ORIGINAL ARTICLE ISSN 1598-9100(Print) ISSN 2288-1956(Online) http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.2.120 Intest Res 2013;11(2):120-126 The Improvement of Nutritional Support with Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Yoon Jong Seo 1, Jae Myung Cha 1,2, Joung Il Lee 1, Kwang Ro Joo 1, Hyun Phil Shin 1, Jae Jun Park 1, Jung Won Jeon 1, Jun Uk Lim 1, Seung Jung Jun 1, Soo Young Moon 1, Chi Hoon Lee 1, Mi Ran Cho 2, Jung Sook Lee 2 Department of Internal Medicine 1 and Nutritional Support Team 2, Kyung Hee University Hospital at Gang Dong, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is the most common method of enteral nutrition for patients who require long term artificial nutrition. PEG has been used as a method of nutritional support; however, improvement of nutritional support via PEG has not yet been reported. In this study, we analyzed the efficacy of nutritional support via PEG. Methods: We conducted a retrospective analysis of 196 consecutive patients who underwent PEG at Kyung Hee University Hospital in Gang Dong from 2006 to 2012. We analyzed clinical characteristics, the method of nutritional support, and the proportion of intake to establish recommendations for nutritional requirements and the duration needed to reach the level of appropriate nutrition. Results: A total of 196 patients included 130 men and 66 women, and their mean age (standard deviation) was 69.1±14.0 years. Compared with caloric and protein supplementation before PEG, 113 kcal (13.8% of baseline) and 4.8 g of protein (17.5% of baseline) could be additionally supplied with PEG (P=0.001, respectively). The number of patients who could take more than 90% of the recommended requirements of caloric and protein supplementation after PEG showed increased caloric and protein intake by 25.4% and 20.2%, respectively, in comparison with those before PEG (P=0.001 and P=0.001, respectively). The mean duration of catch-up for more than 90% of the recommended caloric and protein intake was approximately 11 days. Procedure related complications and early mortality were reported in 8.1% and 0% of patients, respectively. Conclusions: PEG is an effective and safe nutritional support method for patients who require long term artificial nutrition. (Intest Res 2013;11:120-126) Key Words: Gastrostomy; Endoscopy; Nutritional status; Safety; Enteral nutrition 서 론 경피적 내시경위루술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 은 내시경을 이용하여 피부와 위를 연결한 뒤 인공관을 삽입하는 시 술로 이를 통해 인공영양 공급을 장기간 안정적이고 유용하게 시행할 수 있다. 1 신경학적 