발간목적 본 지침서는 질병관리본부가 성매개감염 관련 의료인 및 보건 의료종사자들에게 근거중심의 실무 지침서를 제공하고자 대한요로생식기감염학회와 공동으로 개발하여 제공하고 있습니다. 본 지침서는 성매개감염에 관한 근거중심의 진료지침이며, 성매개감염 관련 의료인 및 의료종사자들의 진료와 의 사결정을 돕기 위해 체계적으로 개발된 자료입니다. 다만, 본 지침이 발간시점에서 객관적인 근거로 입증된 진료행위를 권장할 지라도 환자 개개인의 상황에 따른 의료인의 판단을 완전히 대신 할 수 없음을 알려드립니다. 저작권 본 진료지침은 성매개감염 관련 의료인 및 의료종사자들이면 누구나 자유롭게 공유할 수 있으며, 각 의료기관의 여건에 맞게 적용될 수 있습니다. 하지만 본 진료지침의 저작권은 질병관리본부에 있 으므로, 전재, 복제 등을 원하실 경우에는 사전 승인을 받으시기 바랍니다. 본 진료지침의 전자출판본은 질병관리본부 (http://www.cdc.go.kr) 및 대한요로생식기감 염학회 (http://www.stiguideline.kr)에서 확인하실 수 있습니다. 인쇄일: 2011년 4월 25일 Copyright c 2011, Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) and Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation (KAUTII) First Edition, 2011 ISBN 978-89-93016-66-6
성매개감염 진료지침 지침개발위원 발 행 인 이 종구 (질병관리본부) 연구책임자 조 용현 (가톨릭의대 비뇨기과) 발간책임자 김 철성 (조선의대 비뇨기과) 심 봉석 (이화의대 비뇨기과) 검토책임자 김 민의 (순천향의대 비뇨기과), 유 병희 (질병관리본부) 편집책임자 이 승주 (가톨릭의대 비뇨기과), 인 혜경, 손 현진 (질병관리본부) 개발위원회 검토위원회 총론팀 진단팀 증상팀 질환팀 임 동훈 (조선의대 비뇨기과) (팀장) 최 현섭 (가톨릭의대 비뇨기과) 이 동섭 (가톨릭의대 비뇨기과) 이 길호 (단국의대 비뇨기과) (팀장) 김 종수 (단국의대 산부인과) 박 희철 (염&박 비뇨기과) 서 경근 (서경근 비뇨기과) 염 형민 (염&박 비뇨기과) 임 용 (조선의대 미생물학교실) 조 인래 (인제의대 비뇨기과) (팀장) 김 준모 (순천향의대 비뇨기과) 송 기학 (충남의대 비뇨기과) 윤 하나 (이화의대 비뇨기과) 이 성종 (가톨릭의대 산부인과) 이 상돈 (부산의대 비뇨기과) (팀장) 김 기호 (동국의대 비뇨기과) 남 종길 (부산의대 비뇨기과) 문 경현 (울산의대 비뇨기과) 민 권식 (인제의대 비뇨기과) 박 동춘 (가톨릭의대 산부인과) 장 훈 (가톨릭의대 비뇨기과) 정 재민 (고신의대 비뇨기과) 조 원열 (동아의대 비뇨기과) 특수집단팀 이 선주 (경희의대 비뇨기과) (팀장) 유 구한 (경희의대 비뇨기과) 이 동기 (경기도립의료원 비뇨기과) 정 의 (경희의대 산부인과) 위원 김 동민 (조선의대 감염내과) 김 영호 (순천향의대 비뇨기과) 김 용우 (웰 비뇨기과) 김 태형 (중앙의대 비뇨기과) 나 용길 (충남의대 비뇨기과) 류 소연 (조선의대 예방의학교실) 민 승기 (국립경찰병원 비뇨기과) 박 성운 (광주기독병원 비뇨기과) 손 환철 (서울의대 비뇨기과) 신 명식 (명 비뇨기과) 양 상국 (건국의대 비뇨기과) 윤 주희 (가톨릭의대 산부인과) 이 영구 (한림의대 비뇨기과) 이 원철 (가톨릭의대 예방의학교실) 정 승일 (전남의대 비뇨기과) 하 유신 (가톨릭의대 비뇨기과) 한 창희 (가톨릭의대 비뇨기과) 황 성진 (가톨릭의대 산부인과) 외부검토학회 및 위원 강 준호 (대한가정의학과의사회) 배 재만 (대한산부인과학회) 이 미화 (대한산부인과학회) 이 유경 (대한의학회 임상진료지침위원회) 이 종진 (대한비뇨기과개원의협의회) 이 혁민 (대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회) 정 호진 (대한산부인과의사회) 조 병구 (대한산부인과의사회) 질병관리본부 유 병희 (질병관리본부 에이즈 결핵관리과) 인 혜경 (질병관리본부 에이즈 결핵관리과) 손 현진 (질병관리본부 에이즈 결핵관리과) 국제자문위원 Tetsuro Matsumoto, MD (University of Occupational and Environmental Health, Japan) Hiroshi Kiyota, MD (Jikei University, Japan) Shingo Yamamoto, MD (Hyogo College of Medicine, Japan) Ryoichi Hamasuna, MD (University of Occupational and Environmental Health, Japan) Satoshi Takahashi, MD (Sapporo Medical University, Japan) Kurt G. Naber, MD (St. Elisabeth Hospital, Germany) John N. Krieger, MD (University of Washington, USA) Colm O'Mahony, MD (Countess of Chester Hospital, UK) 자료제공 편집보조 배 정민 (가톨릭의대 피부과, 국군일동병원), 윤 석중 (충북의대 비뇨기과), 조 철희 (광주 젠틀맨비뇨기과), 황 보경 (녹색병원 비뇨기과) 김 근혜, 김 석주, 박 동희, 이 호영, 최 진봉 (가톨릭의대 비뇨기과) 4 ii
인사말 인사말 성매개 질환이 성인 인구집단의 흔한 보건문제라는 것은 우리나라를 포함한 전 세계의 보편적인 현상입니다. 항생제 개발로 과거 불치병이었던 매독과 많은 세균성 성매개 질환의 급격한 감소를 가져왔으나 질환의 특성상 무증상이 많아 자신도 모르게 타인을 감염시키고, 치료시기를 놓쳐 불임으로 악화되기도 합니다. 우리나라의 성매개감염병 관리는 1954년 전염병예방법 개정 시 법정전염병으로 지정하는 것을 시작으로 현재까지 이어져 오고 있으며, 매년 성매개감염병의 진단 및 치료 등의 전반적인 내용을 포함한 관리지침서를 발간하여 보건기관에 배포하여 왔습니다. 아울러 전염병예방법 을 전염병에서 감염으로 그 범위를 대폭 확장하여 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 로 전면 개정하였으며, 성병도 성매개감염병으로 변경하고, 매독을 전수보고로 전환하여 2010.12.30일부터 발효되었습니다. 그간의 국가 성매개감염병 관리지침은 보건기관에서 성매개감염병의 예방 및 관리의 실무 지침서로서 충분한 역할을 해왔습니다. 그러나 최근 다재내성균의 출현 등 질병 발생양상의 변화 및 관련법령 개정 등 사회 문화적 환경이 변하고 있습니다. 특히 우리나라의 성매개감염병 진단 치료를 담당하고 있는 주요 인력이 성매개 질환을 전공하지 않은 일선 보건기관 및 일차 의료기관의 의사가 대부분인 현실 등을 고려하여 국가단위의 성매개감염 진료가이드라인을 개발하게 되었습니다. 이번 국가 성매개감염병 진료지침은 우리나라의 의학적, 보건학적 실정을 반영한 근거중심의 지침이며, 무증상 군이 많은 질환의 특성을 고려하여 증상별 접근법을 제시하였습니다. 아울러 증상에 따른 다양한 사진을 첨부하여 진료 경험이 많지 않은 의료인들의 판단에 도움을 주고자 하였으며, 성매개감염병 신고율 향상을 위해 신고(보고)대상 감염병에 대한 정보를 수록하였습니다. 모쪼록 본 지침서가 국가 보건기관 뿐만 아니라 1, 2차 의료기관에서 성매개감염병 예방 진단 치료를 하는데 실무적인 지식제공과 의사결정을 위한 참고서적으로서 역할을 기대하며, 그동안 본 지침서 발간을 위해 노력해 주신 관련학회 및 학계 등 도움 주신 모든 분들께 감사드립니다. 2011년 4월 질병관리본부장 이 종 구 iii
성매개감염 진료지침 발간에 즈음하여 최근 의학 발전의 속도가 과거에 비하여 가속화되면서 각 질병의 진단과 치료방법도 시시각각 변하고 있습니다. 성매개감염 역시 이러한 현실에 예외일 수는 없어 발병양상과 진단, 치료 원칙에 많은 변화가 일어나고 있습니다. 따라서 성매개감염의 진단과 치료방법의 변화를 반영한 국내 임상 진료지침이 필요한 실정입니다. 이에 질병관리본부의 학술연구용역사업이 대한요로생식기감염학회 주축으로 시작되어 그간의 현장의 목소리와 의학적 요구에 부응하는 근거중심의 성매개감염 임상진료지침이 개발되기에 이르렀습니다. 이러한 첫걸음을 시작으로 국내 성매개감염 진료의 수준이 한단계 높아지고 진단과 치료 과정의 표준화, 세계화가 이루어질 것으로 믿어 의심치 않습니다. 이 자리를 빌어 시작부터 끝까지 많은 관심을 갖고 지켜봐 주신 질병관리본부장님 및 에이즈 결핵관리과 관계자분들께 감사의 말씀 드립니다. 그리고 대한요로생식기감염학회 심봉석 회장님, 김민의, 김철성 전임회장님과 가톨릭의대 이승주 교수님을 비롯한 여러 집필진, 실무진들의 피땀어린 노고에 다시 한번 진심으로 감사의 말씀 드립니다. 2011년 4월 질병관리본부 학술용역연구사업 연구책임자 가톨릭의대 비뇨기과 조 용 현 6 iv
인사말 인사말 성매개감염 진료지침 발간의 辯 성병 ( 性 病 ) 혹은 화류병 ( 花 柳 病 )으로 알려진 성매개감염은 인류의 역사와 함께 해온 오래된 질환으로, 현재도 전세계적으로 가장 높은 발생빈도를 보이고 있습니다. 사람과의 성접촉을 통해서 전염이 되어 개인 건강 문제에서뿐만 아니라 사회경제적, 그리고 보건정책에 있어 매우 중요한 질환으로 국가적 관리가 필요한 질환입니다. 성매개감염은 다양한 원인균을 가지고 있으며, 같은 균에 의한 질환이라 하더라도 여러 다른 방법에 의해 치료되고 있습니다. 더구나 최근 성매개감염균의 항생제에 대한 내성이 증가하고 있어 치료에 어려움이 초래되고 있는 실정 입니다. 그러므로 성매개감염에 대한 일차의료기관에서의 적절한 치료가 대단히 중요한데, 초기 진단과 치료가 제대로 되지 않을 경우 심각한 합병증을 가져옵니다. 효과적인 일차치료가 성매개감염의 관리의 기본이고 합병증과 후유증을 줄이고, 지역 내 전염의 확산을 예방하는 방안입니다. 하지만 아직까지 우리나라에서는 일차진료의 현장에서 진료에 참고할 만한 제대로 된 진료지침이 없는 실정으로 국가적으로 표준화된 지침서의 제정이 필요한 시점에서, 요로생식기감염학회의 주관 하에 지침서를 발간하게 되었습니다. 본 성매개감염에 대한 진료지침은 질병관리본부에서 시행한 학술연구용역사업의 일환으로 지난 2년간 대한요로생식기감염학회의 주관 하에 비뇨기과, 산부인과, 예방의학, 감염내과 및 미생물학 등 여러 전공분야 교수님들의 열정으로 만들어졌습니다. 이 지침서는 모든 환자들에게 언제 어떠한 의료기관에서든지 최선의 치료를 받게 해줄 것이고, 모든 의료기관 종사자들에게는 성매개감염에 대한 충실한 조언자가 될 것입니다. 또한 진료에서의 조언뿐만 아니라, 의료진이 성매개감염의 모든 것을 이해하는데 커다란 도움이 될 것으로 믿습니다. 그 동안 성매개감염 진료지침을 발간되는데 있어 수고하신 모든 선생님들의 노고에 깊은 감사를 드립니다. 2011년 4월 대한요로생식기감염학회 회장 심 봉 석 v
목차 목차 목차 성병진료지침 서문 (Introduction of Korean Guideline for Sexually Transmitted Infections) 서문 (Introduction) 3 성매개감염 증상 또는 증후군에 따른 진료 (Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections) 증상 또는 증후군에 따른 진료 (Syndromic Management) 11 성매개감염 검사실 진단 (Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections) 검사실 진단 (Laboratory Diagnosis) 33 성매개감염 질환별 진료지침 Management and Treatment of Specific Infections 매독 (Syphilis) 45 임균감염증 (Gonococcal Infections), 임균감염 (Gonorrhea) 77 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 97 성기단순포진 (Genital Herpes) 114 첨규콘딜롬 (Condyloma Accuminata) 135 연성하감 (Chancroid) 159 질염 (Vaginitis) 168 사면발이 (Pediculosis pubis, Public Lice) 184 옴 (Scabies) 192 부 록 Appendix 부 록 201 vii
서문 성매개감염 진료지침 Introduction of Korean Guideline for Sexually Transmitted Infections
