대한한방내과학회지제 35 권 4 호 (2014 년 12 월 ) J. Int. Korean Med. 2014:35(4)532-545 구취환자의한방치료효과에대한전 후비교연구 : OralChroma 를이용하여 최제인, 김진성, 장승원, 손지영, 백승환, 한성준, 이엄지, 류봉하경희대학교한의과대학비계내과학교실 A Before and After Study about the Effects of Korean Medical Treatment on Halitosis Patients: Using OralChroma Jane Choi, Jin-sung Kim, Seung-won Jang, Ji-yeong Son Seung-hwan Baek, Seong-jun Han, Eom-jee Lee, Bong-ha Ryu Dept. of Gastroenterology, College of Korean Medicine, Kyung-Hee University ABSTRACT Objectives: The purpose of this study was to evaluate the clinical effect of Korean medical treatments such as herbal medicine, acupuncture, and electroacupuncture by using the portable gas chromatograph OralChroma (Abimedical, Japan) in halitosis patients. Methods: We surveyed 30 halitosis patients who had visited the Oral Diseases Clinic in the Korean Medical Hospital of Kyunghee University from October, 2013 to November, 2014. Before starting Korean medical treatment, the subjects were evaluated on sociodemographic characteristics, severity of discomfort using visual analogue scale (VAS), unstimulated salivary flow rate (USFR), and halitosis associated life-quality test (HALT) score. To evaluate the therapeutic effect, we measured the volatile sulfur compounds (VSCs) in breath by using OralChroma before and after 3 weeks treatment. Results: The concentration of total VSCs measured by OralChroma significantly decreased (p=0.001). Furthermore, the level of hydrogen sulfide and methyl mercaptan also significantly decreased (p<0.05). However, although the level of dimethyl sulfide decreased as well, there was no significance(p>0.05). Conclusions: Korean medical treatment was effective in treating halitosis by decreasing VSCs. Further study, with well-designed randomized controlled trials with larger number of cases will be needed in the future. Key words: halitosis, Korean medical treatment, OralChroma, portable gas chromatograph Ⅰ. 서론 구취 (Halitosis) 의어원은숨쉼을뜻하는라틴어 halitus 와병리적상태를뜻하는라틴어 osis 의합성어로, 숨을쉬거나말을할때입에서불쾌한 교신저자 : 김진성서울시동대문구회기동 1번지경희대학교한방병원 3내과 TEL: 02-958-8895 E-mail: oridoc@khu.ac.kr 냄새가나는증상을말한다 1. 이는주변에서흔히접할수있는증상으로인구의절반이상이구취증상을경험한적이있다고보고된바있다 2. 특히대인관계가중시되는현대사회에서구취증상은개인의사회생활및정신건강과관련하여커다란고민거리로자리하고있다. 구취의유발요인은대부분구강내에서기인하는것으로대표적인것이구강내의휘발성황화합물 (volatile sulfur compounds, VSCs) 인 hydrogen 532
