의학석사학위논문 뇌졸중후복합국소동통증후군에서 삼상골스캔정량적분석의유용성 아주대학교 대학원 의학과 이우련
뇌졸중후복합국소동통증후군에서 삼상골스캔정량적분석의유용성 지도교수 나은우 이논문을의학석사학위논문으로제출함. 2006 년 8 월 아주대학교 대학원 의학과 이우련
이우련의의학석사학위논문을인준함. 심사위원장나은우인 심사위원이일영인 심사위원임신영인 아주대학교 대학원 2006 년 6 월 22 일
감사의글 제가재활의학과의사로살아가도록길을보여주시고, 부족한 논문을시간을아껴서교정해주신이일영선생님, 나은우선생님, 임신영선생님께감사드립니다. 또한함께일하는의국원들께고맙다는말을전하고싶습니다. 마지막으로멀리서도함께해준부모님, 가족들께감사드립니다. 2006 년 6 월 이우련
- 국문요약 - 뇌졸중후복합국소동통증후군에서 삼상골스캔정량적분석의유용성 뇌졸중후제 1형복합국소동통증후군으로진단된환자의삼상골스캔의정량적분석이임상증상의정도, 치료반응및증상경과와어떠한연관성이있는지알아보고자하였다. 연구대상은뇌졸중후뚜렷한임상증상과삼상골스캔에의해제 1형복합국소동통증후군으로확진된 43 명이었다. 삼상골스캔의정량적분석을위하여방사성동위원소섭취량을건측에대한환측의섭취비를구하였으며, 이러한정량적섭취비가 Kozin 의진단분류및치료에대한반응, 증상경과와연관성이있는지를분석하였다. 삼상골스캔의각영상에서부위별로방사성동위원소의섭취비를비교했을때혈액풀영상에서손목관절섭취비가통계적으로유의하게높았으나 (p<0.05), 제 1형복합국소동통증후군의증상정도및치료에대한반응과연관성이없었다 (p>0.05). 각영상에서부위별에따라치료전후에방사성동위원소의섭취비를비교했을때, 불규칙하였으나다만부종이호전된 6명의혈류영상에서손목관절섭취비만감소하였다. 따라서, 삼상골스캔의정량적분석은뇌졸중후제 1형복합국소동통증후군의임상증상과연관성이없었다. 핵심어 : 뇌졸중, 복합국소동통증후군, 삼상골스캔, 정량적분석 - i -
차례 국문요약 ⅰ 차례 ⅱ 그림차례 ⅲ 표차례 ⅳ Ⅰ. 서론 1 Ⅱ. 연구대상및방법 5 A. 연구대상 5 B. 연구방법 8 1. 삼상골스캔의정량적분석 8 2. 통계분석 9 Ⅲ. 결과 10 A. 각영상에서의방사성동위원소섭취비 10 B. 증상정도와방사성동위원소섭취비 12 C. 치료에대한반응과방사성동위원소섭취비 13 D. 증상경과와방사성동위원소섭취비 16 Ⅳ. 고찰 17 Ⅴ. 결론 21 참고문헌 22 영문요약 25 - ii -
그림차례 Fig.1.Regionsofinterestweredrawninfourpartsofthe handduring thedelayedphaseofthreephasebonescan. 9 - iii -
표차례 Table1.DraftCriteria:Complex RegionalPainSyndrome 2 Table2.Kozin'sProposedClinicalDiagnosticCriteriaforRSDS 5 Table3.GeneralCharacteristicsofSubjects 7 Table4.ComparisonofUptakeRatioinFivePartsduringEachPhase 10 Table5.ComparisonofUptakeRatiobetweendefiniteandpossible groups 12 Table6.ComparisonofUptakeRatiobytheResponsetoPain 13 Table7.ComparisonofUptakeRatiobytheResolutionofSweling 14 Table8.Comparisonofuptakeratiobytheresolutionofvasomotor instability 15 - iv -
I. 서론 말초신경손상, 골절, 심근경색, 뇌졸중등여러가지선행질환후사지말단의동통, 압통, 종창및혈관운동이상등을보이는증상군을이전에는반사성교감신경이영양증, 견관절수부증후군,Sudek 위축, 작열통등다양한진단명으로명명하였다. 이런증상군이병태생리학적인원인이불분명하고교감신경계이상의증거가불충분한점으로인해 1994 년국제통증연구협회 (InternationalAssociation for the Study ofpain) 에서는여러증상의기술을포함하는분류적진단명으로복합국소동통증후군 (complex regionalpain syndrome) 이라명명하면서진단기준및분류를제시하였다 (Merskey 와 Bogduk,1994)(Table1). 즉다른진단이배제되고말초신경지배영역과일치하지않는국소부위통증, 이질통, 통각과민, 부종, 혈관운동이상을보일경우에복합국소동통증후군으로진단된다. 제 1형은유해자극이후발생하는것이며, 제 2형은신경손상후발생하는것이므로뇌졸중후발생하는복합국소동통증후군은제 1형에해당한다. 뇌졸중후환측상지에서발생하는제 1형복합국소동통증후군은 17-70% 의다양한이환률을보인다 (Greyson 과 Tempperman, 1984; Werner 등,1989; 한태륜등,1993; 성덕현과김현숙,1997; 홍준범등, 2005). 이는뇌졸중의합병증이복합국소동통증후군의증상과비슷한양상을보이기때문이다. 뇌졸중환자는감각이상및동통의증가와함께마비와부동으로인한온도저하, 자율신경계이상으로편측땀분비이상이나타날수있다 (Wasner 등,2003). 또한어깨통증도어깨회전근파열, 이두박근건염, 어깨관절아탈구, 경직등다른원인에의해발생되었을가능성을고려해야하며손의부종역시부동및근력약화로인한중력에
