Original Article J. of Advanced Spine Surgery Volume 1, Number 1, pp 31~37 JASS A Comparsion of Clinical Results Depending on The Size of Incision in Lumbar Disc Surgery Jae-Sung Ahn, M.D., June-Kyu Lee, M.D., Soo-Min Cha, M.D., Yoo-Sun Jeon, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine Chungnam National University, Daejeon, Korea Purpose: We planned this study to comparatively analyse several clinical results depending on the range of incision in herniated nucleus pulposus surgery. Materials and Methods: We examined 49 cases herniated nucleus pulposus, performed laminectomy or discectomy from 2006.1 to 2007.2. Average age of patients was 44 years (19~73), male 25 cases and female 24 cases. 20 cases (9 male, 11 female) of conventional incision, and 17 cases (7 male, 10 female) of mini incision, 12 cases (9 male, 3 female) of microscopically assisted percutaneous nucleotomy (MAPN) were performed. All cases were protruded or extruded nucleus pulposus at L4-5 single level. Used VAS score to compare the pain after the operation with preop pain, checked ODI (Oswestry disability index) to compare the functional recovery of the ordinary activities, blood loss measured by total amount collected by drainage tube. Degrees of inflammation were compared by CRP of 1st, 7th, 14th day after the surgery. Results: Conventional incision (Group I) took average 71 minutes of operation time, degree of pain relief was 7.8 3.2, average ODI was 61%, average blood loss was 69 ml and average change in CRP was 2.5.2.2 2.0. In mini incision (Group II), 55 minutes, 7.3 2.47, 44%, 45 ml, 2.0 1.7 0.3 and, in cases with MAPN (Group III), 71 minutes, 7.1 2.41, 48%, 19 ml, 1.6 1.1 0.4. Operation time was similar on group I and group III and took shorter on group II. Amount of pain relief showed significant change in group II and group III, indicating that these were much greater than group I. ODI was delayed in group I. Average blood loss decreased significantly in group III. CRP level increased on first day after the operation, group II and group III showed more decrease level of CRP comparing to group I as time flows. Conclusion: By comparing 3 groups, group III and group II were of better result in average ODI a, blood loss and CRP change. But, MAPN has long learning curve and longer operation time, so we recommend mini incision method in this study. Key Words: Lumbar nucleus pulposus, Herniated nucleus pulposus, Discectomy, Mini incision, MAPN (Microscopically assisted percutaneous nucleotomy) 서론 요추추간판탈출증이요통과하지방사통을유발한다는 1900 년대초 Goldthwait 의발표이후 1934 년 Mixter 와 Barr 1) 는추간판탈출증에대해첫수술적치료를시도하였고현재까지추간판탈출증의수술적치료의근간이되고있다. 