E-I. 개원가에서흔히보는담도췌장질환의해결 Room E 고려대학교의과대학구로병원소화기내과학교실 Bile Duct Dilatation (IHD and EHD) Jae Seon Kim Department of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 서론 소화불량, 복통등의소화기증상이있거나, 또는소화기증상이없어도건강진단목적으로시행한복부초음파 (ultrasonography, US), 복부전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 등에서담관확장은흔히접할수있는소견이다. 담관확장은담즙이흐르는담관이정상보다늘어난상태로, 담석, 종양, 양성협착등기질적질환등에의해유발될수있지만, 고령, 담낭절제술후에도확장될수있다. 그러므로담관확장소견이보일경우유발질환의유무를찾기위한추가적검사가필요한경우가많다. 1,2 이에본세션에서는소화불량, 복통등의소화기증상이있거나, 또는건강진단목적으로시행한영상수기, 특히 US 에서발견되는담관확장시진단적접근에관하여논하고자한다. 본론 1. 담관확장기준 일반적으로간내담관의 2-3차분지는 1 mm 정도, 좌우간내담관은 2 mm 정도, 간외담관이직경은 4 mm 정도로알려져있지만, 담관직경을측정시진단기기, 나이, 담도계수술병력등몇가지고려해야할사항들이있다. 3,4 1) 담관직경측정시진단기기의영향 US, CT, 자기공명담췌관조영술 (magnetic resornance cholangiopancreatography, MRCP), 내시경초음파 (endoscopic ultrasonography, EUS), 내시경적역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 등진단기기에따라담관직경을측정시차이가날수있다. US로측정되는정상인의총담관직경은 7 mm까지로알려져있다. CT에서는담관관강 (lumen) 과담관벽이합쳐져 US 로측정한경우보다 1-2 mm 정도확대될수있다. 그리고 ERCP시측정되는총담관직경은 US나 MRCP에서보다더확대되어나타나는데, 일반적으로 US보다 2 mm 정도, 특히담낭절제술을시행받은경우에서는 4 mm 정도까지더확대되는것으로보고되고있다. 이는담관내로조영제를주입하면서압력을가할수있고, 또한조영제자체가담즙의분비를일부촉진하는작용이있기때문으로생각된다. 2) 나이일반적으로나이가증가할수록담관조직의탄력성과수축력의감소로인해확장되는것으로알려지고있으며, 고령의경우 8-10 mm까지정상범위로간주되고있다. 3) 담도계수술병력담낭절제술을시행받은환자의경우, 대부분수술전에비해확장되는것으로알려져있다. 이는담낭이맡았던담즙의보관기능을담관이부분적으로담당하기에나타나는생리적인현상으로생각하고있으며, 10 mm까지정상으로볼수있다. 이상을요약해보면, 담관직경측정시진단기기의영향, 나이, 담도계수술병력등을고려할때, 복부초음파에서총담관직경이 7 mm 이상인경우를, 고령이나담낭절제술을시행받은경우에는 10 mm 이상인경우를확장된것으로정의하고있다. 232 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
2. 총담관확장의원인담관확장을유발시키는원인들로는위에기술한대로나이증가, 또는담낭절제술후 2차적으로생길수있지만, 임상적으로는크게폐쇄성또는비폐쇄성원인들로구분할수있다. 5 담관확장의폐쇄성원인들로는담관결석, Mirrizzi 증후군또는종양등에의한담관압박, 오디괄약근의기능이상또는유두부협착, 담관암, 췌장두부암, 유두부종양, 기생충감염등이있다. 그리고비폐쇄성원인들로는췌담관합류이상 (anomalous union of the pancreaticobiliary duct, AUPBD), 총담관낭종이나십이지장유두부게실등과같은담관낭종등이있다 (Table 1). 담관확장의정도는원인질환, 폐쇄기간정도, 담도및간실질의상태등에따라다를수있다. 담관폐쇄를일으키는가장흔한원인으로는담석, 종양, 양성협착의순서이다. 종양에의한담도폐쇄는담석에의한경우보다담관확장이더심하게관찰되는것이일반적이다. 이에비해담관결석이나양성협착에의한담관폐쇄시에는폐쇄가불완전하고담관벽의만성염증성변화로탄력성이줄어들기때문에확장이심한경우는드물지만, 담관확장의정도가양악성담관질환의감별에는도움이되지는않는다. 그리고담관확장은원인이제거된후어느정도회복되는데, 악성종양에의한담관폐쇄의경우에는적절한배액이이 뤄지면정상담관직경으로줄어들수있다. 그러나결석등에의한만성확장의경우원인질환이제거된후에도어느정도의확장이지속적으로남아있는경우가많다. 