원저 J Korean Neurol Assoc / Volume 23 / December, 2005 귀뒤부위에발생한발작성자두통 한림대학교의과대학신경과학교실 김철호송홍기이주헌김우경주민경이병철 Chul-Ho Kim, M.D., Hong-Ki Song, M.D., Ju-Hun Lee, M.D., Woo-Kyung Kim, M.D., Min-Kyung Chu, M.D, Byung-Chul Lee, M.D. Department of Neurology, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea 서론 임상에서두부에갑자기발생하는 ' 뜨끔뜨끔 ' 혹은 ' 송곳으로찌르는 ' 듯한통증, 즉자두통을호소하는환자를비교적흔 본연구는보건복지부보건의료기술인프라사업 연구비의일부지원으로이루어짐 하게볼수있는데, 이가운데삼차신경통이나일차자두통 (primary stabbing headache; PSH) 1 환자가호소하는아주짧은자두통이삼차신경분지가아닌, 귀바로뒷부분이나그주위즉소후두신경 (lesser occipital nerve) 영역에발생하는경우도종종경험하게된다. 이경우상당수는신경주행을따라압통등을호소하여새로운두통분류 (ICHD-II; International Classfication of Headache Disorders-II) 2 에의해후두신경통으로분류되나, 후두신경통으로설명할수없는경우도적지않다. 현재까지국내에귀뒤부위에서시작된발작적인자두통을주소로내원한환자에대한자세한연구가없어저자들은이러한귀뒤부위에국한된자두통의원인, 유발요인, 임상경과등에대해알아보고자하였다.
김철호송홍기이주헌김우경주민경이병철 대상과방법 2004 년 12월이전의최근 4년동안한림대의료원신경과에두부신경통으로내원한환자가운데귀뒤부위, 즉소후두신경분포부위에발생한, 발작적인자두통을주소로방문한경우를대상으로하였다. 처음내원시귀뒤부위외에전측두부, 후두부, 후경부혹은귓속에도함께통증을호소하는환자 8명과병원에다시방문하지않아경과를알수없었던 15명은제외하였다. 대상환자는 66명으로, 모두전향적으로수집하였다. 모든환자에게타병원이나한림대의료원이비인후과에서귀와인두에대한진찰을하였고, 신경학적진찰과더불어 ESR, CRP 를포함한일반혈액검사를하였다. 또한, 과거유사한증상을경험한 22명을포함하여 26명의환자에서뇌 CT 혹은 MRI 를하였고, 10명은뇌파검사를하였다. 통증의정도는시각사상척도 (visual analogue scale) 를이용하여경도, 중등도, 심한정도로분류하였고, 3 현병력에서상기도감염혹은플루 (flu), 평소와는다른심한정신적혹은육체적스트레스등이있었는지도문진하였다. 결과 환자는모두발병 1-8 일이내에내원하였고, 내원당시신경학적진찰이나, 이비인후과진찰에서이상소견이없었다. 그러나, 발작발현후 3-5 일지나서원인불명의말초성안면마비가병발된경우가 2예, 외이도와귓바퀴주위에발생한대상포진 1예, 상부경추신경분포지역을따라대상포진이발생한경우가 2예가있었다. 경과중에경부혹은두부대상포진이나안면신경마비를보인 5예를제외한나머지 61명은특별한원인을찾을수없어특발성으로분류하였고, 특발성환자만을대상으로임상경과를 Table 1. Clinical characteristics of 61 patients with unknown etilogy Sex (N) Age (years) Preceding infection a (N) Laboratory evidence of inflammation b (N) Stressful conditions c (N) Past history of similar attacks (N) Time to recovery (days) 22-82 3-30 (49.5±14.0) 21 (34%) 13 (21%) 15 (24.5%) 22 (36%) (9.2±5.4) a URI or flu-like symptoms, b Increase in ESR, CRP, or leukocytes on CBC, c physical, mental or both kinds of stresses, N; number 조사해보았다. 