The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room D 금속스텐트현황 정 석ㆍ이돈행 인하대학교의학전문대학원내과학교실 Review of Current Metal Stent Seok Jeong, M.D. and Don Haeng Lee, M.D. Department of Internal Medicine, School of Medicine, Inha University, Incheon, Korea 서론 스텐트는혈관, 위장관, 담관등에서혈액이나체액의흐름이악성혹은양성질환의발생으로순조롭지못할때외과적수술을시행하지않고 X-선투시하에서좁아지거나막힌부위에삽입하여그흐름을정상화시키는데사용되는원통형의의료용재료를지칭한다. 이스텐트라는용어가중재적방사선학분야에서전세계적으로적용되어왔지만, 오늘날에는이용어가주로관강의개통성 (patency) 을만들거나유지하기위한관상구조물의의미로이해되고있다. 1 악성담관폐쇄는췌장암을비롯한유두부암, 담관암, 담낭암과악성담관주변부림프절전이나전이성암종등여러다양한악성질환에의해발생할수있는데, 2 수술적치료가불가능한악성담관폐쇄환자에서황달을경감시키고잔여생존기간동안전신상태를개선시켜삶의질을향상시킬목적으로고식적치료방법의하나로악성협착부에스텐트유치술이널리시행되어왔다. 3 통상적으로췌, 담관질환에서담즙배액을목적으로사용되어왔던스텐트에는플라스틱스텐트와금속스텐트두종류가있다. 본발표에서연자들은현재국내에서췌, 담관질환환자에게널리사용되고있는금속스텐트의종류와특징, 그리고문제점과해결방법에관하여논하고, 향후개발될새로운스텐트에대해알아보고자한다. 담관스텐트 내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 이담관및췌장질환의진단과치료에도입되면서, 내시경을이용한담관폐쇄의고식적인치료가가능하게되었다. 담관협착혹은폐쇄는 ERCP를이용한스텐트삽입술 (endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD) 로치료할수있다. 하지만이러한배액술은다른위장관에서 의스텐트삽입과마찬가지로발병이전의정상적인생리학적상태로돌아가는것이아니기때문에필연적으로담즙의대체통로인스텐트에여러임상적인문제들이발생할수있다. 자가팽창형금속스텐트 (Self-Expanding Metal Stent, SEMS) 금속재질의스텐트가얇은직경의전달시스템 (stent delivery system) 을통해체내에들어간후유치된자리에서직경이스스로커지는경우를자가팽창형스텐트라고하는데, 재질은대개의경우 cobalt-chromium (stainless-steel) 이나형상기억합금인 nickel-titanium (nitinol) 등의합금으로만든다. 금속스텐트는 1969년에 Charles Dotter에의하여처음으로폐쇄된혈관을개통할목적으로시술을함으로써장을열게되었다. 초기의금속스텐트는풍선확장형금속스텐트가사용되었다. 그러나소화관질환에적용하는경우, 스텐트의자체팽창력이약하고종양에눌려스텐트폐쇄가쉽게발생하는문제점이있어, 최근삽입후스스로팽창하는자가팽창형금속스텐트 (self-expandable metal stent, SEMS) 가개발되어사용되고있다. SEMS는금속사의재질, 금속의엮인모양과스텐트전달시스템등에의하여스텐트의물리적성상이달라진다. 담관배액을위한금속스텐트중에서현재까지세계적으로 Wallstent TM 가가장많이사용되었고국내에서도순수기술로여러금속스텐트가개발되어현재활발하게사용되고있다. 악성담관폐쇄환자에서고식적인치료로서담즙정체를해소하고정상적인담즙의흐름을회복시키기위하여시행하는금속스텐트유치술은안전하고효과적이라고알려져왔다. 4 그러나일반적으로금속스텐트의유치후에스텐트가팽창되면서직접접촉하는담관벽을압박하여스텐트의금속철사와의접촉부위에괴사를일으키고 ( pressure necrosis ) 가성상피화 (pseudoepithelialization) 가발생하면서금속스텐트가점차담관벽속에매몰되게되므로삽입후수일이지나면내시경적으로이를다시제거하는것은매우어렵다. 5 따라서일단삽 34 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