혹은 구강인두 질환으로 연하곤란이 발생할 경우 장기간 인공영양이 필요하며, 장관영양법이 정맥영양법보다 생리적이 Received February 22, 2013. Revised March 23, 2013. Accepted March 31, 2013. Correspondence to Jae Myung Cha, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Hospital at Gang Dong, 892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Korea. Tel: +82-2-440-6113, Fax: +82-2-440-6295, E-mail: drcha@khu.ac.kr 고 안전하기 때문에 선호되고 있다. 일반적으로 PEG는 코위관(nasogastric tube)보다 관의 위치이상, 막힘, 위식도역류 유발 등이 적을 뿐 만 아니라 정상 기침반응 및 연하작용을 방해하지 않기 때문에, 2 PEG 가 코위관보다 더 유용한 장관영양법이라고 많은 연구에서 보고되고 있다. 3,4 PEG는 국내에서 장관영양법으로 흔하게 이용하고 있으나, 아직 국내에서 PEG의 영양 공급 개선 효과에 대한 연구는 시행된 적이 없 었다. 이번 연구는 단일기관에서 PEG 시술을 시행하였던 환자들을 대 상으로 PEG를 통한 영양 공급 개선 효과에 대해 분석하였다. Copyright 2013. Korean Association for the Study of Intestinal Diseases. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.2.120 Intest Res 2013;11(2):120-126 방 법 1. 대상 2006년 6월 1일부터 2012년 2월 29일까지 강동경희대병원에서 PEG를 시행한 213명의 의무기록을 근거로 성별, 연령, 원인질환, PEG 시행 당시의 혈액검사, 영양 상태, 기저 질환, PEG 관련 합병증 유무와 원인, 30일 이내 조기사망 유무와 원인 등을 조사하였으며, PEG 시술 전후의 영양 공급 개선 정도를 비교 분석하였다. 연하곤란 이나 경구영양섭취 곤란으로 4주 이상 코위관을 거치하거나 정맥영 양법이 장기화된 환자들에게 금기증이 없는 경우를 선택하여 PEG 시 술을 시행하였다. 연구기간 동안 PEG를 최초로 시행한 총 213명의 환자들을 대상으로 자료를 분석하였으며, 임상 자료나 영양학적 자료 가 불충분한 환자, 18세 이하 환자, PEG 교체 시술 환자들을 제외한 후 총 196명 환자들을 대상으로 임상 및 영양학적 자료를 분석하였 다. PEG를 시행한 모든 환자에서 일괄적으로 시술 전후의 권장영양 량과 공급영양량 측정을 시도하였고 연구의 일차결과는 PEG 후 영양 공급량 증가와 권장영양량에 도달하는 기간으로 정하였다. 시술 관 련 사망은 시술 후 48시간 이내의 사망 또는 시술 후 48시간 이내 의 합병증으로 인한 사망 으로 정의하였으며, 조기사망은 PEG 후 30 일 이내의 사망으로 정의하였다. 이 연구는 강동경희대병원의 임상시 험윤리위원회의 승인을 받아 진행하였다(KHNMC IRB 2013-017). 2. 경피적 내시경위루술(PEG) 령, 진단명 등을 포함하는 객관적 지표와 환자가 식사 시에 느끼는 식 욕부진, 구토, 연하곤란 등의 증상을 포함하는 주관적 지표를 측정하 여 영양불량위험지표 및 영양위험도를 결정하였다. 또한 시술 전후로 총 권장영양량, 성분별 권장영양량, 총 공급영양량, 성분별 공급영양 량 등을 측정하였으며, 위장관 순응도와 질병 정도를 고려하여 관주 입 속도와 방법, 관급식 식이 종류 등을 조정하였다. 경장영양액 공급 은 간헐적 주입법을 이용하여 끼니당 100-300 kcal씩 증량하여 목표 량까지 증량하도록 하였으며, 위 잔여량을 포함한 적응도를 고려하였 다. 위 잔여량이 50 ml를 초과하면 다음 식이를 중단하였다. PEG를 통한 영양 공급 개선 효과를 평가하기 위해 PEG 시술 전후의 영양공 급량을 비교하였는데, PEG 시술 전 영양상태는 PEG 시술 전 3일 이 내에 측정한 공급량과 권장량을 기준으로 정의하였고, PEG 시술 후 영양 상태는 가능한 PEG 시술 후 1주째, 4주째, 혹은 퇴원 전(평균 12.1±9.6일)에 평가한 공급량과 권장량을 기준으로 정의하였다. 4. 통계 분석 모든 자료는 환자수(퍼센트) 또는 평균표준편차로 기술하였으며, 연속형 변수는 정규분포를 따르는 경우 t 검정을 이용하였고, 정규분 포를 따르지 않는 경우는 Mann-Whitney 검정으로 분석하였다. PEG 시행 전과 후의 영양 공급 비교분석은 paired t-test를 시행하였다. 모 든 통계 분석은 SPSS 통계 프로그램 버전 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, 유의수준 0.05 이하를 통계적으로 유의 하다고 정의하였다. 모든 PEG는 입원 상태에서 Ponsky-Gauderer (pull-string) 방법으 로 소화기내시경 전문의들이 시행하였다. 5 환자는 시술 전날 자정부 터 금식시키고, 기존에 항생제를 투약하는 경우를 제외하고 예방적 항생제로 시술 20분 전에 1세대 cephalosporin계 항생제를 정맥 주사 하였다. 