1939 년 Love 는추간판을부분적으로절제하고탈출된수핵을제거하는보다제한적수술법을기술하였고 1,2) 이로부터 1970 년대후반 Caspar 2), Yarsagil 3), Williams 4) 에의해현미경수술법으로발전하기까지수술법에는거의변화가없었다. 그후로 1980 년대에들어 와경피적방법을이용한화학적수핵용해술이나경피 적자동수핵제거술등이유행하였고최근의내시경적 수술의유행까지이르렀다. 5,6,7) 이러한수술방법의변화 는초기의 Mixter 와 Barr 1) 가시행했던방법보다보다제 한된절개와후궁절제, 제한된추간판의제거등으로환 자에게손상을덜주고합병증이적으며수술후빠른회 Corresponding author: Jae-Sung Ahn, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University, College of Medicine, 640 Daesa-dong, Joong-gu, Daejon, 301-721, South Korea TEL: 82-42-280-7349, FAX : 82-42-252-7098 E-mail: jsahn@cnu.ac.kr Copyright 2011 Korean Society for the Advancement of Spine Surgery 31
복및척추분절의안정성을최대한유지시키려는연구 의결과이다. 한편내시경적수술은창상을통한깊은 수술부위에 3 차원적인시야를제공하지만시계 (visual field) 는직경이 4~5 cm 이내로국한되어변연부의시야 가불량하며수술부위의소량의출혈에도시야장애가 유발될수있으며수술부위의직접적인내시경의전개 로인해수술후감염의빈도가높다는연구도있다. 8) 저 자는이런다양한수술방법들중고전적으로행해진후 방도달법을통한관혈적추간판제거술, 최소절개를시 행한관혈적추간판제거술 ( 소절개술 ), 경피적현미경적 수핵제거술을병행하여시행한바, 그결과를분석하고 보고하는바이다. 연구대상및방법 1. 연구대상 2006 년 1 월부터 2007 년 2 월까지본원에서추간판탈출 증으로진단받고후궁절제술및추간판절제술을시행 한, 평균 1 년이상의외래추시가가능했던 49 예를대상 으로삼았다. 평균연령은 44 세 (19~73 세 ) 였으며, 남자 25 예와여자 24 예를대상으로하였다. 20 예 ( 남자 9, 여자 11 예 ) 의고전적절개술, 17 예 ( 남자 7, 여자 10 예 ) 의소절 개술, 12 예 ( 남자 9, 여자 3 예 ) 의 MAPN(Microscopically assisted percutaneous nucleotomy) 을시행하였다. 전예 에서제 4-5 번요추간한분절의편측추간판돌출및탈 출환자를대상으로후궁절제술및추간판절제술을시 행하였다. 2. 연구방법세군모두에서전신마취를시행후수술에임한바, 전신마취후복와위로체위변경후포타딘용액도포 하였다. 피부절개를수술시작시간으로정하였으며술 후동통은술후 1 일째환자의술전동통과비교한 VAS score 를기재하였다. 하요추부의수술후의단기결과및 일상으로의복귀정도를판정하는장기지표로서 ODI (Oswestry disability index) 9) 가유용함이밝혀진바, 본연 구에서도일상기능의회복정도는퇴원후첫외래추 시 ( 퇴원후 14 일째 ) 에서 ODI (Oswestry disability index) 를조사하였으며이는각 10 개의항목을조사한것으로 각항목에서불가능한상태를 5 점, 전혀어려움없이행 할수있는상태를 0 으로표시하여총 50 점만점에 2 배수 를하여퍼센트로나타내었다. 각항목은 pain, personal care, lifting, walking, sitting, standing, sleeping, sex life, social life, travelling 으로총 10 가지이다. 실혈량 (blood loss) 은근층봉합시거치한배액관을수술후 3 일째일 관되게제거하여수술직후부터술후 3 일째까지배액된 총량을측정했으며염증수치의변화는 CRP (C reactive peptide) 를이용하여술후 1 일째, 7 일째, 14 일째의변화 를비교하였다. 통계학적비교분석은 ANOVA repeated measures 와 t-test 를이용하였다. 고전적절개에의한수술방법은방사선영상증폭 기하에수술분절확인후약 2 inch (4~5 cm) 의정중선 을절개한후근막과근육을박리후폭이 3 cm, blade 길 이가 9 cm 인 Taylor 견인기를이용하여수술부위를노 출하였다 (Fig. 1A, Fig. 2A). 소파기를이용하여후궁판 과황색인대를벗겨내어 Kerrison rongeur 를이용하여 Fig. 1. Postoperative X ray showing the incision range at 3 groups. (A) Conventional incision. (B) Mini incision. (C) MAPN (Microscopically assisted percutaneous nucleotomy). 32