서문 서 문 Introduction 1. 배경 최근 미국, 유럽을 비롯한 전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계적으로 공통된 문제로 생각된다. 1,2 개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 극도 로 세심하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대 하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무라 할 수 있겠다. 성매개감염에 있어서 질병 자체의 경과와, 잠재적 합병증 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 급성기 감염 상태에서는 관련 질환의 중복감염의 위험성이 높은데, 예를 들어 매독 감염에 의 해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스 (human immnunodeficiency virus, HIV) 에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에게서 클라미디아나 임 균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남은 경우 골반염이나 만성골반통증후군, 자 궁외임신, 불임 등이 유발될 있으며, 최근에는 인체유두종바이러스 (human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되는 것이 자궁경부 형성이상 (dysplasia)이나 악성종양 (carcinoma)의 원인이 된다는 보고들이 속속 발표되고 있다. 남성의 경우에도 성매개감염 의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문 제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스 에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예 방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다. 이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필 요성은 나날이 증대되고 있으나 현재까지 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 질환 표준 관 리 지침은 없는 실정이었다. 이에 질병관리본부는 국가단위 진료지침 개발계획을 수립하여 정부 주관 하에 관련 학회(대한요로생식기감염학회)와 공동으로 본 지침을 개발하게 되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있을 것이다. 3
성매개감염 진료지침 2. 용어의 정의 성병 (venereal disease, VD)은 1990년대에 들어와서 성전파성질환 (sexually transmitted disease, STD)이라고 불리게 되면서 보다 의학적인 용어로 바뀌게 되었고, 최근에는 성매 개감염 (sexually transmitted infection, STI)이라는 용어가 사용되면서 보다 포괄적이 면서, 전파와 감염이라는 공중보건학적인 의미가 강조되었다. 하지만 최근까지도 이러한 용 어들이 혼란스럽게 사용되고 있는 실정으로, 이제는 각 용어들의 정의에 대하여 명확한 이해 를 바탕으로 관련 용어의 통일 작업이 선행되어야 할 것이다. 본 지침에서는 성병 (VD)이나 성전파성질환 (STD)이라는 용어 대신, 성매개감염 (STI)으 로 관련 용어를 통일하였다. 성매개감염 (STI)은 증상이 있는 환자와 무증상 환자들을 모두 포함하는 개념이며, 이러한 용어 통일 작업으로 향후 질병의 예방, 진단, 치료, 연구 등 모든 분야에 걸쳐 증상에 관계없이 전체 환자군을 대상으로 선별검사하고 분석하는 작업이 더욱 용이하게 이루어질 것으로 기대한다. 3. 진료지침 개발과정 본 지침은 청소년, 성인 등 다양한 인구집단에서의 성매개감염 예방, 진단, 치료, 처치 등을 위해 마련되었다. 대한요로생식기감염학회는 2009년 질병관리본부 성매개감염 진료지침 개 발 연구용역사업의 주체로 선정되어, 2009년 3월부터 2010년 2월까지 진료지침개발을 수 행하였다. 이 결과 2010년 3월 성매개감염 진료지침 1차 초안이 완성되었다. 이 초안을 바 탕으로 2010년 3월부터 2011년 2월까지 질병관리본부 성매개감염 진료지침 보급 적용 연 구용역사업이 진행되었고, 이를 위해 성매개감염 관련 학회의 외부검토와 승인을 받았다. 외부검토에 참여한 학회 및 기관은 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회, 대한비뇨기과개 원의협의회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회, 대한가정의학과의사회, 대한의학회 임상진료지침위원회, 질병관리본부 에이즈결핵관리과이다. 성매개감염의 진료지침은 세계 각국에서 이미 개발되어 사용 중이고, 일부는 근거중심의학 (evidence-based medicine)적 방법론에 기초한 합리적 권고안을 제시하고 있지만 외국의 진료지침을 의료환경이 다른 우리나라에 그대로 적용할 수 없어 우리 실정에 맞는 진료지침 이 필요하였다. 본 지침의 개발과정은 외국의 지침을 우리나라 실정에 맞게 수용 개발하는 지역개작 (local tailoring 또는 adaptation)의 형식을 취하였다. 이를 위해 현재성, 지침의 범위, 근거중심 4
서문 지침의 여부, 일차진료에 적용 가능성의 4가지 선정기준을 마련하였고, Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2006년판을 지역개작의 근간이 되는 진료지침으로 선정하였다. 그리고 검토과정 중 2010년판이 출판되어 검토 및 수정과정에 이를 최대한 반 영하였다. 국내 실정에 맞는 지역개작을 위하여 모든 분야에 걸쳐 국내 자료들을 검색하고 분석하는 과 정을 거쳤다. 이를 위해 4개의 주제에서 총 20개의 핵심질문을 설정하였고, 문헌검색을 시행 하였다. 각 주제별 연구진들이 독립적으로 The Cochrane Library, PubMed, KOREAMED 등의 검색엔진에서 근거문헌을 검색하였고, 이 후 다른 주제 연구진들의 검색된 문헌에 대한 비판적 질평가를 시행하였다. 문헌에 대한 검색과 질평가의 결과를 바탕으로 근거수준 및 권고등급을 다음과 같이 결정하 였고, 이는 근거중심의학적 방법론인 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 3 의 방법을 수정한 것이다. 근거수준 (Levels of Evidence) 1 메타분석 (meta analysis), 무작위배정비교임상시험에 대한 체계적고찰 (systematic review) 또는 무작위배정비교임상시험 (randomized controlled trial)에 의한 근거 2 환자대조군연구 (case-control study) 또는 코호트연구 (cohort study)에 의한 근거 3 비분석적연구 (예; 증례보고 (case report), 증례연구 (case series))에 의한 근거 4 전문가 의견 권고등급(Grades of Recommendation) 1 2 3 최소 1개 이상의 근거수준 1로 평가된 메타분석, 체계적고찰 또는 무작위임상연구가 있다. 이 연구결과가 대상집단에 직접적으로 적용할 수 있으며 일관성이 있다. 전체 근거에 2로 평가된 문헌이 포함되어있고, 연구결과가 대상집단에 직접적으로 적용할 수 있으며 일관성이 있다. 전체 근거에 2로 평가된 문헌이 포함되어있지만, 연구결과가 대상집단에 직접적으로 적용할 수 있는 일관성이 부족하다. 4 근거수준 3 또는 4인 경우이다. 좋은 관행 (Good Practice Points) 지침 개발자들의 임상적 경험에 기반을 두고 실질적인 진료에 추천되는 최선의 관행 5
성매개감염 진료지침 24개월의 개발과정 기간동안 5회의 전문가워크샵, 4회의 공청회 및 학회발표, 1회의 외국전 문가 초청심포지움, 그리고 1회의 외국학회참여발표 과정을 거쳤다. 진료지침의 보급과 적용 을 위한 예비단계로 권고 적용의 장애요인 확인을 위하여 개원의, 전문의, 공중보건의, 군의 관, 전공의들에게 시험 보급 (pilot trial)하여 피드백을 받았다. 본 지침은 현재까지의 근거자료와 국내 임상 현실을 토대로 작성된 것이지만 성매개감염의 예방, 진단, 치료, 처치 영역은 나날이 변화하고 있는 분야이다. 또한 본 진료지침이 표준적 진료방법을 제시하고 있지만 환자마다 질환의 양상과 처한 환경이 다를 수 있으므로 진료를 담당하는 의사 개개인의 임상경험 및 판단을 완전히 대신할 수는 없다. 따라서 본 진료지침의 권고사항은 개개의 임상에서 행하는 의료내용에 대한 행정적 또는 법적 판단의 근거가 될 수 없음을 밝혀둔다. 또한 약이나 백신, 기타 의약품들을 사용할 때에는 각각의 약제에 대한 충분한 이해가 필요하 며 제품에 포함된 안내문을 함께 숙지하여야 한다. 본 권고사항들과 기타 정보들이 제품에 포 함된 안내문들과 일부 다를 수 있음을 미리 밝혀두는 바이다. 본 진료지침은 보건소 및 의료기관에서 적용하는 과정에서 제기된 문제점과 새로운 연구결과 를 토대로 3~4년 정도의 주기로 개정 할 예정이다. 또한 부분적인 수정이나 긴급하게 개선되 어야 할 내용 등은 관련학회 및 전문가 회의를 통해 웹사이트를 통해 수시로 공지할 예정이다. 4. 진료지침의 사용자 개원의 전문병원 및 종합전문병원소속 전문의 군의관 공중보건의 전공의, 수련의 공중보건의료제공자 병의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 성매개감염병 간이진료소 의료인 기타: 의대생 6
서문 5. 진료지침에 대한 보다 자세한 정보제공 질병관리본부와 대한요로생식기감염학회의 성매개감염 진료지침 웹사이트에서는 지침의 전 문과 요약본을 제공하고 있으며, 성매개감염병 진료지침 웹사이트에서는 다양한 성매개감염 관련 자료제공 및 지침에 관한 피드백도 가능합니다. 홈페이지: 질병관리본부 (http://www.cdc.go.kr) 성매개감염 진료지침 웹사이트 (http://www.stiguideline.kr) 6. 진료지침의 보급 적용의 계획 학회 또는 세미나 발표 학회지 발표 학회소식지에 개발내용 게재 학회홈페이지에 게재 진료지침 요약본 배포 전공의 교육 워크샵 학회 의견 선도자그룹 교육 진료지침 내용에 대한 지역별 집담회 임상에서 즉시 활용될 수 있는 알고리즘 리플렛 제작 진료지침 실행에 대한 모니터링 및 피드백 전공의 훈련 및 전문의 고시 등과 연계 참고문헌 1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in reportable sexually transmitted diseases in the United States, 2004. In: 2004 STD Surveillance Report. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2005. 2. Health Protection Agency Centre for Infections. Mapping the Issues HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom: 2005. London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2005. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Methodology, 2009. 7
성매개감염 증상 또는 증후군에 따른 진료 Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections
증상 또는 증후군에 따른 진료 증상 또는 증후군에 따른 진료 (Syndromic Management of STIs) 1. 일차진료에서 추천되는 성매개감염의 진료 과정 1 내원동기 파악 2 성매개감염의 위험인자와 역학에 대한 인식 3 간단한 병력과 성매개감염 위험도 평가 4 환자중심의 교육과 상담 5 신체검진 6 적절한 선별검사 및 진단검사의 선택 7 증상을 통한 임상진단 또는 검사실검사를 통한 원인미생물 진단 8 치료 9 필요시 공공기관에 신고와 파트너에게 통지 10 동반된 질환에 대한 치료 및 관련 위험인자의 관리 11 추적관찰 Algorithm 1: 성매개감염 일차진료 흐름도 성매개감염 평가를 위해 내원 다른 목적으로 내원 증상과 징후가 존재 증상없지만 감염에 대한 염려 간단한 감염 위험도 평가 (아래 표 참조) 위험요소 존재 위험요소 없음 감염예방에 관한 교육/상담 자세한 감염 위험도 평가 (아래 표 참조) 증상에 따른 치료 또는 진단을 위한 검사 후 치료 11