금기증이 없는 경우 시술 전 cimetropium bromide를 정맥 주 사하였고, 의사의 판단에 따라 midazolam(0.05-0.1 mg/kg)을 투약 한 후 의식하진정내시경 검사를 시행하였다. 위루관은 상품화되어 있는 24 F 크기의 PEG 키트(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy System, Wilson-Cook ; Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC, USA)를 사용하였다. 시술 후 12 시간 동안 금식을 하였고 특별한 합병증이 없을 경우 물부터 시작하 여 음식을 공급하였다. 영양집중지원팀이 보호자 또는 환자에게 위 루관 관리를 교육하였고, 상처 부위는 시술 다음 날부터 매일 소독하 였다. 식이 공급 전 주사기 흡인으로 위 내용물이 50 ml를 넘지 않을 때 다음 식이를 진행하였다. 시술 후 식이에 문제가 없고 합병증이 없 을 경우 위루관을 지속적으로 유지하며 합병증과 이상 소견의 발생 을 확인하였다. 3. 영양 평가 PEG 시술 전후로 가능한 모든 환자에게 영양평가를 시행하였는 데, 표준체중 백분율, 혈청 알부민, 혈색소, 백혈구수, 급식형태, 연 결 과 1. 대상 환자들의 특성 대상 환자 196명의 임상적 특징은 Table 1과 같다. PEG 시술을 받은 환자들의 평균 연령은 69.1 (19-95)세였으며, 성별은 각각 남자 130명 (66.3%)과 여자 66명(33.7%)으로 남녀 성비는 1.97:1이었다. PEG 시 술의 주된 적응증은 뇌혈관 사고가 102명(52%)으로 가장 많았고, 파 킨슨병 17명(8.7%), 저산소성 뇌손상 16명(8.2%), 근육위축가쪽경화 증(amyotrophic lateral sclerosis) 13명(6.6%), 식도기관루 11명(5.6%), 기타 37명(18.9%) 순이었다. 환자들 중 36.2%는 당뇨병에 이환되었 고, 54.1%는 고혈압에 이환되었다. 환자들이 복용하고 있었던 약물은 각각 항고혈압약제 106명(54.1%), 혈당강하제 71명(36.2%), 항혈소 판제 39명(19.9%), 비스테로이드항염제 16명(8.2%), 항응고제 13명 (6.6%), 기타 약제 46명(23.5%) 등이었다. PEG 시술 후 환자들의 평 균 재원일수는 35.8±47.2일(2-396일)이었다. 2. 대상 환자들의 영양학적 특성 대상 환자들의 영양학적 특징은 Table 2와 같다. PEG 시술 전 영양 공급 형태는 장관영양법 145명(73.2%), 정맥영양법 36명(18.2%), 장관 및 정맥영양법 11명(5.6%) 순으로, 주로 장관영양법을 통해 www.irjournal.org 121
Yoon Jong Seo, et al. Nutritional Support with PEG Table1. Baseline Clinical and Laboratory Characteristics of Patients Who Underwent PEG Parameter 영양이 공급되고 있었다. 대상 환자들은 모두 영양집중지원팀의 상 담 대상자들이었지만, 영양집중지원팀의 상담을 받았던 환자들은 83.8%에 불과하였다. PEG 시술 당시 환자들의 영양상태는 중등도 이상의 영양불량 환자들이 13.1%였으며, 나머지 환자들의 영양 상태 는 정상(16.2%)이거나 경도의 영양불량(69.7%) 상태였다. PEG 시 술 당시 환자들의 열량 공급은 1,248.0±325.1 kcal로 권장량 대비 80.6%를 섭취하고 있었으며, 단백질 공급은 50.0±15.1 g으로 권장 량 대비 81.9%를 섭취하고 있었다. 3. PEG 시행 후 영양 공급 개선 효과 Result Age (yr) 69.1±14.0 Gender (male) 130 (66.3) Body mass index (kg/m 2 )* 21.1±3.7 Underlying cause of PEG Cerebrovascular accident 102 (52.0) Parkinson s disease 17 (8.7) Hypoxic brain damage 16 (8.2) Amyotrophic lateral sclerosis 13 (6.6) Esophagotracheal fistula 11 (5.6) Others 37 (18.9) Current medication 180 (91.8) Antihypertensive agents 106 (54.1) Hypoglycemic agents 71 (36.2) Antiplatelet agents 39 (19.9) NSAIDs 16 (8.2) Anticoagulants 13 (6.6) Others 46 (23.5) Laboratory characteristic Albumin (mg/dl) 3.4±0.5 Hemoglobin (g/dl) 10.9±1.6 Total lymphocyte count (/µl) 1,624.4±730.5 Total cholesterol (mg/dl) 153.8±43.3 Creatinine (mg/dl) 1.2±1.2 Sodium (meq/l) 137.5±5.5 C-reactive protein (mg/dl) 3.6±4.3 Values are presented as mean±sd or n (%). PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy. *Body mass index result was based on only 95 patients who checked body weight and height. PEG 시행 후 영양 공급 개선 효과는 PEG 시행 전후 상태를 비교 Table 2. Baseline Nutritional Characteristics of Patients Who Underwent PEG Before PEG placement Parameter Mode of nutritional support 측정하지 않은 3명을 제외한 193명 환자의 자료를 대상으로 분석하 였다(Table 3). PEG 시술 전과 비교하여, PEG 시술 후 열량 공급은 13.8% 증가한 평균 113.2±365.9 kcal를 추가 공급할 수 있었고, 단 백질 공급은 17.5% 증가한 평균 4.8±17.7 g을 추가 공급할 수 있 었다. 이러한 개선 효과는 PEG 시행 전과 비교하여 유의한 증가였다 (각각 P=0.001). 권장 열량의 90% 이상을 공급할 수 있었던 환자 는 PEG 시행 전 54명(28.0%)에서 PEG 시행 후 103명(53.4%)으로 25.4% 증가하였고(Fig. 1), 평균 11.6±4.4일만에 권장 열량의 90% 에 도달할 수 있었다. 권장 단백질의 90% 이상을 공급할 수 있었던 환자는 PEG 시행 전 60명(31.1%)에서 PEG 시행 후 99명(51.3%)으 로 20.2%가 증가하였으며(Fig. 2), 평균 11.4±4.4일만에 권장 단백 질량의 90%에 도달할 수 있었다. Result Enteral nutrition 145 (73.2) Parenteral nutrition 36 (18.2) Enteral and parenteral nutrition 11 (5.6) Others (NPO, oral intake) 4 (2.0) Nutritional support team consultation 166 (83.8) Baseline nutritional status Normal 32 (16.2) Mild malnutrition 138 (69.7) Moderate malnutrition 26 (13.1) Severe malnutrition 0 (0.0) Nutritional intake and requirement Calorie, intake (kcal) 1,248.0±325.1 Requirement (kcal) 1,555.0±180.0 Intake/requirement (%) 80.6 Protein, intake (g) 50.0±15.1 Requirement (g) 63.5±10.3 Intake/requirement (%) 81.9 Values are presented as n (%), mean±sd, or number only. PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy; NPO, nothing per oral. PEG 시행 전과 후의 영양 공급 개선 상태를 비교하면, 열량의 경 우 PEG 시행 전 권장량의 80.6%를 공급할 수 있었지만, PEG 시 행 후 88.3%를 공급할 수 있어서 유의하게 7.7%가 증가되었다 (P=0.001). 단백질의 경우에도 PEG 시행 전 권장량의 81.9%를 공 급할 수 있었지만, PEG 시행 후 87.6%를 공급할 수 있어서 역시 유 의하게 5.7%가 증가되었다(P=0.028). 시술 전후의 체중 변화를 측 정할 수 있었던 환자는 총 77명으로 시술 전후의 유의한 체중 변화는 관찰되지 않았다(P=0.221). 영양집중지원팀 의뢰 여부에 따른 하위 122 www.irjournal.org
http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.2.120 Intest Res 2013;11(2):120-126 Table 3. Improvement of Nutritional Support before and after PEG Nutritional intake Parameter Before PEG After PEG P-value Calorie (kcal) 1,248.0±325.1 1,353.5±274.0 0.001 Increment of calorie 50.0±15.1 113.2±365.9 Protein (g) 55.0±12.8 0.001 Increment of protein 4.8±17.7 Patients with achievement of recommended Nutritional requirement Calorie (kcal) <70.0% of recommendation 40 (20.7) 35 (18.1) 0.509 70.0-89.9% of recommendation 99 (51.3) 55 (28.5) 0.001 90.0% of recommendation 54 (28.0) 103 (53.4) 0.001 Protein (g) <70.0% of recommendation 66 (34.2) 