의한것과감별해야한다. 이런증상들의불명확성과환자의인지기능저 하및실어증으로인한진단의어려움때문에삼상골스캔이복합국소동통 증후군의객관적진단방법으로많이사용되고있다. Table1.DraftCriteria:Complex RegionalPain Syndrome A term describing a variety of painfulconditions folowing injury which appears regionaly having a distal predominance of abnormal findings, exceeding inbothmagnitudeanddurationtheexpectedclinicalcourseofthe inciting eventoften resulting in significantimpairmentofmotor function, andshowing variableprogressionovertime. CRPS 1 typeⅠ(rsd 2 ) 1.Afteraninitiationnoxiousevent 2.Spontaneouspain oralodynia/hyperalgesia,notlimited to theterritory of asingleperipheralnerve,disproportionatetotheinciting event 3.Edema,skin blood flow abnormality,abnormalsudomotoractivity in the regionofthepainsincetheinciting event 4.This diagnosis is excluded by the existence ofconditions thatwould otherwiseaccountforthedegreeofpainanddysfunction CRPS 1 typeⅡ (Causalgia) 1. After a nerve injury,spontaneous pain or alodynia/hyperalgesia,not limitedtotheterritory oftheinjurednerve 2.Edema,skin blood flow abnormality,abnormalsudomotoractivity in the regionofthepainsincetheinciting event 3.This diagnosis is excluded by the existence ofconditions thatwould otherwiseaccountforthedegreeofpainanddysfunction 1.CRPS :Complex RegionalPainSyndrome 2.RSD :Reflex SympatheticDystrophy
복합국소동통증후군에서삼상골스캔의방사성동위원소섭취량증가는마비및부동으로초래된골소실로골대사및교체의증가로인한혈류증가와교감신경불균형에의해발생하는혈관확장에의한혈류중가에기인하는것으로추측된다 (Greyson 과 Tempperman,1984). 골대사의증가로인한혈류증가소견은지연영상에서, 교감신경불균형및신경인성염증으로인한혈류증가소견은혈류및혈액풀영상에서주로반영된다. 삼상골스캔은단순방사선사진에서골다공증소견이나타나기전인아급성기에, 이런대사변화로인한소견을보여줄수있다. 핵의학전문의는육안으로혈류, 혈액풀, 지연영상에서주로환측의어깨관절, 손가락관절및뼈에방사성동위원소섭취량이증가하는것을확인한후에복합국소동통증후군으로판독한다. 복합국소동통증후군에서임상증상과삼상골스캔소견의연관성에관해서는연구자들마다의견차이가많다.Lankford(Lankford,1993) 는복합국소동통증후군을임상병기에따라세시기로분류하였다. 제 1기는발병후 3개월까지로, 손상직후통증과부종이심하게발생하는시기로이시기의끝무렵통증은가장심하게된다. 제 2기는 3-12 개월까지로통증이지속되면서부종이단단해지고관절에강직이발생한다. 제 3기는 12 개월이후로통증과부종은감소하나피부는얇아지며근위축, 관절구축과골다공증이발생한다.Demangeat 등 (Demangeat 등,1988) 은외상후삼상골스캔검사시기에따라 0-20 주,20-60 주,60-100 주의 3기로구분하여 1기에서는혈류, 혈액풀, 지연영상에서방사성동위원소섭취증가를보이고 2기에서는혈류와혈액풀영상에서섭취가정상화되며지연영상에서의섭취의증가소견은지속되다가 3기에서지연영상에서의방사성동위원소의섭취가정상화된다고보고하였다. 그러나모든환자에서이런소견을보이는것은아니다. 성덕현과김현숙 ( 성덕현과김현숙,1997) 은 Lankford
의분류에따른제 1기와제 2기를비교했을때임상병기와삼상골스캔소견간의의미있는상관성은없었다고보고하였다. Weiss 등 (Weiss 등,1993) 은초기삼상골스캔의지연영상에서방사성동위원소섭취량증가가추적관찰시증상발현의예측지표로사용될수있다고했으나성덕현과김현숙 ( 성덕현과김현숙,1997) 은지연영상에서의소견과증상발현과는유의한상관성이없는것으로보고하였다. Kozin 등 (Kozin 등,1981) 은방사성동위원소섭취량이증가되어있을수록치료에잘반응하는데, 치료후에증상의경감함에따라방사성동위원소섭취량도감소한다고보고하였다.Zyluk 과 Birkenfeld(Zyluk 과 Birkenfeld, 1999) 는외상후성복합국소동통증후군환자에서방사성동위원소섭취량으로치료의예후를예측할수는있으나치료경과의측정에는도움이되지않는다고하였다.Leitha 등 (Leitha 등,1996) 은삼상골스캔에서방사성동위원소의정량적분석이증상의경과기간, 통증, 운동장애와는연관성이있지만온도차이, 부종, 근력저하와는연관성이없는것으로보고하였다. 이에본연구는뇌졸중후발생한제 1형복합국소동통증후군환자들에서삼상골스캔의정량적분석이임상증상의정도, 치료반응및증상경과와연관성이있는지알아보고자하였다.
