인증후 환자안전보장활동유지관리사례 세브란스병원적정진료관리실송명희
국내 외인증과정 JCI 4 차인증 & 뇌졸중 CCPC(2016.4.25~26) 2 주기의료기관인증 (2015.4.) JCI 3 차인증 AMC & 뇌졸중 CCPC (2013.4.) [ JCI ] [ 의료기관인증조사 ] 1 주기의료기관인증 (2011.4.) JCI 2차인증 & 뇌졸중 CCPC (2010.4.) JCI 첫인증 Focus Survey (2007.4.) 본평가 (2006.12.) 사전준비 (2004.12): 준비위원회구성및 JCI 기준번역작업 JCI: Joint Commission International CCPC: Clinical Care Program Certification
환자안전과의료의질향상을위한활동 JCI 및뇌졸중 CCPC 인증유지 JCI 핵심및전략적질지표선정및관리 국내의료기관인증유지 국제환자안전목표준수 (IPSG TFT) 진료평가 : 동료 / 지표평가, 강사평가 부서별 QI 활동 우선순위영역 QI 및 CP 개발 5 개주요임상영역선정 : CP/ 임상실무지침 / 임상프로토콜개발 최신진료지침및감염지침적용 내규준수 : 교육 홍보, 주기적인모니터링및피드백 환자안전세미나 시설안전라운딩 CPR Contest 근접오류보고활성화를통한시스템개선 QI: Quality Improvement CP: Critical Pathway IPSG: International Patient Safety Goals CCPC: Clinical Care Program Certification
질향상과환자안전운영체계 리더십구조 Level Ⅰ: 최고의사결정기구 Level Ⅱ: 최고경영자 Level Ⅲ: 병원리더십 Level Ⅳ: 부서 / 서비스리더 (Joint Commission International, 5 th Ed. Standards for Hospital, 2013)
리더십의책임과역할 최고의사결정기구 Governance 미션, 전략적계획, 운영계획, 내규및절차승인 예산및자원제공과승인 질향상과환자안전프로그램승인및관리 최고경영자 Chief Executive 병원전반적운영에대한책임 관련법령및규정준수확인 병원리더십 Hospital Leadership 미션수행을위한전략, 절차수립 진료서비스계획수립 직원채용, 고용유지, 교육계획수립 질향상과환자안전프로그램개발, 실행및보고 부서 / 서비스리더 Department/Service Leader 전문직간의사소통지원 병원내규, 가이드라인, 절차에대한계획수립과개발에참여 부서운영계획수립, 실행, 평가
질향상과환자안전우선순위선정 기관의사명, 미션, 전략, 중점목표 국제환자안전목표 의료서비스및환자특성 다빈도, 고위험등개선필요영역 임상연구및의학교육영역 환자및직원의요구 국가정책및의료기관평가 연간질향상과환자안전계획에포함 우선순위에따라활동주제선정 질향상관련위원회검토및승인 추후활동내용및성과경영진보고및직원공유
2016 년세브란스병원경영방침 적정진료관리실중점사업
국제환자안전목표 (International Patient Safety Goals) 기준 내용 IPSG. 1 정확한환자확인 IPSG. 2 효과적인의사소통 ( 구두 / 전화처방 ) IPSG. 2.1 IPSG. 2.2 IPSG. 3 IPSG. 4 이상검사결과보고 (Critical Value Report) 인수인계고주의약물의안전한사용정확한환자, 정확한부위, 정확한수술 / 시술확인 IPSG. 5 감염위험저감 ( 손위생 ) IPSG. 6 낙상위험저감 JCI 평가시평가항목 1 개이상불충족 (Not Met) 시불인증 JCI: Joint Commission International
환자안전우선순위모니터링 : IPSG TFT 운영 목적 : 국제환자안전목표정착및이행강화 역할 : 내규제정 / 개정및절차마련 평가기준검토 모니터링계획 피드백및전략개발 IPSG: International Patient Safety Goals 세브란스병원장 진료부원장 적정진료관리위원회 IPSG TFT 위원장 : QI 실장부위원장 : QI 부실장 < 위원 > 간사 : QI 팀장 간호국 감염관리실 약무국 교육수련부 진단검사의학과 외래원무팀 영상의학과 물리치료팀 핵의학과 의무기록팀 내시경실 의료정보팀 가정전문간호사실적정진료관리실
IPSG 의날제정 : 매월넷째주수요일 EMR 로그인시 Popup으로포스터보여져서전의료인이공유할수있도록함
