대한내분비외과학회지 : 제8권제2호 Vol. 8, No. 2, June 2008 원저 갈색세포종의외과적치료에서복강경수술과전통적인개복수술간의비교분석 성균관대학교의과대학삼성서울병원외과학교실 신현백ㆍ임혜인ㆍ길원호ㆍ최준호ㆍ이정언ㆍ윤성현ㆍ허진석ㆍ김지수ㆍ노재형ㆍ남석진ㆍ최성호김성주ㆍ전호경ㆍ이석구ㆍ양정현ㆍ김정한 Comparison between Laparoscopic Adrenalectomy and Conventional Open Adrenalectomy in the Treatment of Pheochromocytoma Hyun-Baek Shin, Hye-In Lim, Won-ho Kil, Jun-Ho Choe, Jeong-Eon Lee, Seong-Hyeon Yun, Jin-Seok Heo, Jee-Soo Kim, Jae-Hyung Noh, Seok-Jin Nam, Seong-Ho Choi, Sung-Joo Kim, Ho-Kyung Chun, Suk-Koo Lee, Jung-Hyun Yang and Jung-Han Kim Purpose: This study comparedthe effectiveness and safety of laparoscopic adrenalectomy with conventional open adrenalectomy for the treatment of pheochromocytoma. Methods: Medical records of 100 patients who underwent surgical removal of pheochromocytoma (open adrenalectomy, n=59; laparoscopic adrenalectomy, n=39) at Samsung Medical Center from June 1995 to August 2007 were retrospectively reviewed. Results: To draw an appropriate comparison, patients with a tumor less than 7 cm in size were evaluated (open adrenalectomy, n=23; laparoscopic adrenalectomy n=31). No statistically significant differences were evident according to age, gender and tumor size. The mean operating time was 158 min for the open surgery group and 114 minfor the laparoscopic group (P<0.01). The mean postoperative hospital stay was 10.4 days following open surgery and 5.6 days following laparoscopic surgery (P<0.01). The mean volume of the estimated blood loss for the laparoscopic surgery group (482 ml) was less than for the open surgery group (mean 229 ml) (P=0.06), and the time to first oral intake was 1.7 days after laparoscopic adrenalectomy and 3.5 days after open surgery (P<0.01). The frequency of 책임저자 : 김정한, 서울시강남구일원동 50 번지 135-710, 삼성서울병원유방내분비외과 Tel: 02-3410-0286, Fax: 02-3410-6982 E-mail: jinnee.kim@samsung.com 게재승인일 :2008 년 4 월 25 일 2007 년 5 월대한외과학회춘계학술대회포스터발표로채택되어구연되었음. using analgesics for postoperative pain after laparoscopic adrenalectomy was markedly lower than following conventional open adrenalectomy. There was no recurrence or complications during the follow-up periods (mean: 30 months). Conclusion: Laparoscopic adrenalectomy offers advantages of less postoperative pain, shorter operative time and a shorter hospital stay as compared with