288 인턴수련교육및진료지침서 19. 신경과 신경과 1. 수련목표 (1) 일반목표신경학적진찰및신경과분야의기본지식을습득하고신경과분야의검사및수기를이해하며신경과적응급상황에대한기본적인대처방법을익힌다. (2) 구체적목표 1) 환자의의식수준에따른적절한병력청취법및신경학적진찰법을익혀야한다. 2) 병력청취와신경학적진찰을바탕으로개략적으로병변의위치및성격을추정할수있어야한다. 3) 주요신경과적질환에대한진단적검사및치료원칙을이해할수있어야한다. 4) 신경과적응급상황및처치법에대해숙지하여야한다. 5) 뇌 CT, MRI 검사의정상소견및주요이상소견을숙지하여야한다. 6) 요추천자를수행할수있어야한다. 2. 기본술기 (1) 신경학적진찰 1) 정신기능검사 1 의식수준의평가 (consciousness) 가. 각성도 (alertness) : 각성에필요한자극의정도로판단 (alert, drowsy, stupor, coma) 나. 의식의내용 (awareness) : 자극에대한반응의적절성으로판단 (confusion, delirium) 2 언어기능 (language) : 발음장애 (dysarthria) 와언어장애 ( 실어증, aphasia) 를구분할수있어야한다.
인턴수련교육및진료지침서 289 가. 언어장애의평가 : fluency, comprehension, naming, repetition, writing, reading 나. 실어증의종류 : global, motor(broca), sensory(wernicke), conduction, anomic, transcortical. 3 기타 : 지남력 ( 인물, 시간, 장소 ), 시공간지남력 (visuospatial orientation), 무시증 (neglect), 집중력및계산능력 (serial 7), 기억력 K-MMSE (Korean version of Mini-Mental State Examination) : 공통술기참고 2) 뇌신경검사 1 Olfactory nerve(i)-한쪽코를막고커피, 담배등냄새나는물건을이용하여검사한다. 2 Optic nerve(ii) 가. 시력 (visual acuity) 나. 시야 (visual field) 다. 안저검사 (fundus exam.) 라. 대광반사 (light reflex) : optic nerve -> oculomotor nerve ( 동공크기및반응정도 ) 3 Oculomotor(III), Trochlear(IV), and Abducens nerves(vi) : 안구운동 (6 cardinal movements) 제 3 뇌신경마비시나타날수있는소견 - 동공확대, 동공반사소실, 안검하수, 안구운동장애 ( 내측및상 / 하방주시장애 ) 4 Trigeminal nerve(v) 가. 감각기능 : 안면감각 (ophthalmic, maxillary, mandibular branch) 나. 운동기능 : masseter muscle, pterygoid muscle 5 Facial nerve(vii) 가. 운동기능 : 안면근육 말초성안면마비와중추성안면마비의구별 - 말초성 : 이마를포함한일측안면전체의마비 - 중추성 : 이마를제외한하안면 (lower face) 의마비나. 감각기능 : taste sense over anterior 2/3 of tongue, 외이도감각
290 인턴수련교육및진료지침서 다. 부교감신경기능 : lacrimation and mucous salivation(submandibular & submaxillary gland) 각막반사경로 : 구심로 ( 삼차신경, V1) -> 원심로 ( 안면신경, VII) 6 Vestibulocochlear nerve(viii) : 청력이상, 안구진탕, 보행실조유무 7 Glossopharyngeal(IX) and Vagus(X) nerve 가. 운동기능 : Phonation, coughing, swallowing, soft palate movement - 입을벌리고 아~ 소리를내게한상태에서양측연구개거상의대칭성을관찰한다. - Gag reflex : posterior oropharynx 를살짝건드려유발. (glossopharyngeal nerve -> vagus nerve) 나. 감각기능 : Taste sense over posterior 1/3 of tongue (glossopharyngeal nerve) 8) Spinal accessory nerve : trapezius m., sternocleidomastoid m. (head rotation, shoulder shrugging) 9 Hypoglossal nerve : tong protrusion & wiggling 3) 운동계검사 : 사지근육의 tone, bulk, power 등을평가한다. 1 Motor power(mrc grade) 0 : 완전마비 I : 근육수축의증거만보임 II : 중력이없는운동만가능 III : 중력에대해서운동가능하나저항에대해서는불가능 IV : 어느정도의저항에대하여운동가능 V : 정상근력 2 긴장도 : hypotonia, rigidity, spasticity 4) 감각계검사 1 감각의종류 : 온도감각, 통각, 진동감각, 위치감각, 촉각 2 추정되는병변의위치에따라비교방법을달리한다. : brain( 좌우비교 ), spinal cord(sensory level), root(dermatomal distribution), peripheral nerve (stocking-glove pattern, or sensory nerve territory) 3 의식장애가있을경우에는통각자극에대한반응정도로추정한다.
