Focused Issue of This Month J Korean Med Assoc 2016 April; 59(4):256-265 pissn 1975-8456 / eissn 2093-5951 http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2016.59.4.256 장기위암경험자의관리 신동욱 1 유승현 2 선우성 2 유문원 3 1 서울대학교의과대학서울대병원가정의학교실암건강증진센터, 울산대학교의과대학서울아산병원 2 가정의학교실암예방클리닉, 3 외과학교실 Management of long-term gastric cancer survivors in Korea Dong Wook Shin, MD 1 Seung Hyun Yoo, MD 2 Sung Sunwoo, MD 2 Moon-Won Yoo, MD 3 1 Department of Family Medicine/Cancer Survivorship Clinic, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul; 2 Department of Family Medicine/Cancer Prevention Clinic, 3 Division of Stomach Surgery, Department of Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea The incidence of gastric cancer is high, and gastric cancer has one of the highest survival rates of any type of cancer in Korea. With increased long-term survival in a growing number of patients, more patients suffer from health problems such as treatment-related symptoms, malnutrition, chronic diseases, anxiety, and depression. Gastric cancer survivors also have a higher risk of developing a second primary cancer and recurrence. Therefore, survivorship care guidelines for gastric cancer survivors that address surveillance for recurrence, screening for second primary cancers, assessment and management of physical and psychosocial long-term effects of cancer and its treatment, health promotion, and care coordination are needed. The role of primary care physicians is essential for providing continuous care to gastric cancer survivors and their family. Key words: Stomach neoplasms; Survivors; Neoplasms, second primary; Physicians, primary care 서론 의수도 58 만 5,000 명에달하고있다 [1]. 장기생존한암경 험자들이증가하면서, 암치료를시행하는암전문의료기관 암의조기발견과암치료의발전에따라암경험자의수가빠르게증가하고있다. 2015년발표된중앙암등록본부암통계에따르면암진단후현재까지생존해있는환자는 137 만명이넘어서고있으며, 5년을초과하여생존한암경험자 뿐아니라지역사회의일차의료기관에서도암경험자들을보는것이점점흔해지고있다. 특히위암은우리나라에서전통적으로흔했던암으로, 암치료후 5년이상경과한암경험자의수는 2013년말현재 11만명으로모든암중가장 많은수를차지하고있다 [1]. Received: February 2, 2016 Accepted: February 17, 2016 Corresponding author: Sung Sunwoo E-mail: sws@amc.seoul.kr Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 암경험자는원발암에대한추적관리뿐아니라, 이차암에대한예방및검진, 후기합병증및암이외의동반만성질환에대한관리, 예방접종, 생활습관, 심리사회적문제에대한포괄적인관리가필요하다. 본고에서는일차의료기관에서보게될수있는위암치료후장기간경과한위암경험자의흔한건강문제와이에대한관리방안을다루고자한다. 256 대한의사협회지