최제인 김진성 장승원 손지영 백승환 한성준 이엄지 류봉하 sulfide(h 2S), methyl mercaptan(ch 3SH), dimethyl sulfide(ch 3SCH 3) 등이다. VSCs 는세균의부패과정에서발생하는산물로, 혐기성세균이황을함유하는아미노산, 펩타이드및단백질등을분해하여생성되는물질이다 3,4. 구취를평가하는방법은관능적인평가방법, portable sulfide monitoring(halimeter ), Gas chromatography (GC), 미생물학적검사방법등다양하다 5,6. 이중가장정확하게구취측정을할수있다고알려진방법은 GC이지만, 사용방법이어렵고외래진료실에적용이어려운단점이있다. 이에 GC와같은원리를이용하여보다간편하게 hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 각각의농도를측정해낼수있는간이가스분석검사기 (OralChroma ) 가개발되었으며, 그유효성도입증된바있다 7,8. 한편, 구취증상을관리하기위한방법도여러가지가제시되고있다. 임상에서일반적으로활용하는구강함수제는화학적으로 VSCs 를제거해주는역할을하는데, 이는대부분화학적합성물로이루어져장기간사용시구강조직을손상시킬수있으므로주의해야한다. 다수의환자들이구취로인해고통받고있다는사실에비해현재구취증상을개선시킬만한마땅한치료법이아직마련되지않았으며, 그마저도일시적으로냄새를가리거나줄이는정도의수준에그치는실정이다 9,10. 따라서구취에대한한방치료가하나의대안이될수있다. 한의학적으로口臭는대부분胃熱로인해발병한다고보며, 주로淸火, 補陰등의치법으로內服法, 含化法등의방법을많이사용하였다 11. 국내에서구취환자에대한한의학적연구는환자의특성에대한연구가주를이루고있으며, 한방치료의전후를평가한보고는현재까지접하지못하였다. 이에저자는 2013년 10월부터 2014년 11월까지경희대학교한방병원한방소화기내과구강병클리닉에구취증상을주소로내원하여 3주동안한방 치료를받은환자 30 명을대상으로 OralChroma 를이용하여구강내 VSCs 수치의변화를평가한결과, 의미있는호전효과를얻었기에이를보고하는바이다. Ⅱ. 연구대상및방법 1. 연구대상 2013년 10월부터 2014년 11월까지경희대학교한방병원한방소화기내과구강병클리닉에방문한환자들중구취증상을주소로하는환자 30명을대상으로하였다. 해당환자들은자각적으로혹은타각적으로입에서나오는불쾌한냄새로인해불편감을호소하였고, 모두진료및연구목적의설문지조사에관하여설명을들은후, 자발적으로동의서에서명하고설문지를작성하였다. 본연구는의학연구윤리에대한헬싱키선언을준수하였으며, 경희대학교한방병원임상시험윤리위원회 (institutional review board, IRB) 의승인 (KOMCIRB- 141124-HR-021-02호 ) 을받아진행되었다. 2. 연구방법연구대상에해당하는환자 30명으로부터외래첫방문시에구취증상의특징을파악하기위한설문지작성과함께, 구강내 VSCs 수치및비자극시타액분비율 (unstimulated salivary flow rate, USFR) 을측정하였다. 이후 3주동안한방구강함수액인청구감로수를사용하도록지시하였고, 한방내과전문의가한의학적변증에따라처방한한약을복용토록하였으며, 동일한침치료와전기침치료를받게하였다. 치료 3주후 OralChroma 기기를이용하여 hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 농도를측정하여첫외래방문일의수치와비교하였다 (Fig. 1). 533
구취환자의한방치료효과에대한전 후비교연구 : OralChroma 를이용하여 Screening test Visit 1 (0 week) Visit 2 (3 week) Acquirement of informed consent Application of inclusion/exclusion criteria Measurement of VSCs by using OralChroma Measurement of USFR Administration of questionnaires (HALT, Qi-stagnation questionnaire, etc.) Administration of Korean Medical Treatment Measurement of VSCs by using OralChroma Check of the adverse event and compliance Completion Data collection and statistical analysis Fig. 1. Experimental design. VSCs : volatile sulfur compounds, USFR : unstimulated salivary flow rate, HALT : halitosis associated life-quality test 1) 인구사회학적조사성별, 연령, 이환기간, 증상의발생빈도, 과거력, 수술력, 복용력, 치료경험, 흡연력, 음주력등을설문을통하여조사하였다. 2) 구취증상과관련된설문지작성구취환자들의임상적특징을파악하기위하여먼저실제로본인이냄새를인지할수있는자각적증상인지, 타인의반응으로짐작하거나타인으로부터직접확인한타각적증상인지를조사하였다. 최근 2주간의구취증상으로인한불편감의정도에대해시각적상사척도 (visual analogue scale, VAS) 를이용하여 100 mm 가로선에직접표시하게하였으며, 구취를가장심하게느끼는시간과구취가주로느껴지는부위를조사하였다. 또한구취관련삶의질설문지 (halitosis associated life-quality test, HALT) 를작성하게하였는데, 이는점수가높을수록삶의질이떨어짐을뜻한다 12 (Appendix 1). 3) 기울설문지기울 ( 氣鬱 ) 설문지는기울로인해유발될수있는증상과관련한 23개의문항으로구성되어있으며, 점수가높을수록기울증상이심한것을의미한다 27 (Appendix 2). 4) USFR 측정 검사전 5분정도안정을취하게하였으며, 외부환경의영향을최소화하고자독립된공간에서시행하였다. 