Ⅱ. 연구대상및방법 A. 연구대상 연구대상은 2003 년 3 월부터 2005 년 12 월까지아주대학교의료원재 활의학과에서뇌졸중으로입원치료받은 237 명환자중제 1 형복합국소 동통증후군으로진단받은 43 명이었다. 이들은표 1 의진단기준을만족하 였고동시에삼상골스캔상복합국소동통증후군을시사하는소견, 즉각영 상에서환측의어깨관절, 손가락관절및뼈에방사성동위원소섭취량의비 대칭적증가를보였다. Table2.Kozin'sProposed ClinicalDiagnosticCriteriaforRSDS 1 DefiniteRSDS 1 Painandtendernessinthedistalextremity Singsand/orsymptomsofvasomotorinstability Sweling intheextremity-oftenwithperiarticularprominence (Dystrophicskinchangesusualypresent) ProbableRSDS 1 Painandtenderness and Vasomotorinstability or Sweling (Dystrophicskinchangesoftenpresent) PossibleRSDS 1 Vasomotorinstability or/and Sweling Nopain,butmild-moderatetendernessmaybepresent (Dystrophicskinchangesoccasionalypresent) DoubtfulRSDS 1 Unexplainedpainandtendernessinanextremity 1.RSDS :reflex sympatheticdystrophysyndrome
연구대상 43 명을 Kozin 의진단기준 (Kozin 등,1981)(Table2) 에따라분류한결과,definite 군이 24 명,probable 군이 19 명이었다. Kozin 의단계적진단분류를위한증상정의는아래와같았다. 통증의경우, 실어증및인지기능저하로주관적통증호소를측정하기어려운경우가많아손목및손가락관절운동시통증호소와손목및손가락관절부위압통및통각과민을기록하였다. 부종은손목관절이하부위에서건측과비교한부피증가의유무를육안으로확인하여기록하였으며, 혈관운동이상은손등의피부온도증가나홍반의유무를육안으로확인하여기록하였다. 연구대상자의평균연령은 63 세였고, 남자 19 명, 여자 24 명으로뇌졸중발병후삼상골스캔을시행하기까지의기간은평균 77 일이었다. 이환부위는우측이 24 명, 좌측이 19 명이었으며뇌졸중의원인으로뇌경색 28 명, 뇌출혈이 15 명이었다. 통증표현능력을알아보기위하여실어증의유병율및인지기능을조사하였다.18 명이한국판실어증검사도구 (Western Aphasia Batery) 에의한평가에서실어증이있었고간이정신상태검사 (MinimentalStatus Examination) 평균은 12 점이었다. 연구대상자 43 명중 36 명이고용량스테로이드단기투여볍을받았고,5 명이중추신경성통증약을복용하였으며,2 명은성상신경절차단술을시행받았다. 치료후 14 명의환자를대상으로삼상골스캔을재시행하였다. 자연적인시간경과로인한방사성동위원소섭취량감소효과를배제하고증상의경과에따른방사성동위원소섭취량의변화를보기위하여스테로이드복용을마친후나성상신경절차단술을시행한지 1주일후에추적검사를하였으며, 삼상골스캔의추적검사를시행하기까지의기간은평균 30 일이었다 (Table3).
Table3.GeneralCharacteristicsofSubjects Characteristics No.(%) Sex Men 19(44.2%) Women 24(55.8%) Sideofinvolvement Right 24(55.8%) Left 19(44.2%) Etiology Cerebralinfarction 28(65.1%) Intracerebralhemorrhage 15(34.9%) Kozin'sdiagnostic Definite 24(55.8%) classification Probable 19(44.2%) Possible 0(0%) Treatment Oralcorticosteroid 36(83.7%) Oralpainmedications 5(11.6%) Stelateganglionblock 2(4.7%) Withaphasia 18(41.9%) MMSE 1 (points) 12.44±9.26 * Age(years) 63.19±12.03 * Timefrom onsettothescan(days) 77.23±34.96 * Timebetweentheinitialandthefolow upscans(days) 29.79±12.82 * Valuesarenumberofsubjectsandtheirpercentile(%). * mean±standarddeviation 1.MMSE :minimentalstatusexamination
B. 연구방법 1. 삼상골스캔의정량적분석혈류영상, 혈액풀영상, 지연영상을저에너지, 고해상도조준기를장착한 2헤드감마카메라 (Multi SPECT2(Siemens, Germany);Varicam (GeneralElectric,USA ) 를이용하여촬영하였다.Tc-99m MDP 를하지의정맥에주사함과동시에양측손과손목, 팔꿈치의동적혈류영상을 3 초간격으로 25 장얻었고혈액풀영상은주사 5분후에같은부위에서국소영상과전신영상을얻었다. 지연영상은주사 3시간후전후면전신영상과함께추가로양측상지부위를국소영상으로촬영하였다. 삼상골스캔의정량적분석을위하여관심영역을설정할경우대부분의다른연구들에서는손전체를하나의관심영역으로설정하였지만, 본연구에서는 Zyluk 과 Birkenfeld(Zyluk 와 Birkenfeld,1999) 의방법과같이어깨관절, 손목관절, 중수골, 중수지절관절으로구분하여관심영역을설정하였다. 어깨관절에서지연영상의섭취율은전면전신영상에서구하였으며, 이를제외한나머지부위의삼상영상에서의섭취율은모두국소영상에서구하였다. 혈류영상의각관심영역은손목부위의섭취가나타나기시작하는것으로부터 5번째영상에서얻었다. 타원형으로그린어깨관절을제외하고는모두사각형으로환측의관심영역을표시하였으며, 이를복사한후반대편건측에적용하였다. 각부위에서건측에대한환측관심영역의섭취량의비를구하였다 (Fig.1).