3. US 에서담관확장이발견된경우증상유무에따른원인질환 US에서담관확장및담석이나종양등기저질환이확인될경우적절한조치를시행할수있다. 그러나비만이거나장관내가스가많이찬있는경우, 또한해부학적으로췌장두부내에위치한원위부담관은복부초음파로관찰하는데한계가있다. 그러므로 US에서담관확장소견이보일경우에는항상담석이나종양등기저질환의동반가능성을염두해두어야한다. 그러나 US에서담관확장이있으나, 뚜렸한원인이발견되지않은경우복통이나간기능검사이상등증상유무에따라원인질환의동반에있어차이가있다. 6-8 상복부또는명치부위통증이나간기능검사이상소견으로 US에서담관확장이관찰되나, 원인을알수없던 90예를대상으로, EUS, ERCP, 시험적개복술등을시행하여, 원인을찾아본 Songur 등의연구결과를보면, 6 담관담석이가장많고, 종양 ( 십이지장팽대부종양 6예, 하부담관암 5예, 췌장두부암 2 예 ), 양성담관협착순이었으며, 24예 (26.7%) 에서는특이한원인이없었다 (Table 2). 그리고복부동통이나황달없이건강검진목적으로 US를 Table 1. Causes of Biliary Dilatation Secondary to Obstructive causes Non-obstructive causes Aging Post-cholecystectomy Choledocholithiasis Extrinsic compression Mirrizzi syndrome Tumor SOD dysfunction or papillary stenosis Cholangiocarcinoma Pancreatic head mass Papillary tumor Parasite infection AUPBD Bile duct cysts* I: choledochal cyst II: diverticula of the bile duct III: choledochocele IV: multiple dilatations of IHD and EHD V: Caroli s disease *Todani system; SOD, sphincter of Oddi AUPBD, anomalous union of the pancreaticobiliary duct; IHD, intrahepatic duct; EHD, extrahepatic duct. Table 2. Diagnosis of Patients in whom US Failed to Demonstrate the Cause of Dilated CBD with RUQ pain and/or Abnormal LFT Diagnosis EUS ERCP/SE Choledocholithiasis Tumor Benign biliary stricture Choledochal cyst Ova of Ascaris Dilated CBD only 40 (45.5%) 13 (14.8%) 8 ( 9.1%) 2 ( 2.3%) 1 ( 1.1%) 24 (27.3%) 39 (54.2%) 12 (16.7%) 9 (12.5%) 2 ( 2.8%) 1 ( 1.4%) 9* (12.5%) Total 88 (100%) 72 (100%) The success rates of EUS and ERCP were 98% (88/90 patients) and 96% (72 of 75 patients), respectively. *ERCP was not performed in 13 patients. SE indicates surgical exploration. 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 233
시행한결과담관확장은있으나, 이를설명할만한원인이없던 77예를대상으로한김등의연구를보면, 7 ERCP를시행했던 49예중 20예 (40.8%) 에서는병변이없었고, 십이지장유두부게실이발견된경우가 11예 (22.5%), 양성담관협착이 10예 (20.4%), 원위부담관종양이 2예 (4.1%), 담관낭종이 2예 (4.1%), AUPBD 가 2예 (4.1%) 로, 실제임상적으로문제가있었던예는 8예 (16.3%) 이었다 (Table 3). 그리고 ERCP를시행하지않았던 28예의경우 US 또는 CT로경과관찰을하였는데 ( 경과관찰기간, 6-57개월 ), 경과관찰하였던 20예중 12예는담관확장이정상화되었으며, 8예는변화가없었다. 