39 (20.2) 0.002 70.0-89.9% of recommendation 67 (34.7) 55 (28.5) 0.191 90.0% of recommendation 60 (31.1) 99 (51.3) 0.001 Intake/recommended amount (%) Calorie 80.6 88.3 0.001 Protein 81.9 87.6 0.028 Duration to catch up recommended requirement after PEG (day) Calorie (kcal) 50.0-69.9% of recommendation 4.4±1.8 70.0-89.9% of recommendation 8.0±3.0 90.0% of recommendation 11.6±4.4 Protein (g) 50.0-69.9% of recommendation 4.6±1.9 70.0-89.9% of recommendation 8.1±3.1 90.0% of recommendation 11.4±4.4 Values are presented as mean±sd, n (%), or number only. PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy. 분석에서는 영양집중지원팀으로 의뢰되었던 환자군에서는 열량 및 단 백질 공급량이 유의하게 증가하였으나, 의뢰되지 않았던 군에서는 유 의한 증가가 관찰되지 않았다(Table 4). 한편, 시술 전 영양 방법(즉, 장관 영양법 또는 정맥 영양법)에 무관하게 PEG 시술 후 모든 환자 에서 유의한 열량 및 단백질 공급량 증가를 관찰할 수 있었다. 4. PEG 시술 관련합병증 PEG 시행 후 합병증은 16예(8.1%)에서 발생하였는데 창상 감염 이 9예(4.6%)로 가장 많았고, 그 외에 수구 누출 3예(1.5%), 위출혈 2예(1.0%) 등이었다. 대부분의 합병증은 경증으로 즉각적인 치료로 모두 호전되었다. PEG 시술 후 30일 이내 조기 사망은 3예(1.5%)에 서 발생하였지만, 모두 기저 질환이 원인으로 PEG 시술 관련 사망은 발생하지 않았다. 고 찰 적절한 영양 및 수분 공급은 모든 환자에게 필수적으로, 장기간 인 공영양이 필요한 경우 장관영양법이 선호되며 PEG는 1980년 도입된 이래 지금까지 장기간 인공 장관영양의 표준 수단으로 널리 이용되고 있다. 5 많은 연구에서 PEG는 시술 관련 사망 및 합병증이 적게 발생 하는 안전한 시술이며, 6 환자들의 생존율, 기능상태, 삶의 질 등에 긍 정적인 개선 효과가 있다고 보고되었다. 7-13 하지만, PEG 시술이 영양 공급을 위한 수단임에도 불구하고, PEG 시술 후 영양 공급 개선 효 www.irjournal.org 123
Yoon Jong Seo, et al. Nutritional Support with PEG Fig. 1. Comparison of the proportion of calorie intake to the recommended requirement between before and after percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Fig. 2. Comparison of the proportion of protein intake to the recommended requirement between before and after percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Table 4. Subgroup Analysis of Nutritional Support before and after PEG according to NST Consultation and Type of Feeding before PEG Parameter Before PEG After PEG P-value According to NST consultation Patients with NST consultation (n=166) Calorie (kcal) 1,247.8±315.4 1,369.7±274.2 0.000 Protein (g) 49.7±14.9 54.9±12.8 0.000 Patients without NST consultation (n=28) Calorie (kcal) 1,265.0±288.2 1,326.8±274.4 0.322 Protein (g) 52.6±12.8 54.7±12.9 0.470 According to type of feeding before PEG Patients with enteral nutrition (n=145) Calorie (kcal) 1,290.8±281.9 1,401.0±248.2 0.000 Protein (g) 52.3±13.0 56.4±11.1 0.001 Patients with parenteral nutrition (n=35) Calorie (kcal) 1,143.4±286.8 1,292.9±307.5 0.037 Protein (g) 43.7±15.2 52.6±16.9 0.038 Values are presented as mean±sd. NST, nutritional support team; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy. 