Shin DW et al. Gastric cancer survivorship care 위암치료의이해 위암은우리나라에서가장발생률이높은암중의하나이며, 국내남성에서는암발생률 1위, 여성에서는암발생률 4위를차지한다 [1]. 위암의 5년상대생존율은남자의경우 73.9%, 여자의경우 71.% 이다 [1]. 진행된위암은예후가나쁘지만, 우리나라의경우, 위암에대한국가암검진체계가잘구축되어있어조기위암이전체위암환자의 50% 이상을차지하고있다 [2]. 조기위암은림프절전이여부에관계없이위의점막층및점막하층에국한된위암으로정의되는데검진을통하여조기위암단계에서발견하면예후가대단히좋다. 이들조기위암환자에서표준수술방법인개복위절제술을시행하는경우 95% 이상의우수한 5년생존율을보인다 [3]. 근치적위암수술시전형적인위절제범위는병변의위치에따라중하부위암의경우에는 2/3 이상을절제하는위아전절제술또는상부위암의경우전체를절제하는위전절제술이다. 이와더불어위주위림프절뿐아니라총간동맥, 좌위동맥, 복강동맥, 비장동맥주변림프절등을포함하는 D2 림프절절제술을표준수술요법으로시행한다 [4]. 2기이상은재발률이 28.6% 에달해수술후보조항암요법이필수적인표준치료로서정립되어있으며, 경구용항암제인 S1을 1년간사용하거나 capecitabine/oxaliplatin을 6개월간병행하는것이일반적인치료이다. Ib기 (N1) 에서의재발률은 3.7% 정도이나우리나라에서는보조항암요법을시행하는경우가많다 [5]. HER2 양성전이성위암의경우 trastuzumab을사용하기도한다 [6]. 표준적인위절제술후식이불편및장기적인영양상태불량등의문제점을줄이고자위절제의범위를축소함으로써기능을최대한보존하고자하는시도가있다. 조기위암이체부중간부분에있을경우유문보존위절제술, 위상부에위치하는경우근위부위절제술, 위의한부분만절제하는위구역절제술등이시도되고있으나, 재발및생존율, 기능개선에대한효과에대해서는아직논란의여지가있다 [3]. 최근에는복강경을이용한위절제술, 로봇을이용한위절제수술과같이복벽에만들어지는창상은다르나, 복강내에 서진행되는위절제범위및위주위림프절절제와같은술식은차이가없는최소침습수술의사용이늘어나고있는상황이다 [3]. 림프절전이가없을것으로예상되는분화암에대해서는내시경을이용한내시경절제술의시행이늘어나고있다. 내시경점막절제술은 IIa형인경우병변의크기가 2 cm 이하, IIc형인경우궤양이없으면서병변의크기가 1 cm 이하인경우가일반적인적응증이었으나, 내시경점막하절제술이시행되면서 2 cm 이상의병변은물론, 궤양반흔이있는병변에서도기술적으로일괄절제가가능하게되어내시경치료의적응증이확대되고있다. 최근에일반적으로받아들여지는확대적응증은 1) 림프-혈관계침범이없는궤양이없는분화형점막암인경우병변크기에관계없음, 2) 림프-혈관계침범이없는궤양을동반하는분화형점막암인경우병변크기 3 cm 이하, 3) 림프-혈관계침범이없는분화형암이면서점막하층침범이 500 μm인경우병변크기 3 cm 이하, 4) 림프-혈관계침범이없는미분화형점막암인경우병변크기 2 cm 이하인경우이다 [7]. 위암경험자의원발암에대한추적관찰 위암의근치적절제술후재발은주로림프절, 간, 복막의순서로나타난다. 조기위암의절제후재발률은 1-2% 정도로보고되고있는데점막하암이점막암에비해 (2.2-3.6% 대 0.4-0.7%) 재발가능성이높았으며, 림프절전이가있는경우림프절전이가없는경우에비해 (7.2-10.7% 대 0.6-1.1%) 재발가능성이높았으나종양의크기나위치등은재발과연관이없었다 [8,9]. 특이한점은진행성위암과는달리조기위암에서는분화가좋은암이잘재발한다는점으로 (1.7-2.3% 대 1.1-1.3%), 분화가좋은암의혈행성전이가많기때문으로생각된다 [5]. 위암재발발견을위한추적관리프로그램이생존증가에기여하는지에대해서는부정적인연구결과가존재하나 [10] 가능한한조기에재발을발견하여증상을완화하고생존율을향상시키기위한추적관리의필요성은대부분의의사들 장기위암경험자의관리 257