국제환자안전목표조사 조사내용 : IPSG 1. 정확한환자확인수행 IPSG 2. 구두 ( 전화 ) 의사소통절차숙지 IPSG 3. 고농축전해질적정보관 IPSG 4. 수술부위표시이행 IPSG 5. 정확한손위생이행
국제환자안전목표조사방법 방법 : e-설문, 부서장이조사하여 EMR 입력 원내전반 90단위 : 가정전문간호사실, 간호국, 내시경실, 약무국, 영상의학과, 원무팀, 진단검사의학과, 핵의학과등
1. 정확한환자확인
2. 효과적인의사소통
구두처방모니터링결과공유 구두처방모니터링결과피드백 : 교육수련부, 약물관리위원회 모니터링항목 1. 구두처방완수율 (24 시간이내의사확인율 ) 2. 구두처방건수
구두처방감소활동 구두처방결과교육수련부에전달 약물관리위원회에서구두처방현황검토 진료과별, 항목별, 시간대별현황검토 구두처방발생건수가높은진료과에위원회참석을요청 구두처방발생건수가높은전공의에게메일발송 000 전공의선생님, 격무에수고많습니다. 다름아니라약물관리위원회에서는 VO가발생하는원인을분석하고있습니다. 그일환으로 2015년 10월과 11월의 000과에서발생한 verbal order를분석하였습니다. 10월에는선생님이처방한 VO가 000 과 VO의 30% 였고, 11월에는 25% 였습니다. 근무에어떤어려움이있었는지요? 의견을주시면감사하겠습니다. 약물관리위원장 000 올림
구두처방감소활동 인슐린구두처방개선위해 [Glucose(POCT) 결과값문자 (SMS) 전송시스템구축 ]
2. 효과적인의사소통
이상검사결과보고 (Critical Value Report)
2. 효과적인의사소통
3. 고주의약물의안전한사용
4. 정확한환자, 부위, 수술 / 시술
부서별결과안내 IPSG Monitoring 결과진료과별현황을수술실위원장에송부
5. 감염위험저감 손위생수행률 성과관리에적용
6. 낙상위험저감
2016 년 IPSG TFT 중점활동계획
질향상과환자안전운영체계 <Flow of QI Information> 감염관리위원회 (Infection Control Committee) 교육수련부운영위원회 (Edu & Training Committee) Hospital Leadership 병원운영위원회 Hospital Management Committee 적정진료관리위원회 QI Committee 위원회 Committees 방사선안전관리위원회 (Radiological Safety Committee) 수술실위원회 (OR Committee) 수혈위원회 (Transfusion Committee) 시설안전관리위원회 (FMS Committee) 약물관리위원회 (Pharmaceutical & Therapy Committee) 영양관리위원회 (Nutrition Committee) 의무기록위원회 (Medical Records Committee) 자격신임위원회 (Credential Committee) 중환자실운영위원회 (ICU Management Committee) 적정진료관리실 QI Office 진정위원회 (Sedation Committee) 통합검사위원회 (Clinical Testing Committee) 환자안전소위원회 (Pt Safety Subcommittee) 간호국 (Division of Nursing) 부서 Departments 임상연구관리실 (Division of Clinical Research) 행정부서 (Administration Departments) 외주용역업체 (Contract Services) FMS: Facility Management and Safety CQI: Continuous Quality Improvement CP: Critical Pathway LOM: Library of Measure SQI: Severance Quality Indicator FMEA: Failure Mode and Effects Analysis RCA: Root Cause Analysis 프로젝트팀 Project Teams CQI / CP Teams LOM/SQI Teams FMEA/RCA Teams Task Force Teams
적정진료관리위원회 의료기관차원의우선순위에따른질향상과환자안전활동선정, 세부활동내용수립 전년도계획에따른연간성과평가 적정진료관리위원회에서검토및승인
