臨床耳鼻 : 第 27 卷 第 1 號 2016 특집 이마및중안면거상술 가톨릭대학교의과대학이비인후과학교실 이주형 Forehead and Midface Lift Joohyung Lee, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Daejeon St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea 일반적으로 노화는 얼굴 전체에 걸쳐 진행되므로 균 형 잡힌 을 위해서는 중하안면부에 수술의 효과가 집중되는 와 함께 상안면부와 중안면부 에 대한 접근이 함께 필요한 경우가 많다 본 리뷰에서는 현재 상중안면부에 시행되고 있는 각종 수술법 을 해부와 미학적 고려점과 함께 개략적으로 기술하고 자 한다 해 부 모든 수술과 마찬가지로 상안면부와 중안면부에 대한 해부학적 지식은 수술을 시행하는데 첫 출발점으로 가 장 중요한 부분이라 할 수 있다 또한 수술의는 비내시 경 수술과 마찬가지로 상안면과 중안면부에 대한 거시 적 해부에 대한 지식뿐만 아니라 내시경적 해부에 대해 서도 차원적인 이해를 가져야 합병증 없이 수술을 시행 할 수 있을 것이다 상안면의해부 는 바깥쪽에서부터 또는 교신저자 : 이주형 서울 서초구 반포대로 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실전화 : 전송 : : 의 다섯 개의 층으로 구분 된다 는 힘줄성의 막성 구조물로 과 을 연결하며 측면으로는 와 연결된다 은 에서 기시하여 전두부 피부에 하고 이마의 유일한 로서 역할을 하며 안면신경의 전두분지의 지배를 받는다 이에 반해 - 역할을 하는 근육은 여러 가지인데 이 좌우에 쌍으로 존재하며 은 의 세로 주름을 만들고 은 가로 주름을 만든다 는 로도 불리며 측두부의 피하지방 바로 아래에 존재하고 의 마지막 분지인 - 와 이 이 층 내를 지나게 된다 - 는 아래쪽으로 층과 결합하게 되고 이마의 앞 쪽으로는 와 결합하게 되어 얼굴의 를 이루게 된다 가 아래 층을 이루고 - 에서 와 - 로 분리되며 그 가운데는 - 가 있게 된다 의 상연에서 외측으로는 가 붙고 는 내측으로 붙게 된다 상안면의 근육들은 얼굴 표정을 나타내는 다른 근육 17
Galea aponeurotica Corrugator m. Procerus m. Orbicularis oculi m. Fig. 1. Muscles of the upper face. Frontalis m. Depressor supercili m. Cranial nerve X Cranial nerve VII Posterior greater auricular nerve (C2-3) Supraorbital nerve Lacrimal nerve Infratrochlear nerve External nasal nerve Fig. 3. Innervation of the sensory nerves of the face. Sentinel vein (medial zygomaticotemporal vein) Fig. 2. Endoscopic view of the sentinel vein. 들과 마찬가지로 안면신경의 지배를 받으며 대부분 안 면신경의 의 지배를 받는다 는 이하선의 상연에서 나와서 의 아래로 의 중간 삼분면을 지난 다 내시경 하에서 측두부를 박리하는 경우 - 와 를 관통하는 여러 개의 혈관을 만나게 되는데 그 중 상연 근처에서 만나게 되는 굵은 혈관인 은 그 위쪽의 로 안면신경의 가 지나감을 의미하 는 지표가 된다 Zygomaticotemporal nerve Lateral zygomaticotemporal vein 상안면과 두피의 앞부분의 감각은 삼차신경에 의하며 눈썹의 내측에서 또는 을 통 해 나오는 나오는 이 신경의 분지인 와 에 지배를 받는다 이 신경 들은 특히 시 손상을 받기 쉬우므로 주의를 요한다 중안면의해부나이를 먹어감에 따라 는 내하방 측으로 이동하여 를 더 깊게 만들고 을 노출시킨다 는 와 그 아래 로 이루어지고 그보다 깊이 가 있고 이 는 와 의 부위와 과 의 바로 근처에 있게 된다 안면신경의 와 가 중안면 근육의 바닥부분으로 주행하여 지배를 하고 감각은 삼차 신경 의 분지인 가 - 을 통하여 분포하며 - 와 가 에서 나와서 분포한다 이들 신경은 와 주변의 감각을 담당하게 된다 미적분석 아름다운 눈썹의 기준은 시대와 지역 문화에 따라 달라 져 왔다 눈썹 자체의 높이도 중요하지만 눈썹의 모양이 더 중요하다 노화가 진행됨에 따라 눈과 눈썹의 변화도 오게 되는데 눈 주변의 지방이 줄어들면서 눈이 더 들어가 보이고 상안검의 피부는 늘어지고 처지며 눈썹 특히 의 영향을 덜 받는 바깥쪽이 처지게 된다 이러한 변화로 인해 시야가 가려지기 때문에 18