벗겨진황색인대를외측으로박리하면서탈출된수핵 에의해후방으로전위된신경근의손상을피하기위해 rongeur 의작용방향을신경근의방향과일치하도록하 였다. 신경근이관찰되면내측으로당겨탈출된수핵이 나후종인대를관찰한후신경근이충분히감압되도록 추간판을제거하였다. 탈출된수핵이큰경우동측의후 Fig. 2. Two types of Taylor retractor. (A) For conventional incision, width 3 cm and blade length 9 cm. (B) For mini incision, width 1.5 cm and blade length 7cm. 관절을제거하거나추궁판을제거하였다. 소절개에의한수술법은수술분절의상위추체의극돌기의중간부분에서하위추체극돌기의상부경계에이르는약 1 inch (2~2.5 cm) 의정중선을절개하고근막의정중앙을절개한뒤골막박리기를이용하여심부근막과근육층을이환된부분의한쪽으로밀어제낀후폭이 1.5 cm, 길이가 7 cm인 Taylor 견인기로수술부위노출후 Cobb 골막박리기를이용하여잔존하는연부조직을다제거한후후궁판사이공간을노출시킨후황색인대를제거하였다 (Fig. 1B, Fig. 2B). 신경근을당기고있는동안흰색의섬유조직인추간판이관찰되면 Penfield No.4 dissector 를섬유륜의결손부위를확대시키며미세추간판겸자를이용하여추간판조직을제거하였다. MAPN 은방사선영상증폭기감시하에요추제 4-5분절의추간판탈출부의횡절개를약 0.8~1 inch (1.8~2.3 cm) 시행후첫확장용봉을후궁판사이공간의황색인대에놓이도록하였고후관절의내측에, 상위후궁판의하부경계에놓이도록하였다. 두번째확장공을삽입하면서첫확장봉을제거하였고확장공외부에나사를추가하여근육주변에부드럽게고정되도록하였으며핸들을추가하여 working channel 역할을하도록하였다 (Fig. 3). 저자는확대경 (roupe) 과직선의광원 (light source) 을이용하여내시경적관찰을대체하였으며확대경하에황색인대를개방하였다 (Fig. 4). 경막과신경근의노출을위해황색인대의절개를확장하였고신경근견인기를이용하여신경조직을보호하면서탈출된디스크를제거하였고배액관삽입후근육, 피하, 피부를봉합하였다. Fig. 3. MAPN (Microscopically assisted percutaneous nucleotomy). 33
Table 1. Comparison of the clinical results among three groups in this study. Op method Conventional Mini MAPN Op time (min) 71 55 71 VAS score change 7.8 3.2 7.3 2.47 7.1 2.41 Oswestry disability index (%) 61 41 44 Blood loss (ml) 69 45 19 CRP change 2.5 2.2 2.0 2.0 1.7 0.3 1.6 1.1 0.4 결과 고전적절개술의경우평균수술시간이 71 분, 소절개 술의경우 55 분, MAPN 의경우는 71 분이소요되었다. 소 절개술의경우다른두군에서보다유의하게짧은수술 시간이소요되었다 (P =0.031). 동통완화의정도는고전 적절개술에서평균 7.8 3.2, 소절개술에서 7.3 2.47, MAPN 에서 7.1 2.41 로소절개술과 MAPN 의경우차이 는없었으나이두군이고전적절개술보다는완화의정 도가컸다 (P=0.022). 술후의평균 ODI 는고전적절개술 에서 61%, 소절개술에서 44%, MAPN 에서 48% 로고전 적절개술의경우다른두군보다유의하게평균 ODI 가 높게나와일상으로의복귀가다소불완전함을보였다 (P=0.033). 평균실혈량은고전적절개술에서 69 ml, 소개 술에서 45 ml, MAPN 에서 19 ml 로 MAPN 에서유의하게 낮았다 (P=0.027). 술후 1 일째, 7 일째, 14 일째평균 CRP 변화는고전적절개술에서 2.5.2.2 2.0 이였으며소절 개술에서 2.0 1.7 0.3, MAPN 의경우는 1.6 1.1 0.4 으로소절개술과 MAPN 에서고전적절개의경우보다감 소의정도가컸다 (P=0.042). 총 49 예에서심부조직감 염, 술후협착증, 관절불안정등의합병증은현재까지추 시상관찰되지않았으며재발한예역시없었다 (Table 1). Fig. 4. Roupe and light source for MAPN. Used this complex instead of microscopy in this study. 고찰 추간판탈출증의진행경과를고려하면자연적으로호전되는경우가대부분이며좌골신경통이지속되는 10~25% 에서만이수술적치료의대상이되는것으로여겨진다. 10) 추간판탈출증의평생이환율이 2% 인점을고려하면평생이수술을받게되는경우는전인구의약 0.5% 일것으로추정된다. 10) 그러나수술의빈도는국가간, 지역간, 의사간차이가존재하며이는아직도수술의적응증이표준화되어있지못하다는것을의미한다. 11) 보존적치료와수술적치료의장기추시결과를비교한 Weber 등 12), Hakelius 13), Atlas 등 14) 의연구를보면조기치료의결과는수술적치료시월등히우수한결과를보였으며이러한결과는 5년추시까지도지속되었다고한다. 수술적치료의결과는적절한환자의선택과관련이깊으며수술후관리에달려있다고할수있다. 수술방법은주사침만으로치료하는경피적방법에서부터유합술까지매우다양하나각각의적응증에따라신중한선택을해야할것으로사료된다. 특히경피적방법은수핵의양을줄여간접적인감압을하기때문에모든환자에게서사용할수있는방법은아니며적절한환자의선택이필수이다. 경피적수술의좋은적응증은 1) 작거나중간크기의추간판탈출, 2) 경하거나중간정도의신경학적증상, 3) 추간판간격의감소가중등도인경우, 4) 방사통의기간이 8개월이하일경우, 5) 척추관협착증이없을경우등이다. 15) 한편관혈적수술은경피적방법과는달리어떠한형태의추간판탈출증에서도적용이가능하며척추관협착증과같은퇴행성병변이동반된경우에도적용가능하다는장점이있다. 모든경피적수술법은척추후방의근육, 인대및후관절등을전혀손상을주지않아수술후의불안정을최소화할수있으며척추관내조작을피함으로써수술후경막외섬유화 (epidural fibrosis) 의발생을막을수있는장점이있다. 또한침습적방법으로서환자의이환율 (morbidity) 을줄일수있고조기퇴원및활동이가능하다는장점이있다. 15,16,17,18) 1980년대경피적방법에대한관심이폭발적으로증대 34