인턴수련교육및진료지침서 291 5) 반사기능검사 1 심부건반사 (Deep Tendon Reflex) 가. 종류및반사중추 종 류 반사중추 Biceps reflex C 5,6 Triceps reflex C 7,8 Knee jerk L 2,3,4 Ankle jerk S 1 나. 평가 : 0( 없음 ), +( 감소 ), ++( 정상 ), +++( 항진 ), ++++( 현저한항진 ) 2 병적반사 (Babinski's sign) : 발바닥외측을긁어정상적으로는엄지발가락이 plantar flexion되나중추신경병변 (upper motor neuron병변 ) 에서는 dorsiflexion 되면서 fanning 되는양상을보인다. 6) 소뇌기능검사소뇌는신체의평형, 근긴장도및운동조절 (motor coordination) 을담당하며소뇌의 midline 병변은주로 gait ataxia를, 소뇌반구병변은동측의 limb ataxia를유발한다. 진찰법으로는 rapid alternating movement, finger-to-nose, heel-to-shin, tandem gait 등이있다. 7) Romberg test 감각성균형장애 (sensory ataxia) 와소뇌성균형장애 (cerebellar ataxia) 의감별에도움이되는진찰법이다. 양발을모두붙여똑바로서서양손을앞으로쭉뻗은상태에서눈을뜬경우와감은경우의자세유지를관찰한다. 눈을뜬상태에서는잘유지하나눈을감으면쓰러질경우를 Romberg test 양성이라고하며이는감각성운동실조 ( 위치감각의전달장애 ) 를의미하며모든경우에자세를유지하지못하고쓰러지면이는소뇌성운동실조를의미한다. 8) 기타 1 보행 2 뇌막자극징후 (meningeal irritation sign) 3 경동맥잡음 (carotid bruit) 청진
292 인턴수련교육및진료지침서 (2) 요추천자 - 공통술기참고 3. 중요질환의이해및처치 (1) 신경과검사 1) 신경생리검사 1 경두개초음파검사 (Transcranial Doppler; TCD, 뇌혈류검사 ) 2 신경전도검사 / 근전도검사 (EMG/NCV) 3 유발전위검사 (Evoked Potential; EP study) 4 뇌파검사 (EEG) 2) 방사선검사 1 Brain CT - 뇌혈관기형, 중추신경계감염증, 뇌종양등이의심될경우에는조영증강 CT도필요하다. 조영증강 CT를시행할경우조영제의일반적인부작용에대한설명및동의서가필요하다. - 급성뇌경색의경우증상발생후 12-24시간이내에시행된 CT 에서는정상소견을보일수있다. 2 Brain MRI/MRA - 조영증강의경우에도조영제에대한동의서는필요하지않으나인공심박동기나인공심판막등과같이자력에영향을받을수있는부착물을가진환자의경우주의를요한다. - 뇌혈관상태에대한검사가필요한경우 ( 뇌졸중 ) 에는 MRA(MR angiography) 를함께시행한다. 3 TFCA(transfemoral carotid angiography, 뇌혈관조영술 ) - 뇌동맥류, 동정맥기형등의진단이나뇌졸중환자에서뇌혈관상태의정확한평가가필요할경우. - 부작용 : 조영제에의한일반적인부작용뿐아니라검사자체에의한부작용이발생할수있다. 대표적인부작용으로는대퇴동맥천자부위의혈종또는감염, 동맥박리, 카테터에의한혈관경축 (vasospasm), 뇌졸중, 심부정맥등을들수있다.