입한금속스텐트의위치가잘못되었거나, 삽입후스텐트의폐쇄나이동이발생시, 내시경을통한스텐트제거는거의불가능하다. 1. 구성재질과디자인 1) 금속합금 (Metal alloys): 원통형의그물모양인스텐트들은크게 Elgiloy TM 합금 (stainless steel) 과 nickel-titanium 합금 (nitinol), 두가지합금중하나로만든금속사들로만들어진다 (Table 1). 6 2) 피막의재질 (ing material): 피막형스텐트에서현재사용되고있는피막의재질은 silicon, polyurethane, eptfe 등이있다. 처음에는 polyurethane이막재질로주로사용되었으나최근에는 silicone이 polyurethane보다는담즙에의한손상이덜하여막의수명이약간긴것으로판단되어 silicone이많이사용되고있다. 그러나두재질모두 6개월이상지나면담즙에의한막손상으로비피막형 SEMS에서와같이종양내 Table 1. Composition of Self-Expanding Metal Stents from Elgiloy R and Alloys Elgiloy R (Wallstents) Components Be C Co Cr Fe Mn Mo Ni Weight Percentage (%) 0.1 0.15 39 41 19 21 16 1.5 2.5 6 14 16 (Zilver stents) Components Ni Ti Weight Percentage (%) 55 45 성장이발생할수있다. 최근답즙에의한막손상을견딜수있는재질로 PTFE가막성분으로채택되어상용화되었다. 아직충분한임상결과가없지만 PTFE 막으로배액관은담즙에의한막손상이거의없을것으로예상된다. 3) 디자인 : 대부분이원통형의구조로한가닥혹은여러가닥의합금사를망모양으로엮어서만든다. 일부스텐트는스텐트의미끄러짐을방지하기위해스텐트양끝에직경이더큰 flare 구조를만들기도한다. 대부분단일층으로되어있으나최근단축율은낮으며팽창력을유지하면서도 conformability 를향상시키고 cell 크기를줄이기위하여금속망층을이중층으로만든모델들과이중층사이에막을삽입한형태의모델들이개발되어상용화되었다. 또한간문부담관암에서양측간내담관에담즙을동시에배액하기위해두개의스텐트를삽입할때두번째스텐트의삽입을용이하게할목적으로스텐트의중간부위를넓은공간의철망으로만든모델도사용되고있다. 4) 길이 : 스텐트의길이는보통 5 10 cm으로제조사에따라서는더긴것을주문제작하기도한다. 5) 직경 : 스텐트의직경은 6 10 mm로대부분 mm와 10 mm가사용된다. 6) 방사선비투과성표지자 : 스텐트삽입도중스텐트의정확한위치선정을용이하게하기위해, 그리고스텐트삽입후추적단순복부촬영검사에서스텐트의위치를확인하고팽창정도를평가하는데도움을얻기위해방사선비투과성물질을스텐트일부에부착하는데, 대개 gold나 platinum으로만들며스텐트의근위부, 원위부양끝의금속사들에금속사분절의형태로부착되어있고스텐트종류에따라서는스텐트중간부위의금속사들에도표지자들이부착된다. 7) 스텐트전달시스템 (Stent delivery system): 스텐트는스텐트전달시스템내강내에압착된상태로들어있다가외 Table 2. Physical Properties and Characteristics of Biliary Metal Stents Products /cover Pressure (0%) Shortening (%) Introducer (Fr) Stent meterials ing meterials Wall Zilver Niti-S D-type EGIS (single) EGIS (double) Hanaro Bona Wall Niti-S ComVi EGIS (single) EGIS (double) Hanaro 2.0935 N 1.6220 N 2.571 N 2.2763 N 1.7214 N 2.0935 N 1.6220 N 2.495 N 2.2763 N 1.7214 N 40 0 21 40 29 29 21 40 7.5 7.5.5.5 7.5 9 10.5 Stainless PU PTFE *, not available data; PU, polyurethane; PTFE, polytetrafluoroethylene. Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (34-353) 349