Hand Wrist Metacarpal bone Metacarpophalangeal joint Fig.1.Regionsofinterestweredrawn in fourpartsofthehand during thedelayed phaseofthreephasebonescan. 2. 통계분석삼상골스캔의각영상에서각부위별로건측에대한환측의관심영역들의방사성동위원소섭취비평균사이에유의한차이가있는지알아보기위하여 Kruskal-Walis test,mann-whitney U test 를이용하여분석하였다. 모든통계분석은 SPSS 11.0 을이용하였으며, 통계학적유의수준은 0.05 이하의 p값을기준으로하였다.
Ⅲ. 결과 A. 각영상에서의방사성동위원소섭취비 (hotuptakeratio) Table4.ComparisonofUptakeRatioinFivePartsduringEachPhase Phaseof the scintigraphy Shoulder joint(n) (Numberofsubjects) Valuesaremean±standarddeviation. 1.M-P :Metacarpophalangeal * p<0.05bykruskal-walistest Uptakeratioofthepartofthebody Wrist joint(n) Metacarpal bone(n) M-P1 joint(n) Hand(n) Flow 1.25±0.31(18) 1.92±0.90(33) 1.76±0.79(32) 1.87±0.86(33) 1.71±0.76(32) Pool 1.33±0.20(26) 1.99±0.75 * (42)1.37±0.37(39) 1.48±0.48(39) 1.49±0.41(40) Delayed 1.27±0.20 * (41)1.76±0.48(43) 1.50±0.24(43) 1.64±0.39(43) 1.53±0.35(40) 각영상에서부위가포함되지않고촬영되었거나선명도가떨어져관심영역설정이불가능했던경우는섭취비를계산할수없었다. 특히혈류영상에서어깨관절 25 례와손의각부위 10 례가, 혈액풀영상에서는어깨관절 17 례가제외되었다. 각영상에서부위별섭취비를비교했을때, 혈액풀영상에서손목관절의섭취비가어깨관절, 중수골, 중수지절관절에비해통계적으로유의하게높았다 (p<0.05)(table4). 섭취비평균값은손목관절이가장높았고중수지절관절, 중수골, 어깨관절순이었으며, 손등전체의경우비교적낮은경향을보였다. 또한손등전체의경우손의다른부위즉손목관절, 중수골, 중수지절관절의섭취비는 1보다크게나와도이를포함하는손등전체의섭취비는 1보다작
게나오는경우가있었다. 각영상에서손목관절의섭취비가가장높은경향을보였으나각환자에따라가장높은섭취비를보이는부위는영상에따라변하였다. 각영상에서부위별의섭취비를비교하여가장높은섭취비를보이는부위의빈도를분석했다. 그결과혈류영상에서중수지절관절이가장높은경우는 36.6%, 손목관절이가장높은경우는 31.7%, 중수골이가장높은경우는 31.7% 로세부위에서비슷한빈도를보였고어깨관절이가장높은경우는없었다. 혈액풀영상에서는손목관절이가장높은경우 75%, 중수지절관절이가장높은경우는 13%, 중수골이가장높은경우 8%, 어깨관절이가장높은경우 4% 로다른영상에비해손목관절이가장많은빈도를보였다. 지연영상에서손목관절이가장높은경우는 55%, 중수골이가장높은경우는 22%, 중수지절관절이가장높은경우는 21%, 어깨관절이가장높은경우는 2% 였다. 손목관절의섭취비를세영상에서비교하여가장높은값을보이는영상의빈도를분석했을때, 혈액풀영상에서가장높은경우가 36.2%, 지연영상에서가장높은경우가 34.5%, 혈류영상에서가장높은경우가 29.3% 이었다.