성매개감염 진료지침 2. 성매개감염의 위험인자 성매개감염인과의 성접촉 성적으로 활동적인 25세 미만 남/녀 새로운 성파트너 또는 지난 1년 동안 2명 이상의 성파트너 현재의 파트너이외에 이전의 성파트너와의 관계를 지속하고 있는 사람 피임을 하지 않거나 피임시 콘돔이외의 단독요법을 사용하는 경우 (경구피임약, 자궁내장치 등) 주사제 약물사용자 알코올이나 마약 중독자 (마리화나, 코카인, 엑스터시, 필로폰) 안전하지 않은 성관계를 한 경우 (콘돔 등을 사용하지 않은 성관계, 구강, 항문 성교 및 가학 피학증을 포함한 성관계와 함께 혈액접촉이 일어나는 경우) 성접대부와 그들의 고객들 돈이나 마약, 음식 등 생존을 위하여 성을 파는 경우 길거리 청소년, 노숙자 익명의 성파트너 (인터넷만남, 즉석만남, 광란의 파티) 성폭행 피해자/가해자 이전의 성매개감염의 과거력 12
증상 또는 증후군에 따른 진료 3. 성매개감염 위험도 평가 성매개감염 위험인자를 가진 모든 환자들에서 좀 더 자세한 과거력과 병력을 청취해야 한다. 다음은 성매개감염 위험도 평가를 위한 주요 질문들의 예시이다. 평가항목 성적 관계 성행동의 위험도 파트너의 수 성행동의 위험도 성적 선호/취향 성행위 성매매감염의 과거력 임신/출산 관련 과거력 평가를 위한 주요질문 정기적인 성파트너가 있나요? 있다면, 관계를 가진지는 얼마나 되었나요? 성관계에서 우려할만한 일이 있었나요? 있었다면, 어떤 것이었나요? (예를 들면, 폭행, 학대, 강압 등) 가장 마지막 성관계는 언제였나요? 그것이 정기적인 파트너와의 관계였나요? 아니 면, 다른 파트너였나요? 지난 2개월/1년동안 성관계를 가진 파트너의 수는 몇 명인가요? 동성애 또는 양성애의 경험이 있나요? 구강성교/항문성교의 경험이 있나요? 외국여행에서의 성경험이 있나요? 있다면, 언제/어디서? 인터넷만남, 즉석만남, 파티 등에서 익명의 파트너와의 경험이 있었나요? 콘돔을 사용하나요? (항상, 때때로 아니면, 전혀 사용하지않음) 성매개감염이나 HIV 검사를 받아본 적이 있나요? 있다면, 마지막 검사는 언제? 과거 성매개감염에 걸린 적이 있나요? 있다면, 무엇/언제? 만약, 현재 증상이 있다면, 그런 증상을 느낀지는 얼마나 되었나요? 피임을 하나요? 한다면, 어떤 방법? 안한다면, 왜? 임신/출산과 관련하여 어떤 문제가 있었나요? 있었다면, 언제/무엇? Pap검사에서 이상이 있었나요? 있다면, 언제? 결과는? 임신한 경험이 있나요? 있다면 몇번? 결과는? (출산/유산) 13
성매개감염 진료지침 4. 신체검진 신체검진은 환자에게 부담을 줄 수 있으므로 신뢰할 수 있는 환경을 만드는 것이 중요하다. 어떤 환자들은 동일한 성별의 의료진에게 더 편안함을 느낀다는 것을 염두한다. 모든 환자들에게 진료과정내내 비밀을 보장받을 수 있다는 확신을 주어야 한다. 다음은 진료실에서 시행할 수 있는 신체검사 방법이다. 남/녀 모두 성매개감염의 전신증상을 찾는다. (체중감소, 발열, 림프절종대 등) 인두를 포함한 점막을 관찰한다. 외부생식기의 피부병변, 염증, 분비물, 해부학적 이상 등을 관찰한다. 항문 주위를 관찰한다. 항문성교 환자나 직장의 증상을 보일 때는 항문경검사를 고려한다. (여의치 않을 때는 직장수지검사 시행) 청소년/성인 남성 음낭을 촉진하여 특히 부고환을 확인한다. 성기의 포피가 있을 경우에는 반드시 포피를 뒤로 젖혀 귀두를 확인한다. 환자나 진찰자가 요도를 짜서 분비물을 확인한다. 청소년/성인 여성 소음순을 벌려 질입구를 확인한다. 질경검사가 가능할 경우 자궁경부 및 질벽을 확인하고 그곳의 분비물을 평가한다. 두손진찰을 시행할 경우 자궁과 자궁부속기의 혹이나 압통을 확인한다. 원발성단순포진이나 질염 등에서 급성기 증상이 심할 경우는 질경검사와 두손진찰을 미룰 수 있다. 14
증상 또는 증후군에 따른 진료 5. 증상 또는 증후군에 따른 임상적 접근 성매개감염의 증상 또는 증후군은 특정 원인균에 대한 특징적인 소견을 가지고 있으므로 진 단 예측이 가능하다. 따라서 증상 또는 증후군에 따른 진료가 가능하며, 이는 미생물학적 확 진이 나오기 전 첫 진료 시 적절한 경험적 치료를 할 수 있게 한다. 하지만 간과하지 말아야 할 것은 Chlamydia trachomatis와neisseria gonorrhoeae 같은 중요한 성매개감염들이 많은 비율로 무증상 또는 무징후를 보일 수 있다는 것이다. 이러한 무 증상감염은 파트너의 성매개감염병이나 본인의 다른 성매개감염병 때문에 발견되는 경우가 많고, 진단을 위해서는 특별한 검사실검사가 필요하다. 증상 또는 증후군에 따른 접근을 시도할 때 환자는 한 가지 이상의 성매개감염에 이환되어 있 을 수 있다는 것을 염두에 두어야 한다. 다음의 표들은 증상 또는 증후군에 따른 임상적 접근 방법이다. 이 표들과 진료흐름도는 전체적인 윤곽을 나타내고 있으며, 자세한 내용은 질환별 진료지침을 참조해야 한다. 성매개감염 (Sexually Transmitted Infection) 성매개감염병 (Sexually Transmitted Disease) 무증상감염 (Asymptomatic Infection) 표 2-1 4대 증후군 요도염/자궁경부염 표 2-2, 표 2-3 질분비물 표 2-4 생식기궤양 표 2-5 생식기 사마귀 표 2-6 그림 2-1 성매개감염의 증상 또는 증후군에 따른 분류 15
성매개감염 진료지침 16
증상 또는 증후군에 따른 진료 17
성매개감염 진료지침 Algorithm 2 : 요도염 진료흐름도 요도분비물 또는 배뇨통을 호소 병력청취 및 신체검사 시행 필요시, 요도를 짜서 분비물 확인 요도분비물이 확실한가요? 아니오 성매개감염 고위험군이거나 추적관찰이 확실치 않은가요? 예 예 아니오 진단검사가 가능한가요? 예 아니오 그람염색, 임균배양검사 또는 핵산증폭검사 등을 시행 진단검사결과에 따른 치료 - 임균감염증 (임질) - 클라미디아감염증 - 기타 원인균에 의한 요도염 - 필요시 완치판정검사 시행 (핵산증폭검사의 경우 3주 이후 시행) - 교육 및 상담 (파트너 통지) - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 증상이 지속될 경우, 재방문 권유 임균과 클라미디아감염증에 대한 치료 Ceftriaxone 250mg IM 단회 또는 Cefixime 400mg PO 단회 + Azithromycin 1g PO 단회 또는 Doxycycline 100mg 1일 2회 PO 7일 기타 원인균에 대한 치료 (원인균 규명시) Mycoplasma genitalium - Azithromycin 1g PO 단회 Ureaplasma urealyticum - Levofloxacin 500mg 1일 1회 PO 7일 Trichomonas vaginalis - Metronidazole 500mg 1일 2회 PO 7일 18
증상 또는 증후군에 따른 진료 Algorithm 3: 지속/재발성 요도염 진료흐름도 적절한 치료에도 불구하고 지속/재발성 요도분비물 또는 배뇨통을 호소 병력청취 및 신체검사 시행 필요시, 요도를 짜서 분비물 확인 요도분비물이 확실한가요? 아니오 생식기궤양이 있나요? 예 예 아니오 병력청취 상 치료받지 않은 파트너에 의한 재감염이거나 약을 제대로 먹지 않은 경우인가요? 아니오 예 생식기궤양편의 흐름도를 따르세요 - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 증상이 지속될 경우, 재방문 권유 트리코모나스증 (Trichomonas vaginalis)에 대한 치료 요도염에 대한 재치료 시행 - Metronidazole 500mg 1일 2회 PO 7일 - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - 성 파트너 치료 - 7일 후 추적관찰 증상이 호전되었나요? 아니오 예 - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 전문가에게 의뢰 19
성매개감염 진료지침 20
증상 또는 증후군에 따른 진료 21
성매개감염 진료지침 Algorithm 4: 질분비물 진료흐름도 (진단검사가 어려운 경우) 요도분비물 또는 외음부의 가려움/화끈감을 호소 병력청취 및 신체검사, 성매개감염위험 평가 주의 비정상적인 질분비물이 확실한가요? 예 아니오 - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 증상이 지속될 경우, 재방문 권유 하복부의 압통 (누름통증)이 있나요? 아니오 예 전문가에게 의뢰 또는 골반염질환에 대한 평가 병력청취에서 성매개감염위험이 있나요? 아니오 예 클라미디아감염증, 임균감염증, 트리코모나스증에 대한 치료 세균성질염과 트리코모나스증 (Trichomonas vaginalis)에 대한 치료 외음부 부종 및 희고 끈적한 분비물, 홍반, 긁은상처가 관찰되나요? 아니오 예 칸디다질염에 대한 치료 주의 병력청취 및 성매개감염위험 평가 에는 개인의 사회적 상황 및 성행위 적 성향에 대한 고려가 필요하다. - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 7일 후 추적관찰 22
증상 또는 증후군에 따른 진료 Algorithm 5: 질분비물 진료흐름도 (질경검사와 두손진찰이 가능) 질분비물 또는 외음부의 가려움/화끈감을 호소 병력청취 및 신체검사 (육안검사, 질경검사, 두손진찰) 성매개감염위험 평가 주의 비정상적인 질분비물이 확실한가요? 예 아니오 - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 증상이 지속될 경우, 재방문 권유 하복부의 압통 (누름통증) 또는 자궁경부의 요동압통이 있나요? 아니오 예 전문가에게 의뢰 또는 골반염질환에 대한 평가 병력청취에서 성매개감염위험이 있거나 또는 질경검사에서 자궁경부의 고름성점액이 관찰되나요? 아니오 세균성질염과 트리코모나스증 (Trichomonas vaginalis)에 대한 치료 예 자궁경부염: 그람염색, 임균배양검사 또는 핵산증폭검사 등을 시행 진담검사결과에 따른 치료 - 임균감염증 - 클라미디아감염증 - 기타 원인균에 의한 자궁경부염 외음부 부종 및 희고 끈적한 분비물, 홍반, 긁은상처가 관찰되나요? 예 아니오 칸디다질염에 대한 치료 주의 병력청취 및 성매개감염위험 평가에는 개인의 사회적 상황 및 성행위적 성향에 대한 고려가 필요하다. - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 7일 후 추적관찰 23
성매개감염 진료지침 Algorithm 6: 질분비물 진료흐름도 (현미경검사가 가능한 경우) 24
증상 또는 증후군에 따른 진료 25
성매개감염 진료지침 Algorithm 7: 생식기궤양 진료흐름도 생식기궤양 또는 물집 등을 호소 병력청취 및 신체검사 시행 생식기에 궤양 또는 물집 등이 관찰되나요 예 아니오 - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 증상이 지속될 경우, 재방문 권유 여러 개의 물집 또는 작은 궤양이거나 반복적으로 발생한 병력이 있나요? 아니오 매독 또는 연성하감에 대한 검사와 치료 (각 질환의 검사와 치료는 질환별 진료지침을 참조하세요.) - 교육 - 성매개감염 예방을 위한 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 성 파트너 통지 - 7일 후 추적관찰 - 필요시 전문가에게 의뢰 예 주의 성기단순포진에 대한 치료 최초발현 감염 - Valacyclovir 1g 1일 2회 PO 7-10일 또는 - Famciclovir 250mg 1일 3회 PO 7-10일 또는 - Acyclovir 400mg 1일 3회 PO 7-10일 또는 - Acyclovir 200mg 1일 5회 PO 7-10일 재발성 감염 - Valacyclovir 500mg 1일 2회 PO 5일 또는 - Famciclovir 125mg 1일 2회 PO 5일 또는 - Acyclovir 400mg 1일 3회 PO 5일 주의 병력청취 및 성매개감염위험 평가에는 개인의 사회적 상황 및 성행위적 성향에 대한 고려가 필요하다. 26
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성매개감염 진료지침 Algorithm 8: 생식기사마귀 진료흐름도 생식기/항문 또는 그 주변의 사마귀 증식을 호소 병력청취 및 신체검사 시행 (외음부 및 항문주위) 주의 주의 여성의 경우는 반드시 질경검사를 시행하여 질 내부와 자궁경부의 병변을 확인하고, 남성은 필요시 요도구의 병변 확인이 필요하다. 사마귀 또는 다른 피부증식이 관찰되나요? 예 아니오 - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 매독 선별검사 상담 및 시행고려 - 증상이 지속될 경우, 재방문 권유 전형적인 첨규콘딜롬인가요? 예 아니오 전형적인 첨규콘딜롬이 아닐경우, 2기매독에 의한 편평콘딜롬 또는 암종의 감별 필요 - 매독 혈청검사 시행 - 필요시 조직검사 시행 생식기 또는 그 주변의 국소 염증이 심한가요? (예를 들면, 귀두포피염 등) 아니오 예 요도염/자궁경부염 등의 다른 성매개감염 확인 필요시 국소염증 치료 시행 - 표피 뒤당김 후 0.9% 생리식염수 세척 - 생리식염수 거즈 도포 - 자극적인 비누세척 등은 피함 첨규콘딜롬 치료 시행 (첨큐콘딜롬 진료흐름도에 계속) - 교육 및 상담 - 콘돔사용 권장 - HIV 상담 및 검사 고려 - 파트너 통지 28