J Korean Med Assoc 2016 April; 59(4):256-265 Table 1. Relative incidence of second primary cancer reported from population cancer registry SIR (95% CI) [19] SIR [20] Overall 1.28 (1.24-1.33) 1.38 a) Head and neck 1.54 (1.22-1.86) 9.39 a) Esophagus 1.68 (1.42-1.93) 0.64 Colorectal 1.40 (1.28-1.51) 1.08 Liver 1.07 (0.97-1.16) 0.25 Lung 1.26 (1.16-1.36) 1.75 a) Breast (female) 1.63 (1.34-1.91) 1.08 Uterus 1.09 (0.73-1.45) 1.4 Prostate 1.36 (1.15-1.57) 0.81 Kidney/urinary tract/bladder 1.26 (1.07-1.45) 1.13 Thyroid 1.86 (1.20-2.51) 3.17 SIR, standardized incidence ratio; CI, confidence interval. a) P<0.05 (95% CI was not reported). Table 2. Survivorship care planning in gastric cancer survivors Area Surveillance for recurrence Late complications Comorbidities Health promotion Second primary cancer risk (SIR) SIR, standardized incidence ratio. Contents Esophagogastroduodenoscopy once a year after 5 years of the operation Dumping syndrome, gastric acid reflux, bile reflux, gastroparesis, gallstone, anemia, micronutrient deficiency Osteoporosis, cardiovascular disease, depression, anxiety Smoking cessation, alcohol abstinence, nutrition and weight management, exercise, physical activity, vaccination Colon cancer 1.40, lung cancer 1.26, breast cancer 1.63, prostate cancer 1.36 이동의하고있다 [5]. 대한위암학회회원을대상으로한위암환자의수술후추적관리현황에대한설문결과에따르면, 우리나라외과의사들은수술후 5년동안 4-6개월간격으로원발암의재발및전이에대해추적관찰을하는경우가가장많았으나, 3년까지만추적관찰하는경우부터평생추적관찰하는경우까지다양하였다. 추적관찰방법은조기위암의경우보통위내시경 (94.3%), 복부전산화단층촬영 (86.2%), carcinoembryonic antigen, CA-19-9 등의종양표지자 (72.4%) 등으로시행하였고, 일반혈액검사, 간기능검사, 흉부촬영등은 40-50% 정도에서사용되었다 [11]. 통상적으로완치판정으로받아들여지는 5년이후에위암수술후장기생존자들에대해언제까지어떠한방법으로해야하는지에대한근거는현재거의없는현황이다 [5]. 하지만조기위암의재발은그발현시점이다소늦은경향을보인다고보고되는데, 3년이후재발한환자가전체의 28.6-55%, 5년이후에재발한경우도 23% 에이르는것을나타나는점을고려해야할것으로보인다 [8,9]. 조기위암의내시경점막절제술을시행한후국소재발률은약 2년간관찰시약 6% 정도로보고되었으나 [12], 최근내시경점막하박리술로완전절제후국소재발률은약 4년간관찰시 1% 미만으로보고되고있으며림프절전이는매우드문것 (0.15%) 으로알려져있다 [13]. 