B. 증상정도와방사성동위원소섭취비 복합국소동통증후군의임상증상에따라분류한결과,definite 군은 24 명,probable 군은 19 명이었다. 삼상골스캔에서관찰되는각부위별관심영 역의방사성동위원소섭취비를비교분석한결과두군사이에통계적으로 유의한차이는없었다 (p>0.05)(table5). Table 5. Comparison of Uptake Ratio between Definite and ProbableGroups Phaseofthe scintigraphy Partofthebody (Numberofsubjects) Valuesaremean±standarddeviation. 1.M-P :Metacarpophalangeal p>0.05bymann-whitney U test Uptakeratioofeachgroup Definitegroup(n) Probablegroup(n) Flow Shoulderjoint 1.23±0.28(11) 1.28±0.36(7) Wristjoint 2.03±0.96(22) 1.71±0.75(11) Metacarpalbone 1.81±0.85(21) 1.65±0.69(11) M-P joint * 1.89±0.86(22) 1.83±0.90(11) Hand 1.71±0.67(22) 1.73±0.97(10) Pool Shoulderjoint 1.35±0.22(13) 1.30±0.18(13) Wristjoint 2.01±0.81(24) 1.85±0.66(18) Metacarpalbone 1.42±0.43(24) 1.29±0.26(15) M-P joint * 1.47±0.44(22) 1.49±0.54(17) Hand 1.53±0.45(24) 1.43±0.33(16) Delayed Shoulderjoint 1.32±0.25(22) 1.22±0.11(19) Wristjoint 1.77±0.51(24) 1.75±0.46(19) Metacarpalbone 1.47±0.24(24) 1.54±0.24(19) M-P joint * 1.68±0.41(24) 1.59±0.37(19) Hand 1.58±0.37(24) 1.46±0.33(16)
C. 치료에대한반응과방사성동위원소섭취비연구대상자를치료후통증호전의정도에따라세군으로분류하였다. 치료전통증과비교하여치료후통증이 75% 이상감소하면경도이하의통증이남은군으로,25% 이상에서 75% 미만의통증이감소하면중등도의통증이남은군으로,25% 미만의통증이감소하면통증이지속된군으로분류한결과각각 14 명,25 명,4 명씩이었다. Table6.Comparison ofuptakeratioby theresponsetopain Phaseofthe Uptakeratioofeachgroup scintigraphy Partofthebody Lessthanmild Moderatepain painremained(n) remained(n) Painpersisted(n) Flow Shoulderjoint 1.32±0.32(6) 1.19±0.32(11) 1.40(1) Wristjoint 1.72±0.82(12) 1.96±0.86(19) 2.69±1.85(2) Metacarpalbone 1.51±0.78(11) 1.82±0.69(19) 2.53±1.65(2) M-P joint 1 1.70±0.96(12) 1.95±0.80(19) 2.15±1.27(2) Hand 1.52±0.88(11) 1.80±0.68(19) 1.97±1.05(2) Pool Shoulderjoint 1.27±0.13(9) 1.37±0.22(15) 1.25±0.27(2) Wristjoint 1.95±0.74(14) 2.03±0.76(25) 1.77±0.95(3) Metacarpalbone 1.34±0.36(14) 1.38±0.40(22) 1.37±0.42(3) M-P joint 1 1.30±0.40(13) 1.61±0.51(23) 1.26±0.19(3) Hand 1.37±0.28(13) 1.58±0.46(24) 1.32±0.42(3) Delayed Shoulderjoint 1.29±0.22(14) 1.28±0.20(24) 1.18±0.15(3) Wristjoint 1.66±0.36(14) 1.85±0.55(25) 1.55±0.23(4) Metacarpalbone 1.36±0.22(14) 1.59±0.23(25) 1.43±0.09(4) M-P joint 1 1.55±0.34(14) 1.65±0.42(25) 1.81±0.41(4) Hand 1.44±0.32(12) 1.57±0.39(24) 1.54±0.20(4) (Numberofsubjects) Valuesaremean±standarddeviation. 1.M-P :Metacarpophalangeal p>0.05bykruskal-walistest
세군사이에각부위별관심영역의방사성동위원소섭취비를비교분 석한결과통계적으로유의한차이는없었다 (p>0.05)(table6). 치료후육안적으로뚜렷하게부종이호전된경우가 32 명, 호전되지 않은경우가 11 명이었다. 부종이호전된군과호전되지않은군으로분류 하여두군사이에각부위별관심영역의방사성동위원소섭취비를비교해 본결과통계적으로유의한차이는없었다 (p>0.05)(table7). Table7.Comparison ofuptakeratioby theresolution ofsweling Phaseofthe Uptakeratioofeachgroup Partofthebody scintigraphy Resolvedgroup(n) Notresolvedgroup(n) Flow Shoulderjoint 1.22±0.33(15) 1.41±0.13(3) Wristjoint 1.89±0.94(26) 2.04±0.81(7) Metacarpalbone 1.73±0.86(25) 1.86±0.53(7) M-P joint 1 1.79±0.90(26) 2.17±0.70(7) Hand 1.74±0.84(25) 1.64±0.35(7) Pool Shoulderjoint 1.30±0.18(22) 1.44±0.26(4) Wristjoint 1.94±0.76(32) 2.14±0.74(10) Metacarpalbone 1.37±0.39(31) 1.37±0.31(8) M-P joint 1 1.37±0.37(29) 1.80±0.63(10) Hand 1.48±0.42(30) 1.51±0.39(10) Delayed Shoulderjoint 1.27±0.21(30) 1.28±0.18(11) Wristjoint 1.71±0.48(32) 1.90±0.47(11) Metacarpalbone 1.49±0.26(32) 1.54±0.16(11) M-P joint 1 1.61±0.39(32) 1.71±0.42(11) Hand 1.52±0.39(30) 1.55±0.25(10) (Numberofsubjects) Valuesaremean±standarddeviation. 1.M-P :Metacarpophalangeal p>0.05bymann-whitney U test