2015 년중점질향상과환자안전활동 질향상과환자안전활동 (5 개 ) 임상지침 (6 개 ) 표준주의지침수행률증진 급성심근경색증 IPSG TFT 개선활동 ( 정확한환자확인 ) Time Out 시행 기존유지 심정지후저체온요법경피적심폐체외순환술패혈증쇽 기존유지 암성통증환자의효과적인통증관리 대장암수술 진료대기시간단축관리 ( 외래간호팀 ) 2015 신규 Medical Emergency System 활동진행 & QI 종합학술대회에서성과및경험공유 (2016.1.15)
2016 년중점질향상과환자안전활동 ( 안 ) [ 선정기준 ] 미션 / 전략과의연관성, 국제환자안전목표, 다빈도, 고위험, 효용성, 의료기관평가, 다학제팀활동 질향상과환자안전활동 (7 개 ) 임상지침 (7 개 ) 외래진료대기시간단축 다제내성균주분리감소 기존유지 급성심근경색증 심정지후저체온요법 환자별 Worksheet 을활용한표준화된인수인계 외국인환자만족도향상 경피적심폐체외순환술 패혈증쇽 기존유지 임종환자관리프로토콜 임상연구질관리 직원보건통합프로그램개발 ( 전산 ) 2016 신규 Medical Emergency System 신종감염병 2016 신규통증관리 PASS
질지표관리현황 (143 개 ) - 2015 년평가및 2016 년계획수립 (2016.3) - 구분내용질지표수관리 전략적개선질지표 3 국제환자안전목표질지표 9 임상질지표 30 JCI 행정질지표 23 심층분석모니터링항목 6 시설안전관리질지표 7 외주업체성과질지표 13 의학교육질지표 11 의료기관인증 성과지표 17 뇌졸중 뇌졸중질지표 24 병원운영위원회 적정진료관리위원회 담당부서 / 위원회 /TFT 질지표승인분기별보고 내규 [9.2 질지표관리체계 ] JCI: Joint Commission International, 국제의료기관평가기구
국제환자안전목표지표 구분 질지표명 IPSG 1 정확한환자확인율 (%) IPSG 2 구두 ( 전화 ) 의사소통절차숙지율 (%) IPSG 2.2 인수인계필수항목숙지율 (%) IPSG 3 Chemotherapy Assistant Program 처방비율 (%) IPSG 3.1 고농축전해질적정보관율 (%) IPSG 4 수술부위표시시행률 (%) IPSG 4.1 Time Out 시행률 (%) IPSG 5 정확한손위생수행률 (%) IPSG 6-1 낙상발생보고율 ( 재원일수 1,000 일당발생건수 ) QPS Inpatient fall with injury( 상해율, %) IPSG 6-2 낙상저감활동의의도하지않은결과 ( 건 ) IPSG : International Patient Safety Goals, 국제환자안전목표 QPS: Quality Improvement and Patient Safety, 질향상과환자안전
임상질지표 (1) 구분 환자평가 진단검사 질지표명 입원 24시간이내입원기록작성률 (%) 수술실노트시한내작성률 (%) 폐렴환자금연상담시행률 (%) 입원환자응급검사 TAT 달성률 (%) 외래환자응급검사 TAT 달성률 (%) 동결절편 TAT 30분이내보고율 (%) 내시경조직병리 TAT 2일이내보고율 (%) 일반촬영, CT, MRI 외래환자검사평균소요시간 ( 분 ) 영상검사입원환자 3일내 CT, MRI 판독률 (%) 핵의학과 48시간이내입원검사판독률 (%) 외과적시술관절치환술피부절개전 1시간이내항생제투여율 (%) [ 고관절 / 슬관절 ] TAT: Turn Around Time, 검사 ( 판독 ) 소요시간
임상질지표 (2) 구분 항생제및기타약물 질지표명 관절치환술적정예방적항생제투여율 (%) [ 고관절 / 슬관절 ] 피부절개전 1 시간이내항생제투여율 (11 개수술 )(%) 적절한수술예방적항생제투여율 (11 개수술 )(%) 급성심근경색아스피린퇴원약처방률 (%) 급성심근경색베타차단제퇴원약처방률 (%) 투약오류약물관련근접오류발생 ( 처방 1,000 건당발생건수 ) 마취, 진정 혈액제제 의무기록 급성통증조절실패율 (%) 진정관리중저산소증발생률 (%) 교차시험대수혈비율 (Ratio) RBC 혈액제제폐기율 (%) Delinquent Rate(%) 감염감시중심정맥관관련혈류감염률 ( 건수 /1,000 중심정맥관사용일수 ) 임상시험 Internal audit 결과 Critical/Major 연구비율 (%)