따라서 5년이지난후에는 1년에 1회정도위내시경을받는정도로추적관찰하면될것으로생각된다. 위암경험자의이차암에대한예방과검진 1. 잔위의이차위암위부분절제술후잔여위에도위암이생길가능성은상당히잔존하는것으로알려져있다. 일본의한연구에따르면 5년추적관찰기간동안 2.4%, 10년추적관찰기간동안약 6.1% 정도로보고되고있다 [14]. 이는적어도일반인과같은수준이거나더높을것으로추정된다 [5]. 잔위암의경우에는근치적절제가되지않는경우가 30% 정도로비교적높게보고되어있으나, 주기적으로내시경을시행한그룹에서는잔위암이조기진단되는경우가많고 [15], 조기진단된경우절제율과생존율이증가될수있으므로 1년에 1회정도는위내시경을시행하는것이바람직할것으로생각된다 [5]. 수술후잔위암을예방하기위하여헬리코박터균의제균이필요한지에대해서는아직이견이있다. 일반적인위아전절제술후에는위산이거의분비되지않기때문에헬리코박터가자연소멸되는경우가많으나, 유문보존위절제술의경우에는위산분비가유지되어헬리코박터균이발견되는비율이높다고보고되었다 [5]. 내시경적절제술후에는잔위암의발생률이매우높기때문에헬리코박터제균요법의적응증이되며 [16], 잔위의위암발생률을약 1/3정도로줄일수있음이무작위배정임상시험을통해증명되어있고 [17] 국내에서의비용효과성도증명되어있다 [18]. 258 대한의사협회지
Shin DW et al. Gastric cancer survivorship care 2. 다른부위의이차암위암경험자에서이차암에대한상대발생위험도는각연구마다다르다 (Tables 1, 2) [19,20]. 우리나라와역학적특성이비슷한일본의인구기반집단의자료인오사카암등록자료연구에따르면 [19] 대장암의경우 1.40배, 폐암 1.26배, 유방암 1.63배, 전립선암 1.36배등으로전반적으로약간높은이차암발생위험도를보여주었다. 조기위암은예후가좋은편이기때문에위암이아닌이차암이직접적인사망의원인이될가능성이높다. 예를들면흡연자였던조기위암환자의경우치료후폐암이발생한다면폐암이직접적인사망원인이될가능성이크다. 위암경험자도적어도일반인구집단에권고되는수준의암검진은기본으로받아야하며 [21], 다른암에대한가족력여부, 흡연이나비만등의위험요인여부등을고려하여검진계획을세우는것이필요하다. 서울의한대학병원의위암경험자클리닉을방문한환자들에대한조사에서위암수술후 3년이상경과한위암경험자의연령과성별에적합한이차암검진율은대장암 76.3%, 유방암 71.6%, 자궁경부암 34.2%, 폐암 13.6% 의순으로나타났다 [22]. 이는국내에서는오직 37.5% 정도의암경험자만이연령및성별에적합한이차암에대한검진을받고있다는선행연구결과와일치하는데 [23]. 암경험자들의상당수가 이차암에대한검진 과 원발암재발이나전이에대한정기추적관찰 의개념을구분하지못하여, 컴퓨터단층촬영검사나혈액검사만으로이차암검진까지모두커버되는것으로잘못알고있는것과도연관되어보인다 [23,24]. 따라서지역사회의일차의료로복귀후일차의료인들이필수암검진을챙겨주는것이꼭필요하다고생각된다. 위암경험자의후기합병증관리 근치적위절제술은위암치료를위해서꼭필요한것이지만, 위의저장기능및유문괄약근기능이소실되고, 미주신경절단이나소화기관재건에의한생리적변화가일어나기 때문에, 다양한장애와증상이나타나는데이를통틀어위절제후증후군이라한다 [25]. 식이를조절하거나시간이경과하면다수에서호전되지만, 장기간회복되지않고삶의질이심각하게저하되는경우도있어적절한지지적치료가중요하다. 1. 덤핑증후군덤핑증후군 (dumping syndrome) 은위의저장용량이작아지고위의유문부가절제됨으로인해당도가높은음식물이소장으로급격히유입됨으로써발생한다. 혈장의변화와호르몬의분비로식후 30분정도에빈맥, 설사, 오심이발생하는조기덤핑증후군과, 급격히올라간혈당을교정하려는과정에서인슐린과분비로인해식후 2-3시간에오히려발한, 현기증등의반응성저혈당증상이발생하는후기덤핑증후군이있다. 덤핑증후군이심한경우심리적위축으로삶의질이떨어지고, 식사자체를피하여영양문제를야기하기도하기때문에철저한식사교육이중요하다. 덤핑증후군을예방하기위해서는식사를조금씩자주하도록하고, 단음식을줄이고탄수화물대신단백질함량을높이고, 국물섭취를줄이고음식을물에말아먹는것을피해야한다. 저혈당증상이나타나면혈당을올리도록주스, 꿀물, 사탕등단음식을소량먹도록하나평상시에는먹지않도록한다. 