혈관운동이상유무를육안으로확인하여이상을보였던 24 명중, 치료후에증상이호전된군은 17 명, 호전되지않은군은 7명이었다. 두군사이에각부위별관심영역의방사성동위원소섭취비를비교한결과통계적으로유의한차이가없었다 (p>0.05)(table8). Table 8. Comparison of Uptake Ratio by the Resolution of VasomotorInstability Phaseofthe scintigraphy Partofthebody Uptakeratioofeachgroup Resolved(n) Notresolved(n) Flow Shoulderjoint 1.23±0.31(9) 1.22±0.90(9) (Numberofsubjects) Valuesaremean±standarddeviation. 1.M-P :Metacarpophalangeal Wristjoint 2.00±0.91(16) 2.14±1.17(6) Metacarpalbone 1.75±0.77(14) 2.13±0.98(6) M-P joint 1 1.88±0.84(15) 2.12±0.88(6) Hand 1.78±0.69(15) 1.67±0.57(6) Pool Shoulderjoint 1.35±0.23(9) 1.35±0.21(4) Wristjoint 2.17±0.84(16) 2.05±0.73(7) Metacarpalbone 1.55±0.43(15) 1.35±0.30(6) M-P joint 1 1.54±0.53(14) 1.38±0.17(7) Hand 1.65±0.49(15) 1.37±0.33(7) Delayed Shoulderjoint 1.34±0.26(16) 1.29±0.24(6) Wristjoint 1.79±0.54(17) 1.72±0.46(7) Metacarpalbone 1.49±0.25(17) 1.43±0.21(7) M-P joint 1 1.73±0.45(17) 1.54±0.27(7) Hand 1.63±0.41(17) 1.45±0.23(7) p>0.05bymann-whitneyu test
D. 증상경과와방사성동위원소섭취비증상경과에따른섭취비변화를관찰하기위하여 14 명의환자를대상으로치료후에삼상골스캔을재시행하였다. 재검사시각부위별관심영역의방사성동위원소의섭취비변화를통증, 부종및혈관운동이상의호전에따라분류하여비교하였다. 그결과증상호전유무에따라각부위별관심영역의방사성동위원소의섭취비변화가불규칙하여일관된변화를관찰할수없었다. 다만부종이호전된군 6명과호전되지않은군 2명을비교했을때부종이호전되지않은군은혈류영상에서손목관절섭취비가증가된반면, 부종이호전된군의섭취비는감소하였다.
Ⅳ. 고찰 복합국소동통증후군에서삼상골스캔의방사성동위원소섭취량을측정하여임상증상과연관성을분석하려는연구가지속되어왔다. 검사시기에따른섭취량변화양상, 증상정도와섭취량의연관성, 섭취량을통한증상호전의예측가능성, 증상변화에따른섭취량변화등이보고되어왔으나연구자들마다상당한의견의차이를보였다. 이에대한원인으로선행질환, 나이, 성별, 증상의정도, 증상의부위, 증상의기간과부동의기간등이다른것을들수있다고하였다. 삼상골스캔의지연영상에서민감도는 definite 군의경우 83%, probable 군의경우 40%,possible 군의경우 28% 로, 임상적진단이확실할수록삼상골스캔에서양성결과가나올가능성이크다고하였다 (Kozin 등,1981). 본연구에서는뚜렷한임상증상을가지고삼상골스캔에서양성으로나와복합국소동통증후군으로확진된뇌졸중환자들을대상으로이들의삼상골스캔의방사성동위원소섭취량을정량적으로분석하여삼상골스캔의진단적특이성을높이고자하였다. 그결과삼상골스캔의각부위별관심영역의방사성동위원소섭취비는임상증상의정도와는아무런상관관계가없었다. 이러한연구결과는 definite 군과 probable 군의차이점은혈관운동이상유무이고, 혈관운동이상은자율신경계이상으로인한것으로방사성동위원소섭취량과연관성이떨어지기때문이다 (Strakowski 등, 2000). 경과예측에있어삼상골스캔에서병변부위의방사성동위원소섭취가증가되어있는경우가증가가없는경우보다스테로이드치료에잘반응하며치료후방사성동위원소섭취가감소한다고하였다 (Kozin 등,1981). 이는상기연구가증상이평균 76 주경과된다양한경과기간을가지는환
자들을대상으로하였기에방사성동위원소섭취가증가되어있는초기급 성염증기에이를 적극적으로치료할경우만성기보다예후가좋기때문 으로생각된다. 이에반해, 본연구대상자들은 80% 가뇌졸중후 14 주이내이었고증상을발견한지 1-2 주이내에삼상골스캔을시행한경과기간이짧은급성기환자들이어서 Kozin 의연구와같이경과기간이다른데따른예후차가없었으며, 섭취비에따른치료반응도차이가없었던것으로생각된다. 따라서급성기환자의경우, 삼상골스캔의정량적분석방법인방사성동위원소섭취비는경과예측에유용하지않은것으로생각된다. 증상경과에따른섭취량변화에대해서 Zyluk 과 Birkenfeld(Zyluk 과 Birkenfeld,1999) 는외상후복합국소동통증후군환자에서삼상골스캔을재시행한결과, 치료를받은군과받지않은군사이에방사성동위원소의섭취감소율은차이가없었으며, 증상의호전유무에따른섭취량의차이도없었으나다만섭취량은경과기간과연관성이있었다고보고했으며이는 6-18 개월후재검사를했기때문으로생각된다.Renier 등 (Renier 등, 1979) 은임상적으로정상화될경우혈류영상에서방사성동위원소의섭취량증가는정상화되나지연영상에서는섭취량증가가남아있는것으로보고하였다. 본연구에서는부종이호전된 6명의환자에서혈류영상의손목관절섭취비만감소하였고그이외의다른영상및다른부위에서의섭취비변화는불규칙하였다. 이는교감신경불균형및신경인성염증반응으로증가된혈류량에의해부종이발생하고혈류영상에서방사성동위원소의섭취비증가로반영되기때문에부종이호전됨에따라섭취비가감소할수있었던것으로생각된다. 그러나삼상골스캔을재시행한환자수가 14 명으로적었고, 치료후의경과호전유무가각환자에따라달랐으며삼상골스캔의재시행시기가빠르고또한일정하지않아통계적분석이불가능했던것은이연구의제한점이라하겠다.