과에 관한 연구는 거의 시행된 적이 없었다. PEG의 영양 공급 개선 효과에 대한 이번 연구를 통해 PEG시술은 인공영양이 필요한 환자에 게 열량과 단백질 공급을 개선할 수 있는 안전한 시술임을 알 수 있었 다. 특히, PEG 시술 전과 비교하여 권장영양의 90% 이상을 공급할 수 있었던 환자들의 비율은 열량의 경우 25.4%가 증가하였고, 단백 질의 경우에도 20.2%가 증가하였다. 환자들의 영양 상태는 사망률 및 합병증과 관련된 주요 요인이지 만, 14 임상의사들이 환자들의 영양상태에 대한 관심이 적었던 것이 사 실이다. 이번 연구는 PEG 시술이 환자들의 영양 공급을 개선시킬 수 있는 효과적인 시술이라는 것을 규명한 첫 국내 연구라는 데 의의가 있다. 영양개선 방법 중 정맥영양법보다 장관영양법이 감염성 합병증 을 줄일 수 있다고 알려져 있으며, 15-19 장관영양법 중 PEG를 통한 인 공영양이 널리 이용되고 있기 때문에 PEG를 통한 영양 공급 개선 효 과에 대한 임상의사들의 관심이 더욱 필요할 것으로 생각한다. 이번 연구에 포함된 PEG 환자들은 모두 영양집중지원팀의 상담 대상자들 이었지만 영양집중지원팀의 상담을 받았던 환자들은 83.8%에 불과 하였는데, 이는 임상의사들의 환자들의 영양 상태에 대한 관심이 낮 다는 것을 반영하는 결과로 해석할 수 있다. 특히, 이번 연구의 영양집 중지원팀 의뢰 여부에 따른 하위 분석에서 영양집중지원팀으로 의뢰 되었던 환자군에서는 열량 및 단백질 공급량이 유의하게 증가하였으 124 www.irjournal.org
http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.2.120 Intest Res 2013;11(2):120-126 나, 의뢰되지 않았던 군에서는 유의한 증가가 관찰되지 않았기 때문 에 PEG 시술 후 영양 공급 개선 효과는 영양집중지원팀의 상담 결과 일 가능성이 있다. 한편, PEG를 통해 영양공급 개선에도 불구하고 체 중 변화는 의미있는 변화를 관찰할 수 없었는데, 이는 시술 후 추적 영양 평가일이 12.1±9.6일로 짧았기 때문으로 생각한다. PEG 시술 관련 합병증 발생 빈도는 합병증의 정의와 대상 환자군 에 따라 다양하게 보고되고 있다. 7 일반적으로 PEG 시술 관련 합병 증들 중 상처 감염, 수구 누출, 상처 출혈, 위궤양, 일시적 위날문막힘 등은 경한 합병증으로 분류되고, 괴사성근막염, 식도 혹은 위 천공, 결장피부루, buried bumper syndrome 등은 중한 합병증으로 분류되 고 있다. 20,21 PEG 환자 군의 30일 이내 조기 사망률은 8.2-32.8%로 보고되며, 1년 이내 사망률은 38-90%까지 보고되고 있다. 22-24 이번 연구에서는 7.7%의 경한 합병증만이 발생하였고, 30일 이내 조기 사 망률은 1.8%로 매우 낮게 발생하였는데, 저자들의 과거 보고에서도 조기 사망률은 2.7%로 낮게 보고되었다. 25 이는 환자의 기대 여명이 30일 이내일 경우에는 PEG를 시행하지 않는 본 연구기관의 시술 원 칙이 반영된 결과일 수 있다. 따라서, PEG 시술을 결정하는 데 있어서 시술 후 임상 결과에 영향을 끼친다고 알려져 있는 환자의 연령, 기저 질환, 시술 적응증 등 26 외에도 환자의 기대 여명에 대한 고려가 필요 하다고 생각한다. PEG 시술 전 영양상태가 임상 결과에 미치는 영향 을 하위 집단 분석을 통해 시행하였지만, 시술 전 영양상태와 PEG 시 술 후 조기사망(P=0.495) 및 합병증 발생 빈도(P=0.536)와는 유의 한 상관관계를 발견할 수 없었다. 하지만, 조기사망과 합병증이 발생 한 환자 수가 적어서 추가 연구가 필요하겠다. 이번 연구를 통해 PEG 시술이 환자들의 영양 공급을 개선시킬 수 있는 효과적이며 안전한 시술이라는 것을 알 수 있었다. 이번 연구는 후향적 분석임에도 불구하고, PEG 시행 전후에 영양집중지원팀을 통 해 환자들의 영양 공급 상태를 일률적으로 추적하고 있는 본 기관의 정책에 따라 PEG 시술 전후의 영양 공급 개선 효과를 비교적 효과적 으로 분석할 수 있었다. 하지만, 이번 논문은 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 이번 논문에서는 단일 기관에서 관찰한 후향적 자료를 분석하 였다. 또한, 환자군 표본수가 적고 다양한 시술 적응증이 균등하게 포 함되지 않아, 시술 적응증에 따른 PEG 시술의 영양 공급 개선 효과 를 세부 분석할 수 없었다. 둘째, PEG 환자들의 추적 관찰기간이 짧 고 일정하지 않아 장기간 영양개선 효과와 생존율 분석을 하지 못하 였다. PEG 시술 환자군의 특성 상 장기간 추적 관찰이 쉽지 않았는 데, 향후 PEG 시술 환자들의 영양개선에 따른 생존율을 전향적으로 분석하는 연구가 필요할 것으로 생각한다. 셋째, PEG 시술 전 영양평 가는 PEG 시술 3일 이내에 이루어졌지만, PEG 시술 후 추적 영양평 가는 시술 후 평균 12.1일에 이루어져 환자마다 영양평가 시기가 동 일하지 않았다. 