환자에게눈금이있는시험관과연결된깔때기를쥐게하고, 혀를살짝내밀어타액이자연스럽게깔때기로흘러내릴수있게하였다 13. 5분동안모아진타액량을측정하고, 이를분당분비율 (ml/min) 로환산한수치를기록하였다. 5) OralChroma 검사외래첫방문일과치료 3주후에간이가스크로마토그래프기기인 OralChroma (Abimedical, Japan) 를이용하여구강내의 hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 수치를측정하였다. 먼저구강내의 VSCs 를모으기위해대상자에게측정전최소 3분간입을다문채로코로숨쉬게한후, 1.0 cc 주사기를입안깊숙이넣어가볍게입을다문후다시 1분간코로숨쉬도록하였다. 혀끝이주사기의끝부분에닿지않도록주의를주고, 1분후주사기의피스톤을밀고당기는동작을 2회반복하여구강내가스를주사기에모아 0.5 cc 만남기고기기의가스주입구에주입하여수집한가스분석을시작하였다 14. 8분후측정이완료되면측정결과를기록하였다. 534
최제인 김진성 장승원 손지영 백승환 한성준 이엄지 류봉하 3. 치료방법 1) 한약치료 (1) 외용약 30명의환자전원에게경희대학교한방병원에서만든한방구강함수액인청구감로수 ( 丁香 8 g, 五味子 6 g, 甘草, 厚朴, 薄荷각 4 g) 를처방하였으며, 10 ml 정도머금고 20초간유지후뱉도록하며, 특히고개를뒤로젖혀목뒤부분까지세척할수있도록사용방법을안내하였다. (2) 내복약경희대학교한방병원에서약재를구입및전탕하여엑기스제제로만든약이처방되었다. 30명의환자전원에게生地散 ( 生地黃 6.7 g, 烏梅 0.5 g) 이투여되었으며, 望聞問切을통한한의학적변증에따라추가적인한약이투여되었다. 30명중 16명에게는益胃理氣湯 ( 香附子 8 g, 白芍藥, 龍眼肉, 生地黃, 沙蔘各 6 g, 麥門冬, 黃芪, 石斛各 4 g, 瓜蔞根, 藿香, 白荳蔲, 柴胡, 牧丹皮各 3 g, 枳殼, 甘草, 大棗各 2 g) 을, 6명에게는元氣生脈散 ( 人蔘, 麥門冬, 五味子各 3 g, 茶葉 2 g, 大蒜 1 g) 을, 4명에게는淸咽利膈湯 ( 金銀花 12 g, 甘草, 桔梗, 防風, 白殭蠶, 連翹, 浙貝母, 瓜蔞根, 玄蔘, 荊芥各 4 g, 薄荷, 牛蒡子, 梔子, 黃芩各 2 g) 을, 3명에게는加味六味地黃湯 ( 生地黃 16 g, 熟地黃, 山茱萸各 8 g, 白茯苓, 澤瀉, 知母, 黃柏各 6 g, 甘草 4 g) 을, 1명에게는淸胃甘露飮 ( 茵蔯蒿 12 g, 生地黃 8 g, 石斛, 竹茹各 6 g, 白荳蔲, 天門冬各 4 g, 藿香, 枳殼, 黃芩各 3 g, 大黃, 甘草, 大棗各 2 g) 을처방하였다. 모든한약은매식후 30분에복용하도록지시하였다. 대상환자 30명의복약순응도는 94.3% 였다. 2) 침치료침은직경 0.25 mm, 길이 40 mm의 stainless steel 멸균호침 ( 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하였으며, 자침깊이는 5~10 mm로하고, 20분간유침하는방법으로주 1회시행하였다. 근위취혈로안면및두부의大迎 (ST5), 頰車 (ST6), 廉泉 (RN23), 翳風 (TE17) 과원위취혈로中脘 (CV12), 天樞 (ST25), 合谷 (LI4), 內關 (PC6), 足三里 (ST36), 三陰交 (SP6), 太衝 (LR3) 에자침하였다. 3) 전기침치료저주파치료기 (Pointer F-3, Ito co., Japan) 를이용하여침치료와동시에전기침치료를시행하였다. 양측뺨에서각각大迎 (ST5) 과頰車 (ST6) 에자입된침을연결하였으며. 주파수는 3 Hz로, 강도는환자가전기자극을느끼면서도통증이유발되지않는정도로조절하였다. 4. 통계분석본연구에서수집된자료는모두 PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 로처리하였다. 모든자료의평균과관련수치는 mean±standard deviation(s.d) 으로제시하였다. 한방치료전후의구강내 VSCs 수치비교는 Wilcoxon signed rank test를이용하여분석하였으며, 총 VSCs 수치, 구취정도, 구강건조감, USFR, 삶의질, 기울점수간의상관관계를분석하기위하여 Spearman correlation test를이용하였다. 모든통계분석에서 p-value가 0.05 미만일때, 유의성이있다고간주하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 일반적특성 1) 성별및연령 30명의연구대상자중남자는 13명, 여자는 17 명이이었으며, 평균연령은남자 45.38±11.12세, 여자 36.94±8.74세로남성이여성보다높았다 (Table 1). Table 1. Gender and Age Distribution in 30 Halitosis Patients Patients Male Female Total Number (%) 13 (43.33) 17 (56.67) 30 (100) Age (year) 45.38±11.12 36.94±8.74 40.60±10.56 Values are the mean±sd. 535