했으나최근에는이방법들이보존적치료법에비해약간나은결과만보고되면서이에대한관심은다소줄어든편이다. 15,19) 이중화학적수핵용해술만이임상적결과면에서인정을받았으나합병증과현미경수술의발달과더불어점차적인기를잃어가고있다. 또한재수술의빈도가높아경제적측면에서관혈적요법에비해불리하다는보고도있다. 16,19,20) Hijikata 등 5) 은 1975 년경피적수핵절개술을시행하여추간판내에공동을만들어탈출된추간판을간접적으로감압시키는방법을보고하였고 12년의장기추시결과 136명의환자중 72% 에서만족할만한결과를얻었다고하였다. 그러나이방법에대한 prospective, randomized controlled 연구가거의없어확실한결론내리지는못하였다. Mochida 등 21) 의경피적수핵제거술의연구에서는최소 10년추시결과평균 50% 의성공율을보고하였으며 1년까지는 71% 의성공율을보이나 2년째는 55% 로감소하였고이는추간판의중심부수핵을제거할경우특히재발이많았음을보고하였다. 1979 년 Schreiber 등 18) 이후측방도달법을이용한관절경미세추간판제거술을도입한이후더작은직경의관절경과다양한관절기구의발전으로 Schaffer 와 Kambin 22) 에의해적응증이더욱확대되었다. Schreiber 등 18) 에의하면관절경을이용한경피적추간판제거술은가능한정상조직을최대한보전하면서추간판간격의협소화나술후불안정과퇴행성변화에의한척추관협착증의빈도를줄일수있는장점이있으며중앙부의수핵제거를통한탈출수핵편에대한간접적감압효과뿐아니라후방또는후측방으로탈출된수핵편의직접적관찰및제거가가능하고유리수핵편의추간판내잔존여부를확인가능하다고하였다. 관절경적추간판제거술의성공적인시술을위해서는많은저자들이적절한환자의선택을제일중요한요소로생각하고있다. 23,24) 침상안정, 비스테로이드성진통소염제의복용, 운동및물리치료에반응하지않는통증으로근력감소, 감각저하등을포함하는신경학적이상소견이동반되고하지직거상검사양성의긴장증후를보이고요통보다는하지방사통이더심한단일분절의돌출 (protrusion) 또는탈출 (extrusion) 이후종인대내에위치한경우를적응증으로규정하고있다. 7,23,25) 여러저자들은이런관절경적경피적추간판제거술의임상결과에대해 75~92% 에서만족스러운결과를보고하였으며, 이는고전적추궁판절제술을통한추간판제거술과비슷하거나더나은결과이다. 23,25,26) Kambin 24) 은후방 도달법을통한고전적절개술후의추간판절제술및관절경적추간판제거술을비교연구한바두군모두에서비슷한환자만족도를보였으나관절경시술군에서재원기간이짧고일상생활로의복귀가빨랐으며척추관절증의유발빈도가낮음을보고하였다. 그러나이는관절경을이용한경피적추간판제거술의경우적응증자체가추간판탈출의상하전위형, 후종인대관통형및유리형등의심한예를제외하였다는점을고려해야한다. 한편, 2000 년의 Kang 등 27) 의연구결과고전적절개의수핵제거술과현미경하의수핵제거술의결과에대한비교연구에서현미경적수핵제거술의경우고전적방법에비해상대적으로높은감염율과한정된수술시야에의한수핵의불충분한제거로재수술의가능성이높은것으로나타났다. 주요한수술실패의원인이될수있는염증및감염역시추간판제거술에서도예외가아니며 Kang 등 27), Mochida 등 21) 의연구에서는현미경하수핵제거술에서의감염빈도가높음을보고하였다. Wilson 과 Harbaugh 8) 는수술부위에서의현미경의직접적인노출에의해추간판염의발생비율이높음을보고하였고다른여러저자들역시현미경을충분히무균상태로포장을한다하여도시야를확보하는부위의노출, 현미경과수술부위의제한된거리때문에감염의가능성이고전적방법에비해높다고보고하고있다. 28,29,30) Kang 등 27) 의연구에서현미경적수핵제거술의예중 3예에서불충분한수핵제거가발견되어재수술을시행하였으며이는제한된시야와시계변연부의불충분한관찰로인해충분한수핵제거가어려웠을것으로사료된다. 저자는고전적절개, 소절개, MAPN 의 3군의술후단기결과를비교할수있는수술시간, 통증의변화, ODI, 실혈량, CRP에대해조사를하였고그결과소절개술과 MAPN 에서유의하게실혈량이적었고, ODI 수치가유의한차이없이양호하였으며동통의감소와 CRP의감소가고전적절개술에비해우수함을밝혔다. 저자의연구에서보듯고전적절개술에비해소절개, MAPN 이단기임상결과가우수하였으며특히, 수술시간의소절개, MAPN 과의비교는 MAPN 이소절개술에비해서유의하게길었던점과 learning curve 가다른군에비해긴것 6,24,25) 으로알려진바, 본연구는소개절술이보다유용한수술술기로서결론짓는바이다. 35
결론 현재까지요추간판탈출증의수술적치료에는크게관혈적방법과경피적방법 ( 관절경, 내시경, 현미경을이용한 ) 방법등이있으며최소침습적술기의여러장점과함께재발율, 감염율등의단점들이동시에알려져왔다. 다만최소침습적술기는적응증자체가다소제한된점이있으며이런적응증이아닌경우는재발이많다. 이에본연구에서관혈적이며고전적인절개술을통한술기와경피적술기 (MAPN) 의중간개념인관혈적이지만최소절개를통한정상조직을최대한살리는소절개술을이용한술기가단기임상결과에서우수하며특히 MAPN 의수술적응증이제한되는점, 수술시간이소절개술에비해길었던점, learning curve 가길다는점을고려할때소절개술이보다유용한술기로결론짓는바이다. 다만이번연구는한분절에국한된편측의추간판돌출, 및탈출에만환자군을통일하였으며돌출및탈출정도의차이를명확히통일할수는없었으며, 후향적연구라는제한점이있으며, 정확한임상결과의보고를위해서는장기추시역시요할것으로사료된다. 