이는 후향적 분석의 한계로 생각되며, 전향적 연구를 통해 추적 영양평가를 PEG 시술 후 같은 시기에 분석할 수 있다면 더 좋은 연구가 될 것으로 기대한다. 마지막으로, PEG 시술 전 환자들의 영양결핍 정도가 경도에서부터 중증도까지 고르게 분포되어 있지 않 아서, PEG 시술 전 영양결핍 정도에 따른 임상 결과를 분석할 수 없 었다. 향후 보다 다양한 많은 환자들을 대상으로 연구가 진행된다면 이런 단점은 극복될 수 있을 것으로 기대한다. 결론적으로, PEG 시술은 환자들의 영양 공급을 개선시킬 수 있는 효율적인 시술임과 동시에 비교적 안전한 시술이다. 향후 PEG 시술 과 관련된 환자들의 영양 공급 개선이 합병증이나 사망률과도 관련이 있는지에 대한 전향적인 추가 연구가 필요할 것이다. REFERENCES 1. Ponsky JL, Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a nonoperative technique for feeding gastrostomy. Gastrointest Endosc 1981;27:9-11. 2. Allison MC, Morris AJ, Park RH, Mills PR. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding may improve outcome of late rehabilitation following stroke. J R Soc Med 1992;85:147-149. 3. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ 1996;312:13-16. 4. Park RH, Allison MC, Lang J, et al. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 1992;304:1406-1409. 5. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15:872-875. 6. Payne KM, King TM, Eisenach JB. The technique of percutaneous endoscopic gastrostomy. A safe and cost-effective alternative to operative gastrostomy. J Crit Illn 1991;6:611-619. 7. Taylor CA, Larson DE, Ballard DJ, et al. Predictors of outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy: a community-based study. Mayo Clin Proc 1992;67:1042-1049. 8. Finocchiaro C, Galletti R, Rovera G, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a long-term follow-up. Nutrition 1997;13:520-523. 9. Mitchell SL, Kiely DK, Lipsitz LA. The risk factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch Intern Med 1997;157: 327-332. 10. Grant MD, Rudberg MA, Brody JA. Gastrostomy placement and mortality among hospitalized medicare beneficiaries. JAMA 1998;279:1973-1976. 11. Fisman DN, Levy AR, Gifford DR, Tamblyn R. Survival after percutaneous endoscopic gastrostomy among older residents of Quebec. J Am Geriatr Soc 1999;47:349-353. 12. Cowen ME, Simpson SL, Vettese TE. Survival estimates for patients with abnormal swallowing studies. J Gen Intern Med 1997;12:88-94. 13. Kobayashi K, Cooper GS, Chak A, Sivak MV Jr, Wong RC. A prospective evaluation of outcome in patients referred for PEG placement. Gastrointest Endosc 2002;55:500-506. 14. Teitelbaum D, Guenter P, Howell WH, Kochevar ME, Roth J, Seidner DL. Definition of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. guidelines and standards. Nutr Clin Pract 2005;20:281-285. 15. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland www.irjournal.org 125
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