행정질지표 구분 질지표명 의약품 / 물품 인공호흡기주요항목별고장건수의전년대비감소율 (%) 긴급사용요청약물적시공급률 (%) 법과규정주사마약의파손 (1,000 개당파손건수 ) 이용도관리전일퇴원예고율 (%) 직원만족도직원만족도 ( 점 ) 환자의인구학적정보및임상진단 입원환자다빈도주요질환비율 입원환자연령별분포도 다빈도외래환자국가비율 안전관리주사침자상발생률 (%)
JCI 필수질지표 구분 질지표명 장기이식신장이식후 1 년이내장기생존율 (%) 인체삽입의료기기 환자흐름프로세스 인체삽입의료기기관련감염발생률 인체삽입의료기기관련환자안전사건보고건수 ( 건 ) 의료기기회수요청건수 ( 건 ) 응급진료센터 3 시간이내입원결정률 (%) 응급진료센터 6 시간이내병실입실률 (%) Oupatient Profile Smart View 만족도 ( 전산화면유용성 )( 점 ) 자의퇴원 자의퇴원사유기록률 (%) 자의퇴원환자의외래예약률 (%) 공급망의안전성약품공급오류율 (%) 전원프로세스전원과정평가점수 ( 점, 10 점만점 ) 타기관환자이송 VOC 건수 ( 건 ) 환자안전사건보고건수 ( 건 ) VOC: Voice of Customer
심층분석모니터링항목 구분 항목 수혈부작용수혈부작용 (%) 약물유해사례 ( 약물부작용 ) 주요약물오류 중대한약물유해사례보고활성화 ( 보고비율, %) 임상중재가필요한주요약물오류건수 ( 건 ) ( 환자안전사건 Level 3 이상 ) 수술전 후진단명불일치수술전 후및병리학적진단명일치율 (%) 진정 / 마취위해사건마취후회복실저산소증발생률 (%) 전염병발생감염유행발생건수 ( 건 )
시설안전관리질지표 구분 항목 소방교육훈련이수율 ( 누적, %) 소방교육 비상구유도표시의부적합률 (%) 비상대피로부적합률 (%) 유해화학물질 유해화학물질노출량 반기별 ( 유기화합물, 포르말린, EO) 의료기기의료기기예방점검률 ( 누적, %) 보안안전보안사고건수 ( 건 / 분기 ) 시설시설에의한환자안전사고건수 ( 건 / 년 )
환경관리 외부업체성과질지표 구분질지표명업체명 환경관리정기질평가점수 ( 점 / 반기 ) 우림맨테크 장풍 HR 보안안전보안사고건수 ( 건 / 분기 ) S-Tec 구내식당구내식당이용만족지수 (%) 아라마크 세탁지도방문평가점수 ( 점 ) 세진컴퍼니 영양급식식사만족도 ( 점 ) CJ 프레시웨이 CJ 프레시웨이 ( 암 ) 삼성웰스토리 주차고객서비스평가점수 ( 점 / 반기 ) 미성산업개발 시설유지보수승강기고장건수 ( 건 /100 대 / 월 ) 미쓰비시 자주대차고장건수 ( 건 /100 대 / 월 ) 시설고장처리만족도 ( 점 / 반기 ) 에스에스엔지니어링 현대 C&R 환자이송구급차정기점검평가점수 ( 점 / 분기 ) EMS-Korea 전산용역전산장비유지보수만족도 ( 점 ) HIT Solution 핵의학과방사성의약품 (FDG) 생산공급율 (%) 듀켐바이오 GLD: Governance, Leadership, and Direction, 행정, 지도력및관리 FDG: Fluoro Deoxy Glucose, 암진단에쓰이는방사선의약품
의료기관인증질지표 (1) 구분질지표명 의사소통 구두처방후 24시간이내의사처방완수율 (%) 욕창 욕창발생보고율 (1,000 재원일수당발생건수 ) 카테터관련요로감염 요로카테터관련요로감염발생률 (1,000 사용일수당발생건수 ) 인공호흡기관련폐렴 급성심근경색증 인공호흡기관련폐렴발생률 (1,000 사용일수당발생건수 ) 병원도착 90 분이내 P.PCI 실시율 뇌졸중퇴원시항혈전제처방률 (%) 혈액투석수질검사실시주기충족률 (%) 협의진료 협의진료회신평균소요일수 ( 일 ) 응급협의진료 24 시간이내회신율 (%) 일반협의진료 48 시간이내회신율 (%) P.PCI: Primary Percutaneous Coronary Intervention
의료기관인증질지표 (2) 구분 심폐소생술 질지표명 Arrest to CPR Time 적정률 (%) 자발순환회복률 (%) 초기심전도확인율 (%) 모성 신생아 총제왕절개분만율 (%) 초산자연분만진행중제왕절개분만율 (%) 사망률 (%) 재입원율 (%) 인사관리사직률 (%) ( 전체 / 간호사, 누적 ) 직원교육필수교육이수율 (%, 누적 ) CPR: Cardiopulmonary Resuscitation, 심폐소생술