측 sheath를후방으로후퇴하면서풀어주게되면선단부터풀리면서고유의직경으로팽창된다. 스텐트전달기구의직경이작을수록협착부까지접근하기가쉽고협착부의통과가용이하며, 스텐트를전달시스템밖으로밀어내기가용이하다. 실제로전달관 (delivery catheter) 구경이 0.5 1 Fr의차이로도시술의용이성에큰영향을줄수있다. 현재사용되고있는스텐트전달시스템의직경은 7.5 Fr으로, 9 Fr 이상의것으로는치료목적의십이지장경의겸자공의내경 (4.2 mm) 을고려했을때시술이매우어렵다. 2. 비피막형 SEMS SEMS 구조에서임상적으로중요한물리적요소들은팽창력 (radial expansile force), 유연성 (fleixibility), 복원력 (axial force), 일치성 (conformability), 팽창후스텐트길이의단축정도 (degree of shortening) 등으로, 이상적인 SEMS의조건은 1) 유연성이뛰어나면서도 2) 팽창력이우수하고, 3) 담관의굴곡에따라스텐트가완전히팽창되더라도담관의굴곡을따라스텐트가구부러진상태로모양을유지하는복원력이적은, 즉 conformability가좋아야하며, 4) 스텐트전달시스템에서스텐트가방출되면서스텐트가팽창될때, 팽창후의스텐트길이단축이최소화되어야한다는것이다. 스텐트삽입시정확한위치선정을위해서는스텐트단축율이낮아야하고종양내성장을줄이기위해서는금속사사이의공간 (cell) 크기가작아야한다. 현재국내에서사용중인스텐트들의물리적특성들을정리하면 Table 2와같다. 1) Wallstent TM (Boston Scientific Co.): 직경 0.09 mm의스테인레스강철합금사여러가닥을그물모양으로엮어서만든원통형의스텐트로, 삽입전도관의직경은 7.5 Fr이며팽창이되면 혹은 10 mm에이른다. 스텐트의길이는 4 cm부터 cm까지제공한다. Wallstent TM 는금속사가교차하는부위에납땜질이되어있지않기때문에스텐트의유연성이좋으며스텐트를압착할수있는막이스텐트외부로씌워져삽입도관에장착되어있다. Wallstent TM 는삽관이편리하도록고안되어있어스텐트를협착부위에삽입한다음외측덮개를후퇴시키면스텐트가외부로노출되면서확장된다. 삽관후배액효과는매우양호하고유연성이좋으므로굴곡된부분에도효과적이며, 그물망사이가촘촘하므로악성담관협착에사용시종양의내성장 (ingrowth) 이적다는장점이있다. Wallstent TM 의문제점은첫째, 금속사들을엮는구조가 cross wire 구조이기때문에스텐트삽입뒤완전팽창후스텐트길이의단축율이크므로, 삽입전에병변의위치와심한스텐트단축율을고려하여적절한길이의스텐트를선택하는데있어세심한주의를기울여야한다는것이다. 둘째, 복원력 (axial force) 이높아서굴곡이있는담관에서 kinking으로인한 효과적인담즙배액에장애가생길수있다. 셋째, 종양내성장을완전히억제할수없기때문에보고에의하면삽관후 4 5 개월뒤 20 40% 에서스텐트의폐쇄가발생한다. 7, 최근에이를보완하기위해 silicone막부착형스텐트를제공하고있는데종양의내성장을억제할수있는지에대한추가연구가필요하다. 넷째, 스텐트양선단에금속사들이끝이다수노출되어있어서삽입된스텐트가하방으로일탈하거나하단부가십이지장내로길게나와있을경우, 스텐트선단의날카로운금속끝부분에의한십이지장벽의손상으로궤양이나천공이발생할위험성이있다. 최근이러한문제를해결하기위해스텐트의재질을 stainless 합금대신, 합금사의중심에백금이있고, 주변을 nitinol 합금이둘러싸는구조의 Platinol TM 합금사로바꾸고, 스텐트하단부의금속사들을마감처리한 Wallflex TM 가개발되었는데, 별도의방사선비투과성표지자가필요없을정도로 Wallstent TM 에버금가는높은방사선비투과성을가지고있다. Wallflex TM 는 2009년국내에서도상용화되어현재제한적으로일부병원에서사용중에있다. 2) Zilver TM stent (Wilson-Cook Medical Inc.) 