이주형 : 이마및중안면거상술 무의식적으로 눈썹을 올리게 되는 현상으로 이마의 주름이 깊어지게 된다 등 은 눈썹과 가 타원형 모양을 만들며 아름다운 눈은 동공이 그 타원형의 장경에 위치할 때라고 기술하였고 속눈썹에서 쌍꺼풀까지의 높이 가 속눈썹에서 눈썹의 하연까지의 길이의 정도일 때가 아름답다고 하였다 이를 종합하여 이상적인 눈썹의 위치와 모양은 다음과 같다 내측 눈썹이 위에 있을 것 눈썹의 내측 경계와 가 같은 수직선상에 있을 것 눈썹의 의 가장 높은 부분이 적어도 눈썹의 바깥쪽 지점에 위치할 것 의 수직선상 눈썹의 외측 끝부분이 내측보다 위에 있을 것 남성의 경우 여성보다 더 낮게 더 직선형일 것 이러한 이상적 형태는 환자마다 인종 성별 얼굴형 얼굴의 다른 부분의 모양 환자의 바람 등이 다르기 때문에 모든 환자에게 일률적으로 적용할 수는 없으며 상담을 통해 개별적으로 계획하여야 한다 술전평가 다른 안면 성형 수술과 마찬가지로 수술에 필요한 환자의 기왕력을 체크하고 상안면부와 중안면부에 대한 환자의 불만을 듣고 이학적 검사를 실시한다 환자는 보통 눈꺼풀의 처짐 피곤해 보이는 눈 눈썹처짐 깊은 이마주름과 미간 주름을 호소한다 이학적 검사는 환자와 같이 거울을 보면 서 얼굴 전체의 모양을 염두에 두고 상중안면부의 진찰을 한다 눈썹의 높이와 모양 두발선의 위치 이마의 모양을 진찰하고 주름의 위치와 정도 눈썹의 처짐 의 처짐 의 처짐 등의 여부와 정도를 파악한다 이마 미간주름 눈썹의 처짐 외에 다른 소견들은 를 와 같이 시행해 주어야 효과적으로 교정할 수 있는 소견들이다 환자를 진찰할 때 주의해야 할 것은 전두근의 작용에 의해 눈썹이 지속적으로 거상되어 있는 환자들이 많다는 것이다 전두근의 영향을 없애기 위해 환자에게 눈을 초간 감게 하고 이마를 이완시키고 천천히 눈을 뜨게 하여 전두근의 영향이 없는 상태에서 눈썹과 눈꺼풀의 처짐이 어느 정도인지를 파악해야 한다 이 검사를 통해 많은 환자들이 을 하고 있다는 사실을 알 수 있다 이를 간과하게 되면 눈썹처짐에 의한 것을 단순히 로 생각하고 - 없이 만을 시행하는 경우가 생긴다 이럴 경우 눈과 눈썹이 더욱 가까워져서 눈의 모양이 더욱 안 좋아지고 다시 교정하기가 매우 어려우므로 주의하여야 한다 쌍꺼풀 선과 눈썹과의 거 Peak A B Fig. 4. Ideal position of the brow. A : Aesthetically pleasing ratio between brow, supratarsal crease and eyelash line. B : Ideal relationship between brow and eye. 19
리가 적어도 정도는 유지하도록 해야 한다 또 환자와 상담과 진찰을 하면서 수술의 한계에 대해 정확히 알려주어 환자로 하여금 현실적인 기대를 갖도록 하는 것이 중요하다 또 수술 후 회복하는데 시간이 걸림을 이해시켜야 하고 특히 를 같이 하였을 때 골막하 박리를 하기 때문에 적어도 술 후 한달 이상 부종이 지속될 수 있음을 설명해야 한다 다양한 Forehead/browlift 수술방법과수술방법의선택 상안면의 노화에 대해 다양한 방법으로 수술이 행해져 왔다 전통적인 는 수술법이라 할 수 있으며 현재 가장 많이 시행되는 방법은 라고 할 수 있다 그러나 모든 환자를 내시경 수술로 할 수는 없다 Open coronal forehead lift Endoscopic forehead lift Lateral-temporal brow lift Direct approach Transpalpebral browpexy Transpalpebral excision of corrugator and procerus muscles Botox injection Transcutaneous skin tightening Fig. 5. Various techniques for upper face rejuvenation. 20