방사성동위원소의정량적분석을위한관심영역을설정할때, 대부분의연구에서는손등전체를하나의관심영역으로설정하였다. 그러나본연구에서는손목관절, 중수골, 중수지절관절로구분하여관심영역을설정하여손등전체를하나의관심영역으로설정한것과섭취비를비교해보았다. 구분된부위에서설정된관심영역의섭취비는 1보다큰데도손등전체를하나의관심영역으로설정한경우섭취비가 1보다작은경우가 2례있 었다. 연부조직이포함되어관심영역이설정되는경우관절이나뼈보다 섭취비가낮아이런결과가발생하였던것으로보인다. Pleger 등 (Pleger 등,2004) 은복합국소동통증후군에서침해성자극으로인해체성감각을인지하고전달하는처리과정이왜곡되어대뇌피질재구성이일어나정상손에비해이환손의대뇌피질영역이감소하며이런차이는통증과연관하는것으로보고하였다.Birklein 과 Handwerker (Birklein 과 Handwerker,2001) 는신경인성염증과신경펩타이드가복합국소동통증후군의발생에관여하며, 급성환자에서신경펩타이드의증가가통증, 부종, 혈관확장, 발한증가와관련된다고보고하였다. 교감신경계의과활성에관해서는실제혈중카테콜아민농도가증가되지않았으며피부온도변화가교감신경성혈관수축신경원의활성과일치되지않는점등으로의문이제기되어왔으나 (Janig,1991;Harden,1994;Chelimsky,1995) α-adrenergicreceptor 의상향조정및과민성, 교감신경성원심신경과상행성감각신경과의기능적연결등이관찰되었다 (Birklein 과 Handwerker, 2001).Wasner 등 (Wasner 등,2003) 은뇌졸중발생후마비와체성감각의이상, 편측무시, 어깨관절아탈구등이말초신경손상을초래하고이에의해복합국소동통증후군이유발될수있다고가설을세웠다. 따라서복합국소동통증후군의증상은이런다양한병태생리로발생가능하나, 삼상골스캔은이를다반영할수없다.
복합국소동통증후군에서삼상골스캔의방사성동위원소섭취가항상증상과일치하는것은아니다.O'Donaghue 등 (O'Donaghue 등,1993) 은증상이없는 61 명을대상으로상지의삼상골스캔을시행한결과방사성동위원소가좌우비대칭적으로섭취된경우가혈류영상, 혈액풀영상에서 1/3 에서있었으며지연영상의경우경도의비대칭적인소견만보여지연영상을기준으로삼아야할것으로보고하였다.Greyson 과 Tempperman (Greyson 과 Tempperman,1984) 은뇌졸중후복합국소동통증후군으로진단된환자에서지연영상에서는방사성동위원소섭취증가를보이나혈류영상과혈액풀영상에서방사성동위원소섭취가감소를보인경우가 38% 에서있었다고보고하였다. 이는마비나운동감소로인해근육에대한혈류요구량이감소하여혈류및혈액풀영상에서의방사성동위원소섭취는감소하지만뼈에관한혈류량에는변화가없는데, 그이유는근육의펌프작용이소실된것을보상하기위해골수에서동정맥문합을열어서산화를방지하여정맥혈감소를막기때문이다. 그러나 Demangeat 등 (Demangeat 등,1988) 은심한부동과위축으로지연영상에서방사성동위원소의섭취량감소가발생할수있다고하였다. 이와같이제 1형복합국소동통증후군에서임상증상이나타나는병태생리학적기전과삼상골스캔의방사성동위원소섭취증감의기전이상이하여삼상골스캔정량적분석과임상증상과는연관성이떨어진것으로생각한다.
Ⅴ. 결론 뇌졸중후제 1형복합국소동통증후군으로임상증상과삼상골스캔에의해진단된 43 명의환자를대상으로삼상골스캔의각영상에서각부위별방사성동위원소섭취비를정량적으로분석한결과각부위별관심영역의방사성동위원소섭취비는임상증상의정도, 치료반응및증상경과와의미있는연관성은없었다.