이전의금속사사이의넓은공간으로인해잦은종양내성장의발생이문제가되었던 Gianturco-Rosch Z stent의단점을보완하여최근새로개발한스텐트로, 구성재료가되는합금도 stainless steel이아닌 nitinol을사용하였다. 합금의원통을레이저를이용하여지그재그모양으로깎아서스텐트전체가완전히한금속사로구성되어있어, 유연성 (flexibility) 이매우뛰어나고굴곡진담관구조를가진경우에도구부러져있으면서도내강의크기가줄어들지않고유지가가능하며, 구경이작은것도있어 (6,, 10 mm) 간내담관이나간문부담관에삽입이용이하다. 또한스텐트전달시스템의직경이 7 Fr로가장가늘어담관내협착병변까지의접근이용이하다. 또한스텐트확장후금속관의길이가단축되지않는다는장점 ( 단축율 0%) 이있어스텐트를협착부에정확히삽입하기위한위치선정에매우유리하다. 그러나팽창력이타제품보다약하고복원력 (axial force) 이높으며, 스텐트전달시스템에서스텐트를일단방출하기시작하여스텐트근위부선단의일부가팽창되기시작하면삽입위치가잘못되었어도다시스텐트를방출시스템내로후진하여원래의압축된상태로되돌리는것은불가능하다 (repositioning). 또한방출시스템의직경이작아서담관의심한굴곡이있는경우, 방출시스템의선단에시술자의힘전달이잘안되어스텐트의방출이어려울수있다. 그리고스텐트전체의방사선비투과성이떨어져스텐트유치후에단순복부촬영사진에서스텐트의구조자체가선명하게보이지않고, gold marker가근위부와원위부의끝에만두개씩있어협착부위에위치하게되는스텐트중간부위에서스텐트의팽창정도를파악하기가어렵다. 350 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
3) Niti-S TM (Taewoong Medical Inc.): 을소재로만든순수국산금속스텐트이다. 금속사를서로엮어주는방식으로원통형의촘촘한그물망을이루는형태로짜여있으며양쪽끝단에백금으로만든방사선비투과성표지자가부착되어있다. 스텐트의길이는 5 cm부터 10 cm에이르기까지다양하며주문자의요청에따라 11 13 cm까지도제작이가능하다. 팽창후직경은 mm와 10 mm 두가지가있다. 삽입전외경은 7 Fr 또는 Fr이다. 최근개발된 D-type 스텐트는 nitinol 합금사들을 hook and cross wire 구조로엮어원통형의스텐트를 D 형태의 cavity를만들어금속망사이의공간크기를줄이고, 팽창력은이전모델의수준을유지하면서도유연성과 conformibility를극대화하였으며스텐트팽창후단축율을최소화하였다. 그러나실제임상시험을통한성능을검증해봐야되고유도관의외경이.5 Fr로두터워특히담관의굴곡이심하거나협착부가근위부담관에있는경우, 시술중유도관이협착부로의접근이용이하지않다. 또한최근간문부악성담관폐쇄의맞춤치료목적으로양측간내담관에두개의스텐트를삽입시, 첫번째스텐트삽입후두번째스텐트의삽입을용이하게하기위해스텐트중앙부 1 cm 정도를금속망사이의공간을크게만들고이부위에 gold 표지자를부착한새로운형태의 T-type과 Y-type의 SEMS 가개발되어상용화되었으나, 아직두번째스텐트삽입시술에기술적인어려움이많고금속망의크기가큰중앙부에협착부가위치하게되는데, 이부위에금속사가촘촘하지않은만큼팽창력이약하여시술직후효과적인담즙배액이안되는문제가있다. 9,10 그러나근자에는이러한단점을보완한새모델이개발되어임상에서의적용결과가기대되고있다. 4) EGIS TM (S&G BioTech Inc.): 국내에서개발된제품으로기존에개발되었던 nitinol 소재의 Hercules DH biliary stent는스텐트철망의 cell size가커서스텐트삽입후종양내증식이문제가되었으며, 팽창력이약하고스텐트전달기구로부터스텐트를방출시킬때스텐트의금속사들의망구조가찌그러지면서스텐트길이가단축되거나스텐트의방출이중단되는문제가있었다. 이러한문제를극복하기위해 EGIS single biliary stent와 double biliary stent가개발되었는데, EGIS single stent 는 0.127 mm 두께의 12가닥의 nitinol 합금사를 hook and cross wire 구조로엮어서원통형의스텐트를만들어그물망사이를촘촘하게하여 (cell 크기 : 2 mm) 종양내성장을지연시킬수있고, 팽창력이크게향상되었으며 (2.6 N), 스텐트팽창시단축율도매우낮다 (26%). 