증상 또는 증후군에 따른 진료 Algorithm 9: 첨규콘딜롬 진료흐름도 29
검사실 진단 Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections 성매개감염
검사실 진단 검사실진단 Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections 1. 검체의 수집 및 이송 정확한 검사결과 보고를 위해서는 올바른 검체수집과 검사실까지의 빠른 이송이 절대적으로 중요하다. 1.1 일반적인 원칙 검사실은 검사실 능력에 적합한 검사를 시행하여야 한다. 검사실은 주기적으로 정도관리를 시행하여야 한다. 다양한 성매개감염의 진단을 위해 많은 방법들이 사용될 수 있다. 검사실에서 어떠한 검체와 방법으로 성매개감염을 진단하는지 아는 것이 중요하다. 거기에 따른 알맞은 검체와 검체 채취방법, 이송 시 주의사항을 숙지하여야 한다. 검사실은 올바른 검체 채취 및 이송을 위해 검사기구 및 채취방법 등에 대해 미리 설명서를 배포한다. 검사기구는 상온(25 ), 냉장보관(4 ), 냉동보관(-20 ) 인지를 확인하여 보관하고 수시 로 유통기간을 확인한다. 검사기구나 보존액 등 사용되는 시약은 적절한 보호장비가 필요하며, 부적절한 사용으로 인 체나 공기에 노출되면 치명적일 수가 있어 조심하게 다룬다. 시약에 쓰여 있는 pictogram을 확인하고, 노출 때 제독(detoxification)에 신경을 쓴다. 그림 1. Pictogram의 예. Explosive: 폭발성이 있음. Biohazard: 자연계에 노출되면 생태계 교란의 가능 성 있음. Harmful or irritant: 피부에 직접 노출되거나 공기로 흡입하면 몸에 자극반응 유발. 33
성매개감염 진료지침 검체는 검사하기에 충분한 양을 채취하고, 잘 지워지지 않는 유성잉크로 환자의 이름, 병원등 록번호, 검체 종류 및 채취 날짜를 검체 용기에 알기 쉽게 기록한다. 검체를 담는 용기는 내구성이 있어야 하며, 이송에 용이하여야 한다. 단단히 봉인하여 검체의 유출을 방지하고, 가능한 한 안전한 이송을 위해 다른 밀봉 용기에 다시 한번 봉인한다. 이송은 검체 채취 후 즉시 이송함을 원칙으로 하지만 경우에 따라서는 일시적인 보관 후 이송 한다. 실온에서 할 것인가, 냉장보관 혹은 냉동보관을 할 것인가는 검사실 지침에 따른다. 특 히 배양이 필요한 미생물의 경우 검체의 보관과 이송이 올바른 배양에 매우 중요하다. 보편적 으로 빠른 이송과 이송 때 미생물이 생존하기 위한 이상적인 조건을 유지하도록 힘쓴다. 2. 주요 검사실 검사 민감도가 비교적 낮은 선별검사법을 이용한 검사실 검사의 주의점 - 비록 민감도가 낮은 선별검사라 하더라도 대부분 특이도가 높은 것을 고려하여 양성으로 진 단되면 감염이 있는 것으로 잠정적으로 생각한다. - 선별검사에서 양성이면 즉각적이고 적극적인 치료를 고려한다. - 하지만 의학적이거나, 법률적, 혹은 정신과적 문제가 개입될 소지가 있는 환자의 경우 확진 을 위한 다른 검사가 필요할 수도 있다. - 만일 선별검사의 통계학적인 양성예측률(positive predictive ratio)이 90% 이하면 확진 을 위해 다른 검사가 필요하다. 2.1 핵산증폭검사(nucleic acid amplification test, NAAT) 최근에 미생물 감염 진단에 많이 사용되고 있다. 성매개감염 중 임균과 클라미디아 감염을 진단하기 위해 많이 사용된다. 모든 미생물은 자신의 독특한 염기(DNA 혹은 단백질) 서열을 가지고 있다. 환자의 검체에 서 미생물의 독특한 염기서열 부분을 핵산증폭법으로 증폭하고, 증폭된 산물에 대해 염기서 열 분석(sequcining)으로 확인하면 그 병원균이 환자에게 있다는 것을 증명할 수 있다. 34
검사실 진단 장점으로는 민감도가 매우 높고, 한 검체로 여러가지 미생물을 동시에 진단이 가능하다. 단점으로는 검사가 매우 민감하여 위양성의 가능성과 낮은 특이도로 검사 해석에 조심하여야 한다. 검사 시 주의사항 - 검체 채취 때 검사자 혹은 주위 환경에 의해 오염될 가능성이 있다. 주위 환경을 자주 청소 하고, 검체 채취 때 일회용 장갑을 착용하여 검사자가 매개가 된 오염 가능성을 최소화 시 킨다. - 검체가 소변인 경우 반드시 소독된 일회용 컵을 사용하여야 하고, 이송용기에 조심해서 옮 겨 담는다. - 검체에 적혈구 혹은 다양한 오염물질은 핵산증폭을 방해하여 위음성의 가능성을 초래한다. 출혈이 있으면 거즈로 출혈을 제거한 후 검체를 채취한다. - 검사실은 검체에서 핵산을 추출함에 있어서 최대한 효율이 높은 방법을 이용하여 많은 양의 DNA를 추출해야 한다. 또한 많은 검체들 간의 교차오염(cross contamination)의 가능 성에 주의를 하여야 한다. 증폭을 시행할 때 양성대조군, 음성대조군을 포함 시키고, 검사 의 결과에 신뢰가 되지 않으면 즉시 검사 의뢰자에게 연락하여 재검사를 요청하여야 한다. - 성폭행 등과 같이 법률적인 문제가 있는 경우 성매개감염 검사를 시행한 후 남은 검체를 -70 에 보관한다. - NAAT법에서 양성이란 의미는 그 검체에 그 성매개감염균의 핵산이 존재한다는 의미로 약 물 치료로 균이 죽어도 일정한 시간 동안 양성으로 검출될 수 있다. - 즉 NAAT법으로는 살아있는 균과 죽은 균을 감별할 수 없으며, 치료 후 재발이나 약물 내 성 등을 확인하기 위해 살아 있는 균을 진단하려면 배양검사가 필요하다. - 상업화된 NAAT법은 CT와 GC를 동시에 진단할 수 있는 combo 또는 multiplex 형태로 만들어져 상업적으로 제품화되어 시판되고 있으며, 다음의 설비제품들이 흔히 사용된다. 가) Standard polymerase chain reaction (spcr) Roche Cobas Amplicor Seegene Seeplex Multiplex PCR 나) Real time polymerase chain reaction (rtpcr) Roche Cobas TaqMan CT 35
성매개감염 진료지침 Abbott Real Time CT/NG 다) Standard displacement amplification (SDA) Becton Dickinson ProbeTec ET 라) Transcription mediated amplification (TMA) Gen-Probe APTIMA Combo 2 APTIMA CT 마) Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) biomérieux NucliSENS Basic Kit 2.2 배양검사 모든 미생물은 그 미생물이 자라기 위해서 다양한 물질이 필요하다. 즉 다양한 미생물을 배양 하기 위해서는 그 미생물이 자라기 위한 영양소를 배양액에 공급하여야 한다. 미생물은 액체상태인 배양액에서 자라거나 고체배지에서 자란다. 또한 혼자서는 생존할 수가 없어 feeder cell이 필요하기도 한다. 예를 들면 임균인 경우 고체배지인 배양판에서 잘 자라지만 클라미디아 같은 균은 HeLa cell과 같은 feeder cell이 필요할 정도로 배양하기 무척어렵고, 시간과 비용이 많이 들며 올 바른 검사 결과를 위해서는 많은 경험이 필요하다. 이러한 이유로 최근에는 간편한 NAAT법이 많이 사용되고 있지만 약제 내성을 관찰하기 위 해서 혹은 성폭행 같은 법적인 문제가 있는 경우, 구강이나 항문에서 추출한 검사 시료인 경 우 여전히 배양검사가 우선시 되고 있다. 36
검사실 진단 3. 검체 이상적인 검체는 검사자가 검사실에서 요구하는대로 검체를 채취하는 것이다. 최근 민감도가 매우 높은 NAAT법 개발과 성매개감염 진단의 익명성과 편의성이 강조되어 환자가 직접 질분비물 검체를 채취하거나 착용한 패드(pad)를 우편이나 택배로 검사 기관에 보내는 방법이 외국에서 시도되고 있다. 올바른 방법으로 검체를 채취하였는가를 확인하기 위해 검체에서 원주(columnar)상피 수를 현미경으로 확인할 수 있다. 최근 면봉채취보다는 소변검체를 통해 클라미디아나 임균을 진단하기도 한다. 소변을 검체로 이용할 때는 적어도 2시간 이상 참은 후 채취된 첫소변이어야 NAAT검사의 민감도가 높다. 3.1 자궁경부 (Cervix) 환자에게 검체 채취 방법에 대해 구체적으로 설명한다. 질경(speculum)으로 질을 노출시킨 후 자궁경부를 찾는다. 질과 자궁경부에서 나오는 분비 물을 솜을 이용하여 제거한 후 준비된 면봉이나 그 외 채취기구를 이용하여 자궁경부 안으로 1-2cm 밀어 넣은 후 반회전(180 ) 2회 이상 회전한 후 면봉을 조심스럽게 꺼낸다. 채취기구는 어떠한 방법으로 검사를 시행할 것인가에 다르다. 일반적으로 면봉은 가격이 가장 저렴하지만 클라미디아나 임균 배양에는 사용되지 않는다. 최근 개발된 합성물질로 Rayon, Dacron swab이 배양검사에 사용된다. 하지만 NAAT법으 로 진단할 경우는 높은 민감도때문에 면봉으로 검체를 채취하여도 된다. 성공적인 C. trachomatis 배양을 위해서는 가능한 한 자궁경부 안쪽(endocervix)의 원주 상피에 있는 감염균 검체를 얻어야 한다. 사용되는 swab tip은 Rayon이나 Dacron으로 된 것을 사용하고, 면봉이나 calcium alginate가 첨가된 sawb은 피해야 한다. 또한 tip을 지 지하는 지지대는 세포 독성을 고려하여 나무로 된 것은 피한다. 최근에는 Pap검사에 사용되 는 endo-cervical brush가 사용된다. 요도와 내자궁경부에서 동시에 클라미디아를 검출하 려면 각각 검체를 채취하고 한 이송 박스에 넣어 이송할 수 있다. 먼저 임균진단을 위한 검체 채취를 한 후 C. trachomatis 검체를 채취한다. 임균의 경우 검 체 배양판에 바로 도말을 시행하여 검사실에 보내고, 클라미디아 배양을 위해 배양액에 넣어 이송 시킨다. 하지만 NAAT법을 이용하여 진단할 경우 한 가지 검체로 2가지 성매개감염 진 단이 가능하다. 37
성매개감염 진료지침 외자궁경부(exocervix)에 있는 분비물을 채취하여 herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV)를 진단한다. 3.2 요도 (Urethra) 임균이나 클라미디아 진단을 위해 남성이나 여성 모두 요도점막에서 검체 채취를 시행할 수 있다. 검사를 시행하기 전에 환자에게 시행할 검사와 검체 채취 방법을 설명하고, 통증이 발생할 수 있다고 인지시킨다. 임균 검체를 먼저 채취한 후 클라미디아 검체를 나중에 채취한다. 요도 분비물이 있는 경우 음경 하부 요도를 손으로 눌러 요도구로 천천히 진행하면 고여 있는 분비물을 비교적 쉽게 얻을 수 있다. NAAT법으로 클라미디아나 임균감염을 진단하고자 하면 면봉에 소독된 물을 묻힌 후 남자의 경우 3-4cm, 여자인 경우 1-2cm 깊이로 면봉을 요도에 넣고 천천히 면봉을 돌려 한 방향으 로 1번 이상 회전하여 염증에 의해 약해진 요도 점막이 면봉에 잘 부착되도록 한다. 면봉을 꺼내 이송 용기에 담고 면봉 상부 3-4cm을 부러뜨려 이송용기에 넣는다. 배양을 위해서는 특별한 배양액에 담근다. Direct fluorescent antibody (DFA) 검사법을 위해서는 슬라이드에 천천히 면봉을 돌려 도 말을 시행한다. 소아의 경우 요도 안쪽으로부터 검체 채취 보다는 첫 소변을 받아 NAAT법을 이용하여 검사 하거나, 면봉을 이용한다면 요도구(urethral meatus)에서 검체를 채취한다. 3.3 소변 (Urine) 면봉 등을 이용한 검체 채취는 환자에게 수치심과 통증을 동반한다. 최근 민감도가 매우 높은 NAAT법이 개발된 후 환자 자신이 채취한 소변으로 검체를 대체하 고 있다. 첫소변검체를 이용한 NAAT법은 C trachomatis, Ngonorrhoeae진단에 있어서 미국 FDA에 승인을 받을 정도로 그 민감도나 특이도가 높다. 최소한 2시간 이상 소변을 참고, 첫 소변 10-20mL를 받는다. 여자의 경우 소변이 방광, 요 도, 질을 통해 나오게 한다. 38