참고문헌 1. 성덕현, 김현숙 : 편마비환자의반사성교감신경이영양증에서삼상골 주사검사의유용성. 대한재활의학회지 21:36-44,1997 2. 한태륜, 김진호, 김민욱 : 견관절수부증후군의치료효과에대한연구. 대한재활의학회지 17:208-13,1993 3. 홍준범, 한태륜, 김대열, 김일수, 이종진, 정준기 : 뇌졸중후복합국소동 통증후군에서삼상골스캔의정량적분석. 대한재활의학회지 29: 337-342,2005 4.Birklein F,HandwerkerHO:Complex regionalpain syndrome:how toresolvethecomplexity?pain94,1-6,2001 5.ChelimskyTC:Valueofautonomictesting inreflex sympathetic dystrophy.mayoclinproc70:1029-1040,1995 6.DemangeatJL,Constantinesco A,BrunotB,FoucherG,FarcotJM: Three-phase bone scanning in reflex sympathetic dystrophy ofthe hand.j NuclMed29:26-32,1988 7. Greyson ND, Tempperman PS: Three-phase bone studies in hemiplegia with reflex sympathetic dystrophy and the efect of disuse.jnuclmed25:423-429,1984 8.Harden RN:Norepinephrineand epinephrinelevelsin afected versus unafected limbsin sympatheticaly maintained pain.clin J Pain 10: 324-330,1994
9.Janig W:Experimentalapproach toreflex sympatheticdystrophy and relatedsyndromes.pain46:241-245,1991 10.KozinF,RyanLM,CarerraGF,SoinJS,WortmannRL:Thereflex sympathetic dystrophy syndrome.Ⅲ.scintigraphic studies,further evidenceforthetherapeuticeficacy ofsystemiccorticosteroids,and proposeddiagnosticcriteria.am J Med70:23-30,1981 11.Lankford LL:Operativehand surgery.3rd ed.new York:Churchil Livingstone,pp627-60,1993 12.Leitha T,StaudenherzA,Korpan M,Fialka V:Patern recognition in five-phase bone scintigraphy: diagnostic patern of reflex sympathetic dystrophy in adults.eur J NuclMed 23:256-262, 1996 13.Merskey H,Bogduk N:Classification ofchronicpain.seatle:iasp Press,pp.40-43,1994 14. O'Donaghue JP, Powe JE, Matar AG: Three-phase bone scintigraphy: Asymmetric paterns in the upper extremities of asymptomatic normals and reflex sympathetic dystrophy patients. ClinNuclMed18:829,1993 15.Pleger B,Tegenthof M,Schwenkreis P: Mean sustained pain levelsarelinkedtohemisphericalside-to-sidediferenceofprimary somatosensory cortex in the complex regionalpain syndromeⅠ: ExpBrainRes155:115-119,2004
16. Renier JC, Moreau R, Bernat M: Apport des explorations isotopiques dynamiques dans l'étude des algodystrophies. Rev Rhum 46:235-241,1979 17. Strakowski JA, Wiand JW, Johnson EW: Upper limb musculoskeletal pain syndromes. In Physical medicine and rehabilitation:(ed.braddom RL,Buschbacher RM,Dumitru D, Johnson EW, Mathews DJ, Sinaki M) 2nd ed. Philadelphia: Saunders,pp.815-6,2000 18.WasnerG,SchatschneiderJ,BinderA,Baron R:Complex regional pain syndrome - diagnostic,mechanisms,cns involvement and therapy.spinalcord41:61-75,2003 19.WeissL,AlfanoA,BardfeldP,WeissJ,FriedmannLW:Prognostic value of triple phase bone scanning for reflex sympathetic dystrophyinhemiplegia.archphysmedrehabil74:716-719,1993 20.WernerR,DavidofG,Jackson D,CremerS,VentocilaC,WolfL: Factors afecting the sensitivity and specificity ofthe three-phase technetium bone scan in the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy syndromein theupperextremity.j Hand Surg[Am]14: 520-523,1989 21.Zyluk A,Birkenfeld B:Quantitativeevaluation ofthree-phasebone scintigraphy beforeand afterthetreatmentofpost-traumaticreflex sympathetic dystrophy. Nuclear Medicine Communications 20: 327-333,1999
-ABSTRACT- Usefulness of Quantitative Measurement of Three Phase Bone Scintigraphy in Complex Regional Pain Syndrome Type Ⅰ after a Stroke Yu Ryun Lee Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University Supervised by Professor Ueon Woo Rah Objective: To evaluate usefulness of quantitative measurement of three phase bone scintigraphy in assessing the complex regional pain syndrome(crps) type Ⅰ after a stroke with the symptoms. Methods: Forty three stroke patients were diagnosed as CRPS typeⅠ based on their symptoms and confirmed by three phase bone scintigraphy. Uptake ratio was calculated by isotope count of the affected side divided by the unaffected side in each phase. Quantitative measurement was compared between the groups classified by Kozin's diagnostic criteria and by the response to treatment. In addition, quantitative measurement was compared before and after treatment. Results: Quantitative measurement of wrist during blood pool phase was significantly higher than other parts of the body(p<0.05). But there was no
significant difference between the groups classified by the severity of symptoms and by the response to treatment. The changes of quantitative measurement were irregular after treatment, but only the quantitative measurement of the wrist during the blood flow phase in the patients who had resolution of swelling decreased. Conclusion: Quantitative measurement of three phase bone scintigraphy was not correlated with the symptoms. Key words: Stroke, Complex regional pain syndrome typeⅠ, Bone scintigraphy, Quantitative