도를 비교하였다. 경과 및 중등 도에 대한 평가는 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)을 기준으로 하여 내원 당시 값과 입원 후 2주 후 값을 측정하였다. NIHSS에 따른 NT-pro-BNP의 변화, 즉 경과에 따른 값의 변화를 확인하기 위하여 NIHSS의 4점 이상 향상된 환자군을 향상군, 그 미만의 향상도를 보이거나 오히려 악화된 환자군을 비향상군으로 정의하여 각 군을 비교하였다. 혈액학적 검사는 모든 환자에 대하여 내원 2일 이내에 시행 하였으며 적혈구침강속도(Erythrocyte sedimentation rate, 이하 ESR), C-reactive protein (CRP)와 같은 급성기 반응 물질, 크레아티닌(creatinine), creatine kinase (CK)와 CK- MB, 그 외 포도당, 당화혈색소(Hemoglobin A1c, 이하 HbA1c) 와 homocysteine을 측정하였다. NT-pro-BNP는 Elecsys (Roche Diagnostics, Swiss)를 이용한 전기면역학적 방법을 이용하여 수치를 측정하였다. 12 통계학적 방법으로는 Statistical Package for Social Science (SPSS, version 12.0)을 이용하였고, p값이 0.05 미만 일 때 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다. 명목척도에 대해 서는 Pearson s chi-square test를, 연속변인에 대해서는 독립 t 검정을 시행하였으며 임상 정도에 영향을 미칠 수 있는 여러 변인인 심방세동, 고혈압, 고지혈증, 흡연, 과거 뇌경색 과거력 등에 대해서는 다중회귀분석(logistic regression test)을 고려 하였다. 결 과 총 대상은 405명으로 평균 나이는 66.6세(표준편차, 8.8) 이고 남자는 255명, 여자는 150명이었다. 이들의 평균 NT-pro J Korean Neurol Assoc Volume 25 No. 4, 2007 509
최윤주 이승한 최강호 이기라 최성민 박만석 김병채 김명규 조기현 -BNP는 697.89 pg/ml였다. 286명의 뇌경색 환자의 평균 나이는 66.8세(표준편차, 8.8), 남자는 183명이었고, 119명의 대조군 환자의 평균 나이는 66.2(표준편차, 8.9), 남자는 72명 이었으며, 인구통계학적 측면에서 볼 때 양 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 뇌경색 과거력 및 ESR, CRP, creatinine, glucose, HbA1c, homocysteine, fibrinogen, CK와 CK-MB의 수치에서도 뇌경색과 대조군 환자 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 뇌경색 환자에서의 NT-pro-BNP 수치 (830.87 pg/ml)는 대조군(378.27 pg/ml)보다 통계적으로 유 의하게(p=0.002) 높았으며, 심방세동, 고혈압, 고지혈증, 음주 Table 1. Baseline clinical and biochemical characteristics of patients Characteristics Total (n=405) Stroke (n=286) Control (n=119) p NT-pro-BNP, pg/ml Creatine kinase, U/L CK-MB, U/L 66.6±8.8 255 (56) 59 (15) 234 (58) 112 (28) 146 (36) 136 (34) 116 (29) 62 (15) 69 (17) 697.89±1666.0 17.31±19.62 1.60±4.05 0.90±0.72 123.00±50.21 6.13±1.25 305.3±88.43 10.48±4.45 140.4±172.5 6.17±3.49 66.8±8.8 183 (64) 55 (19) 188 (66) 86 (30) 118 (41) 106 (37) 90 (31) 51 (18) 46 (16) 830.87±1841.9 17.27±19.31 1.53±3.70 0.88±0.69 122.53±50.41 6.16±1.23 310.0±90.10 10.37±4.03 141.5±181.1 6.16±3.39 66.2±8.9 72 (60) 4 (3) 46 (39) 26 (22) 28 (24) 30 (25) 26 (22) 11 (9) 23 (19) 378.27±1078.1 17.41±20.44 1.79±4.84 0.95±0.80 124.20±49.87 6.04±1.31 292.2±82.61 10.76±5.43 134.5±127.8 6.21±3.98 0.538 0.510 0.08 0.014 0.042 0.015 0.430 0.002 0.951 0.563 0.359 0.776 0.392 0.087 0.442 0.821 0.939 Table 2. Comparison of some characteristics between high and low NT-pro-BNP groups Characteristics High group (n=120) Low group (n=166) p Creatine kinase, U/L CK-MB, U/L NIHSS (at admission) 69.3±8.9 75 (63) 50 (42) 81 (68) 32 (27) 34 (28) 42 (35) 29 (24) 37 (31) 21 (18) 22.54±22.72 2.64±4.26 0.98±1.01 128.35±53.25 6.01±1.06 337.4±97.78 10.46±3.76 162.90±204.0 6.54±4.08 9.16±6.75 65.0±8.3 108 (65) 5 (3) 107 (64) 54 (33) 84 (51) 64 (39) 61 (37) 14 (9) 25 (5) 13.42±15.34 0.72±2.99 0.80±0.25 118.39±48.03 6.28±1.33 290.2±78.69 10.31±4.23 118.9±151.0 5.76±2.43 4.49±4.10 0.658 0.594 0.283 0.541 0.021 0.581 0.068 0.110 0.070 0.752 0.107 0.126 More than 300 pg/ml of NT-pro-BNP regarded as high group. and others are low group. 510
뇌경색 급성기에서 N-말단 전구 나트륨이뇨 펩타이드의 유용성 및 흡연력에서도 뇌경색 환자군이 유의하게 더 많았다(Table 1). NT-pro-BNP 수치에 따른 뇌경색의 중등도 비교를 위해 내 원 당시의 NT-pro-BNP의 수치가 300 pg/ml 이상인 고 BNP 군과 300 pg/ml 미만인 저 BNP군을 비교하였다(Table 2). 고 BNP군은 저 BNP군보다 평균 연령이 높았으며(p), 성별 에서는 두 군에 큰 차이는 없었다. 뇌경색의 위험 인자 중에 서는 심방세동, 심장질환과 고지혈증이 고 BNP군에서는 유의 하게 많았으나(p, respectively), 당뇨, 고혈압은 두 군 간에 차이가 없었다. 혈청학적 검사상 ESR, CRP 및 fibrinogen과 같은 급성기 반응 물질이 고 BNP군에서 그 값이 유의 하게 높았다(p, respectively). NT-pro-BNP 수치에 따른 NIHSS score는, 고 BNP군에서 는 초기 NIHSS가 9.2, 저 BNP군에서는 4.5로 두 군간의 뇌 졸중의 중등도에서는 유의한 차이를 보였다(p). 그러나 NIHSS score의 4점 이상 호전을 보인 향상군과 비향상군 사이 에는 NT-pro-BNP 수치의 통계적인 차이는 없었다(Table 3). Table 3. Characteristic differences according to improvement of NIHSS Characteristics Improvement (n=75) Non-improvement (n=211) p NT-pro-BNP, pg/ml 65.8±9.5 50 (67) 21 (28) 49 (65) 20 (27) 35 (47) 30 (40) 27 (36) 19 (25) 10 (13) 1170.98±2577.7 17.55±19.5 1.78±4.2 0.96±1.2 113.8±31.9 6.08±1.03 312.6±95.6 10.34±3.50 Table 4. Difference of NT-pro-BNP according to subtype of stroke 67.2±8.5 133 (63) 34 (16) 139 (66) 66 (31) 83 (39) 76 (36) 63 (30) 32 (15) 36 (17) 709.98±1485.6 17.18±19.3 1.4±3.5 0.85±0.33 125.7±55.3 6.19±1.29 309.0±88.3 10.38±4.22 Characteristics CE (n=75) Non-CE (n=211) p NT-pro-BNP, pg/ml 65.8±9.5 42 (56) 48 (64) 40 (53) 18 (24) 24 (32) 26 (35) 16 (21) 32 (43) 11 (15) 2332.30±3048.0 22.89±24.3 2.4±3.6 1.00±1.2 120.4±47.2 5.83±1.02 342.9±100.4 10.53±4.27 CE and Non-CE means cardioembolic infarction, non-cardioembolic infarction, respectively. 