이주형 : 이마및중안면거상술 가장 중요한 두 가지 경우는 환자의 이마가 많이 볼록하게 튀어나와 있는 경우 와 환자의 모발선이 높은 경우이다 이 심한 경우는 내시경 시야가 제대로 확보되지 않는 기술적인 문제 때문이며 모발선이 높은 경우는 수술 이후에 더 모발선 이 뒤로 갈 수 있기 때문에 이 방법으로 수술하면 안 된다 물론 도 금기이며 이 경우 모발선 앞에 절개를 넣는 로 수술하여야 한다 내시경 접근법을 이용한 - 수술의 장단점은 과 같다 수술술기 Fig. 6. Elevation of the forehead flap via subgaleal and subperiosteal dissection after coronal incision. Endoscopic forehead/browlift 수술 주일 전쯤 을 와 에 주사하는 것이 을 낮추어 도움이 되어 시행해주는 것이 좋다 수술의 도안은 마취 전에 환자가 깨어 있는 상태로 앉은 자세에서 하여야 하고 시킬 양과 방향을 정하여 이마와 측두부에 표시한다 여성인 경우는 거의 수직방향으로 올리며 남자는 상외측으로 거상하는 것이 좋다 그리고 - 안면신경의 의 주행경로 등 주요 해부학적 들을 표시한다 마취는 일반적으로 전신마취 또는 정맥마취를 하며 따로 수술부위에 국소 침윤마취 칼라 Temporal pocket-against deep temporal fascia Frontal pocket-subperiosteal Fig. 7. Incision for pretrichial forehead/browlift. Fig. 8. Five-incision endoscopic approach. Table 1. Advantage and disadvantage of the endoscopic forehead/browlift 장점단점안와주위 ligamentous structure에대한노출이뛰어나다별도의장비가필요하다흉터가작다 Learning curve가길다회복이빠르다추가적인 fixation이필요하다확대된영상으로볼수있다 Alopecia의위험이낮다 Scalp paresthesia의위험이낮다 21
를 한다 충분히 혈관수축이 된 후 번 수술도로 골막하까지 모발선에서 뒤로 이마의 중앙부와 양측 면에 길이 크기의 위의 개 의 절개선을 포함하여 총 개의 절개선을 넣는다 이마 부위의 절개선 개를 한쪽은 내시경을 넣고 다른 한쪽에는 수술기구를 넣는 방식으로 박리를 진행하게 된다 양측면의 절개는 거상할 방향에 따라 위치를 정하고 절개선 주변의 골막하 박리를 한다 나중에 고정할 때 골막이 잘 유지되어야 하므로 골막이 손상되지 않도록 조심해서 박리한다 그 후 방법으로 등을 이용하여 하방으로는 상부 정도까지 외측으로는 까지 후방으로는 정도 두피를 박리한다 다음으로 를 씌운 도 내시경으로 직접 박리할 부위를 보면서 주변을 박리한다 이곳은 의 근섬유 사이로 신경과 혈관이 있으므로 근섬유의 방향과 평행하게 작은 로 박리하고 미간주름이 있는 경우 근육들을 한다 주의할 점은 너무 많이 제거하면 미간이 넓어지거나 미간에 이 생길 수 있으니 주의한다 눈썹의 내측의 박리가 끝나면 안와를 둘러싼 섬유성 조직인 를 박리한다 이곳을 충분히 박리하여야 거상시킬 수 있는 의 가동성을 얻을 수 있다 다음으로 측두부의 절개로 옮겨 박리를 진행한다 측두부 절개는 정도의 크기로 측두근이 있는 두피 내에 넣으며 절개는 피부와 피하층 까지 진행하여 박리되는 은 아래 위가 된다 절개를 넣을 때 모근이 다치지 않도록 모근과 평행하도록 절개선을 넣는다 만 하는 경우 박리범위는 아래로 이 되고 전방으로 까지가 된다 전술한 바와 같이 이곳을 박리하는 중에 을 만나 게 되는데 안면신경 전두분지가 그 위에 있다는 표시이므로 그 주변에 를 할 때 매우 주의하여야 한다 양측에 만들어진 측두부를 을 박리하여 중앙의 박리된 부위와 연결하여 하나의 큰 을 만든다 양측 측두부는 와 같은 두꺼운 로 단단히 고정하고 중앙부는 에 을 만들어 그곳으로 를 통과시켜 고정하던가 아니면 를 박아서 이곳에 고정하거나 R 으로 고정할 수도 있다 절개의 봉합은 로 하면 된다 Endoscopic midface lift 노화는 얼굴 전체에 오기 때문에 는 나 와 함께하는 경우가 많다 특히 또는 - 와는 대부분 같이 해야 된다 왜냐하면 를 하면 이 상방으로 올라오게 되어 피부의 이 오기 때문이다 절개를 측두부에 - 때와 같은 방법으로 넣어주는데 절개선의 길이는 좀더 연장될 수 있다 역시 아래 바로 위로 진행한다 번 또는 - 를 이용하며 광원이 달린 로 견인하면 시야가 좋아져 도움이 된다 박리를 까지 진행한 후 따라 아래로 으로 진행하는 것이 위에 있으므로 안전하다 깊이가 너무 깊으면 에 손상을 주어 의 원인이 될 수 있고 너무 얕으면 - 가 손상될 위험이 크므로 을 잘 유지하는 것이 중요하다 박리하지 않는 손으로 안구를 보호하며 를 박리하고 의 방향을 쪽으로 한다 - 가 갈라지는 를 지나서는 - 바로 위의 또는 바로 위의 - 로 박리를 진행하여 후방 부분에 다다른다 이때부터는 - 으로 하방으로 박리를 하여 와 쪽으로 진행한다 에서는 매우 가까우므로 조심스럽게 박리를 진행해야 하고 박리 시에는 에 손상이 가지 않도록 손으로 보호하면서 진행해야 한다 근처에서 골막을 걸어 22