아직까지정립된약물치료는없으며, 무작위배정임상연구는없으나후기덤핑증후군의경우탄수화물의흡수를저해하는당뇨약제인 alpha-glucosidase inhibitor를식전 30분정도에투여함으로써인슐린분비를억제하고증상을호전시킬수있다는보고들이일부있다 [26]. 2. 위산및담즙의역류위아전절제시에는위산이식도로역류하여흉통, 신물, 목에걸리는느낌등의증상을초래한다. 위용적의감소와위운동성의저하, 식도하부의괄약근의기능저하등의요인이역류를조장한다. 예방에가장중요한것은과식을줄이고, 식사후눕지않는것이다. 특히저녁식사는취침전 4시간이전에하고하루중가장적게먹도록하는것이좋다. 장기위암경험자의관리 259
J Korean Med Assoc 2016 April; 59(4):256-265 잘때는베개두개를사용하여등부터상체를약간높게만들어주는것도도움이될수있다. 약물로서는프로톤펌프억제제를사용한다. Billroth I 또는 II 문합후에는유문부의소실로인하여답즙이역류하여상복부통, 구역, 담즙성구토를호소할수있으며, 수면중에담즙이역류해잠이깨는경우도흔하다. 내시경검사를해보면답즙역류성위염이관찰되는경우가많으나, 증상과검사소견이반드시일치하지는않는다, 위산분비억제제, 항콜린약물, cholestyramine 등을투여하기도하지만효과가뚜렷하지는않으며, 증상이아주심하다면수술적으로교정해야한다. Foipan (camostat mesilate) 은단백분해효소의일탈에의한만성췌장염의급성증상완화의목적으로사용되는약으로식도에서역류한위액중췌장분비물중의하나인 trypsin을억제하는기전에의해위절제수술후발생하는역류성식도염의증상호전에도움이된다 [27]. 이러한경우만성췌장염에투여하는용량의절반인 100 mg을 3회투여한다. 부작용은드문편이나발진, 가려움등의과민증상, 식욕부진, 구역, 구갈, 복통, 간수치이상, blood urea nitrogen, creatinine 상승, 혈소판감소등이있을수있다. 근위부위절제술이시행된경우에는역류성식도염이매우흔하여, 지속적으로프로톤펌프억제제를사용하여야하는경우가많다. 유문보존위절제술은담즙역류에의한위염이적은편이다. 3. 위마비위정체, 위배출지연으로도불리며, 미주신경절제로인해위의배출능력이약화되는것이원인이다. 약 50% 의환자에게서발생하며상복부팽만감이주요증상이다. 많은경우시간이경과하면서완화되지만, 드물게기능적인위출구폐쇄로발전하기도한다. 진단은위십이지장내시경검사또는바륨이나신티그래피조영제를이용한위배출검사를시행한다. 일반적인금식기간후에도내시경상잔여음식물이남아있는경우가흔하다. 구조적폐쇄가아니라면위운동촉진제를사용하는것이도움이된다. 4. 설사미주신경절단후약 5-10% 의환자에서나타나지며, 대다수의경우수술후몇개월안에증상이완화된다. 원인으로는미주신경차단에따른장운동장애, 담즙산의흡수장애, 덤핑증후군으로인한빠른위배출, 장내세균의과잉성장을들수있다. 전체 1% 미만의환자에서는오랜기간이지나도설사가지속될수있는데, 설사를유발하는음식을피하도록하고, 약제로서는 cholestyramine, codeine, loperimide 등을사용해볼수있다. 위산분비과다가원인인경우도있으므로위산분비억제제를시험적으로처방해볼수도있다 [25]. 5. 담석증위절제시앞미주신경줄기의간분지가절제되는경우담낭의운동장애가초래되어담석이잘발생할수있다. 위절제술전에담석이있는경우에는담낭을보통동반절제하나, 예방적담낭절제는일반적이지않다 [25]. 위암경험자의동반질환관리 1. 골다공증위암경험자들의경우십이지장에서의칼슘흡수가저하되고, 지방흡수저하로지용성비타민인비타민 D의흡수가저하된다. 이에의해이차적부갑상선항진증이발생하여골감소속도가증가하고골다공증의위험이높아진다. 국내의연구에서도위암환자들은높은골다공증 ( 약 40%) 과골감소증 ( 약 30%) 의분율을보였고남자환자들에게서도골다공증이적지않으나 [28], 대부분의위암경험자들, 특히골다공증검진의일반적인대상이되지않는남자환자들의경우골다공증검진을받지않고있는실정이다. 골밀도검사 ( 이중에너지 X선흡수계측법 ) 결과에따라골감소증이있는경우칼슘과비타민 D를보충하고체중부하운동을권장한다 [29]. 위산분비가저하되어있는경우가많으므로가급적 calcium citrate제제를사용하는것이좋다. 골다공증이있는경우에는 bisphosphonate를사용한다 [30]. 260 대한의사협회지