또한유연성과 conformability도우수하여굴곡진담관구조에서도내강의충분한개통성을유지하여최적의답즙배액이가능하다. 유도관 (introducer) 의직경은 Fr이고, 스텐트의길이는 4 10 cm (4, 5, 6, 7,, 9, 10 cm) 으로다양하며, 스텐트의직경은 mm와 10 mm 두종 류가있다. 방사선비투과성표지자는금으로양끝에각각 3 개, 중심부에 2개가있다. EGIS double stent는 confirmability 를향상시키면서도팽창력은일정수준을유지하기위해두겹의 nitinol 합금사철망으로구성되어있는데, 두층의합금사들이서로겹치지않고교차하게되어있어, 금속사사이의공간 (cell) 크기를더줄일수있게되었다 (1.5 mm). 두층간에교차된금속사는나일론으로묶어고정하였고, 유도관의직경을 EGIS single stent와같이 Fr로유지하기위하여안층은보다짧고, 바깥층은 10 mm가더길어서전체스텐트의양끝 5 mm가단일층으로되어있는구조를갖는다. 팽창력은 2.3 N 이고스텐트팽창후단축율은 21% 이다. 방사선비투과성표지자는안층의양말단에두개씩부착되어있다. EGIS 스텐트는실제로임상에서아직많이사용되고있지않아, 이러한물리학적특성과 in vitro 시험결과의우수성은앞으로임상적으로검증이필요하다. 5) Hanarostent TM (M.I.Tech Co.): 국산제품이며 gold로된방사선불투과성표지자가스텐트양쪽끝과가운데에각각 4 개씩있으며, 뛰어난유연성과특히굴곡부위에삽입후원래의곧은형태로돌아가려는힘이거의없어담도내벽에파묻혀재협착또는담즙배액장애를유발하지않으며양선단에보다직경이큰 flare구조로되어있어스텐트의미끄러짐확률이적다. 또한스텐트팽창후의스텐트단축율이 23% 에불과하다. 스텐트의직경은 10 mm이다. 문제점은첫째, Hook wire 구조로인해 hooking된금속사들이중첩되므로유도관의외경이크다 (.5 Fr). 둘째, 금속망사이의공간도크고스텐트방출의실패가잦다. 셋째, 방사선불투과성이낮아시술시위치선정에어려움이있고시술후스텐트팽창여부를추적관찰하기가어렵다. 피막형스텐트로는 silicone 막이스텐트전장에부착된 Shim-Hanarostent TM 가있는데, 특징은스텐트하단에회수용올가미를달아서스텐트의삽입위치가잘못되었을때위치재조정이나제거가가능하다. 그러나삽입기구의직경이 10.5 Fr에달해내시경겸자공을통해협착부위로의접근이나통과가매우어렵다는단점이있다. 6) Bonastent TM (Standard Sci Tech Inc.): 국산품으로 2005년개발되어상용화되었는데, nitinol 금속사를촘촘이엮은원통형구조로양선단은다른부위보다약간직경이큰 flare 구조를가진다. 금속사의엮인구조가독특한 Hook and cross wiring 구조를가짐으로써 hook wire구조나 cross wire 구조에비해금속망사이의공간이작아지고, 단축율을낮추고 (27.3%) 스텐트삽입후이탈을줄이며유도관의외경을크게줄일수있다 (7 Fr). 팽창력이양호하고특히복원력 (axial force) 이낮아서스텐트삽입후이탈을방지하는데효과적이다. 방사선비투과성표지자로백금이양선단과중심부의금속사에 3 4군데씩부착되어있다. 7) Silky-TTS TM stent (Stentek Inc.): 국산제품으로 nitinol을 Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (34-353) 351