검사실 진단 3.4 인두 (pharynx) 및 직장 (Rectum) 구강 성교나 항문 성교 후 구강 혹은 항문에 무증상의 임균감염증이나 클라미디아감염증이 많이 보고되고 있다. NAAT법을 이용한 검사는 상주하는 commensal organism의 유사한 염기서열 때문에 위양 성의 가능성이 높다. 배양검사를 통해 진단함이 원칙이다. 최근 들어 인두나 직장 검체를 대상으로 NAAT법을 이용한 진단 검사가 이루어 지고 있다. 정확한 검사가 되기 위해서는 몇 가지 지켜야 할 원칙이 있다. 가) 임균은 배양검사를 시행한다. 나) C. trachomatis는 배양의 어려움으로 NAAT법을 이용하여 검사할 수 있다. 하지만 증폭하려는 염기서열은 cryptic plasmid를 대상으로 하지 말고 클라미디아의 고유 염기서열인 ompa 유전자를 대상으로 증폭을 한다. 양성이 나오면 다른 염기서열을 대상으로 증폭하여 확인하고, 그 증폭된 염기서열을 염기자동분석장치를 통해 재 검 증을 시행한다. 인두에서 swab을 이용하여 후부인두와 편도움(tonsillar crypts)에서 검체를 채취한 후 이 송 용기에 담아 이송한다. 소아의 경우 코인두(nasopharynx) 부분을 흡입하여 검체를 확보 한다. 면봉을 항문으로부터 2 3 cm 위로 올려 점막에서 검체를 채취한다. 이때 대변이 묻지 않도 록 하고, 육안적으로 묻었을 경우 검체를 다시 채취한다. 대변에 의한 오염을 줄이고, 정확한 검체 채취를 위해 unlubricated anoscopy가 사용되기도 한다. 성 행위를 한 후 증상이 있는 환자의 경우 항문경(anoscope)을 이용하여 정확히 검체를 채취 하는 것이 좋다. 3.5 물집 혹은 궤양 3.5.1 물집 (vesicle) 면봉을 이용하여 물집을 눌러 스며 나오는 검체를 채취한다. 많은 양이 요구될 경우에는 상처 부위를 잘 소독하여 말린 후 1mL 주사기를 이용하여 물집 안의 검체를 채취한 후 그대로 검 사실에 보낸다. 39
성매개감염 진료지침 3.5.2 궤양 (ulcer) 환자에게 궤양에서 검체를 채취하는 것은 고통이 수반된다고 설명한다. 검체에 물기가 많으면 마른 면봉으로 검체를 채취하고, 물기가 없으면 생리 식염수를 적신 면 봉을 이용하여 궤양의 바닥에 힘을 주어 검체를 채취한다. 검체는 현미경을 이용하여 직접 확 인하거나 유전자 증폭법 혹은 배양에 사용될 시료로 한다. 배양을 위해서는 전용 진단 배양 용기에 담아 이송한다. 암시야에서 현미경을 통한 DFA를 이용하여 Treponema pallidum을 진단하기 위해서는 성기 표피에 붙어있는 딱지 등을 제거한 후 소독된 생리식염수를 이용하여 이물질을 제거한 다. 병변을 잘 말린 후 마른 거즈를 이용하여 궤양에서 약간의 출혈과 진물이 있을 정도로 병 변의 이물질을 제거한다. 첫 몇 방물의 진물은 버리고 병변을 손으로 눌러 깨끗한 물이 나오 면 검체 용기나 실린지에 담고 검사실에 보내거나 이송할 경우는 잘 포장한 후 4 에 보관하 여 24시간 내 검사실에 도착하도록 한다. Haemophilus ducreyi의 배양은 궤양의 바닥에서 채취한 검체를 배양에 적당한 배양액에 넣고 이송용기에 옮겨 중앙 검사실에 보낸다. 3.6 질 (Vagina) 질경을 이용하여 질 안을 조사하고, 분비물이 있으면 면봉을 이용하여 채취한다. 분비물이 많 지 않으면 면봉을 이용하여 뒤천장(posterior fornix)이 있는 질벽에서 분비물을 채취한다. Wet-mount, 그람염색, 혹은 배양검사를 통해 세균성 vulvovaginitis, Candidiasis, bacterial vaginosis, Trichomoniasis 혹은 desquamative inflammatory vaginitis 등 을 진단할 수 있다. 소아의 경우 질경을 사용할 수 없어 질 세척 검체를 사용하거나 혹은 면봉에 물을 무친 후 질 을 넣어 검체를 얻는다. 특히 사춘기 이전의 여아의 경우 자궁경부 분비물 보다는 질 분비를 채 취한다. 또한 성학대 혹은 성폭행을 받은 여아의 경우도 가이드라인에 맞게 검체를 채취한다. 질에서 추출한 검체는 성매개감염 진단에 적합하지 않다고 알려져 왔지만 최근 개발된 NAAT법의 매우 뛰어난 민감도로 자궁경부에서 채취한 검체 대신 임질, 클라미디아, 트리코 모나스의 진단에 사용될 수 있다. 과거에 자궁 제거술을 받은 환자의 경우 질분비물로 임균이나 클라미디아 검사를 시행할 할 수 있다. 40
검사실 진단 3.7 사마귀 (Warts) 혹은 인간유두종 바이러스 (HPV) 병변 고위험군의 인간유두종바이러스(human papillomavirus)는 자궁경부암과 음경암의 원인 이 되고, 저위험군의 인간유두종바이러스감염은 사마귀 병변이나 곤지름의 원인이 된다. 여성의 경우 질경을 이용하여 질 내면을 잘 관찰한 후 자궁 경부 외벽의 점막을 면봉을 이용 하여 얻거나 cytobrush를 이용하여 squamo-columnar junction 부위에서 검체를 얻는다. 검체를 이송 용기에 담아 중앙연구실에 보내면 gene-chip 등을 이용하여 감염의 유무와 고 위험군, 저위험군의 감염을 확인할 수 있다. 남성의 경우 음경에 사마귀 진단을 위해 확대경이나 1.5% acetic acid 도포 후 확대경을 이용 하여 진단을 하기도 한다. 하지만 acetic acid 도포 방법은 염증같은 병변이 위양성으로 진단 될 수 있으므로 주의한다. 4. 검체의 보관 검체는 가능하면 보관하지 않고 즉시 진단을 위한 검사를 시행한다. 즉시 검사가 불가능하면 채취 후 24시간 이내로 검사실에 도착할 수 있도록 한다. 검체에 따 른 적정 보관 온도를 확인한다. NAAT를 위한 검체는 4 에 냉장 보관이 권장된다. 41
질환별 진료지침 Management and Treatment of Specific Infections 성매개감염
질환별 진료지침 매 독 Syphilis 1. 서론 1.1 병인 Treponema pallidum의 아종인 pallidum에의해발생한다. T. pallidum의 아종인 pallidum은 성병 매독을 일으킨다. T. pallidum의 아종인 endemicum은 풍토성 매독 (bejel)을 일으킨다. T. pallidum의 아종인 pertenue는매종 (yaws)을 일으킨다. T. carateum은 열대백반성피부염 (pinta)을 일으킨다. 1.2 역학 1.2.1 국내 우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 에 따라 제3군 감염병에 속하며, 2010 년까지 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있었지만, 2011년부터 전수보고 성매개감염병으로 전환되었다. 모든 의료인은 신 고의 의무가 있다. - 신고범위: 1기매독, 2기매독, 선천성매독 - 신고시기: 즉시 1960년대에 2.8~10.0%에서 1990년대까지는 0.2-0.8%로 점차 감소된 것으로 보고되었 다. 1,2 그러나 2000년 이후 현증매독의 발생률 증가에 관한 두차례의 보고가 있었고, 3,4 질병관리본 부의 표본감시운영체계 통계 결과에서도 2000년 이후 1기, 2기의 증상기 매독 환자의 발생 이 2001년 252명에서 2010년 1,144명으로 증가되었다. 5 특히 20대 청년층의 환자가 2001년 46명에서 2010년 385명으로 급증하였고, 또한 60세 이상에서의 성병 감염이 해마다 늘고 있는 것으로 보고되고 있다. 5 45
성매개감염 진료지침 2010년도 매독의 남녀빈도는 남성에서 468명, 여성에서 676명으로 보고되었다. 5 성매개감염 위험인구집단 즉, 성매매 여성, 성구매자, 동성애자를 대상으로 한 조사에서 매독 의 유병률은 9.8%로 보고되었다. 6 최근 국내 증상기(또는 조기) 매독의 증가, 청년층 환자의 증가 경향과 HIV 환자에서 동반된 매독의 유행도 보고되었다. 7,8 1.2.2 국외 1994-2000년에 매독 이환율은 인구 0.4-0.6명/100,000명에 도달한 이후로, 2002년에 1.5명/100,000명으로 증가하였으며 2004 년에는 4.0명/100,000명까지 증가하였다. 9,10 전염성 매독의 이환율은 남성과 여성 모두에서 증가하고 있으나 최근에는 남성에서의 증가율 이 더욱 현저하고 이환된 환자의 대부분은 30-39세 남성이었다. 9,11,12 대부분의 발생이 매춘과 남성 동성애자와 관련이 있었으나 일부는 여기에 포함되지 않는 이 성애자였고 일부의 남성 동성애자에서 발생은 인터넷을 통한 신원불명의 파트너와의 성행위 와 관련이 있었다. 13 1.3 임상소견 1.3.1 임상병기 매독은 크게 후천매독과 선천매독으로 분류된다. 후천매독은 감염기간에 따라 다시 조기매독과 후기매독으로 나눈다. 조기매독에는 1기, 2기 그리고 조기잠복매독이 있다. 조기매독이란 보통 매독에 감염된 지 1년 이내의 기간을 말하나, 세계보건기구 (WHO)에서는 그 기간을 좀 더 길게 잡아 2년 이내의 감 염으로 정의하고 있다. 후기매독에는 후기잠복매독과 3기매독이 있으며, 3기매독은 침범장기에 따라 심혈관매독, 신경매 독, 고무종매독으로 나눈다. 후기매독의 정의는 매독에 감염된 지 1년 이상 또는 2년 이상 (WHO 정의)이 된 경우이다. 조기매독과 후기매독의 임상적 중요성은 바로 감염력이다. 조기매독인 1기와 2기매독 때, 성 접촉에 의한 감염력이 최대이며, 조기잠복매독에서도 매독전파가 보고되고 있다. 선천매독은 조기선천매독과 후기선천매독으로 나누며, 그 기준은 2년이다. 모자간의 수직감염은 주로 산모가 조기매독일 때 일어나지만, 후기잠복매독 산모에서의 매독 46
질환별 진료지침 전파도 보고된 바 있다. 1.3.2 증상 및 징후 14 병기 임상소견 잠복기 1기 굳은궤양 (chancre), 국소림프절병증 (regional lymphadenopathy) 3주 (3~90일) 2기 잠복 3기 심혈관매독 신경매독 고무종(gumma) 선천 조기 후기 발진, 발열, 권태감, 림프절병증, 점액성 병변, 편평콘딜롬 (condyloma lata), 탈모증, 수막염, 두통, 포도막염, 망막염 무증상 대동맥류 (aortic aneurysm), 대동맥판역류 (aortic regurgitation), 관상동맥구협착증 (coronary artery ostial stenosis) 무증상에서 증상을 보이는 경우까지 범위가 다양, 두통, 현훈, 성격변화, 치매, 운동실조 (ataxia), Argyll Robertson 동공 증상은 이환된 부위에 따라 다양 전격파종감염 (fulminant disseminated infection), 점막피부병변, 골연골염 (osteochondritis), 빈혈, 간비장비대, 신경매독 사이질각막염 (interstitial keratitis), 림프절병증, 간비장비대, 골침 범, 빈혈, Hutchinson 치아, 신경매독 조기: 1년 이내 후기: 1년 이상 10~30년 < 2~20년 1~46년 (대부분 15년) 2년 이내 생후 2년 이상 47
성매개감염 진료지침 1.4 전파 일차적인 전파경로는 질, 항문, 구강을 통한 성접촉이다. 14 키스, 바늘과 주사기구를 공유하는 행위, 수혈, 접종 사고로 인한 전염은 드물다. 1기, 2기 그리고 조기잠복매독은 전염성이 있는 것으로 간주되며, 전염의 위험성은 감염된 파트너와 성관계를 가졌을 때 60%정도로 추정된다. 15 조기잠복매독은 25%가 2기매독으로 재발할 수 있기 때문에 전염성이 있다고 간주된다. 16 선천매독을 가진 대부분의 영아는 자궁 내에서 감염되나 분만도중 활성화된 성기의 병변과 접촉하여 감염될 수 있다. 감염의 위험성은 임신 시 산모가 후기잠복매독을 앓고 있을 때 보다 치료 받지 않은 1기, 2 기 또는 조기잠복매독을 앓고 있을 경우에 훨씬 높다. 17 임신부의 매독반응검사 결과와 산모의 치료 병력은 태어난 영아를 관리하는 의료진에게 제공 하여야 한다. 다른 성매개감염과 같이 매독은 HIV의 감염과 전파위험성을 증가시킨다. 48
질환별 진료지침 1.5 임상사진 1기 매독 무통성 성기 궤양 (경성하감) 1기 매독 여성 회음부의 무통성 성기 궤양 (경성하감) 1기 매독 경성하감 1기 매독 경성하감 1기 매독 경성하감 1기 매독 체부에 발생한 경성하감 1기 매독 경성 하감 1기 매독 성기와 체부에 동시에 관찰되는 경성하감 49
성매개감염 진료지침 2기 매독 손의 구진성 발진 2기 매독 손의 구진성 발진 2기 매독 발의 구진성 결절 2기 매독 체부의 발진 2기 매독 혀의 발생한 흰색의 무통성 구진 2기 매독 혀에 발생한 흰색의 무통성 구진 2기 매독 발진을 동반한 탈모 2기 매독 편평콘딜롬 (condyloma lata) 2기 매독 편평콘딜롬 (condyloma lata) 2기 매독 편평콘딜롬 (condyloma lata) 50
질환별 진료지침 2. 핵심 권장사항 2.1 검사 D B B D D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다. 트레포네마항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다. EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진 검사로 권장된다. 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)가 확진 검사로 권장된다. 모든 매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다. 2.2 치료 A D A A B A A 모든 매독환자에서페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다. 페니실린과민반응이 예상되는 경우 페니실린 이외의 대체요법 보다는 탈감작 후 페니실린을 투여하는 것이 권장된다. 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다. 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다. 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일 투여량 1800-2400만 IU) 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다. 임신부의후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다. 2.3 추적관찰 B D C 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다. 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다. 매독 환자와 성적 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다. 51