conventional open adrenalectomy. Laparoscopic adrenalectomy for treating pheochromocytoma is a minimally invasive alternative to conventional open adrenalectomy. (Korean J Endocrine Surg 2008;8:106-111) Key Words: Pheochromocytoma, Laparoscopy, Adrenalectomy 중심단어 : 갈색세포종, 복강경하부신절제술, 전통적개복부신절제술 Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 서 복강경부신절제술은 1992년 Gagner 등 (1) 에의해처음으로시행된이후복강경수술에필요한술기의눈부신발전과함께그동안많은경험이쌓이면서이제는거의모든부신종양에대한표준적인수술방법으로인정받고있다.(2) 이전까지갈색세포종은혈관분포가풍부하고변이가많아술중출혈조절이어렵고, 복강경수술에필수적인이산화탄소에의한기복상태및복강경수술기구의종양에대한세밀하지못한조작이종양으로부터과다한 catecholamine 분비를일으켜, 술중급격한혈역동학적변화로이어질수있기때문에갈색세포종에대한복강경수술은비교적늦게보편화되고있다.(3,4) 하지만복강경부신절제술의경우수술시야가좋고, 확대해서보여지기때문에주부신정맥을먼저처리하기가비교적용이하며, 최근들어수술술기의발전에따라종양주변으로보다섬세한박리가가능하 론 106
신현백외 : 갈색세포종의외과적치료에서복강경수술과전통적인개복수술간의비교분석 107 게되었다. 갈색세포종에서도개복수술에비하여술중혈역동학적변화에큰차이가없으며, 술중출혈량, 수술시간, 술후진통제사용량, 술후재원기간등의수술결과및술후회복에있어서도우수하다는연구결과들이점차보고되고있다.(5,6) 따라서본연구에서는성균관의대삼성서울병원에서경험한사례들을복강경수술군과전통적개복수술군으로나누어술중혈역동학적변화, 수술결과및술후회복등에관하여비교분석해보고자하였다. 방법 1995년 6월부터 2007년 8월까지성균관의대삼성서울병원외과에서갈색세포종으로외과적절제술을시행받은 100예의환자를대상으로하여이들의의무기록을후향적으로조사하였다. 복강경수술군과전통적개복수술군간의적절한비교를위하여모든대상환자중부신이외타장기의동시수술및양측부신절제술을받은경우를제외하였고, 종양의최대직경이 7 cm 이하인환자로제한하여술중혈역동학적변화, 수술시간, 술중출혈량, 경구섭취까지걸린시간, 술후진통제사용량, 술후재원기간등에대하여비교분석하였다. 본연구에서는 Pearson Chi-square test와 Independent-samples T-test (SPSS version 13.0) 를통계학적유의성검정에사용하였고, 유의수준은 0.05이하로정하였다. 결과 1) 전체갈색세포종환자의임상적특성전체대상환자는 100예였고, 이중 59예는전통적개복수술을, 39예는복강경수술을시행하였으며복강경수술에서개복수술로술중전환한경우가 2예있었다. 환자의평균나이는 44세, 남녀비는 1:1.3이었다. 평균종양크기는 6.4 cm, 종양위치는우측 45예, 좌측 39예, 양측 10예, 부신외 (extra-adrenal) 가 6예였다. 전체환자중 54% 의환자에서두통, 발한, 심계항진등의전형적인증상이있었으며, 49% 의환자에서만수술전고혈압으로진단된병력을가지고있었다. 그리고 9예의환자가 MEN type IIA에해당하였다. 수술후병리조직학적검사에서 4예의환자는악성갈색세포종으로판정되었다 (Table 1). 2) 복강경수술군과전통적개복수술군간의비교 (1) 비교대상환자의임상적특성 : 두군간의적절한비교를위하여부신이외타장기의동시수술및양측부신절제술을받은경우를제외하였다. 종양크기가클수록전통적개복수술을선택하는경향이많기때문에통계학적분석을통해두군간종양의평균크기가의미있는차이를보이지않는종양의최대크기를구하였고, 그에따라종양 Table 1. General characteristics of all patients (n=100) Range Age, mean (years) 44 13 69 Gender Male 44 Female 56 Tumor size, mean (cm) Laparoscopic 4.8 1.5 10.0 Open 7.4 1.3 30.0 Conversion 6.0 4.9 7.0 Total 6.4 1.3 30.0 Tumor location Right 45 Left 39 Bilateral 10 Extra-adrenal 6 Pre-op. symptom Present 54 Absent 46 Pre-op. hypertension Present 49 Absent 51 Intra-op. highest systolic Present 52 BP 180 mmhg Absent 48 Tumor pathology Benign 96 Malignant 4 MEN typeⅡa Yes 9 No 91 Operative method Laparoscopic 39 Open 59 Conversion 2 Pre-op. = preoperative; Intra-op. = intraoperative; BP = blood pressure. 