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대한배뇨장애및요실금학회지 : 제 5 권, 제 2 호 2001 년 12 월 J. Korean Continence Society, Vol. 5, No. 2, p43~49, Dec., 2001 급성요폐를주소로내원한여자환자에대한임상적고찰 단국대학교의과대학비뇨기과학교실, 성균관대학교의과대학비뇨기과학교실 * 김형지 이석재 양현민 이해원 주관중 * Clinical Evaluation of Female Patients with Acute Urinary Retention Hyung Jee Kim, Suk Jae Lee, Hyun Min Yang, Hae Won Lee, Kwan-joong Joo* From the Department of Urology, Dankook University, College of Medicine, Cheonan and Sungkyunkwan University, College of Medicine, Seoul, Korea* Purpose:While acute urinary retention(aur) secondary to bladder outlet obstruction in the male occurs commonly and rarely causes difficulty with diagnosis and treatment but AUR in female is an uncommon findings. This study was performed to evaluate AUR in possible causes by urodynamic study and analyzed the results of treatment. 5) Material and Methods:We have retrospectively tried to evaluate the possible causes of AUR in 41 female patients. Urine analysis, urine culture, urodynamic study and selectively cystoscopy were performed in 41patients. We analysed the urodynamic feature respectively and classified into areflexia type, hyperreflexia type, detrusor hyperreflexia with impaired contractility(dhic) type and normal finding. Results:The mean age of patients was 57.9 years. Major causes of AUR were CNS lesion(13 Key Words: Urinary retention, Female 교신저자 : 김형지단국대학교의과대학비뇨기과학교실 330-715 충남천안시안서동산 29 Tel:041-550-6630 E-mail:killtumor@yahoo.co.kr cases, 31.7%), diabetes mellitus(6 cases, 15.3%) and spinal lesion(4 cases, 10.2%). Urethral catheterization was employed as initial treatment in 32 cases(78.0%). Catheter was removed after mean 5.2 days and selective urodynamic study was done in 36 cases. Urodynamically, there were hyperreflexia type 16 cases(44.4%), areflexic type 9 cases(25%), DHIC type 6 case(16.7%), normal finding 5 cases(13.9%). The treatments of areflexic type included intermittent catheterization(ic) in 4 cases (44.4%), urethral catheterization in 3 cases (33.3%), medical therapy in 2 cases(22.2%). The treatments of hyperreflexia type included IC in 4 cases(25%), urethral catheterization in 1 case(6.3%) and medical therapy in 11 cases(68.8%). The treatments of DHIC type included IC in 2 cases(5.5%), urethral catheterization in 1 case(2.8%), medical therapy in 2 cases(5.5%) and ileal conduit in 1 case(2.8%). Conclusions:Causes of female AUR were commonly considered the functional urinary retention and rarely organic urinary retention, but there were various causes. Our study indicated the need to consider the gender and urodynamic finding on the evaluation and treatment of AUR. 43

44 김형지 이석재 양현민 이해원 주관중 서론 급성요폐란급작스러운배뇨불능상태를의미하며다양한원인들에의해발생되는데보통하복부통증이나배뇨불능과관련된불쾌감으로고통받게된다. 이는출구저항의증가, 방광수축력의저하, 혹은두가지의병발에의해발생하게된다. 여성은해부학적으로남성의전립선과같이요폐색에직접적인원인으로작용하는기관이없어명백한기질적인요로의폐색은매우드물다고알려져왔으며원인은주로심인성또는정신질환에따른이차적인현상으로생각되어져왔다. 그러나최근여러진단도구들의발달로여러가지원인이새로밝혀지게되었는데요도폐색, 이물그리고비뇨기과적시술인항요실금수술후에발생하는수술후요도협착등이나타나기도하였다. Jacobsen 등은 1 40대남성의급성요폐발생률은약 2.6% 이나 70대에는 34.7% 로증가하여연령의증가에따라급성요폐의발병률이증가한다고하였으나, 여성요폐의발병률은 10만명당 7명으로남성의 13분의 1 정도로보고하였다. 2 그러나노인인구가폭발적으로증가하고있어노화에직접적인방광손상이나 2차적으로발생된여러가지질병으로인한급성요폐로고통받는여성의수는더늘어날것으로생각된다. 이에저자들은급성요폐를주소로내원한여자환자 41명을대상으로방광요류역학검사등을이용하여원인적분류와그에따른치료결과를분석함으로써여성의요폐의원인과치료방법에대해연구하였다. 대상및방법 1996년 5월부터 2001년 10월까지급성요폐를주소로본원응급실과외래를통하여내원하여입원한여자환자를대상으로하였으나퇴원후 6개월이상추적관찰이불가능하였던환자는본연구 대상에서제외하였다. 이들환자에게서병력청취를통하여모든동반질환과과거의수술기왕력을조사하였고급성요폐의기왕력이있던환자는제외되었다. 여자환자 41명에서신경학적검사를포함한신체검사, 일반요검사, 요배양검사, 신장기능검사를위한혈청검사와도뇨관제거후자가배뇨가불가능하였던환자에게서방광요역동학검사를시행하였고선택적으로방광경검사, 배설성요로조영술을시행하였다. 이들환자에서의초기치료, 요폐기간과잔뇨량을비교하였다. 급성요폐를주소로온환자들은도뇨관삽입후방광용적의 50% 이상소변이배출된경우로규정했다. 급성요폐의초기치료로환자의상태에따라 3일이상의요도도뇨관유치나간헐적도뇨법을시행하였으며 3일이내에도뇨관을제거하거나간헐적도뇨법을중지하였을경우에는대상환자에서제외하였다. 요역동학검사를시행하여여러가지결과를취합한후 Krane 에의한분류법을주된기준으로하여분류하였다. 명백한원인을찾지못한환자에서는정신과적검사를시행하였다. 3 일이상잔뇨량이 50-100ml 이하이고환자가불편함이없다면완쾌로취급하여퇴원을시키고경과관찰을하였으며나머지환자들은청결간헐적도뇨법을교육시킨뒤퇴원시켰다. 결과 41례의대상환자의전체연령분포는 6세부터 89세까지로평균연령은 57.9세였다 (Fig. 1). 여자환자에서초기치료는요도도뇨관유치를 32례 (78%) 에서시행하였고도뇨관유치시심한불편감과감염소견이있었던경우에는무균간헐적도뇨법을 9례 (22%) 에서시행하였다. 도뇨관유치기간은 3일부터 15일까지평균 5.5일이었다. 요폐기간은평균 3일 1시간 (1일 1시간-6일 5시간 ) 이었고, 소아의경우를포함한평균잔뇨량은 703ml(110-2600ml) 이었다. 여자환자에