남자 30명, 여자 31명으로성별에따른차이는없었고, 평균연령은 49.5±14.0 세 (22-82) 였다. 이들환자에서두통을제외한다른임상적특징은 Table 1에정리하였다. 자두통을호소한부위에발병초기혹은경과중에압통을호소한경우가 23명, 머리카락을스치기만해도통증을느끼는무해자극통증을느끼는경우가 15명이었다. 경과중에혹은자두통회복기에동일부위에묵직하거나둔한통증을호소하는경우가압통을호소한 23명전부를포함하여 36명, 자율신경계증상인오심이동반된경우가 3명이었다. 통증의특성은발작적인찌르는듯한두통이간헐적으로수초이내로아주짧게일회혹은수회반복하여지속하였고, 발작이 1시간이상지속하다가경감혹은소실되는군집성경향은 61예중 18예에서보고되었다. 두통의정도는경미한 5명을제외한나머지 56명은시각사상척도가 6~9 점으로, 증등도이상의심한통증을호소하였다. 오심을 3명이호소한것외에환측에발생하는눈물이나콧물, 결막의충혈과같은자율신경증상은동반되지않았고, 특별한통증유발점 (trigger points) 은없었다. 두명은기침이나고개움직임에의해유발또는악화된다고보고하였고, 모두에서목움직임의제한이나움직임에의한통증은없었으며, 자두통외에다른형태의통증이유발되지는않았다. 발작의지속기간은 3-30 일 ( 평균 9.0±5.2) 로대부분 14일이내에완전히회복되었다. 봄, 가을환절기와겨울에호발하는경향이있었으나, 통계학적인의미는없었고, 밤낮혹은좌, 우에있어특히어느한쪽에호발하는경향은없었다. 양측이동시에침범한경우가 1명이었고, 경과중에주위로통증이파급되는경우가있었는데, 이는전측두부로 5명, 후두부나뒷목부위로 4명, 귀속으로 2명, 귀밑으로 1명으로, 모두 11명에서관찰되었다. 또한, 내원시혹은경과중에반대측귀뒤부위에도발생한경우가 7명이었다. 발병전상기도감염혹은플루의현병력이 34% 인 21명에서관찰되었다. 검사실소견에서 ESR 증가, CRP 증가, 말초혈액백혈구증가증등염증을시사하는결과가나온경우가감기, 플루를호소한 8명을포함하여 13명에서관찰되었다. 감기, 몸살외에평상시에비해현저한정신적혹은육체적피로감이나스트레스를발병수일전에느꼈다고호소한경우가 15명이었다. 귀뒤부위에유사한자두통의과거력이있었던 22명의경우, 부위는동측혹은반대측이었고, 과거의발작도현병력과유사하게 10일이내에완전히회복되었으며, 14명에서는유사한통증이수년혹은수십년에걸쳐연간수차례재발하였다. 과거력에서만성혹은반복적인편두통이있었던경우는 5명이었고, 모두여성이었다. 자두통의과거력이있었던 22 명을포함
귀뒤부위에발생한발작성자두통 하여 26명에서뇌촬영 (23 명 CT, 3명 MRI) 을, 10명은뇌파검사를하였는데, 뇌촬영이나뇌파에서이상이관찰된환자는없었다. 대부분의료원방문전에아세타미노펜, 카페인과비스테로이드성소염제혼합제나카페고트제제등을 1차병원에서처방을받거나혹은임의로복용해본적이있었으나, 소수인 5명을제외하고는효과가없었거나통증의정도가조금밖에경감되지않았다고하였다. 대부분인 50 명은 amitriptylline 과 naproxen 의복합처방에좋은반응을보였고, 일부에서는 carbamazepine, indomethacin, gabapentin 등을추가하여야호전되었다. 