크기를 7 cm 이하로제한하였을때 54예의환자가포함되었으며그중복강경수술은 31예, 전통적개복수술은 23예였고, 복강경수술에서개복수술로술중전환한경우는없었다. Table 2에서보이는바와같이두수술군간대상환자의연령, 성별에있어비슷한분포를보였고, 종양의평균크기는복강경수술군이 4.4 cm, 개복수술군에서 4.8 cm였으나통계학적인차이를보이지는않았다. 또한수술전고혈압으로진단받았거나갈색세포종의전형적인증상의발현빈도에있어서도두수술군간에큰차이가없었다. 종양의 병리학적결과는복강경수술군 1예에서만악성으로판정되었다. 종양의위치는복강경수술군에서는오른쪽이 21예 (68%), 개복수술군에서는왼쪽이 10예 (43%) 로가장많았으며 (P=0.01), 수술시기에있어서는 2000년이후에대부분의복강경수술이이루어졌다 (P<0.01). 그리고 phenoxybenzamine, doxazocin 투여등의 α-adrenergic blokade는복강경수술군은 100%, 개복수술군은 74% 에서시행되었고 (P <0.01), 수술전등장성수액보충 (normal saline hydration: 3,000 ml/day) 은복강경수술군에서평균 3.9일동안, 개복수술군에서평균 2.5일동안시행되어복강경수술군에서보다많은수술전처치가이루어졌다 (P=0.02)(Table 2).
108 대한내분비외과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 Table 2. Comparison between laparoscopic surgery group and open surgery group (n=54) Laparoscopic (n=31) % Open (n=23) % P value Age, mean (year) 45 41 0.26 Gender Male 15 48 11 48 0.97 Female 16 52 12 52 Tumor size, mean (cm) 4.4 4.8 0.30 Pre-op. hypertension Present 17 55 12 52 Absent 14 45 11 48 0.85 Pre-op. symptom Present 15 48 15 65 Absent 16 52 8 35 0.22 Tumor pathology Benign 30 97 23 100 0.39 Malignant 1 3 0 0 Tumor location Right 21 68 8 35 0.01 Left 10 32 10 43 Extra-adrenal 0 0 5 22 Operative date 1999 1 3 12 52 <0.01 2000 29 97 11 48 Pre-op. medication with α-bloker Yes 31 100 17 74 <0.01 No 0 0 6 26 Duration of pre-op. hydration, mean (day) 3.9 2.5 0.02 Pre-op. = Preoperative. Table 3. Comparisons between 2 groups; intro-operative Laparoscopic (n=31) % Open (n=23) % P value Nitroprusside-use 23 74 13 57 0.17 Dopamine-use 10 32 12 52 0.14 Intra-op. highest systolic BP 180 mmhg 17 55 11 48 0.61 Intra-op. lowest systolic BP <80 mmhg 4 13 6 26 0.22 Tarchycardiac episodes (HR >100 bpm) 9 29 13 57 0.04 Tarchycardiac episodes (HR >120 bpm) 1 3 2 9 0.39 Blood loss, mean (ml) 229 482 0.06 Intra-op. transfusion, mean (ml) 7 137 0.02 Intra-op. fluid volume, mean (ml) 2,571 3,564 0.01 Operative time, mean (min) 114 158 <0.01 Intra-op. = intraoperative; BP = blood pressure; HR = heart rate. (2) 수술중혈역동학적변화및수술결과 : 수술중혈압의급격한상승시 ( 수술전혈압보다약 20% 이상의상승 ) 투여하는 sodium nitroprusside는복강경수술군에서 23예 (74%), 개복수술군에서는 13예 (57%) 의환자에서사용되었고 (P=0.17), 종양의절제후급격한혈압강하시 ( 수술전혈압보다약 20% 이상의강하 ) dopamine의투여는복강경수술군에서는 10예 (32%), 개복수술군에서는 12예 (52%) 에서이루어졌으나통계학적으로의미있는차이는없었다 (P=0.14). 