Shin DW et al. Gastric cancer survivorship care 2. 심뇌혈관질환위암수술후에임상적으로많은환자들을체중이감소됨과함께임상적으로혈압, 당뇨, 콜레스테롤의호전을보이는경우가많다. 이는고도비만에대한위절제술과같은효과로생각된다. 예를들면중국의한연구에서는당뇨환자에서위아전절제술후공복혈당, 2시간식후혈당, 당화혈색소의호전을가져왔으며, 당뇨약을끊거나당뇨조절상태가호전되는것으로나타나, 당뇨조절에도효과적인치료법일수있다는보고를한바있다 [31]. 국내연구에서조기위암으로위절제술을받는환자들은대조군에비해서전체사망률은유사하였으나, 심혈관질환에대한사망률은현저히낮게조사되었다 ( 표준화사망비 =0.35)[32]. 그러나상당수의환자들은체중회복과함께고혈압, 당뇨, 고지혈증등이다시악화되기도한다. 이경우암진단은환자와의사모두암이외에문제들로부터관심을멀어지게하는경우가많아적절한관리가필요하다 [33]. 실제로암병력이있는고혈압환자들이일반고혈압환자들에비하여약물의순응도가낮다거나 [34], 암병력이있는당뇨환자들이일반당뇨환자들에비하여당뇨관리나조절정도가떨어진다고보고되기도하였다 [35]. 위암경험자의건강생활습관관리 흡연과비만, 부적절한영양및신체활동의부족은잘알려진암의위험요인이며, 암진단후에도지속되는경우가많은데, 이는원발암의경과, 이차암의발생, 동반질환의발생에악영향을주므로이에대한관리가중요하다. 특히암진단은생활습관개선에대한강력한동기를제공하므로, 이러한 teachable moment 를살려생활습관에대한개입을하는것이필요하다. 1. 금연및절주흡연과음주는암과다른만성질환의주요한위험인자로암경험자에게원발암의예후, 이차암의발생, 동반질환의악화등다방면으로악영향을미친다. 일본에서수행된위암경험 자의이차암위험에대한장기추적연구에서흡연은이차암의위험을 1.82배높였고, 과도한음주는이차암위험을 2.66배높였다. 또한흡연은전체암생존율뿐만아니라 5년생존율, 위암특이생존율을낮추는위험인자로나타났다 [36]. 그러나서울의한대학병원에의뢰된장기위암경험자에대한조사에따르면, 조사대상자중흡연자는 7.2%, 위험음주자는 8.8% 로주로남자환자들이었다. 국내에서조사된다른연구에서도암진단전흡연자중암진단후에도흡연을지속하거나일시적으로끊었다가다시피우고있는암경험자가 1/4 이나되며 [37] 의료진이나가족들로부터의비난및스스로의죄책감때문에흡연사실을숨기경우도많기때문에 [38], 일차의료에서흡연과음주문제에대한적절한스크리닝과치료가중요하다. 2. 체중및영양관리 1) 체중감소와영양결핍위절제수술후대부분의환자는식이섭취량이감소하면서수술후 3-6개월동안체중이최저치에도달하여평균 10-15% 정도감소한다. 이후식사량이늘어나면서수술후 1년정도가되면체중이회복되는경우도많지만, 회복이되지않는경우도많다 [25]. 체중감소가영양장애를의미하는것은아니지만, 일부의환자들은장기간의영양결핍의가능성을가진채살게되는데, 영양상태를평가하는지표로는신체계측평가 ( 체중, 삼두박근두께등 ), 생화학적평가 ( 알부민, 콜레스테롤등 ), 임상증후평가, 영양섭취평가, 영양상태평가 (subjective global assessment, mini-nutritional assessment) 등이있으며 [25,39], 이에따른상담과교육이필요하다. 보통위절제술후발생하는체중감소의특징은체지방의선택적감소로, 원래과체중또는비만이었던환자들의경우에는수술전체중이아닌건강한체중으로돌아갈수있도록안내해야한다 [25]. 2) 지방흡수장애위절제수술환자에서는음식물과췌장소화액이충분히섞이지않아지방의흡수저하가발생할수있고대변의지방함량이증가한다. 췌장효소소화제를사용하면호전된다 [40]. 장기위암경험자의관리 261