성매개감염 진료지침 3. 진단 3.1 매독검사가 필요한 경우 모든 임신 여성 모든 헌혈자 성매개감염을 진단받은 모든 환자 HIV감염인 B형, C형 간염환자 초기 신경매독 증상이 의심되는 경우 (갑작스런 시력소실, 갑작스런 청력소실, 수막염 증상) 매독 위험집단 - 매독환자와 접촉한 자 - 남성 동성애자 - 매춘업계 종사자 - 낮은 사회적 계층 - 주사제 마약 상습자 - 다수의 성 파트너 가진 자 - 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는 다른 성매개감염병에 이환된 과거력이 있는 자 - 매독의 유병율이 높은 나라에서 태어났거나 그 나라에서 온 개인과 성관계를 가진 자 - 위에 해당하는 자의 성 파트너 3.2 직접검사 18 조기매독 환자의 병변(굳은궤양 또는 편평콘딜롬)이나 림프절에서 채취한 검체에서 직접 T. pallidum 균을 확인하는 방법이다. 직접검사에 의해 T. pallidum 균을 확인하면 매독을 확진할 수 있다. 52
질환별 진료지침 검사방법 암시야현미경검사 (dark-field microscopy) 직접형광항체검사 (direct fluorescent antibody test, DFA) 또는 간접형광항체검사 (indirect fluorescent antibody test, IFA) 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 검체의 선택 비병원성 트레포네마가 존재할 수 있으므로 구강과 항문검체는 적합하지 않다. 비병원성 트레포네마가 존재할 수 있으므로 구강과 항문검체는 적합하지 않다. 구강과 항문검체에 적합하며, 3기매독과 선천매독 의 병변에 대한 검사도 가능하다. 직접검사는 검사법의 표준화가 어렵고, 상재 Treponema균과 구별하지 못할 수 있으며, 형광현미 경 등이 필요하여 현재 잘 사용되지 않는다. 하지만 직접검사가 가능한 경우에는 직접검사로 확진하는 것이 좋다. 단, 확진 후 치료를 시작하기 전에는 비트레포네마검사 역가를 측정하여 치료반응에 대한 기준으로 삼아야 한다. 3.3 혈청검사 혈청검사는 직접검사와 같은 확진검사가 아니라 확률에 의한 추정검사이다. 따라서 100%의 경우는 없으며, 혈청학적 검사결과는 이 분야의 전문가와 협력하여 해석하는 것이 오진을 막 을 수 있다. 불필요한 재치료를 피하기 위하여 과거 받았던 치료에 관한 정보와 이전 혈청학적 검사결과를 얻고 기록하는데 노력을 기울여야 한다. 매독의 혈청검사는 과거 전통적으로 신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 매독혈청검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL)와 같은 비트레포네마 검사 (non-treponemal tests)를 1차 선별검사로 시행한 후, 반응을 보이는 경우 트레포네 마검사를 통해 확진하였다. 19 그러나 1기매독으로 추정되거나 후기잠복매독에 이환된 환자에 서는 비트레포네마검사가 음성일 수 있기 때문에 최근에는 1차 선별검사로 비트레포네마검 사를 단독으로 시행하는 것이 권장되지 않는다. 18 비트레포네마검사의 종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이 있다. D D 비트레포네마검사의 혈청학적 역가는 주로 매독의 활성도와 관련이 있으며, 치료에 대한 반응을 모니터링하고 재감염을 평가하기 위해 사용된다. 조기매독에서 적절한 치료가 이루어지면 비트레포네마검사는 음성으로 전환될 수 있다. 하지만 후기매독에서 치료받은 경우에는 역가가 감소하지만 낮은 역가로 지속될 수 있다. 20,21 (Serofast state) 53
성매개감염 진료지침 Serofast state 란 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정 되는 경우인데, 치료 실패와의 감별이 중요하다. 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하였지만 1:8 이하의 역가를 지속적으로 유지할 때는 Serofast state 일 가능성이 많으며, 평생 지속될 수도 있다. 최근 트레포네마검사가 1차 선별검사로 권장되고 있으며, 그 중 효소면역법 (enzyme immunoassay, EIA)과 같은 IgG/IgM 항체를 이용한 트레포네마검사가 더 민감한 선별검 사가 될 수 있다. 트레포네마검사의 종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과 자동 화된 TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이 있으며, 이 중 우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA가 가 장 많이 사용된다. D 트레포네마검사는 대부분 치료와 관계 없이 평생 동안 양성 반응을 유지한다. 따라서 트레포네 마검사의 혈청학적 역가는 임상적으로 의미가 없으며, 매독의 활성 감염과 치료받은 과거의 감염을 구별하지 못한다. 1기매독 때 치료가 적절히 이루어지는 경우 15-25%에서 트레포네마검사의 혈청학적 역가 가 음성으로 전환할 수도 있다. 22 3.3.1 비트레포네마검사의 민감도 및 특이도 23 검사방법 병기별 민감도 (%) 1기 2기 조기잠복매독 후기매독 특이도 (%) RPR 86 (77-100) 100 98 (95-100) 73 (57-85) 98 (93-99) VDRL 78 (74-87) 100 95 (88-100) 71 (37-94) 98 (96-99) 54
질환별 진료지침 3.3.2 비트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응 24 3.3.3 트레포네마검사의 민감도 및 특이도 23 검사방법 병기별 민감도 (%) 1기 2기 조기잠복매독 후기매독 특이도 (%) FTA-ABS 84 (70-100) 100 100 96 (93-100) 97 (94-100) TPHA/TPPA 76 (64-90) 100 97 (94-100) 97 (94-100) 99 (98-100) 55
성매개감염 진료지침 3.2.4 트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응 24 3.4 1차 선별검사 비트레포네마검사는 1기매독의 초기나 후기잠복매독에서 민감도가 떨어지기 때문에 1차 선 별검사로 비트레포네마검사를 단독으로 시행하는 것은 권장되지 않는다. 25,26 (근거수준 4) D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다. 최근 트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장되는 추세이다. 25,26 (근거수준 2) EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 트레포네마검사와 비트레포네마검사 즉, TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다. 27 (근거 수준 2) 56
질환별 진료지침 B B 트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다. EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다. TPPA가 TPHA보다 1기매독 초기에 더 민감도가 높다. 27 TPHA 또는 TPPA검사가 가능하지 않을경우 대신 FTA-ABS검사로 트레포네마검사를 시행한다. 1기매독이 의심되는 경우에는 항트레포네마 IgM 검사를 추가한다. 27 아주 초기의 감염일 경우 window period 의 위음성 가능성이 있으므로, 이 경우가 의심된다면 2~4주 후 재검사를 시행한다. 3.5 확진검사 (1차 선별검사 양성일 때) 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPHA (또는 TPPA)를 확진 검사로 시행한다. 27,28 (근거수준 4) 1차 선별검사로 TPHA (또는 TPPA)를 시행한 경우는 FTA-ABS를 확진 검사로 시행한 다. 27,28 (근거수준 4) 만약 1차 선별검사 양성이지만 확진검사 음성일 경우는 추가적으로 FTA-ABS검사를 시행 하여 확진 한다. 27,28 (근거수준 4) D D 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPHA (또는 TPPA)를 확진 검사로 시행한다. 1차 선별검사로 TPHA (또는 TPPA)를 시행한 경우는 FTA-ABS를 확진 검사로 시행한다. 추가검사를 시행할 때는 이전의 검사에 사용한 혈액이 아닌 새로운 혈액을 채취하여 검사한다. TPHA/TPPA검사가 불가능하여 FTA-ABS를 1차 선별검사로 시행한 경우 확진검사를 위해서는 TPHA/TPPA를 포함한 다른 트레포네마검사를 시행하여야 한다. (타기관 의뢰 등을 고려) 57
성매개감염 진료지침 3.6 매독의 활성 검사 확진 검사 양성인 경우에는 매독의 활성 검사를 시행하여야 한다. 매독의 활성도는 감염력과 관계가 있으며, 치료여부를 결정하게 된다. 27 (근거수준 2) B 매독이 확진된 경우는 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다. 비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의 역가는 매독의 활성도를 반영하며, 동일 환자에서 RPR 역가가 약간 높게 나타나는 경향이 있다. 적절한 치료가 이루어진 경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인 경우는 드물고, 대부분 8 이 하에 머물게 된다. 하지만 드물게 활성 매독에서 8 이하의 역가나 VDRL/RPR 음성인 경우가 있을 수 있다. 따 라서 임상적으로 활성 매독이 의심된 환자에서 낮은 VDRL/RPR 역가나 음성소견을 보이 면, 항트레포네마 IgM EIA 검사를 추가하여 활성도를 검사한다. 혈청 내 항트레포네마 IgM의 검출은 감염력을 가진 초기 감염을 시사하며, 조기에 적절하게 이루어지는 경우는 약 3~9개월 후 측정되지 않게 되지만, 치료가 늦어지면 12~18개월까 지 지속된다. 따라서 최근의 치료경력을 가지지 않은 환자에서 항트레포네마 IgM이 검출된 다는 것은 활성 감염을 의미하며, 즉각적인 치료가 필요하다. 27 (근거수준 3) D VDRL 또는 RPR 역가검사로 매독의 활성도 평가가 어려운 경우에는 IgM EIA검사가 권장된다. 3.7 치료 후 반응 검사 매독 치료에 대한 반응은 VDRL/RPR의 역가감소로 나타난다. 29,30 (근거수준 2) B 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다. 매독 치료를 시작할 경우는 치료 전 반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를 시행하여 기준 역가를 결정하고, 추적검사는 동일한 검사방법으로 되도록 동일기관에서 시행한다. (RPR은 RPR로, VDRL은 VDRL로 추적검사한다.) RPR/VDRL 음성인 1기매독을 치료할 경우에는 항트레포네마 IgM EIA 검사를 통해 치료 반응을 추적할 수 있다. 성공적인 치료의 기준은 RPR 또는 VDRL이 음성으로 전환하거나 역가가 4배 이상 감소하 는 경우이다. 58