또한수술중최대수축기혈압이 180 mmhg 이상으로상승한경우는복강경수술군에서 17예 (55%), 개복수 술군에서 11예 (48%) 에서관찰되었으며 (P=0.61), 반대로종양적출이후최저수축기혈압이 80 mmhg 미만으로하강한경우를조사하였을때복강경수술군에서 4예 (13%), 개복수술군에서 6예 (26%) 로두수술군간에큰차이를보이지않았다 (P=0.22). 그러나수술중발생한빈맥 (HR>100 bpm) 의유무를조사하였을때복강경수술군에서 9예 (29%) 로개복수술군의 13예 (57%) 에비하여더적었으나 (P= 0.04), 빈맥의기준을분당 120회이상으로정하였을때에는복강경수술군에서 1예 (3%), 개복수술군 2예 (9%) 로두군간에의미있는차이를보이지않았다 (P=0.39). 수술중발
신현백외 : 갈색세포종의외과적치료에서복강경수술과전통적인개복수술간의비교분석 109 Table 4. Comparisons between 2 groups; post-operative Laparoscopic (n=31) % Open (n=23) % P value Complication 0 0 0 Post-op. hypertension medication 2 7 1 4 0.74 Recurrence 0 0 0 Reoperation 0 0 0 Use of PCA 3 10 12 52 <0.01 Use of fentanyl patch 1 3 4 17 0.08 Post-op. iv analgesics, mean number of injections 1.9 1.7 0.81 Time to first oral intake, mean (days) 1.7 3.5 <0.01 Post-op. hospital stay, mean (days) 5.6 10.4 <0.01 Post-op. = postoperative. 생한평균출혈량은통계학적유의성은없었으나, 복강경수술군에서 229 ml로개복수술군 482 ml에비하여적었다 (P=0.06). 그리고수술중수혈량및수액정주량도복강경수술군에서적었다 (P=0.02, P=0.01). 수술시간에있어서도복강경수술군에서평균 114분으로개복수술군의 158분에비하여짧았다 (P<0.01)(Table 3). (3) 술후회복및합병증 : 술후진통제사용량에있어서 PCA (patient-controlled anesthesia) 는복강경수술군에서단지 3명 (10%) 의환자가사용한것에비해개복수술군에서는 12 명 (52%) 으로더많이사용하였으나 (P<0.01), 이를제한두군간 IV analgesics (P=0.81) 또는 fentanyl patch의사용량 (P =0.08) 은유의한차이를보이지않았다. 수술후경구섭취까지걸린평균시간은복강경수술이 1.7일로개복수술의 3.5일에비하여더짧았고 (P<0.01), 수술후평균재원일수도복강경수술이 5.6일로개복수술 10.4일에비하여더짧았다 (P<0.01). 수술후고혈압으로약물치료를필요로했던경우는복강경수술군에서 2예 (7%), 개복수술군에서 1 예 (4%) 가있었으나 (P=0.74), 두수술군모두에서출혈, 복강내감염, 장폐색등의수술에의한주요합병증이발생한경우는없었으며, 30개월의평균추적관찰기간동안재발한경우도없었다 (Table 4). 고찰갈색세포종은부신수질이나척추교감신경절, Organ of Zuckerkandle 등의크롬친화성조직에서발생되는신경내분비종양으로서고혈압환자의 1% 정도를차지하는드문질환이다. 이질환은 catecholamine의지속적혹은발작적분비로인하여대개고혈압, 빈맥, 발한, 두통등의전형적인증상과혈액혹은뇨중 catecholamine 및그대사물의증가를특징적으로수반한다. 혈장내유리 metanephrines, 24시간뇨중 metanephrines과 catecholamines 등의생화학검사및 CT, MRI, MIBG scan 등의영상의학적검사를통해진단 과동시에정확한종양의위치를확인한뒤, 적절한방법으로수술적절제를시행할경우완치가가능하다. 그러나우연히발견된복부종괴에있어이러한전형적증상발현이없어갈색세포종으로의심되지않는경우가종종있으며이러한환자들이전처치없이수술, 마취, 분만등의외부적자극이주어질경우 catecholamine의발작성분비로인한뇌졸증, 울혈성심부전, 심근경색등의심혈관계질환이초래되어치명적일수있다.(7) 앞서언급했던바와같이 1992년 Gagner 등 (1) 에의해처음으로복강경부신절제술이시행된이후, 복강경수술에필요한술기의눈부신발달과더불어그동안많은경험이쌓이면서이제는복강경수술이부신종양의표준적인수술방법으로자리잡고있다.