또한 CT를시행했던 8예중 4예는정상, 1예는십이지장유두부게실, 3예는담관낭종이의심되었다. US 또는 CT에서담관확장이있었으나원인이확실하지않았던 47예를대상으로간기능이상유무에따라 EUS를시행한최근 Malik 등의연구를보면, 8 간기능검사가정상이었던 32 예에서는단지 2예 (6%) 에서만원인질환이발견되었다 ( 담관담석 1예, 팽대부주위게실 1예 ). 그러나간기능수치의이상 Table 3. ERCP Findings in Patients who Showed Biliary Dilatation on US without Biliary Pain and Jaundice Findings n (%) No lesion JDD without CBD indentation JDD with CBD indentation Benign stricture Distal CBD mass Choledochal cyst AUPBD Choledochal cyst with AUPBD Total 20 (40.8%) 9 (18.4%) 10 (20.4%) * 49 (100%) JDD, juxtapapillary duodenal diverticulum CBD, common bile duct; AUPBD, anomalous union of the pancreaticobiliary duct; 2*, 1 distal CBD cancer, 1 distal tubular adenoma. 을보인 15예중에서는 8예 (53%) 에서원인질환이발견되었는데, 담관담석이 3예 (20%), 팽대부종양이 1예 (7%), 팽대부주위게실이 4예 (27%) 이었다 (Table 4). 결국이러한보고들을종합해보면, 복부초음파에서담관확장이있으나, 뚜렸한원인이발견되지않은환자들중, 복통이나간기능검사의이상소견이동반된경우에는원인질환의동반가능성이높으므로, 원인질환을찾기위한적극적인추가검사가필요함을보여주고있다. 그러나복통증상이없고간기능검사상정상인경우에는원인질환의동반가능성이낮고, 대부분정상임을보여주고있다. 4. US 에서담관확장이있으나뚜렷한원인이없는경우진단을위한추가적검사들 US에서담관확장이발견되었으나그원인이발견되지않은경우추가적인검사가필요할때고려할수있는검사로는 CT, MRCP, EUS, ERCP 등이다. 9 CT는담관내양성및악성병변의감별진단에있어중요하다. 악성병변의경우침습된담관의비후, 조영증강및담관주변의커진림프절등의소견을보인다. 그러나국소적인담관비후및증강은염증성협착의경우에서도관찰할수있어감별이어려울수있다. MRCP는 ERCP에비해비침습적인검사로, 최근 MRI의많은발전으로해상도가높아져진단목적의 ERCP를대치하고있는실정이다. 그러나십이지장유두부병변의파악이어렵고, 몸에금속이있는경우에는촬영이어려우며, 국내의경우 ERCP에비해수가가높다는제한점이있다. EUS의경우담관내의병변을찾아내는데있어, ERCP에비해비침습적이며, 아주유용한검사로최근많은각광을받고있으며, 진단의정확성에있어 MRCP에비해우수한것으로보 Table 4. Patient Characteristics and EUS Diagnosis of Patients with Biliary Dilatation according to Status of Liver enzymes. Mean age (yr) Male/Female Mean CBD diameter (mm) Abdominal pain Prior cholecystectomy Diagnosis n (%) Findings to explain CBD dilatation Normal CBD stone Ampullary tumor Periampullary diverticulum Chronic pancreatitis Findings Normal liver enzymes (n=32) EIevated liver enzymes (n=15) p-value 71.8±10 3/29 8.51 22 (69%) 13 (40%) 2 (6%) 27 (84%) 1 (3%) 0 (0%) 1 (3%) 3 (9%) 68.7±13.1 4/11 8.79 10 (67%) 7 (47%) 8 (53%) 7 (47%) 3 (20%) 1 (7%) 4 (27%) 0 (0%) 0.451 0.20 0.854 0.001 0.01 0.10 0.20 0.025 234 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