2015 년중점질향상과환자안전활동 중점임상지침 질지표명 급성심근경색증 아스피린퇴원약처방률 (%) 베타차단제퇴원약처방률 (%) 병원도착 90 분이내 P.PCI 실시율 (%) LVSD 환자퇴원시 ACEI / ARB 처방률 (%) 패혈증쇽 SEPSIS HELP: HEart and Lung Support with PCPS 1 시간이내항생제투여율 (%) 사망률 (%) Time to Treatment (Pump on)( 분 ) Complication Rate(%) (Limb ischemia, Bleeding, Thrombosis) Weaning Rate(%) Survival Rate, In-hospital(%) P.PCI: Primary Percutaneous Coronary Intervention ACEI: Angiotensin converting enzyme inhibitor ARB: Angiotensin receptor blocker LVSD: Left Ventricular Systolic Dysfunction CPC: Cerebral Performance Categories
교육 소속대상자과정내용 필수교육이수율을지표로관리 오리엔테이션 병원, 경영방침및목표, 조직및부서의기능, 내규등 신규직원 필수교육 질향상과환자안전, 환자의권리와책임, 감염관리, 소방안전, 성희롱예방, 개인정보보호, 정기안전보건, 환경안전 직무교육 담당직무, 직무수행조건, 방법등 병원 경력직원 필수교육직무교육 질향상과환자안전, 환자의권리와책임, 감염관리, 소방안전, 성희롱예방, 개인정보보호, 정기안전보건, 환경안전 전문지식, 기술, 관리감독능력 경영진, 관리자직무교육의료제도, 경영환경, 지도력, 직무교육능력등 해당직무직원특성화교육진정, 지표, 약물등 전담부서직원직무교육전담부서직원전문교육 ( 질향상, 감염관리, 화재안전등 ), 훈련 기타 용역, 입점업체직원 학생 자원봉사자 필수교육, 오리엔테이션 필수교육, 오리엔테이션 필수교육, 오리엔테이션
지속적인교육을통한위기대응능력향상 현장에서의응급대처능력향상 효과적인팀접근및의사소통습득 CPR Contest CPR 팀교육 SBAR Simulation 교육 SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation
심폐소생술교육훈련센터운영 2006 년신설 목표 : - 국내외인증평가필수대상교육실시 - 심폐소생술교육기관자격유지 교육 : 약 5,000명교육 / 연 BLS (Basic Life Support) ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) PALS (Pediatric Advanced Life Support) NRP (Neonatal Resuscitation Program) CPR 팀교육
CPR Contest Contest 시상및 CPR 기록우수부서, CPR 모범직원포상
CPR 팀현장 Simulation 교육
SBAR Simulation 교육 Situation Background Assessment Recommendation 보고자 환자의이름 보고사유 입원한이유 ( 입원시진단명 ) 과진료과 치료경과 / 특이사항 예정중인검사또는처치 의식과증상 / 비정상적인검사결과 Vital sign / 시진, 청진, 촉진 현재의문제와관련된투약이나처치 대책에대한생각 치료계획변경에대한확인 의사소통향상 응급대처능력향상
시설라운딩 참여 : QI 실, 사무팀, 간호국, 시설팀, 감염관리실, 각단위기관경영지원팀, 청소업체
시설라운딩 구분 점검사항 준비상태업무시작전점검 ( 복장, 정리정돈등 ) 환경감염관리, 안내표지, 폐기물분리수거, 각종냄새 화재안전건축시설공조설비건물주변전기시설 소화기상태, 비상구유도등상태, 방화문상태등벽체파손, 천정개방, 도색상태, 바닥상태등냉난방시설, 수도등위생시설고장상태도로상태, 통행로, 위험도출요소등전등, 콘센트고장상태등
시설라운딩
환자안전문화구축 환자안전관련최신지견특강 근접오류보고우수부서포상
세미나및워크샵개최 질지표워크샵 Critical Pathway 워크샵 QI 워크샵 QI담당교수워크샵 CPR 강사워크샵
지속적인유지관리 내규제정 ( 법, JCI 등의료기관평가기준, 조직의미션, 최신지견등반영 ) 계획 : 전년도운영실적및모니터링결과반영 내규, 계획 모니터링분석결과에따라개선활동 개선활동효과모니터링 연간계획에반영 개선활동 ( 리더십 ) 안전문화 환자중심 내규및계획에따라운영 운영, 관리 기준준수여부모니터링 목표수준과비교 / 분석 모니터링 ( 데이터 ) 교육 해당영역의직원의역할교육 ( 직무기술서및교육이력관리 )