67.2±8.5 141 (67) 7 (3) 148 (70) 68 (32) 94 (45) 80 (38) 74 (35) 19 (9) 35 (17) 297.19±489.3 15.26±16.8 1.2±3.7 0.83±0.3 123.3±51.6 6.28±1.23 298.4±83.4 9.93±3.28 0.236 0.675 0.025 0.932 0.454 0.268 0.540 0.325 0.055 0.583 0.146? 0.887 0.505 0.228 0.027 0.486 0.772 0.943 0.014 0.123 0.011 0.191 0.075 0.677 0.030 0.855 0.013 0.012 0.261 0.667 0.007 0.001 0.272 J Korean Neurol Assoc Volume 25 No. 4, 2007 511
최윤주 이승한 최강호 이기라 최성민 박만석 김병채 김명규 조기현 향상군과 비향상군 간의 뇌졸중 위험 인자 및 혈청학적 검사의 비교에서는 비향상군에서 심방세동의 빈도가 더 높았고(p= 0.025), 포도당도 더 높은 양상(125.7 vs 113.8)을 보였다. 심방세동이 있는 환자에서 NT-pro-BNP 수치가 높아 시행 한 심인성 뇌경색 군과 다른 뇌경색군을 비교에서 심인성 뇌경 색에서 다른 뇌경색군보다 유의한 NT-pro-BNP의 증가를 보 였다(Table 4). 심장질환, 흡연, 고혈압, 심방세동, 및 여러 혈액학적 수치를 보정하여 시행한 다중회귀분석에서 심인성 뇌경색과 NT-pro- BNP간의 유의한 관련성을 보였다(Table 5). 고 찰 나트륨이뇨 펩타이드의 뇌혈관 질환에서의 역할에 대한 현재 까지의 연구 결과는 매우 제한적이다. 심방 나트륨이뇨 펩타이 드(atrial natriuretic peptide; ANP)의 경우는 최근 뇌경색의 위험도를 예측하는 인자로 보고되고 있으며 3,13 뇌경색의 급성기 에 ANP의 수치가 상승하는 것으로 알려져 있다. 14 그러나 BNP 혹은 NT-pro-BNP와 뇌경색과의 관련성에 대해서는 아직도 논란이 많다. 혈관확장, 레닌-안지오텐신-알도스테론계의 작용 억제, 교감신경계 작용 조절 등을 통하여 BNP가 심혈관계 의 항상성, 혈장량의 조절에 중요한 역할을 할 것으로 추측하고 있다. 15-17 급성기 뇌졸중에서 자율신경계의 기능 변화, 심장 부정맥의 증가, 심근 손상 유발, 18,19 혈압 상승 20,21 에 대해서는 많이 알려져 있다. 본 연구 역시 대조군과 비교해 볼 때 뇌경색 환자에서 유의하게 NT-pro-BNP 수치가 높았다. 또한 Table 1에서 보면 뇌졸중 환자군에서 BNP의 상승을 유발할 수 있는 심방세동, 고혈압의 과거력이 월등히 많은 것을 볼 수 있다. 한편, 대조군에서 NT-pro-BNP의 평균값이 300 pg/ml 이상 으로 나온 것은 심장질환, 심방세동 및 고혈압 등의 과거력이 있는 환자군에 의해 영향을 받았을 것으로 생각된다. Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)의 6105명의 뇌졸중 및 일과성 허혈성 발작 환자 를 대상으로 한 연구 22,23 에서 NT-pro-BNP가 뇌혈관질환자에 서 심근경색과 심부전을 예측하는 독립적인 인자로 작용한다고 하였다. 또한, 237명의 뇌졸중 환자를 대상으로 한 나트륨이뇨 펩타이드와 뇌졸중의 치명률과의 관계에 대한 연구 24,25 에서 나트륨이뇨 펩타이드의 수치가 높을수록 치명률이 증가한다고 하였으며, 이런 펩타이드의 증가는 신경내분비계의 활성화 및 혈역동학적 기능 장애를 초래하는 것과 관련있을 것으로 추정 하였다. 한편, 다른 연구에서는 8 3분의 2의 급성기 뇌경색의 환 자에서 NT-pro-BNP의 수치가 증가하고 이는 치료의 방침을 결정하는 데는 도움이 되지만 임상적인 예후와는 관련이 없었 다고 하였다. 