J Korean Med Assoc 2016 April; 59(4):256-265 3) 빈혈 (1) 철결핍성빈혈위절제술후가장흔한빈혈은철결핍성빈혈로 30-50% 이상의환자에서발생하며, 위전절제시에는위아전절제술후에비해더흔하게발생한다. 식이량감소로인한섭취부족, 산분비저하와십이지장우회로인한흡수부족이주요원인이다. 치료로는먼저경구철분제를투여하며식사중에음식과함께섭취하거나비타민 C와함께복용하는경우철분의흡수율을높일수있다. 약 30% 의환자에서는소화불량, 속쓰림, 메스꺼움, 변비등의부작용이나타날수있다 [40]. 경구제복용이어려운환자에서는주사제를사용할수있으며 ferric hydroxide sucrose 2,700 mg/5 ml (=Fe3+100 mg) 의경우 1회 1-2앰플씩 30분간에걸쳐서주 2-3회로정주사용이가능하며, 가장최근에나온 ferric carboxy maltose 제제는한번에 1,000 mg까지투여가가능하며 15분이상에걸쳐정맥주사한다. 주사제사용의이상반응으로는복통, 구역, 구토, 흉통, 두드러기, 소양감, 발열이있고, 드물게아나필락시스반응이있을수있다. 주사제투여후일주일이내에헤모글로빈의상승효과를기대할수있으며적어도 3개월까지는지속적인헤모글로빈의의상승을보인다 [40]. (2) 비타민 B12 결핍성빈혈위전절제술환자에서는내인자의결핍으로거대적혈모구빈혈이발생한다. 위아전절제술후에도산성도의감소는장내세균의과증식을유발하고이로말미암아비타민 B12의흡수장애가발생할수있다. 혈청비타민 B12가 200 pg/ml 이하인경우가위전절제후의경우 1년째, 2년째, 3년째각각 42.9%, 63.6%, 77.8% 였고아전절제후에는각각 6.0%, 17.8%, 13.2% 였고, 시간이경과할수록빈도가증가한다. 비타민 B12 부족시에는백혈구나혈소판수치의감소가동반될수있고, 손저림과같은말초신경장애, 치매나정신증도발생할수있으며신경장애의경우치료가늦어질경우후유증이남을수있다, 철결핍성빈혈이동반되면혈액검사상대적혈구가나타나지않을수도있고빈혈보다신경장애가먼저나타날수있으므로정기적인추적검사에포함하여야한다 [40]. 주사제로는혈중 B12가 200 pg/ml 이하인경우 cobamamide 1,000 mcg을매달근육주사하고정상수치가되 면 3-4개월간격으로주사해야한다. 경구투여로서는 cyanocobalamine 250 mc를 1회 2캡슐하루 1-2회투여하나, 흡수율이낮으므로주기적인혈중비타민 B12 검사를진행하며용량을조절한다 [40]. 4) 기타미량영양소부족위암수술후에는아연등철분, 칼슘이외에도철, 구리, 아연, 마그네슘, 셀레늄등다른미세영양소도결핍될수있고이러한미량영양소의결핍은다른검사소견으로설명이잘되지않는증상과관련이있을수있다 [41]. 그러나미량영양소의결핍에대한진단은쉽지않아혈중농도측정으로는확진할수없다. 이런경우에는확립된근거는없으나고도비만위절제술후종합비타민-미네랄제제를투여하는것과유사하게이러한제제의복용을권할수있다 [40]. 3. 운동과신체활동위암경험자에게있어운동은매우중요하다. 운동은위수술후저하된소화작용을촉진할뿐아니라, 근력과신체의기능유지에도움이되므로, 위암경험자의삶의질향상에매우중요하다. 따라서위암경험자는역시신체활동을늘리고, 특별한문제가없다면일반인에게권장되는수준의운동권고안을따를수있도록한다 [42,43]. 4. 예방접종암경험자는면역력이저하되어있기때문에일반인보다철저한예방접종이필요하다. 암경험자의예방접종시접종량과시기는일반적인성인예방접종권장안을따르며, 일반적으로면역이상이없는암경험자에게권장되는백신은인플루엔자, 폐렴사슬알균, 디프테리아 -파상풍 -백일해와 B 형간염이다. 그러나상당수의암경험자가단순히몰라서또는막연한두려움으로인해예방접종을꺼리는경향이있으며, 의료진이제대로안내하지못하는경우도있다 [44]. 위암경험자의정신사회적문제에대한관리 우리나라에서위암수술후 1 년이상경과한위암경험자 262 대한의사협회지
Shin DW et al. Gastric cancer survivorship care 에대한연구에서 44% 가우울증을가지고있는것으로나타났다 [45]. 외국의연구에의하면위장관계암환자의약 17% 가불안을, 21% 가우울을경험하며, 위암환자가대장암환자에비해진단으로인한정신적스트레스에더취약한것으로나타났다 [46,47]. 일상진료중에의사가이러한정신사회적문제를알아차리지못하는경우가많으므로 [48], 적극적인선별검사를통해문제가있는환자들을적절한서비스로연결시키는것이필요하다. 국립암센터의 암환자의삶의질향상을위한디스트레스관리권고안 에서는디스트레스의선별및평가, 평가에따른관리흐름, 약물및비약물치료에대한가이드를제공하고있다 [49]. 위암경험자의가족에대한관리 만성질환, 새로운암에대한위험, 불안과우울등다양한신체적, 정신적문제를가지고있다. 장기위암경험자들에대한포괄적인건강관리를제공하기위해서는지역사회의일차의료기관의참여가요구되며, 암치료전문기관에서지역사회기관으로재의뢰시의암치료병력요약지의제공이나일차진료의용진료가이드들이제공되어야할것이다. 