(2) 하지만아직도악성또는전이성병변이의심되거나, 종양크기가 6 cm 이상으로크거나, 갈색세포종의경우등에는저자들에따라논란이있다.(5,6) 이중갈색세포종의경우에는종양자체에혈관분포가풍부하고변이가많아술중심한출혈을일으킬수있으며, 종양에대한세밀하지못한조작은과도한 catecholamine 분비로이어져술중치명적인혈역동학적변화를일으킬수있다. 게다가 6 cm 이상의큰종양에서는종양세포의파종가능성이증가하므로더욱더복강경수술을선택하기가쉽지않다.(3,6) 하지만 Toniato 등 (8) 은복강경수술에서확대된시야로인하여주부신정맥을확인하기가쉬우며, 종양의조작을최소화할수있기때문에혈중 catecholamine 농도의증가가적어수술중혈역동학적변화가오히려복강경수술군에서더작았고수술후집중치료실관찰의필요성이더낮았으며수술시간도개복수술의 1/2 정도밖에걸리지않았다고보고하였다. 또한 6 cm 이상의큰종양의복강경수술에서술중출혈량이다소많았던것을제외하면 6 cm 이하의작은종양의것과비교해서큰차이가없었다고보고하면서숙련된외과의사에의해수술이이루어진다면대부분의갈색세포종에대해복강경수술이개복수술에비해더좋으며, 주변조직으로의침습의증거가없는한
110 대한내분비외과학회지 : 제 8 권제 2 호 2008 종양크기는수술결과에큰영향을미치지않는다고주장한바있다. 이와유사한다른연구에서도 Solorzano 등 (9) 은복강경수술이갈색세포종에대한우선적인외과적접근방법이며, 96명의환자군중 74명의환자에서복강경수술을시도하여 67명의환자에서성공적으로시행되었고그중 20명의환자는종양크기가 6 cm 이상이었다고보고하였다. 또한저자들의결과와같이복강경수술은적은출혈량, 짧은회복기간등의장점을가지며, 술중급격한혈역동학적변화와상관이없다고주장하였다. 본연구에서는의미있는혈역동학적변화에있어임의적인기준을적용하였고, 혈압측정에있어서도마취기록지를참조하였으므로실제의혈압변동정도를정확히반영했다고할수는없으나혈압변동에따른약물투여에대해서도조사함으로써수술방법이혈역동학적변화에미치는영향에대해적절하게비교할수있었다고판단된다. 심박수의변화에있어서도일반적인빈맥의기준인분당 100회를기준으로하였을때는복강경수술군에서더유의하게적은것으로관찰되었으나이는마취의깊이나수액투여등에의해차이가있을수있어큰의미가없을것으로생각되며, catecholamine 분비를더반영할수있는분당 120회의빈맥을기준으로하였을경우두군간의차이를보이지않았다. 결론적으로두수술간에혈압이나심박수의변화에있어큰차이가없는것으로판단된다. 그리고복강경으로절제된종양의평균크기는 4.8 cm (1.5 10 cm) 이었고, 종양크기 7 cm 이상인경우가 9예, 그중가장크기가컸던 10 cm 크기의종양도복강경으로성공적으로절제된점을고려하면갈색세포종의외과적치료에서복강경수술을선택하는데있어, 수술전영상의학적검사에서주변조직으로침습하는소견을보이는종양이아니라면종양의크기가크게중요하지않다는것을알수있다. 갈색세포종에대한복강경수술이 aldosteronoma 또는 incidentaloma 등의다른부신양성종양에대한복강경수술에비하여더어려운가에대하여서 Kalady 등 (10) 은술중출혈량이많은것을제외하고는다른특별한차이가없었다고보고하였고, 이와유사한다른연구에서도갈색세포종과다른부신종양들에대한복강경수술사이의비교에서갈색세포종에서통계학적으로의미는없었지만수술시간이더짧았고, 술중혈역동학적변화을포함한다른부분에있어서는의미있는차이를보이지않았다고보고하였다.(3) 이는갈색세포종에대한복강경수술도다른부신질환에대한복강경수술과같이안전하게진행할수있음을짐작케한다. 복강경수술이전통적인개복수술과가장큰차이점중의하나인이산화탄소에의한기복상태는심박출량감소, 대사성산증, 요량감소, vasopressin 또는 catecholamine과같은호르몬의분비등의여러가지생물학적인효과를유발하며, 특히갈색세포종에있어높은복강내압력은종양을압 박하는효과를가져종양으로부터 catecholamine 유리를증가시킬수있는데이를방지하기위해서는복강내압을보다낮게유지하는것이좋다.(11,12) 국내의갈색세포종에대한연구결과에서 Kim 등 (12) 은 10 12 mmhg 이하로유지하는것을추천하였고 (12), Sood 등 (13) 은 8 10 mmhg 이하로유지하는것을추천하였다. 본연구의사례들에서는복강경수술시복강내압이 12 mmhg 이하인상태에서주로시행되었으며, 개복수술과비교했을때술중혈역동학적변화에의미있는차이를보이지않아이산화탄소에의한기복상태에서복강내압을적절히유지한다면개복수술에비해 catecholamine에의한혈압변동을더자극하지않는것으로생각된다. 