소재로엮어서원통형의그물모양으로만든스텐트로 Wallstent와유사한구조를가지고있다. 그러나 Silky-TTS 스텐트는여러줄의금속사를엮어서만들어양선단의금속사끝이노출되어있는 Wallstent와달리, 양선단에서도금속사들이서로연결되어있어유연한모양을가진다. 양선단에방사선비투과성표지자가부착되어있으며스텐트설치후짧아지는길이를표시하는표지자가추가로부착되어있다. 스텐트의길이는 5 cm가있고팽창된스텐트의직경은 mm, 10 mm 두가지가있으며삽입전외경은 Fr 또는 10.5 Fr이다. Niti-S나 Wallstent와마찬가지로 polyurethane막피막형과비피막형스텐트모두를제공하고있다. 3. 피막형 SEMS SEMS의개발은플라스틱스텐트에비하여획기적으로스텐트수명을늘려치료 ERCP를시행하는의사에게는매우강력한치료무기가되었다. 하지만종양내증식에의한스텐트폐쇄와시술후제거가불가능하다는것이취약점으로지적되었다. 이를극복하기위하여 polyurethane 혹은다른고분자재료로만든얇은막을덧씌운 SEMS가개발되었다. 현재는국내에서담관 SEMS를판매중인스텐트제조사들중 Wilson- Cook 사를제외한모든회사들이피막형 SEMS를제공하고있고대부분 silicone을사용하고있다. 대부분의스텐트들은부분적으로막이부착되어서선단과후단각 5 10 mm에는막이없는형태로되어있고, 일부스텐트들은전장에막이부착되어있다. 피막형 SEMS의기술적문제점은직경이한정된유도관의 sheath 내에압착된상태로스텐트가들어가있어야하기때문에, 막을부착하면그만큼압축된상태에서스텐트의직경이증가하게되므로적절한직경을유지하기위해서보다가는합금사를사용해야하므로, 피막형 SEMS는비피막형 SEMS에비해팽창력이떨어지는경향이있다. 이를해결하기위한노력으로최근두겹의철망사이에스텐트전장에걸쳐내구성이우수한 PTFE 막을위치시킨삼중층구조의피막형 SEMS인 ComVi 스텐트 (Taewoong Medical Inc., Seoul, Korea) 가개발되어상용화되었다. 이스텐트는팽창력이크고스텐트장착후단축이거의없으며스텐트삽입후에도굴곡이심한담관에서도그모양으로스텐트형태가유지된다. 즉, 스텐트의팽창력은향상시킨반면, 복원력 (axial force) 을최소화시켜스텐트의유연성과 conformibility는최대한살린스텐트로평가받고있다. 최근발표된피막형 Wallstent와의비교임상연구에서통계적유의성은없었지만피막형 Wallstent보다우수한개통기간을보여주었고, 스텐트이탈율이나담관뒤틀림 (kinking) 발생도더적은결과를보여주었다. 11 이후이와유사한구조의 EGIS 피막형스텐트 (S&G Biotech Inc., Seongnam, Korea) 도개발되었다. 피막형 SEMS 도입초기에는스텐트의일탈, 스텐트막에의한담낭관및췌관개구부폐쇄에따른담낭염과췌장염등의합병증이우려되었다. 피막형 SEMS 양단은막을부착시키지않음으로써담관근위부의 bare portion이스텐트의담관정착에도움을주고스텐트일탈빈도를낮추었다. 또한실제임상연구에서는스텐트막에의한담낭염이나췌장염의빈도는비피막형 SEMS와큰차이가없음이밝혀졌다. 12 피막형 SEMS와비피막형 SEMS의스텐트개통기간에관하여는일부연구결과에서피막형 SEMS가조금우수한경향이있지만, 대부분은차이가없다고보고되었다. 이론적으로는종양내성장을방지한피막형 SEMS의수명이비피막형 SEMS에비하여월등히우수하여야하는데실제로는그렇지못하다. 그것은스텐트유치후장기간담즙에노출되게되는피막형스텐트의피복재료의내구성 (durability) 의한계와밀접한관련이있다. 13 피막형 SEMS 장착후음식물에의한조기스텐트폐쇄를간혹경험하기도한다. 이에더하여플라스틱스텐트에서와같이내강에담운니의부착, 스텐트양선단바깥쪽으로종양과증식에의한스텐트폐쇄등이앞으로극복해야할과제이다. 4. 문제점과합병증 SEMS 시술중혹은시술후발생할수있는문제점과합병증은스텐트의불완전팽창과그로인한담관염, 담낭염, 스텐트의미끄러짐이나일탈, 십이지장손상에의한궤양과출혈, 종양내성장이나과성장, 점막조직과증식, 담운니등에의한스텐트폐쇄등이있다. 담관스텐트의선택 수술이불가능한악성폐쇄성황달환자의보존적치료로써 ERBD를시행시현재국내에서시판되어사용중인담관스텐트중어떤종류의배액관을선택하느냐하는점은아직까지확실한가이드라인이없다. 스텐트를선택함에있어시술자는 1) 스텐트의담관배액효과와개통유지기간, 2) 양성협착또는악성협착, 3) 협착의위치, 4) 시술의용이성, 5) 환자의상태와수명, 6) 비용효과측면등을고려해야한다. 1. 먼저플라스틱스텐트와 SEMS를비교하면악성담관협착의내시경치료에관한대부분의연구에서플라스틱스텐트보다는 SEMS의삽입을추천하고있으며, 국내실정에서비용-효과의측면을고려하면환자의수명이 3개월이상기대될때는 SEMS가더의료비용을절감하는데유리하다. 2. 여러 SEMS 중적절한스텐트의선택은제품의물리적특성과장단점, 그리고환자의담관구조의특성과병변의위치나특성등을고려한개별화된접근이필요하다. 담관이심한굴곡을보이는경우라면낮은복원력 (axial force), 그리고우수한유연성과 conformability를가지고스텐트삽입후길이단 352 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