고찰 두부에발작성신경통이나자두통을호소할때, 주요질환은삼차신경을침범한경우와그외의뇌신경이나경추신경을침범한경우로크게나눌수있다 (Table 2). PSH 는삼차신경의안분지가지배하는안면부위에강한자두통이발생하는것으로, 두통의지속시간이 3초이내로매우짧다. SUNCT 증후군과는달리주로여자에서발병하고, 편두통의과거력이흔하며, 자율신경을침범하는증상이동반되지않는다. 1,4-7 후두신경통은소후두신경이나대후두신경 (greater occipital nerve) 이지배하는윗목부위와귀바로뒤부위를포함한후두부에통증을호소하고, 누르면아파하는 Tinel 징후가제2경추신경이지나는부위에서종종관찰되며, 통증도뜨끔뜨끔이나찌르기양상으로발작성자두통사이에지속적인동통 (aching) 이동반될수있다. 통증을호소하는부위에이상감각이동반될수있고국소마취제를이용한차단으로통증이일시적으로완화된다. 제1, 2경추관절이나상부관골골단 (zygapophyseal) 관절에서기인하거나경부근육의통증유발점 (trigger point) 에서기인한연관통 (referred pain) 으로발생하는경우와반드시구별되어야한다. 그외신경통증으로는중간신경통 (Geniculate or nervus intermedius neuralgia), 설인신경통 (Glossopharyngeal neuralgia), 나비입천장신경통 (Sphenopalatine ganglion neuralgia) 을들수있는데중간신경통의경우는귀주위보다는귀속에통증 (otalgia) 을호소하는경우가대부분이고, 설인신경통은통증이주로경부와편도부위에발생하고, 기침이나연하와같은통증유발조건 (triggering condition) 이있다는점에서위의환자들에서보인양상과구별된다. 8,9-11 나비입천장신경통은코속이나코주위에주로통증이나타나고, 지속적인양상이고주로여성에서관찰된다는특성이있다. 12 귀속혹은귀주위의감각을지배하는신경은삼차신경의귀바퀴관자신경 (auriculotemporal) 분지, 안면신경의후이개판 (postauricular) 분지, 설인신경의연결 (anastomotic) 분지, 미주신경의 Arnold 귓바퀴 (auricular) 분지와제2 및 3 경추신경의큰귓바퀴 (great auricular) 신경등이다. 8,9,13 또한, 통증이연관되어 (referred) 다른부위의두통과함께동반될수있어뇌신경의해부학적인지식도두통을진단할때많은도움을줄수있다 (Fig. 1). 한편, 임상적으로귀와귀주위에통증을호소할때, 감별해야할진단은삼차신경통, 중간신경통, 일차성특발성이통, 설인신경통, 후두신경통, 하부군집성두통, 그리고일반적편두통등이있을수있는데, 위에서일부언급한바와같이이들은두통의지속시간, 빈도, 강도, 동반증상, 악화인자등에의하여쉽게구분할수있다. 10,14-16 본연구에서는귀뒤부위에국한하여발생하는자두통의경우, 경과중에안면신경마비나대상포진이합병된경우를제외할때, 통증의대부분이수초이내의아주짧게지속하는찌르는형태이고, 주로귀뒤부위의소후두신경부위에통증이발생하였으며, 신체검사에서운동제한이나통증유발등경부관 Table 2. Trigeminal and extra-trigeminal neuralgiform headache 1,4,7,9-12 Trigeminal Trigeminal neuralgia Primary stabbing headache SUNCT syndrome Extra-trigeminal Geniculate or nervus intermedius neuralgia Glossopharyngeal neuralgia Occipital neuralgia Figure 1. Dermatomes in the head and neck (Modified from W Haymaker, B Woodhall. Peripheral Nerve Injuries. Philadelphia: Saunders, 1953).