본 연구에서는 Table 2에서와 같이 NT-pro- BNP가 증가된 군에서 NIHSS 수치가 높았으며 또한 다른 연구 와 유사하게 ESR, CRP 및 fibrinogen의 수치 역시 고 BNP 군에서 높았다. 27,28 이러한 결과는 NT-pro-BNP가 CRP 등 acute phase reactant들과 유의한 상관관계를 보였던 점은 뇌 경색 발생 후 이차적으로 NT-pro-BNP가 상승하였을 가능 성을 뒷받침한다. 그러나 경과에 따른 비교에서 향상군과 비향 상군, 양 군 간에 저명한 NT-pro-BNP의 차이를 확인하지 못하였다. 흥미로운 것은, 고 BNP군의 숫자가 적음에도 불구하 고 뇌경색 환자의 NT-pro-BNP가 800 pg/ml으로 높은 것을 볼 수 있는데, 이는 고 BNP군에의 NT-pro-BNP의 수치가 대 부분 1000 pg/ml 이상으로 증가되어 있기 때문이다. 다른 혈청학적 수치에 비해 NT-pro-BNP의 표준편차가 매우 큰 것도 이런 결과에 영향을 미쳤을 것이다. NT-pro-BNP는 고령, 여러 심장 질환 및 심방세동에서 그 수치가 증가된다는 보고들이 있었는데, 29-31 본 결과 역시 특히 NT-pro-BNP 수치가 높을수록 심방세동 및 심장질환의 빈도 Table 5. Analysis of relationship between NT-pro-BNP and Cardioembolic stroke using multiple logistic regression test Factors Sig. Exp (B) CRP Creatinine Glucose HbA1c Fibrinogen Homocysteine Atrial fibrillation Hypertension Smoking Heart disease NT-pro-BNP (Constant) 0.774 0.640 0.329 0.028 0.138 0.892 0.206 0.925 0.003 0.017 0.851 1.621 0.585 4.234 0.426 1.081 0.030 1.861 1.050 0.091 5.192 5.060 95.0% C.I. for EXP (B) Lower Upper 0.282 0.215 0.199 1.170 0.138 0.350 0.010 0.710 0.376 0.033 1.757 2.566 12.256 1.718 15.321 1.314 3.346 0.092 4.877 2.933 0.252 15.342 512
뇌경색 급성기에서 N-말단 전구 나트륨이뇨 펩타이드의 유용성 가 유의하게 증가함을 확인하였고 심인성 뇌경색에서 다른 뇌 경색군보다 유의하게 NT-pro-BNP가 증가함을 보였다(Table 4). 다중회귀분석에서(Table 5) 높은 NT-pro-BNP 수치가 심인성 뇌경색을 시사할 수 있는 한 인자임을 확인하였다. 이는 심장질환이 동반된 뇌경색이나 심인성 뇌경색에서 심장막의 스트레스가 더 심하므로 다른 뇌경색에서의 NT-pro-BNP 수 치의 상승보다 더 많이 상승될 것이다. 뇌경색의 크기 등 다른 인자와도 연관이 있을 가능성이 있다 고 판단되나, 본 연구에서는 뇌경색 병변의 크기 등은 고려하지 않아 추후 이런 점에 대한 분석이 필요할 수 있겠다. 또한 2주 까지의 경과만 평가되어 다른 문헌에서처럼 장기적인 예후는 비교할 수 없다는 단점이 있으며 이에 대한 추가적인 검토와 NT-pro-BNP의 재측정을 통해 예후 평가 당시의 환자의 상태 와 비교 연구가 필요하다. 결 론 NT-pro-BNP는 급성기 뇌경색에서 증가하는 것으로 알려 져 있다. 하지만 그 유용성에 대한 보고는 미미하다. 본 연구에 서는 이러한 NT-pro-BNP의 뇌경색에서의 중등도 및 예후와 의 관련성을 분석하였다. NT-pro-BNP는 심방세동 및 심장 질 환과 연관되어 증가하며 다양한 변인의 영향으로 급성기 뇌경 색의 중등도와 유의한 관련성을 보였다. 또한 심인성 뇌경색을 시사하는 중요한 인자임을 확인하였다. 그러나 경과에서는 NTpro-BNP의 수치와 NIHSS에 따른 예후가 유의한 관련성이 없 었다. 뇌경색의 예후와 NT-pro-BNP 사이의 보다 정확한 연관 관계를 파악하기 위해서는 장기적인 추적 관찰이 필요하다. REFERENCES 1. Hollander M, Koudstaal PJ, Bots ML, Grobbe DE, Hofman A, Breteler MM. 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