이주형 : 이마및중안면거상술 에 고정하고 남는 피부는 후방으 로 펴 준다 처음에는 피부가 울퉁불퉁하지만 평평하게 되므로 피부를 절제할 필요는 대부분 없다 을 넣고 피부를 봉합하고 전두부에 과 을 한다 술 후 일째 과 - 을 제거한다 혈종 합병증 안와주위 부종과 감각이상 소양증 절개부위 탈모 안면신경마비 눈썹의 위치이상 눈의 비대칭 저작시 통증 중심단어 : 상안면 중안면 거상술 REFERENCES 1) Nassif PS. Rejuvenation of the aging brow and forehead. In: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins T, Thomas JR, editors. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. 5th ed. St Louis: Mosby Year Book;2010. p.428-38. 2) Graham HD, Quatela VC, Sabini P. Endoscopic approach to the brow and midface. In: Papel ID, Frodel JL, Holt GR, Larrabee Jr. WF, Nachlas NE, Park SS, Sykes JM, Toriumi DM, editors. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 3rd ed. New York: Thieme Medical Publish;2009. p.227-42. 3) Warren RJ. Forehead rejuvenation. In: Neligan PC, editor. Plastic Surgery. 3rd ed. New York: Elsevier Saunders;2013. p.93-107. 4) Knoll BI, Attkiss KJ, Persing JA. The influence of forehead, brow, and periorbital aesthetics of perceived expression in the youthful face. Plast Reconstr Surg 2008;121:793-802. 5) Gunter J, Antrobus S. Aesthetic analysis of the eyebrows. Plast Reconstr Surg 1997;99:1808-16. 6) Isse NG. Endoscopic facial rejuvenation. Clin Plast Surg 1997;24(2):213-31. 7) Warren RJ. Endoscopic Brow lift: Five-portal approach. In: Nahai F, Saltz R, ed. Endoscopic plastic surgery, 2nd ed. St Louis, MO: Quality Medical;2008:212. 8) Connell BE, Lambros VS, Neurohr GH. The forehead lift: techniques to avoid complications and produce optimal results. Aesthetic Plast Surg 1989;13:217-37. 9) LaFerriere KA, Castellano RD. Surgical Approaches to the Midface Complex. In: Papel ID, Frodel JL, Holt GR, Larrabee Jr. WF, Nachlas NE, Park SS, Sykes JM, Toriumi DM, editors. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 3rd ed. New York: Thieme Medical Publish;2009. p.243-58. 10) Kim DY. External nasal anatomy and preoperative analysis for rhinoplasty. J Clinical Otolaryngol 2004;15:3-12. 23