축율이낮은스텐트가적절하며, 악성담관폐쇄에서협착분절이길거나빡빡한경우, 팽창력이강한스텐트를선택하는것이현명하다. 하부총담관의협착에는비교적길이가짧은스텐트를사용하게되는데, 시술이용이하기때문에대부분의스텐트를개개의물리적특성과관계없이무리없이사용할수가있으나, 스텐트의일탈이나미끄러짐의위험성이있으므로비피막형스텐트를선택하거나피막형스텐트라도 conformability 가우수하면서도팽창력이떨어지지않는스텐트를선택해야한다. 간내담관이나간문부담관의협착에는유연성이매우뛰어나고직경이작으며, 스텐트전달시스템의구경이작아서접근이용이한스텐트를사용하는것이좋겠다. 향후담관스텐트의전망현재전세계적으로새로운스텐트들이연구개발중에있는데, 막에항암제등의특정약물을함유하거나코팅한피막형 SEMS나특정약물을함유한고분자스텐트, 생분해성스텐트, 은나노입자코팅스텐트, 중간층에 stainless steel철망이있는이중층의고분자스텐트 (DoubleLayer TM 스텐트 ), 형상기억고분자재질의스텐트, ultrasmooth polymer로내강을처리한스텐트, ball stent, 원위부선단에역류방지용 flap을단스텐트등이있다. 췌관스텐트 1999년양성췌관폐쇄환자에서자가팽창형금속스텐트가장기간의췌관배액을제공할수있다는가설이처음으로제시되었고, 14 최근복통을호소하는만성췌장염환자에서난치성의주췌관협착이동반된경우, 일정기간유치후제거가용이한, 피막이스텐트전장에걸쳐피복된금속스텐트가국내에서개발되어, 그예비임상시험의결과가발표된바있다. 15 그러나이연구에서대상환자수가작고스텐트유치기간이 2개월에불과하였으며, 스텐트제거후의추적관찰기간이짧아난치성양성췌관협착의궁극적인치료효과를판단하기위해서는보다장기적인스텐트유치와장기적인관찰이필요하다. 이를위하여먼저해결되어야할과제는피막형금속스텐트를피복하는재료의생내구성에대한기초자료를얻는것이다. 결론 ERCP를시행하는의사들은시술전사용하려는스텐트의물리적특성을잘이해하고개개환자들에있어서질병의특성과해부학적위치를고려하여적절한스텐트를선택하여야하겠다. 국내에서도많은 ERCP에종사하는의사와제품을개발하는회사들이담관스텐트의문제점들을극복하고, 나아가서스 텐트가단순히담즙을흐르게하는도관의역할에더하여특정항암제를제어방출하는것과같은, 적극적인치료의기능을갖는스텐트를개발하고자현재노력중이다. 참고문헌 1. Hedin M. The origin of the word Stent. Acta Radiol 1997; 3:937-939. 2. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2003;53:5-26. 3. Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining ipact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:35-41. 4. Cheng JLS, Bruno MJ, Bergman JJ, et al. Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar chlangiocarcinoma: Efficacy of self-expandable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002;56:-39. 5. Libby ED, Leung JW. Preventionof biliary stent clogging: a clinical review. Am J Gastroenterol 1996;91:1301-130. 