김철호송홍기이주헌김우경주민경이병철 절의이상을시사하는증상이없었다는점, 자두통을호소한부위에초기혹은경과중에압통을호소한경우나머리카락을스치기만해도무해자극통증을느끼는경우, 경과중에혹은자두통회복기에동일부위에묵직하거나둔한통증을호소하는경우가 36 명이보고된점등은, 비록후두신경통의진단에가치가높은후두신경국소마취제차단을하지않았지만원인불명의귀뒤자두통환자의상당수는소후두신경을침범한후두신경통으로진단할수있다. 그러나, 경과중에신경분포부위에이상감각이나압통또는둔통이없었던환자도반정도였고, 일측귀뒤에국한되지않고삼차신경분포부위나반대측귀뒤혹은주위의다른신경분포부위로파급되는경우등은최근 ICHD-II 의분류에따른후두신경통으로충분히설명되지않는다. 이들모두원인불명이었고, 발작적으로수초이내지속하는통증의양상, 대부분수주이내에자연히회복되거나약물에의해수일내에호전된점들을고려하면, 이들은삼차신경이외형태의 (extratrigeminal form) PSH 이거나, 17 후두신경통의한변형으로볼수있겠다. 한편, 비록소수이지만환자들의일부에서보인오심과같은자율신경증상은일차성자두통에는동반되지않는증상이다. 자통 (stabbing pain) 의기전은발작성통증의기전으로소개된이소성방전 (ectopic discharge) 에의한것으로볼수있다. 주위의다른신경부위에도초기에동시에발현되어연구대상에서제외되었던경우와경과중에다른신경분포부위에도발생한경우는통증의전이 (spread) 혹은연관통 (referred pain) 으로설명할수있다. 18 일부에서는통증이발생한지수일후에, 안면신경마비나경부신경또는안면신경을침범하는대상포진이합병된점, 주소중에유사한통증을호소한한증례에서수술결과안면신경을압박하는신경초종이발견된점등을볼때적어도일부에서귀뒤신경통의원인은안면신경자극에의해유발된방사통이나연관통으로볼수있다. 9 한편, 통증유발요인으로신체적혹은정신적과로외에도통증발생이전에상기도감염이나플루가선행한경우가적지않았고, 검사실소견에서도 CRP, ESR 혹은혈구증가등과같은염증소견이발견된점들을고려하면, 두부말초신경의비특이적인염증반응에의해자통이발생하였을수도있다. 통증은대부분의환자들은의사의처방이없어도구입할수있는단순진통제나카페인함유진통제에는효과가적었다고하였고, 대다수의환자에서 amitriptylline 과 naproxen 의복합투여에좋은반응을보였다. 이에반응하지않았던경우는 gabapentin 이나, carbamazepine 을추가하여통증이완화되기도하였다. Amitriptylline 단독처방에반응이좋았던경우는 5명이었으나, indomethacin 을단독으로투여하였던 5명은모 두효과가만족스럽지않아서다른약제를추가하거나대체하였다. 한편, 반복적인자두통의병력이있었던경우수시간에서하루이틀지나서사라진경우도있었다는점, 일반진통제나다른약에효과가적어방문한환자가 90% 이상으로대부분이었고, 비교적통증의강도가심한경우와지속시간이상대적으로길었던경우가본연구의주요대상이었을것이라는점등을고려하면, 통증의정도가비교적경미한경우와짧은시간내에자연히회복하는경우도적지않을것으로생각한다. 요약하면, 귀뒤부위에국한된발작적인찌름두통을주소로발병 7일이내에방문한급성기환자의대부분은합병증없이수주이내에완전히회복되는양성경과를보였다. 대부분은원인불명이었고, 새로운 IHC-II 분류의후두신경통으로설명할수있지만, 새로운분류로도나누어지지않는경우도있었다. 이를삼차신경외형태의 PSH 인지, 15 후두신경통의한변형으로볼것인지는향후다른연구에의한뒷받침이나합의가필요하다. 한편, 소수에서는통증발생수일후에귀주위나뒷목부위에대상포진이나, 말초성안면마비가합병되는경우도있어, 이를주지하고추가적인진료가필요할수도있다는점을미리설명해주는것이바람직하겠다. REFERENCES
귀뒤부위에발생한발작성자두통