구취환자의한방치료효과에대한전 후비교연구 : OralChroma 를이용하여 2) 이환기간및치료경험연구대상자전체의평균이환기간은 10.03년이었고, 30명중 26명이이전에구취증상을치료하기위해타의료기관에서진료를받은적이있었다. 이중치과에방문한사람이 16명으로가장많았고, 이비인후과방문자가 11명, 한의원방문자가 10명, 내과방문자가 7명이었으며, 두군데이상의의료기관에내원한환자는 19명이었다. 3) 과거력및수술력구취외에다른병력을조사한결과알레르기성비염 3명, 비후성비염 1명, 유당불내증 1명등이있었고, 비중격만곡증및부비동수술을받은환자가 1명, 비중격만곡증및편도선수술을받은환자가 1명있었다. 2. 구취관련설문지 1) 증상인지방법구취증상을본인이직접인지할수있는지와타인의반응혹은지적으로알게되었는지대해조사한결과, 자각적으로만느끼는환자는 3명, 본인은모르지만타인의반응이나지적을통해알게된환자는 11명, 자각적이면서동시에타각적으로도느껴지는환자는 16명이었다. 2) 구취증상을느끼는부위구취증상을느끼는부위로구강구조물인혀, 치아, 잇몸등에서느껴진다는환자는 3명이었고, 인후부, 비강, 호기에서등공기중에서느껴진다는환자는 5명이었으며, 둘다에서모두느껴진다는환자는 8명, 잘모르겠다고답한환자는 14명이었다. 3) 구취증상이심해지는시간구취증상이심해지는시간으로는기상후및오전에심해진다고답한환자는 4명, 오후및취침전에심해진다고답한환자는 3명, 하루종일계속심하다고답한환자는 18명, 잘모르겠다고답한환자는 5명이었다. 4) 구강건조감동반여부전체대상자 30명중구강건조감이있다고답한환자는 29명이었으며, 이중약간있다고답한환자는 4명, 중간정도라고답한환자는 14명, 심하다고답한환자는 11명이었다 (Table 2). Table 2. General Characteristics of Symptom in 30 Halitosis Patients Variables Male (n=13) No. (%) Female (n=17) No. (%) Total (n=30) No. (%) Recognition method of symptom Subjective 2 (6.67) 1 (3.33) 3 (10) Objective 5 (16.67) 6 (20) 11 (36.67) Both of them 6 (20) 10 (33.33) 16 (53.33) Major region of halitosis Oral organs 3 (10) 0 (0) 3 (10) Air 2 (6.67) 3 (10) 5 (16.67) Both of them 2 (6.67) 6 (20) 8 (26.67) Unknown 6 (20) 8 (26.67) 14 (46.67) Period of severe halitosis Forenoon 1 (3.33) 3 (10) 4 (13.33) Afternoon 1 (3.33) 2 (6.67) 3 (10) Always 9 (30) 9 (30) 18 (60) Unknown 2 (6.67) 3 (10) 5 (16.67) Level of mouth dryness Never 0 (0) 1 (3.33) 1 (3.33) Mild 2 (6.67) 2 (6.67) 4 (13.33) Moderate 6 (20) 8 (26.67) 14 (46.67) Severe 5 (16.67) 6 (20) 11 (36.67) 3. 총 VSCs 수치와구취정도, 구강건조감, 삶의질, 기울과의상관성총 VSCs 수치와환자가생각하는구취의정도, 구강건조감, USFR, 기울점수, HALT 점수간의상관성을평가한결과모두유의한상관관계가없었다 (p>0.05). 다만 HALT 점수와구취의정도, 기울점수는통계적으로유의한정상관관계를나타내었다 (p<0.05)(table 3). 536
최제인 김진성 장승원 손지영 백승환 한성준 이엄지 류봉하 Table 3. Correlation Analysis between the Concentration of Volatile Sulfur Compounds and Other Variables of Halitosis Patients total VSCs VAS of halitosis VAS of mouth dryness USFR Qi-stagnation score VAS of halitosis -.125 (0.512) VAS of mouth dryness -.174 (0.357) 0.299 (0.109) USFR 0.100 (0.598) -0.128 (0.501) -0.186 (0.325) Qi-stagnation score -0.041 (0.829) 0.175 (0.356) 0.249 (0.184) 0.063 (0.742) HALT score -.115 (0.546) 0.564 (0.001*) 0.250 (0.183) 0.087 (0.648) 0.420 (0.021*) VSCs : volatile sulfur compounds, VAS : visual analog scale, USFR : unstimulated salivary flow rate, HALT : halitosis associated life-quality test * : p<0.05 : significant correlation (Spearman, two-tailed) 4. 