찾아보기말 : 위암 ; 암경험자 ; 이차암 ; 일차진료의 ORCID Dong Wook Shin, http://orcid.org/0000-0001-8128-8920 Seung Hyun Yoo, http://orcid.org/0000-0002-3383-017x Sung Sunwoo, http://orcid.org/0000-0002-0521-4804 Moon-Won Yoo, http://orcid.org/0000-0003-0346-9042 위암가족력은위암위험도를약 2-3배높이며, 헬리코박터감염이동시에있는경우에는상승효과가있어대조군에비해 5-8배까지높은위암발생률이보고되었다 [50,51]. 이와같은고위험군에서현행 2년주기보다더짧게검진을받아야하는지에대한근거는불충분하다. 위암예방을위하여위암환자의형제나자녀의경우헬리코박터검사를해보고양성인경우치료를하는것이일반적으로권장되고있으나, 직접적인연구결과는없는상태이다 [16]. 흡연은위암의위험을올리므로금연을권유하고및금연치료를제해야한다. 위암예방을위한식이요인에대한근거는불충분하나현재까지의근거로볼때소금이나염분이높은음식, 훈제나가공육은위암발생위험을높이고, 비전분채소, 파속식물, 과일, 콩류등은위암발생위험을낮출가능성이높다 [52]. 이상의관리내용들을요약하면 table 2 와같다. 결론 앞에서고찰한바와같이위암경험자는암치료후장기간이지나도치료로인한증상과영양장애, 골다공증등의 REFERENCES 1. Korea Central Cancer Registry. Annual report of cancer statistics in Korea in 2013. Goyang: Korea Central Cancer Registry; 2015. 2. Choi IJ. Gastric cancer screening and diagnosis. Korean J Gastroenterol 2009;54:67-76. 3. Ryu KW. Recent advances in minimally invasive surgery for gastric cancer. J Korean Med Assoc 2015;58:197-200. 4. Park SR, Kang YK. Perioperative treatments for resectable gastric cancer. J Korean Med Assoc 2015;58:201-208. 5. Kong SH, Yang HK. Postoperative follow-up of early gastric cancer. J Korean Med Assoc 2010;53:324-330. 6. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Ruschoff J, Kang YK; ToGA Trial Investigators. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomized controlled trial. Lancet 2010;376:687-697. 7. Min BH, Kim KM. Recent advances in endoscopic diagnosis and treatment of gastric cancer. J Korean Med Assoc 2015;58: 191-196. 8. Lee HJ, Kim YH, Kim WH, Lee KU, Choe KJ, Kim JP, Yang HK. Clinicopathological analysis for recurrence of early gastric cancer. Jpn J Clin Oncol 2003;33:209-214. 9. Sano T, Sasako M, Kinoshita T, Maruyama K. Recurrence of early gastric cancer: follow-up of 1475 patients and review of the Japanese literature. Cancer 1993;72:3174-3178. 장기위암경험자의관리 263
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