6. Chen YK, Jakribettuu V, Springer EW, Shah RJ, Penberthy J, Nash SR. Safety and efficacy of argon plasma coagulation trimming of malpositioned and migrated biliary metal stents: A controlled study in the porcine model. Am J Gastroenterol 2006;101:2025-2030. 7. Cremer M, Deviere J, Sugal B, et al. Expandable biliary metal stents for malignancies: endoscopic insertion and diathermic cleaning for tumor ingrowth. Gastrointest Endosc 1990;36:451-457.. Neuhaus H, Hagenmuller F, Girebel M, et al. Percutaneous cholangioscopic or transpapillary insertion in self-expanding biliary stents. Gastrointest Endosc 1991;37:31-37. 9. Kim CW, Park AW, Won JW, Kim S, Lee JW, Lee SH. T- configured dual stent placement in malignant biliary hilar duct obstructions with a newly designed stent. J Vasc Interv Radiol 2004;15:713-717. 10. Lee JH, Kang DH, Kim JY, et al. Endoscopic bilateral metal stent placement for advanced hilar cholangiocarcinoma: a pilot study of a newly designed Y stent. Gastrointest Endosc 2007;66:364-369. 11. Isayama H, Kawabw T, Nakai Y, et al. Management of distal malignant biliary obstruction with the ComVi stent, a new covered metallic stent. Surg Endosc 2010;24:131-137. 12. Suk KT, Kim HS, Kim JW, et al. Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006;64:522-599. 13. Kim DH, Kang S, Choi JR, Byun JN, Kim YC, Ahn YM. Evaluation of the biodurability of polyurethane-covered stent using a flow phantom. Korean J Radiol 2001;2:75-79. 14. Eisendrath P, Deviere J. Expandable metal stents for benign pancreatic duct obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999;9:547-554. 15. Park DH, Kim MH, Moon SH, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Feasibility and safety of placement of a newly designed, fully covered self-expandable metal stent for refractory benign pancreatic ductal strictures: a pilot study (with video). Gastrointest Endosc 200;6:112-119. Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (34-353) 353