Fig. 1. Approach to the investigation of unexplained biliary dilatation on ultrasonography. 고되고있다. 특히 5 mm 미만의담관담석이나담관협착을진단하는데있어서우수한것으로평가되고있다. 그러나 EUS는숙련된시술의가시행되어야하며, 또한진단목적이기에담관담석이발견되면다시 ERCP를시행하여야한다. 담관은물론췌관의병변을보는데있어서가장정확한검사는 ERCP이다. ERCP는담관담석제거및배액관삽관등치료적인시술을할수있으며, 또한 CT나일반위내시경으로관찰하기어려운유두부를직접관찰하고, 조직생검을할수있다는장점이있으나, 췌장염, 담관염, 출혈등시술과관련한합병증이발생할수있다. 5. US 에서담관확장이있으나뚜렷한원인이없는경우진단적접근 US에서담관확장이있으나, 뚜렷한원인이발견되지않은환자들의원인질환을찾기위해추가적으로검사를시행할경우, 우선적으로복통이나간기능검사의이상소견이동반되어원인질환의동반가능성이높은경우와, 복통이나간기능검사의이상소견이없어원인질환의동반가능성이낮은경우를구분하여접근하여야하며, 또한가급적이면비침습적이고, 비용이적으며, 쉽게접근이가능한검사부터시행하여야한다. 복통이나간기능검사의이상소견이동반되어원인질환의동반가능성이높은경우에는원인질환을찾기위해 CT, MRCP, EUS, ERCP 등적극적인추가검사가필요하다. 비록 US에서는담석이나종양등의소견은없으나, 임상적으로담석이나종양등폐쇄병변의가능성이매우높고, 담석제거나담관배액관유치등긴급하게치료적시술이필요한경우에는 ERCP를우선적으로시행할수있다. 그러나긴급한상황이아 니면, 비침습적인 CT 또는 MRCP를우선적으로시행하고, 이후 EUS, ERCP 등을적절하게시행하여야한다. 5,9 그러나복통이나간기능검사의이상소견이없는경우에는상대적으로원인질환의동반가능성이낮으므로선택적인추가검사가필요하다. 우리나라의경우의료수가, 각검사의장단점, 접근성등을고려할때, CT 또는 MRCP를우선시행하여병변유무를보고, 또한가급적이면위내시경을시행하여, 유두부를관찰하는것이필요하다 (Fig. 1). 추가적인검사에서특이소견은없지만경과관찰이필요한경우, 경과관찰방법및간격에대해서는현재까지정해진바는없지만, Coss 등은수개월내에 US를시행하여, 변화유무를관찰할것을제시하고있다. 10 요약 US에서담관직경이 7 mm 이상인경우를담관확장으로정의하나, 노령또는담낭절제술을시행받은경우에는 10 mm 이상인경우로하고있다. 담관확장의원인으로는담관담석, 종양, 양성협착등이있다. US에서담관확장이있으나, 뚜렸한원인이발견되지않은환자들중, 복통이나간기능검사의이상소견이동반된경우에는원인질환의동반가능성이높으므로원인질환을찾기위해 CT, MRCP, EUS, ERCP 등적극적인추가검사가필요하다. 그러나복통증상이없고간기능검사상정상인경우에는일부에서만원인질환이있으므로선택적인추가검사가필요한데, 우리나라의경우, 비용효과, 진단의정확성을고려하고, 특히개원가에서의접근성을고려할때, CT 또는 MRCP 를우선적으로시행하는것이좋을것으로생각된다. 참고문헌 1. Kim JS. Diagnostic Approach for asymptomatic CBD dilatation detected in primary hospital. The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2011;44(Suppl.2):S141-144. 2. 이규택. 담관의확장. 대한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl.1): 269-273. 3. Horrow MM. Ultrasound of the extrahepatic bile duct: Issues of size. Ultrasound Q 2010;26:67-74. 4.Brook OR, Suissa A, Khamaysi I, Koren D, Gaitini D. Difference of CBD width on US vs. ERCP. Abdom Imaging 2007;32:652-656. 5.Holm AN, Gerke H. What should be done with a dilated bile duct? Curr Gastroenterol Rep 2010;12:150-156. 6. Songur Y, Temucin G, Sahin B. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of dilated common bile duct. J Clin Gastro- 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 235
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