한방치료전후비교 1) 치료 3주후, 총 VSCs 수치의변화 3주동안의한방치료후 OralChroma 기기를이용하여구강내 VSCs 수치를측정하여치료전수치와비교하였다. hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 수치의합계에해당하는총 VSCs 의평균수치는치료전 14.55±23.85에서치료후 3.37 ±3.51로감소하였으며, 이는통계적으로유의하였다 (p=0.001)(table 4)(Fig. 2). (ng/10 ml) Table 4. Comparison about the Concentration of Volatile Sulfur Compounds before and after Korean Medical Treatment Korean medical treatment for 3weeks Before After Z P-value (ng/10 ml) (ng/10 ml) Total VSCs 14.55±23.85 3.37±3.51-3.240 0.001* Hydrogen Sulfide 3.77±6.38 1.19±2.01-2.487 0.013* Methyl 5.61±18.43 Mercaptan 0.61±1.01-3.162 0.002* Dimethyl 5.17±16.68 Sulfide 1.57±2.45-1.201 0.230 VSC : volatile sulfur compounds Values are the mean±sd. * : statistically significant (p<0.05) : Z value by wilcoxon signed rank test : P-value by wilcoxon signed rank test Fig. 2. Comparison about the concentration of volatile sulfur compounds before and after Korean medical treatment. VSC : volatile sulfur compounds, HS : hydrogen sulfide, MM : methyl mercaptan, DS : dimethyl sulfide 2) 치료 3주후, hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 수치의변화 (1) Hydrogen sulfide 치료전 hydrogen sulfide 의평균수치는 3.77± 6.38이었으며, 치료후 1.19±2.01로감소하였고, 이는통계적으로유의하였다 (p=0.013). 537
구취환자의한방치료효과에대한전 후비교연구 : OralChroma 를이용하여 (2) Methyl mercaptan 치료전 methyl mercaptan 의평균수치는 5.61 ±18.43 이었으며, 치료후 0.61±1.01 로가장큰폭으로감소하였으며, 이는통계적으로유의하였다 (p=0.002). (3) Dimethyl sulfide 치료전 dimethyl sulfide의평균수치는 5.17± 16.68 이었으며, 치료후 1.57±2.45 로감소하였으나, 통계적으로유의하지는않았다 (p=0.230)(table 4)(Fig. 2). Ⅳ. 고찰구취는동서양을막론하고고대로부터삶의질과관련하여주요하게다루어진질환이다 15. 특히대인관계가중시되는현대인들에게사회생활및정신건강에있어적지않은악영향을미칠수있다 2. 때문에구취환자들은입냄새를줄이기위하여다양한방법을시도하고있지만, 뚜렷한치료법이마련되어있지않아여전히이로인해많은불편감을겪고있다. 구취를일으키는원인은크게구강내적인부분과외적인부분으로구분할수있으며, 구강내원인이 85-90% 정도로대부분을차지한다. 이중에서도구강내세균이부패하면서발생되는 VSCs가냄새를유발하는주된요소로, hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 등이대표적이다. VSCs는그람음성혐기성세균이황을함유하는아미노산, 펩타이드및단백질을분해하여생성되는것으로알려져있다 3,4. 구취를평가하는방법에있어자가평가 (selfassessment) 는믿을만하지못하다는연구결과가있으며 16, 보다객관적인평가를위한다양한방법이활용되고있다. 그방법으로는평가자가직접대상자의날숨을코로맡아점수화하는방법인관능적평가방법 (organoleptic assessment), 구취의주원인물질인 VSCs 의농도를측정하는휴대용 Halimeter, FPD(Flame Photometric Detector) 를이용하여 VSCs 를보다세밀하게분석할수있는 Gas chromatography (GC), 설태나타액샘플을배양하는미생물학적검사방법등이있다 5,6. 이중 GC는 VSCs를측정하는데있어가장정확한 gold standard 로알려져있으나 8, 사용법이복잡하고진료실에적용이어려운단점이있다. 이에 GC의원리를이용하여 hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 같은 VSCs의농도를각각측정할수있는간이측정기 (OralChroma ) 가개발되었다 14. 현재 Halimeter 가사용이간편하고재현성이있다고알려져진료와연구에널리사용되고있으나 VSCs 의총량만을측정한다는한계가있고, 오진율이높으며 GC와의상관성도높지않아 OralChroma 를이용할것을제안한연구보고가있다 7. 한편, 구취를관리하기위한방법으로는치태와치석의제거, 혀솔질등으로치아, 잇몸, 혀표면의세균성기질을기계적으로제거하는물리적방법과 VSCs 를화학적으로제거해주는산화함수제, 치약등을이용한화학적방법이있다. 손쉽게널리이용되는구강함수제는대부분화학적합성제제로단기간의사용에서일시적인효과는있으나, 장기적효용성에대해서는충분히규명되지않은상태이다 9,10. 특히일부 alcohol, sodium dodecyl sulfate, strong oxidizing agents 등을포함한구강함수제는연약한구강조직에악영향을미칠수있으므로주의하여사용해야하며, alcohol이함유된구강함수제의경우구강암을발생시킬수있다고보고된바도있다 17. 또한일부임상의들은구취증상을감소시키기위해항생제를처방하는경우도있지만이는추천되는방법은아니다 18. 결과적으로양치습관, 식습관등의생활관리외에마땅한치료법은아직마련되지않았으며, 현재의관리방법도대부분일시적으로냄새를가리거나줄이는정도의수준에그치는실정이다. 한의학적으로구취는역대문헌들에서口臭, 口氣熱臭, 口臭穢, 口中如膠臭, 腥臭, 口中氣臭등으로다양하게언급되어있다. 구취의원인및발병기전은胃中不和, 胃熱, 勞心으로인한心火나虛 538