향후보다많은연구와기술적술기의발달로경피적 ( 관절경적, 내시경적 ) 수술이관혈적수술과같이환자선택에제한이많지않고단기, 장기적술후결과가관혈적수술과유사하다면이의사용도보다보편화될것으로사료되는바이다. REFERENCES 1. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med. 1934;211:210-5. 2. Casper W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through microsurgical approach. Neurosurgery. 1977;4:74-9. 3. Yasargil MG. Microsurgical operations for herniated lumbar disc. Neurosurgery. 1977;4:81-2. 4. Williams RW. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine. 1978;3:175-82. 5. Hijikata S, Yamagishi M, Nakayama T. Percutaneous discectomy: A new treatment method for lumbar disc herniation. J Todenshops. 1975;5:5-13. 6. Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1983;174:127-32. 7. Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res. 1997;337: 49-57. 8. Wilson DH, Harbaugh R. Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc: a comparative study. Neurosurgery. 1981;8:422-7. 9. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O Brein JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy. 1980;66:271-3. 10. Hanley R, de la Marter R. Surgical Indications and Techniques. In: Wiesel S, Weinstein J(eds). The lumbar Spine. Philadelphia, WB Saunders Co:1996. 11. Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G. An international comparison of back surgery rates. Spine. 1994;19:1201-6. 12. Weber H, Holme I, Amile E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double-blind placebocontrolled trial evaluating the effect of Piroxicam. Spine. 1993;18:1433-8. 13. Hakelius A. Prognosis in sciatica. A clinical follow up of surgical and non-surgical treatment. Acta Orthop Scand Suppl. 1970;129:1-76. 14. Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: Five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine. 2001;26:1179-87. 15. Postacchini F. Management of herniation of the lumbar disc. J Bone Joint Surg Br. 1999;81: 567-76. 16. Onik G, Helms CA, Ginsburg L, Hoaglund FT, Morris J. Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe. AJR Am J Roentgenol. 1985;144:1137-40. 17. Onik G, Maroon J, Shang YL. Far-lateral disk herniation: treatment by automated percutaneous diskectomy. AJNR Am J Neuroradiol. 1990;11:865-8. 18. Schreiber A, Suezawa Y, Leu H. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc. Clin Orthop Relat Res. 1989;238:35-42. 19. Hijikata S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years experience. Clin Orthop Relat Res. 1989;238:9-23. 20. Norton WL. Chemonucleolysis versus surgical discectomy. Comparison of costs and results in workers compensation claimants. Spine. 1986;11:440-3. 36
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