질환별 진료지침 3.8 매독검사의 특수 상황 3.8.1 위음성 매독 혈청검사 24 Window period 후천매독에서 감염 직후 2~4주간 트레포네마검사 음성 기간이 나타날 수 있다. 그 이후 IgM과 IgG가 충분히 형성되면 양성으로 바뀐다. Prozone phenomenon 매독의 활성도가 아주 높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신경매 독에서 혈청을 희석하지 않고 검사하였을 때 비트레포네마 항원-항체반응이 너무 심하게 나 타나 RPR/VDRL 검사가 음성처럼 보이는 경우이다. 이 때는 혈청을 충분히 희석하여 검사 하면 양성을 확인할 수 있다. 후기매독에서 RPR/VDRL 음성이 나타날 수 있다. 이것은 오랜 시간이 지나면서 cardiolipin 항체가 점점 감소하여 생기는 현상으로 이로써 비트레포네마검사의 민감도는 60-75%정도 로 감소한다. HIV 감염인 또는 다른 이유로 인한 면역억제 환자에서 매독 혈청검사 위음성을 보일 수 있다. 3.8.2 위양성 매독 혈청검사 24 자가면역질환, HIV감염, 임신, 마약중독자 등에서 흔히 나타난다. 이 때는 FTA-ABS 검사 가 다른 검사에 비해 위양성이 흔하다. 비트레포네마검사의 생물학적 위양성 반응은 보통 급성반응 (6개월 이내)과 만성반응 (6개 월 이상)으로 나누며, 급성반응은 임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환 등에서 흔하 고, 만성반응은 마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B형/C형간염, 노인 등에서 흔하다. 3.8.3 Serofast state 20,21 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우이며, 대부 분 1:8 이하의 역가로 평생 지속될 수도 있다. 치료 전 기준 역가가 1:256 이상인 경우 성공적인 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하더라도 1:32 정도의 높은 역가로 유지될 수 있어 치료실패와의 감별이 어렵게 된다. 확실히 4배 이 상의 역가감소가 있고, 추가적인 상승이 없는 경우는 serofast state 로 간주할 수 있다. 59
성매개감염 진료지침 3.9 매독 혈청검사의 순서 3.9.1 트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 경우 선별검사 - EIA 단독검사 양성 음성 확진 검사 - TPHA (또는 TPPA) 동시에 매독 활성 검사 - RPR (또는 VDRL) 역가 초기 window period 의심되면, 2~4주 후 재검사를 고려 TPHA/TPPA 양성 RPR/VDRL 양성 TPHA/TPPA 양성 RPR/VDRL 음성 TPHA/TPPA 음성 RPR/VDRL 음성/양성 추가 확진 검사 FTA-ABS 양성 음성 RPR/VDRL 역가: 대개 1:16 치료가 필요 한 최근 또는 활성 감염 RPR/VDRL 역가: 대개 1:8 치료받은 과거 의 감염일 가 능성 (활동감 염 여부 학인 위해서는 IgM 검사를 고려) 치료받은 과거의 감염 RPR/VDRL 역가: 대개 1:16 치료가 필요 한 최근 또는 활성 감염 RPR/VDRL 역가: 대개 1:8 치료받은 과거 의 감염일 가 능성 (활동감 염 여부 확인 위해서는 IgM 검사를 고려) RPR/VDRL 음성: 선별검사 위양성 RPR/VDRL 양성: 비트레포네마 검사의 생물학 적 위양성 가 능성, 3~4주 후 재검사 시행 IgM 양성 IgM 음성 IgM 양성 IgM 음성 치료가 필요한 최근 또는 활성 감염 치료받은 과거의 감염 치료가 필요한 최근 또는 활성 감염 치료받은 과거의 감염 60
질환별 진료지침 3.9.2 트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 수 없는 경우 선별 및 확진 검사 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사 TPHA/TPPA 또는 RPR/VDRL 양성 모두 음성 매독 활성 검사 RPR 또는 VDRL 역가 초기 window period 의심되면, 2~4주 후 재검사를 고려 TPHA/TPPA 양성 RPR/VDRL 양성 TPHA/TPPA 양성 RPR/VDRL 음성 TPHA/TPPA 음성 RPR/VDRL 양성 추가 확진 검사 FTA-ABS 양성 음성 RPR/VDRL 역가: 대개 1:16 치료가 필요한 최근 또는 활성 감염 RPR/VDRL 역가: 대개 1:8 치료받은 과거의 감염일 가능성 (활 동감염 여부 학인 위해서는 IgM 검 사를 고려) 치료받은 과거의 감염 RPR/VDRL 역가: 대개 1:16 치료가 필요한 최근 또는 활성 감염 RPR/VDRL 역가: 대개 1:8 치료받은 과거의 감염일 가능성 (활동감염 여부 학인 위해서는 IgM 검사를 고려) RPR/VDRL 양성: 비트레포네마 검사의 생물학 적 위양성 가능 성, 3~4주 후 재 검사 시행 IgM 양성 IgM 음성 IgM 양성 IgM 음성 치료가 필요한 최근 또는 활성 감염 치료받은 과거의 감염 치료가 필요한 최근 또는 활성 감염 치료받은 과거의 감염 61
성매개감염 진료지침 3.10 뇌척수액검사 매독환자에서 다음과 같은 경우에는 뇌척수액검사를 시행한다. - 신경학적 증상 또는 징후 - 안구의 증상 또는 징후 - 선천매독 - 적절한 치료에도 혈청학적 반응 (비트레포네마검사의 역가감소)을 보이지 않는 환자 - 3기매독 31 - HIV 감염인 중 신경학적 증상 또는 징후를 보이는 경우, 후기 잠복매독, RPR 역가 1:64, CD4+ 임파구 수 < 350mm 3, 또는 치료 후 VDRL/RPR 역가가 4배 이상 감소하 지 않은 경우 32 - 일부 전문가들은 RPR 역가 1:64인 모든 환자에서 뇌척수액검사를 권장하기도 한다. 뇌척수액검사 및 해석 - 뇌척수액에서 세포수와 분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고/또는 FTA-ABS 검사를 시 행한다. - CSF-VDRL/RPR은 특이도가 굉장히 높으나 민감도가 떨어진다. - CSF FTA-ABS는 민감도가 굉장히 높으나 신경 매독에 특이적이지 않다. - CSF FTA-ABS가 음성인 경우 신경 매독의 진단을 배제하는데 도움이 된다. 31,33-35 - 신경매독의 진단은 일반적으로 임상증상의 유무와 관계없이 혈청학적 검사결과와 뇌척수액 세포수의 이상 (임파구 증가, 백혈구 감소 <100 wbc/mm 3 )또는 단백질 증가나 CSF-VDRL/RPR 양성 결과를 종합하여 이루어진다. 62
질환별 진료지침 4. 치료 매독환자는 다른 감염질환을 획득하기 쉬운 위험군이다. 따라서 모든 매독환자는 HIV, HCV에 대한 검사와 B형 간염백신 미접종 환자에서는 HBV에 대한 검사가 이루어져야 한 다. 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사도 시행한다. D 모든 매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다. 매독치료의 원칙은 페니실린을 사용하는 것이다. 36-39 (근거수준 1) A 모든 매독환자에서 페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다. 다른 항균제를 사용할 경우 치료에 실패할 수 있음을 주의한다. 페니실린에 과민반응이 있는 환자는 탈감작을 우선 고려하고 여의치 않을 경우 대체 항균제를 고려한다. 페니실린요법에서는 살균농도에 도달하는 것이 중요하며, 신경매독일 경우 뇌척수액도 살균 농도를 유지하여야 한다. 그러기 위해서는 병기 별로 적절한 페니실린 제형과 치료기간이 필 요하다. 페니실린요법은 과민반응을 유발할 수 있으므로, 과민반응의 과거력을 철저하게 조사한다. 과민반응이 과거력이 있거나 의심되는 경우는 과민반응을 처치하거나 탈감작을 수행할 수 있는 상급병원으로 전원시켜 치료한다. 4.1 치료의 시작 4.1.1 1기매독과 2기매독 T. pallidum의 암시야 현미경 검사와 DFA/IFA를 하기 위해 1기 또는 2기매독 병변에서 검체를 얻으려는 시도를 한다. 성기궤양이 생겼을 때 역학적 위험성에 따라 단순포진, 연성하감 (chancroid) 또는 성병림 프육아종 (lymphogranuloma venereum)을 감별 하여야 한다. 1기매독의 초기에는 비트레포네마 검사와 트레포네마 검사 모두에서 음성이 나올 수 있다는 점에 주의해야 한다. 항상 재검사를 염두에 둔다. 암시야 현미경검사 또는 DFA/IFA 결과가 음성이고, 치료가 이루어지지 않았다면 2~4주 후 혈청학적 검사를 반복한다. 추적관리가 용이하지 않다면 1기 매독으로 추정하고 치료를 시작하는 것이 적절하다. 63
성매개감염 진료지침 4.1.2 잠복매독 비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 잠복매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하 여야 한다. 모든 환자에서 3기매독의 징후가 존재하는지 평가하기 위해 신경학적 검사를 포함한 신체검사를 시행해야 한다. 심혈관매독이 존재하는지 평가하기 위해서는 흉부 X-선 촬영을 시행한다. (예. 상행대동맥류). 요추천자가 필요할 수 있다. (3.10 뇌척수액검사 부분 참조). 시기에 따라 적절한 치료를 한다. 4.1.3 3기매독 비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 3기매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하 여야 한다. 3기매독이 의심되는 모든 환자는 뇌척수액검사를 받아야 한다. 중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치하지 않는다면 후기잠복매독에 준해 치료를 한다. 중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치한다면 신경매독에 준하여 치료를 한다. 4.1.4 선천매독 산모와 영아 모두에게서 혈청학적 검사를 위해 정맥혈액을 채취 한다. 제대혈은 적합하지 않다. 신생아에서 나온 혈청학적 검사결과를 해석할 때 매독의 병기, 과거의 치료, 매독 혈청학적 검사결과를 포함한 산모의 병력을 고려해야 한다. 태반, 신생아의 비루, 또는 피부병변은 암시야 현미경 또는 DFA/IFA 검사를 통해 조사 해 야 한다. 뇌척수액검사는 선천매독이 의심되는 모든 영아에서 시행하여야 한다. 장골의 X선 촬영도 시행하여야 한다. 64
질환별 진료지침 4.2 조기매독 (1기, 2기 조기잠복매독) 페니실린요법이 조기매독 치료의 원칙이다. 36-39 (근거수준 1) A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다. 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다. 페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. 40-43 (근거수준 2,3) 조기매독의 대체 항균제 요법 B Doxycyline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 14일 요법 31-34 또는 C Erythromycin 500mg 1일 4회 경구 14일 요법 또는 B - Azithromycin 2g 경구 단회 요법 4.3 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독 페니실린요법이 후기매독 치료의 원칙이다. 44,45 (근거수준 1) A 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다. 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다. 페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. 44,45 (근거수준 2) 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독의 대체 항균제 요법 C Doxycyline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 28일 요법 33 C 또는 Erythromycin 500mg 1일 4회 경구 28일 요법 대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패하였다는 증거들이 있으며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다. 65