최제인 김진성 장승원 손지영 백승환 한성준 이엄지 류봉하 熱, 心脾虛弱, 肺熱, 脾熱등으로보았으며, 胃熱, 脾熱, 肺熱로인한경우에는淸火의치법을, 勞心이나心脾虛弱으로인한경우에는調補心脾하는치법을제시하였다 11. < 醫學入門 > 에서 七情煩憂過度則心火炎盛加之飮食厚味積熱 이라하여七情煩憂過度를구취의원인으로보아, 직접적인표현은아니지만구취와氣鬱과의연관성또한유추해볼수있다 19. 한편우리나라대표한의서로여겨지는 < 東醫寶鑑 > 에서는 口臭者胃熱也 口臭一證乃熱氣蘊蓄胸膈之間挾熱而衝發於口也 라하여주된원인을胃熱로보고淸熱의치법을강조하였다 20. 치료방법으로는內服法, 含化法, 噙化法, 揩齒法, 敷齒法, 擦牙法등이다양하게언급되어있지만가장많이사용된치법은일반적인內服法과현대의구강함수제에해당하는含化法이다 21. 본연구에서사용한치료법도이에준하여, 내복약으로는대부분胃熱을내려주고, 부족한胃陰을보충할수있는처방을사용하였다. 모든환자에게공통적으로투여된生地散은淸熱凉血, 養陰生津하는生地黃 22 과生津止渴, 虛熱消渴하는烏梅 22 로구성되어고갈된津液을보충하고, 구강내타액분비를자극하는목적으로사용되었다. 한의학적변증에따라추가적으로처방된한약을살펴보면, 가장많이투여된益胃理氣湯은胃陰을補하고울결된肝氣를풀어주는약제들로구성된처방으로경희대학교한방병원에서임상적인경험을토대로胃陰不足과肝鬱로인한口臭, 口瘡, 咽乾舌燥등을치료하기위해만들어진처방이다. 金銀花, 連翹, 梔子, 黃芩등淸熱시키는약물과, 玄蔘, 浙貝母, 瓜蔞根등津液을보충하는약물등으로구성된淸咽利膈湯 20 은편도를비롯한인후부의염증으로혐기성세균의증가되어발생하는구취를치료할목적으로활용되었고, 加減甘露飮을변방하여만들어진淸胃甘露飮 20 은淸胃熱, 解熱을목적으로사용하였다. 元氣生脈散은生脈散 20 에茶葉, 大蒜등을가미하여胃陰을보하는목적으로투여되었고, 加味六味地黃湯역시기존의六味地黃湯 20 에生地黃, 知 母, 黃柏, 甘草등을가미하여淸熱및滋陰의목적으로사용하였다. 또한모든환자에게含化法의일종으로경희대학교한방병원에서조제한한방구강함수제인淸口甘露水를이용하여가글하도록하였다. 淸口甘露水는含化法에多用된丁香丸의加減方으로가장많이함유된약물인丁香은특유의방향을띄며, 살균작용을하는정유성분인 eugenol 을다량함유하고있다 22. 엄등 23 은淸口甘露水의효능을알아보기위한연구에서 GC를이용한 in vitro 실험과건강한지원자를대상으로 Halimeter 를이용한임상시험을통해淸口甘露水가시판가그린보다우수한효과를보였다고보고한바있다. 구취에대한침치료의효능에관해서는아직직접적으로밝혀진바는없으나선행연구상침치료및전기침치료는부교감신경을자극하고, 특정신경펩타이드의분비를향상시킴으로써타액분비량을증가시키는효과가있었다 24. 본연구에서도앞선연구결과를바탕으로타액분비를원활히하여구강내환경의개선을통해구취증상을감소시키려는목적으로침치료및전기침치료를함께시행하였다. 현재까지국내에서구취에대한한방치료의효과를입증하기위한수행된연구자체가많지않으며, 특히임상시험에서 Halimeter 를이용한연구는다소있었으나 23, VSCs 측정의 gold standard 인 OralChroma 를이용한임상연구는아직수행된바없다. 이에저자는 2013년 10월부터 2014년 11월까지경희대학교한방병원한방소화기내과구강병클리닉에구취증상을주소로내원한환자 30명을대상으로인구사회학적조사, 구취증상의특징을파악하기위한설문지검사, USFR, OralChroma 를이용한 VSCs 수치측정등을시행하고, 3주동안한약치료, 침치료, 전기침치료등의한방치료후에다시 OralChroma 검사를시행하여치료전후의변화를살펴보고자본연구를수행하였다. 먼저연구대상자의인구사회학적조사결과조사대상자가 30명으로많지않아큰차이는없었으 539
구취환자의한방치료효과에대한전 후비교연구 : OralChroma 를이용하여 나, 남성 13명, 여성 17명으로여자가조금더많았으며, 평균연령은남성 45.38세, 여성 36.94세로젊은여성이더민감하게구취증상을받아들인다는선행연구의결과와일치하였다 25. 또한이환기간은평균 10.03년으로비교적만성적인경과를보였는데, 이는질병의특성상이환초기에는대수롭지않게여긴것으로볼수도있지만 26, 환자들의과거치료경험에빗대어볼때기존의치료방법이뚜렷한성과가없었음을시사하기도한다. 치료경험에대한조사결과전체대상자 86.67% 에서한방치료이전에치과, 이비인후과등다른치료기관을방문한적이있으며, 이중 70.08% 에서두군데이상을방문한적이있다고답하였다. 특히 2명은구취증상을치료할목적으로비중격만곡증수술, 부비동수술, 편도선수술등을받았으나수술후에도개선되지않았다고답하였다. 본연구대상자들은구취외에다른병력은거의없었으며, 30명중 4명이구취증상의구강외원인이될수있는질환인알레르기비염혹은비후성비염이있다고응답하여, 구취증상이대부분구강내원인으로유발된다는특성 3,4 과일치한결과가나타났다. 