복강경부신절제술은 transperitoneal (anterior) approach와 lateral approach, retroperitoneal (posterior) approach 등의여러가지접근경로가있다. Retroperitoneal approach는복강내장기들을노출시키지않기때문에보다수월한술후회복을보일수있고이전에복부수술의병력이있어복강내유착이심할것으로판단될때적절한접근방법이며, transperitoneal approach는수술시야가넓고해부학적표지자가저명하기때문에수술부위로의접근및주부신정맥처리가훨씬용이하여보다많은경우에선택되어지고있는방법이다.(12,14) 그리고, EL-Kappany 등 (15) 은 Retroperitoneal approach가복강내장기에손상을피하면서하대정맥뒤쪽까지좋은시야를제공하기때문에부신까지바로연결된다는이점이있다하더라도수술공간이좁고, 해부학적인표지자가적은단점이있어 retroperitoneal approach의적응증은복강내유착이심할것으로예상되어 transperitoneal approach를선택했을때복강내장기손상의가능성이높을경우라고주장하였다. 또한몇몇연구들에서는 transperitoneal approach와 retroperitoneal approach 사이에수술시간, 출혈량, 술후진통제필요량, 술후재원기간, 회복등의수술결과가비슷하다는보고들을하고있다.(16,17) 본연구의사례들에서는복강경수술시모두 transperitoneal lateral approach를통해시행되었으므로다른접근방법에의한수술과비교하기어려우나, 수술시야가넓고주부신정맥을확인하기쉽다는장점은충분히확인할수있었으며수술술기가익숙해질수록수술시간을많이단축할수있었다. 앞서결과에서언급되지않았지만크기가큰종양을제외하면최근에는실제로약 1시간전후의수술시간을요하였다. 그러나이러한복강경수술의여러가지장점에도불구하고개복수술을선택하였던경우들이있었는데 2005년이후개복수술을시행했던사례들을살펴보면, 종양크기가 10 cm 이상이었거나, 악성이의심되거나, 부신외갈색세포종으로췌장, 간등의다른장기에서기인하는종양으로의심되었던경우등이었다. 본연구는전향적인연구가아니라후향적인연구로서포함된총환자수가 100예로많지않고, 수술전처치가복
신현백외 : 갈색세포종의외과적치료에서복강경수술과전통적인개복수술간의비교분석 111 강경수술군에서더충분히이루어진것에서짐작할수있는것처럼복강경수술을선택함에있어 selection bias가많이작용했을가능성있어통계학적인유의성을가지기에아쉬운부분이있고, 수술자가여러명이면서수술시기가 10여년에걸쳐있어두군간의비교에다소제한점이있다. 그렇지만다른여러저자들의보고와마찬가지로본연구에서도갈색세포종에대한복강경수술이전통적개복수술에비하여술중혈압변동이나심박수의변화를포함한혈역학적변화에큰영향을주지않는것으로조사되었고, 술중출혈량, 술후진통제사용량, 술후경구섭취까지의시간, 술후재원기간등에있어서도우수한결과를보였다. 따라서갈색세포종에대한복강경수술은환자에대한충분한전처치가이루어지고숙련된외과의에의해진행된다면술중혈역동학적변화에큰영향을미치지않아안전하게시도될수있으며수술후통증을줄이고, 수술후재원기간을줄일수있는장점이있다하겠다. 결 갈색세포종의외과적치료에있어복강경수술은전통적인개복수술에비하여술중혈역동학적변화에큰영향을미치지않았다. 그리고출혈량이적고수술시간이짧았으며술후진통제사용량이적었다. 또한술후식이진행까지의기간과술후재원기간도개복수술에비하여짧아일반적인복강경수술의장점도가지고있다. 따라서종양의크기가아주크지않고주변조직으로의침윤, 림프절전이와같은악성을의심할만한소견을보이지않으면서숙련된외과의에의해안전하게시행될수있다면갈색세포종에대한복강경수술은우선적으로고려해야할표준적인수술방법으로판단된다. 론 REFERENCES 1) Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1033. 2) Gumbs AA, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20:483-99. 3) Toniato A, Boschin I, Bernante P, Opocher G, Guolo AM, Pelizzo MR, et al. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma: is it really more difficult? Surg Endosc 2007;21:1323-6. 4) Kang JM, Choi JY, Lee KY, Lee SM, Park HC, Hong SW, et al. Comparison of laparoscopic and conventional open resection of pheochromocytoma. J Korean Surg Soc 2006;70:312-6. 5) Faria EF, Andreoni C, Krebs RK, Nascimento H, Goldman SM, Kater C, et al. Advances in pheochromocytoma management in the era of laparoscopy. J Endourol 2007;21:1303-7. 