성매개감염 진료지침 4.4 신경매독 페니실린요법이 신경매독 치료의 원칙이다. 45 (근거수준 2) B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일 투여량 1800-2400만 IU) 36 페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. 45-47 (근거수준 2,3) C 신경매독의 대체 항균제 요법 Doxycyline 200mg 1일 2회 경구 28일 요법 또는 Ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법 대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패할 가능성이 크며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다. 말초혈액에서 CD4+ 임파구 수 < 200/μl 이하인 HIV 감염인에서는 적절한 치료 후 뇌척수액 소견이 정상화되는 것이 다른 환자에 비해 더 느릴 수 있다. 4.5 임신부에서의 매독 임신부에서는 페니실린을 대체할 항균제가 없으므로, 반드시 모든 경우에 페니실린요법으로 치료한다. 48,49 (근거수준 1) A B A 임신부의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다. 임신으로 인한 약물역동학의 변화(반감기 감소)가 예상되는 임신 20주 이상의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 2회 요법이 권장된다. 임신부의 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다. 선천매독을 예방하고 신생아의 예방적 치료를 위해서 전문가의 자문을 받도록 한다. 66
질환별 진료지침 4.6 페니실린 과민반응 페니실린요법 시 약 2%에서 나타날 수 있다. 피부반응검사 등을 통해 페니실린 과민반응 위험이 있는 사람을 확인할 수 있다. 매독의 치료는 페니실린요법이 원칙이므로, 페니실린 과민반응이 예상되는 경우 탈감작 시행 을 우선 고려한다. 경구 탈감작이 정맥 탈감작 보다 더 안전하고 경제적이지만, 우리나라에서는 경구 탈감작을 시행할 약물이 없어 정맥 탈감작을 시행할 수 밖에 없다. 4.6.1 Penicillin G 정맥 탈감작 방법 준비사항 - 반드시 입원을 시킨다. - 모니터링을 갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O 2,심폐소생술 장비 등) - 환자에게 동의서를 받는다. (쇼크으로 인한 사망 가능성 등) 전처치 - 탈감작 1일 전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone을 경구 투여 탈감작에 사용되는 약물 - Penicillin G potassium crystal (근화주사용페니실린지칼륨 500만 IU/바이알) - 생리식염수를 섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL)의 농도로 만든다. - 연속적인 생리식염수 10배 희석을 통해 다음의 3가지 농도를 더 준비한다. 1 1:10 (2,000 IU/mL): 20 ml of 20,000 IU/mL + 180 ml 생리식염수 2 1:100 (200 IU/mL): 20 ml of 2,000 IU/mL + 180 ml 생리식염수 3 1:1000 (20 IU/mL): 20 ml of 200 IU/mL + 180 ml 생리식염수 정맥 탈감작 - 아래 표에 따라 각 투여당 15분씩 연속적으로 정맥 탈감작을 수행한다. - 투여농도와 투여시간은 경우에 따라 조절될 수 있다. - 탈감작 동안에 가벼운 과민반응 증상(가려움증, 발진 등)이 나타날 수 있다. 67
성매개감염 진료지침 투여순서 투여농도 (IU/mL) 투여속도 (ml/hr) 투여시간 (min) 투여용량 (IU) 누적용량 (IU) 1 20 10 15 50 50 2 20 20 15 100 150 3 20 40 15 200 350 4 20 80 15 400 750 5 20 160 15 800 1,550 6 200 30 15 1,500 3,050 7 200 60 15 3,000 6,050 8 200 120 15 6,000 12,050 9 200 240 15 12,000 24,050 10 2,000 50 15 25,000 49,050 11 2,000 100 15 50,000 99,050 12 2,000 200 15 100,000 199,050 13 20,000 40 15 200,000 399,050 14 20,000 80 15 400,000 799,050 탈감작 후 약물투여 - 무사히 탈감작을 마쳤다면 마지막 탈감작 정맥주사 2시간 후 benzathine penicillin G를 근 육주사한다. - 후기매독 치료를 위한 요법에서는 추가적인 탈감작 없이 1주일 간격으로 benzathine penicillin G를 근육주사할 수 있다. 4.6.2 페니실린 과민반응의 처치 임상증상 및 징후 - Urticaria, 36.7% - Maculopapular exanthema, 19.1% - Anaphylaxis without shock, 19.1% - Anaphylactic shock, 17.6% 기본 약물처치 - Epinephrine 1:1000, 0.3 ml 근육주사 68
질환별 진료지침 - 항히스타민제 정맥주사 - Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사 4.7 야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction) 50 페니실린요법으로 매독치료시 나타날 수 있다. 두통, 근육통, 오한, 경직을 동반한 급성 열성질병으로 일반적으로 8-12시간 내 발생하고 24시간 내 사라진다. 조기매독에 흔하나 신경 또는 안구의 침범이 있거나 태아절박가사(fetal distress)와 조기분 만을 초래할 수 있는 임신 중이 아니라면 일반적으로 임상적인 의미는 없다. 약물에 대한 과민반응이 아니다. 해열제를 처치할 수 있다. 심한 반응이 일어났을 때 스테로이드를 처방할 수 있으나 이 분야의 전문가와 상의 후 사용하 여야 한다. 5. 추적관찰 5.1 추적관찰 및 완치판정을 위한 검사 완치를 증명할만한 검사가 없기 때문에 음성혈청반응 또는 지속적으로 낮은 역가 (1:4 이하) 를 보일 때까지 비트레포네마검사 역가를 추적관찰한다. 51 적절한 치료가 이루어졌다면 비트레포네마 검사결과는 음성으로 전환되거나 지속적으로 낮 은 레벨(serofast state)을 보일 수 있다. 추적관리 시 비트레포네마검사에서 음성을 보이거나 역가가 4배 이상 감소하여 기저치 수준 이라면 HIV 감염인을 제외하고는 반복적인 검사는 필요하지 않다. 치료 후 비트레포네마검사 역가의 상승은 치료의 실패 또는 재감염을 의미할 수 있으며, 치료 실패로 추정된다면 뇌척수액검사를 포함한 추가적인 조사가 필요하다. 69
성매개감염 진료지침 D 비트레포네마 검사역가 모니터링시기 1기, 2기, 조기잠복매독: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월 후기잠복, 3기매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월 신경매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월 HIV 감염인: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월 그리고 이후 매년 시행 매독혈청검사에서 양성을 보인 산모에서 태어난 신생아: 출산 후 3개월, 6개월 선천매독: 출산 후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월 매독혈청검사에서 반응을 보인 산모에서 태어난 신생아는 6개월 후 시행한 검사에서 반응을 보인다면 비트레포네마와 트레포네마 검사를 12개월, 18개월에 다시 시행한다. 영아가 감염되지 않았다면 비트레포네마검사 역가가 3개월에 감소하고, 6개월에는 무반응을 보여야 한다. 역가의 변동이 없거나 6~12개월 후에도 상승한다면 뇌척수액검사를 포함하여 영아에 대한 조사가 이루어져야 하고 선천매독에 준해 치료를 하여야 한다. 영아에게서 수동적으로 전달된 트레포네마 항체는 15개월까지 존재할 수 있으며 18개월 후에도 트레포네 마검사에 반응을 보인다면 선천매독으로 진단 내릴 수 있다. 5.2 매독 치료 후 금욕 D D 1기 또는 2기매독의 경우 적절한 치료 (특히 benzathine penicillin G로 치료한 경우) 후에는 수일내에 전염력이 없어진다. 권장되는 금욕기간은 치료 완료 후 병변이 완전히 아물때까지 또는 1개월 정도까지이다. 후기잠복매독의 경우 원래 성접촉에 의한 전염력이 없으므로, 진단이 확실하다면 특별히 금욕기간은 필요하지 않다. 5.3 성공적인 치료로 간주되는 역가 변화 1기매독 - 6개월: 역가 4배 감소 (예; 1:32에서 1:8로 감소) - 12개월: 역가 8배 감소 - 24개월: 역가 16배 감소 2기매독 - 6개월: 역가 8배 감소 70
질환별 진료지침 - 12개월: 역가 16배 감소 3기매독 - 12개월: 역가 4배 감소 5.4 재감염 또는 치료실패가 의심되어 재치료가 필요한 경우 비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 역가의 4배 상승 (예; 1:2에서 1:8로 상승) - 주로 후기매독 또는 치료 후 추적관찰 시 발생하며, 재감염을 의심 비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 역가가 12 24개월 이내에 4배 감소하지 않음 - 주로 조기매독 때 1:32의 높은 역가가 감소하지 않는 경우이며, 치료실패를 의심 매독의 증상이나 징후가 발생 - 1기 또는 2기매독의 특징적인 증상 또는 징후가 나타나는 경우이며, 재감염을 의심 5.5 매독 혈청검사 추적관찰 시 주의할 사항 D D D D D D 권고사항에 따라 충분한 시간을 가지고 추적관찰한다. 많은 경우에서 완치판정을 위한 역가감소에 1~2년이 걸린다는 것을 염두에 둔다. 후기매독에서처럼 매독에 감염된 지 오래될수록 역가감소에 더 오랜 시간이 걸린다. 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다. Serofast state 와 치료실패와의 감별은 중요하며, 감별이 어려운 경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 치료한다. 이 경우는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사도 고려한다. 후기잠복매독의 경우나 치료병력이 확실치 않아 후기잠복매독에 준하여 치료를 시행한 경우 치료전 기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로 낮은 경우가 많으며, 완치의 기준인 4배 이상의 역가감소도 오랜 시간이 걸린다. 또한 완치판정 기준시점인 24개월에도 4배 이상의 감소없이 1:1 또는 1:2로 머무르는 경우가 많다. 이 경우에 대한 적절한 조치는 아직 확립되어 있지 않기 때문에 전문가와 상담하여 지속적인 추적관찰을 하거나 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 재치료한다. 71
성매개감염 진료지침 5.6 성 파트너에 대한 통보 치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다. 따라서 성 파 트너에 대한 통지 및 관리는 매독 치료에 필수 요소이다. (근거수준 4) D 매독 환자와 성적 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통보하고 검사를 시행한다. 통보해서 검사해야 할 파트너의 접촉시기 - 1기매독: 증상 발현 3개월 이내 - 2기매독: 증상 발현 6개월 이내 - 조기잠복매독: 진단 1년 이내 - 후기잠복매독: 가능한 모든 성 파트너 그들의 자녀 - 선천매독: 산모와 그녀의 성 파트너 - 시기 불명: 매독 관리 전문가에게 의뢰 72
질환별 진료지침 Algorithm 10: 매독 치료 및 추적관찰 흐름도 진단 과정을 통해 매독의 치료를 결정 주의 2011년부터 1기, 2기, 선천매독은 전수감시체계에 의해 모든 환자를 보고해야 함 치료전 비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 역가 측정을 하였나요? 예 아니오 RPR 또는 VDRL 역가 측정 조기 매독 (1기, 2기, 조기잠복매독) 후기잠복매독 또는 지속기간을 모르는 잠복매독 주의 1기 및 2기 매독의 경우 즉시 관할 보건소로 신고 Benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법 Benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법 1개월간 금욕 치료 후 1, 3, 6, 12개월에 비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 역가 모니터링 치료후 6, 12, 24개월에 비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 역가 모니터링 치료 후 6개월에 역가가 4배 이상 감소하였나요? 치료 후 6개월에 역가가 4배 이상 증가하였나요? 예 아니오 예 아니오 12개월까지 추적관찰 치료실패 또는 재감염? 24개월까지 추적관찰 재감염에 대한 위험요소가 있나요? 예 아니오 재치료 시행 재치료 또는 전문가에 의뢰하여 뇌척수액 검사 고려 73
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