다음으로연구대상자의구취특성에대해살펴보면, 증상이자각적인지타각적인지조사한결과자 타각적으로모두느껴진다는경우가 16명 (53%) 로가장많았다. 하지만본인은느낄수없다고응답한경우도 11명 (37%) 에달하여본인은인지하지못하더라도타인의말이나행동으로증상을발견할수있으며, 구취증상이사회생활및대인관계에영향을미친다는점을확인할수있었다. USFR 의정상범위는 0.3-0.4 ml/min 으로보며, 0.1 ml/min 이하일때현저하게저하되었다고본다 27. 대상환자 30명의평균 USFR 은 0.29 ml/min 로비교적낮은수치를나타내었으며, 0.1 ml/min 이하인경우는 8명에해당하였다. 또한구강건조감이있다고응답한환자가 30명중 29명으로구강건조가구취의원인으로작용할수있으며, 반대로구취로인한스트레스때문에몸이긴장상태가되어구강건조가 유발될수있다는선행연구 28 의결과와일치하였다. 총 VSCs 수치와관련된인자를알아보기위하여다양한측정변수들과상관성을평가한결과, 총 VSCs 수치가높다고구취의정도, 구강건조감, HALT 점수, 기울점수가높지는않았으며, USFR 과도상관이없었다. 이는대상자수가적어서단정지을수는없지만, 가성구취혹은구취공포증이라는병명도존재하는만큼환자마다증상을민감하게받아들이는정도의차이가있어나타난결과로보인다. 다만구취의 VAS 점수, 기울점수가높을수록유의하게삶의질도낮아졌는데, 기울은스트레스와관련한것 29 으로구취로인한스트레스가삶의질에영향을미칠수있다는점을다시한번확인할수있었다. 또한대상환자 30명의평균 HALT 점수는 57.17점으로구취로인해삶의질이중간수준이상의영향을받고있다고나타났다. 치료전후의 VSCs 수치의변화를살펴보면, 30명중 24명에서치료후총 VSCs 수치가감소하였으며, 이중 9명은 OralChroma 기기가제시하는참고치인 hydrogen sulfide 1.5 ng/10 ml, methyl mercaptan 0.49 ng/10 ml, dimethyl sulfide 0.19 ng/10 ml 보다낮게나와정상인의수치까지도달하였다. 총 VSCs 의평균수치와 hydrogen sulfide, methyl mercaptan, dimethyl sulfide 각각의평균수치도모두감소하였으며, dimethyl sulfide를제외하고는통계적으로도유의성이있었다. 이는한방치료가구취를유발하는대표적원인인 VSCs 수치를감소시키며, 구취증상을개선시키는유효한치료방법임을뜻한다. Dimethyl sulfide 의경우평균수치가감소하긴하였으나통계적인유의성은없었는데, 이는 dimethyl sulfide가 methyl mercaptan, dimethyl sulfide에비해비교적양이적고구강내요인으로국한되지않으며전신상태와도관련있기때문 30 인것으로보인다. 본연구에서사용된한방치료법중含化法의일종으로사용한청구감로수는한의학적변증에구애받지않고모든환자에게적용하였다. 선행연 540
최제인 김진성 장승원 손지영 백승환 한성준 이엄지 류봉하 구에서밝힌 in vitro 상실험결과 23 와이번연구결과를토대로, 구취를치료하는데에화학적합성제제의대용으로청구감로수를널리적용할수있을것이라사료된다. 본연구는다음과같은한계점을가지고있다. 구취의발생정도는일중변동하는특성 31 이있어시간적요인을배제하기위하여일정한시간에검사를시행하였다면좋았겠지만, 외래환자라는한계가있어검사시간이일정하지못했다. 또한치료전후의비교로 VSCs 수치뿐만이아니라구취의정도, 구강건조감, 삶의질에대한평가, 기울점수, USFR 등도같이비교했더라면한방치료의효과를보다다방면으로검토할수있었을것이다. 이환기간을고려하면 3주라는치료기간은치료효과를단정짓기에다소부족한느낌이있으며, 특히정상수치로감소한환자들이치료종료후에도얼마만큼효과가지속되는지에대해서도추적조사가이뤄지면좋을것이다. 그럼에도불구하고이번연구는구취치료에대한한방치료의효과를 OralChroma 기기를이용하여평가한국내의첫연구성과라는점에서의의가있다. 구취증상은이번연구결과에서도알수있듯이개인마다받아들이는정도의차이가있기때문에구취를진단하고평가하는데에객관적인검사방법이더욱중요하다고생각된다. 실제로진료시환자들에게검사상수치의변화를눈으로확인시켜주면진료에대한신뢰가높아지고, 만족감도커지는경우가많았다. 이번연구로한방치료의구취증상개선에대한가능성을확인하였으며, 향후더많은환자를대상으로대조군을설정하여이중맹검의방법을사용한후속연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Hine KH. Halitosis. JADA 1957;55:37-46. 2. Nachnani S. Oral malodor : causes, assessment, and treatment. Compend Contin Educ Dent 2011;32:22-4, 26-8, 30-4. 3. Waler SM. On the transformation of sulfur containing amino acids and peptides to volatile sulfur compounds (VSC) in the human mouth. Eur J Oral Sci 1997;105:534-7. 4. Krespi YP, Shrime MG, Kacker A. The relationship between oral malodor and volatile sulfur compoundproducing bacteria. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135(5):671-6. 5. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent 2007; 35(8):627-35. 6. Kato H, Yoshida A, Awano S, Ansai T, Takehara T. Quantitative detection of volatile sulfur compound -producing microorganisms in oral specimens using real-time PCR. Oral Dis 2005;11(1):67-71. 7. Yaegaki K, Brunette DM, Tangerman A, Choe YS, Winkel EG, Ito S, et al. Standardization of clinical protocols in oral malodor research. J Breath Res 2012;6(1):1-10. 8. Lee MG, Kim JS, Kim HS, Jung SJ, Cho JW. The comparative study of several kinds of oral malodor checking devices for clinical use. Int J Clin Prev Dent 2008;4(1):40-52. 9. Quirynen M, Zhao H, van Steenberhe D. Review of the treatment strategies for oral malodour. Clin Oral Investig 2002;6(1):1-10. 10. Farrell S, Baker RA, Somogyi-Mann M, Witt JJ, Gerlach RW. Oral malodor reduction by a combination of chemotherapeutical and mechanical treatmnets. Clin Oral Investig 2006;10(2):157-63. 11. 심성용, 김경준. 口臭에대한문헌적고찰. 동의학회지 2000;4(1):86-104. 12. Kizhner V, Xu D, Krespi YP. A new tool measuring oral malodor quality of life. Eur 541
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최제인 김진성 장승원 손지영 백승환 한성준 이엄지 류봉하 Appendix 1 구취관련삶의질설문지 (halitosis associated life-quality test, HALT) 다음은구취와관련된삶의질질문 (HALT questionnaires) 입니다. 자신이해당하는숫자에체크해주세요. 0 : 전혀그렇지않음 1 : 거의그렇지않음 2 : 가끔그러는편임 3 : 보통이다 4 : 자주그러는편이다 5 : 매우그렇다 Q1. 주로입으로호흡한다. Q2. 자주편도선감염이일어난다. Q3. 자주부비동감염이일어난다. Q4. 자신의입냄새에대해항상걱정하거나의식하고있다. Q5. 입냄새로인해항상긴장하거나불행하다. Q6. 입냄새로인해음식을제한하거나씹는데불편함이있다. Q7. 미각에변화가생겼다. Q8. 입냄새때문에말하는데불편감 ( 또는입을가리는등의행동 ) 이있다. Q9. 입냄새때문에외모에대한자신감이떨어진적이있다. 543
구취환자의한방치료효과에대한전 후비교연구 : OralChroma 를이용하여 Q10. 입냄새로인해우울하다. Q11. 입냄새로인해집중하는데문제가있다. Q12. 입냄새로인해부끄럽고당황스럽다. Q13. 입냄새에대해시간을투자하고있다. Q14. 입냄새때문에상대방과거리를두고말한다. Q15. 입냄새때문에외출을피한다. Q16. 입냄새때문에대화 ( 언어소통 ) 에문제가있다. Q17. 입냄새에대해다른사람이언급한적이있다. Q18. 입냄새때문에경제적인손실이있다. Q19. 입냄새때문에사회적 / 개인적손실이있다. Q20. 입냄새때문에삶만족도가낮아졌다. 544
최제인 김진성 장승원 손지영 백승환 한성준 이엄지 류봉하 Appendix 2 기울 ( 氣鬱 ) 설문지 다음은기울 ( 氣鬱 ) 증에관련된질문입니다. 자신이해당하는칸에체크해주십시오. 항목없음심하지않음심함항목없음있음 식욕부진 가슴답답함 복부팽만감 가슴이나옆구리팽만감 피로 목이메임 설사 숨이짧음 불안 열감 소변이시원하지않음 미식거림 복통 오한 ( 추위를많이탐 ) 허리통증 소화불량 전신적인통증 가슴 & 옆구리통증 매번양상이변화하는통증 트림 추위를느낌변비두통 Total Score + = 기울설문지점수배정 항목없음심하지않음 심함 항목 없음 있음 식욕부진 0 5.20 26.14 가슴답답함 0 24.59 복부팽만감 0 3.20 23.50 가슴이나옆구리팽만감 0 12.95 피로 0 4.10 12.03 목이메임 0 5.34 설사 0 0.00 9.61 숨이짧음 0 4.22 불안 0 6.95 9.56 열감 0 3.93 소변이시원하지않음 0 2.90 9.29 미식거림 0 3.82 복통 0 2.34 6.80 오한 ( 추위를많이탐 ) 0 2.78 허리통증 0 0.00 4.62 소화불량 0 2.75 전신적인통증 0 2.42 4.42 가슴 & 옆구리통증 0 2.60 매번양상이변화하는통증 0 0.00 4.26 트림 0 2.26 추위를느낌 0 2.39 3.68 변비 0 0.00 3.31 총점수 28.50이상 기울로진단 두통 0 2.70 4.46 545