6) Wilhelm SM, Prinz RA, Barbu AM, Onders RP, Solorzano CC. Analysis of large versus small pheochromocytomas: operative approaches and patient outcomes. Surgery 2006;- 140:553-9; discussion 559-60. 7) Park HL, Nam SJ, Kim SJ, Cho JW, Chun HK, Yang JH. Pheochromocytoma clinically unsuspected pheochromocytoma. J Korean Surg Soc 2000;58:635-44. 8) Toniato A, Boschin IM, Opocher G, Guolo A, Pelizzo M, Mantero F. Is the laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma the best treatment? Surgery 2007;141:723-7. 9) Solorzano CC, Lew JI, Wilhelm SM, Sumner W, Huang W, Wu W, et al. Outcomes of pheochromocytoma management in the laparoscopic era. Ann Surg Oncol 2007;14:3004-10. 10) Kalady MF, McKinlay R, Olson JA Jr, Pinheiro J, Lagoo S, Park A, et al. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. A comparison to aldosteronoma and incidentaloma. Surg Endosc 2004;18:621-5. 11) Joris JL, Hamoir EE, Hartstein GM, Meurisse MR, Hubert BM, Charlier CJ, et al. Hemodynamic changes and catecholamine release during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. Anesth Analg 1999;88:16-21. 12) Kim HH, Kim GH, Sung GT. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma: comparison with conventional open adrenalectomy. J Endourol 2004;18:251-5. 13) Sood J, Jayaraman L, Kumra VP, Chowbey PK. Laparoscopic approach to pheochromocytoma: is a lower intraabdominal pressure helpful? Anesth Analg 2006;102:637-41. 14) Pugliese R, Boniardi M, Sansonna F, Maggioni D, De Carli S, Costanzi A, et al. Outcomes of laparoscopic adrenalectomy. Clinical experience with 68 patients. Surg Oncol 2008;17:49-57. 15) El-Kappany HA, Shoma AM, El-Tabey NA, El-Nahas AR, Eraky II. Laparoscopic adrenalectomy: a single-center experience of 43 cases. J Endourol 2005;19:1170-3. 16) Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, Koch JA, Neumann HP, Petersenn S, et al. Laparoscopic and retroperitoneoscopic treatment of pheochromocytomas and retroperitoneal paragangliomas: results of 161 tumors in 126 patients. World J Surg 2006;30:899-908. 17) Naya Y, Nagata M, Ichikawa T, Amakasu M, Omura M, Nishikawa T, et al. Laparoscopic adrenalectomy: comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. BJU Int 2002;90:199-204.