인턴수련교육및진료지침서 293 사진 19-1. 좌측중대뇌동맥뇌경색 사진 19-2. 우측기저핵뇌출혈 사진 19-3. 지주막하뇌출혈 사진 19-4. 우측전두엽경막하뇌출혈 사진 19-5. 좌반구의경막외뇌출혈 (2) 신경과적응급상황 1) 의식장애 - 먼저 basic life support(abc) 를확고히하고, 의식장애의원인을찾는다. - 혼수의원인 : 혼수는양측대뇌의미만성기능장애또는뇌간의기능장애로나타나는증상이다. 1 Structural intracranial disorders : trauma, CVA, CNS infection, neoplasm, hydrocephalus 2 Toxic or metabolic disorders - drug(sedatives, anticholinergics, poisons), anoxia/hypoxia(cardiac arrest), electrolytes or acid-base imbalance, hyperglycemia, hypoglycemia, hepatic or renal encephalopathy, adrenal crisis, low or high thyroid, uremia, hypothermia 3 Psychiatric disorders
294 인턴수련교육및진료지침서 2) 두통 - 특히처음발현하는두통환자에서 benign headache와 serious headache 를구분하는것이중요하며이를위해선병력청취가진단에가장중요하다. - 신경학적진찰시안저검사, 시야검사, 경부강직유무등은반드시확인해야한다. - 신경학적진찰상이상이없더라도중년이후처음생긴두통, 갑자기발생한심한두통, 약물치료에도불구하고점차심해지는두통, 구역이나구토를동반하는두통, 발열을동반하는두통등의경우에는뇌 CT나 MRI 검사를하는것이좋으며지주막하출혈이나뇌수막염의가능성이있으면사진이정상이어도뇌척수액검사까지시행할필요가있다. 3) 급성뇌졸중 1 고혈압, 당뇨병, 심장질환등뇌졸중의위험을가진고령의환자가갑자기발생한국소신경학적이상소견또는의식장애로내원할경우반드시뇌졸중가능성을의심하여야한다. 2 급성뇌졸중환자의처치가. 증상발생시간을확인하고신경과당직의에게연락한다음뇌 CT 촬영및 chest X-ray, EKG, 혈액검사등기본검사를시행한다. - 허혈성뇌졸중 ( 뇌경색 ) 의경우증상발생후 3시간이내인경우에는경정맥혈전용해요법 (intra-venous tpa thrombolysis) 을, 6 시간이내인경우에는경동맥혈전용해요법 (intra-arterial urokinase (or pro-uk) thrombolysis) 을시행할수있다. 나. 수액은특별한이유가없는한생리식염수를투여하는것이좋으며수축기혈압이 200mmHg 이상, 또는이완기혈압이 120mmHg 이상넘지않는한혈압조절은하지않는것을원칙으로한다. 4) 경련발작 (Seizure, convulsion) 1 ABC를확보한다. 2 내원당시경련발작이반복되면 diazepam 10mg 또는 lorazepam 2mg을정맥주사한다. 3 응급실검사 : CBC, ABGA, Electrolytes, BUN/Cr, GOT/GPT, ionized
인턴수련교육및진료지침서 295 calcium, ammonia, glucose 4 3차례이상의식의회복없이반복적인경련발작을하였을경우경련중첩증에준하여치료한다. 5 경련중첩중의치료가. general supportive care with serum glucose check 나. lorazepam IV injection : 2 mg every 3 min up to total 6 mg 다. DPH loading(20 mg/kg) with EKG monitoring (if seizure continue, additional DPH loading(5~10 mg/kg) 라. phenobarbital 10~20 mg/kg iv 마. midazolam 0.2 mg/kg iv bolus maintenance infusion of 0.1~2 mg/kg/hr 바. anesthesia with phentobarbital 5) 갑자기발생한사지위약 - true weakness 여부를판단해야함 (incoordination, imbalance, stiffness, malingering 등과감별 ) - 감별질환 : acute myelopathy, Guillain-Barre syndrome, myasthenia gravis, periodic paralysis