급성요폐를주소로내원한여자환자에대한임상적고찰 45 12 10 8 Patient's No 6 4 2 0 ~ 10 10 ~ 20 21 ~ 30 31 ~ 40 41 ~ 50 51 ~ 60 61 ~ 70 71 ~ 80 81 ~ 90 Age (decades) Age(decades) Fig 1. Distribution of age on patients who had acute urinary retention 서내원당시요폐기간이 1일인환자는 1례로 400ml의요폐량이었고요폐기간이 2일인환자는소아를포함하여 14례로평균 525±111ml (110-1600ml) 의요폐량이었고 3일의요폐량을가진환자는 5례이었고요폐량은 884±168ml (500-1300ml) 이었다. 4일의요폐기간을가진환자는 8례이었고요폐량은 879±90ml (400-1500ml) 이었으며, 5일이상의요폐기간을가진환자는 8례로요폐량은 1100±408ml (500-2600ml) 이었다. 내원당시의도뇨관시행후나간요검사에서농뇨와세균뇨는 17례 (41.5%) 에서관찰되었다. 급성요폐유발질환은중추신경계질환 13례 (31.7%), 당뇨병 6례 (15.3%), 요로감염 4례 (10.2%), 척추질환 4례 (10.2%), 산부인과수술및정상유도분만 3례 (7.7%), 요관결석에의한급성동통 3례 (7.3%), 전신마취후발생한요폐 2례 (4.9%), 긴장성요실금수술후 2례 (4.9%), 방광암 1례 (2.4%), 대상포진 1례 (2.4%) 정신분열증 1례 (2.4%), 원인불명이 1례 (2.4%) 이었다 (Table 1). 지속적으로잔뇨가남았던환자 36례 (87.8%) 를선택적으로요역동학검사를시행하였고 hyperreflexia type이 16례 (44.4%), areflexia type 이 9례 (25%), detrusor hyperreflexia with impaired contractility(dhic) 소견이 6례 (16.7%), 정상소견이 5례 (13.9%) 에서관찰되었다 (Table 2). 입원중에 hyperreflexia type 에서는자가배뇨 11례 (68.8%), 무균간헐적도뇨 4례 (25%), 요도도뇨관유치가 1례 (6.3%) 이었고 areflexia type에서는무균간헐적도뇨 4 례 (44.4%), 요도도뇨관유치 3례 (33.3%), 자가배뇨 2례 (22.2%) 하였고 DHIC type 중자가배뇨 2례 (33.3%), 공장방광대치술 1례 (11.1%), 무균간헐적도뇨 1례 (11.1%), 그리고무균간헐적도뇨 2례 (33.3%) 를시행하여 36례중 20 례 (55.6%) 가자가배뇨가가능하였다 (Table 2). 자가배뇨는배뇨를 2-3시간에 1회로교육시키면서추적관찰중에배뇨사이의기간을연장하였다. 자가배뇨군에서는 6개월이상추적관찰중에요폐의재발은 3례가있었다. 여자환자 41례중퇴원후요폐재발로환자 5례가본원을다시방

46 김형지 이석재 양현민 이해원 주관중 Table 1. Possible etiology and initial treatment of female patients who had acute urinary retention Initial treatment Possible etiology Cases(%) Intermittent Urethral catheter catheterization indwelling Neurogenic etiology Brain Lesion CVA 9(22%) 1 8 Parkinsonism 3(7.3%) 1 2 Dementia 1(2.4%) 1 DM 6(14.6%) 2 4 Spinal lesion Cauda Equina syndrome 1(2.4%) 0 1 Lumbar Fx 2(4.9%) 1 1 Meningocele 1(2.4%) 1 H.Zoster infection 1(2.4%) 1 Iatrogenic etiology Anti-SUI Operation 2(4.9%) 2 Myogenic etiology NFSD 1(2.4%) 1 C/S delivery 2(4.9%) 2 Post-Operation 2(4.9%) 1 1 (post general anesthesia) Ureter Stone 3(7.3%) 1 2 Acute cystitis 4(9.8%) 1 3 Bladder Tumor 1(2.4%) 1 Schizophrenia 1(2.4%) 1 Unknown 1(2.4%) 1 Total 41(100%) 9 32 Table 2. The retrosprective study of urodynamic finding and final treatments in female patients who had acute urinary retention Urodynamic findings (Patient's No, %) Areflexia Hyperreflexia Normal Final Normal Impaired Treatment contractility contractility Urethral catherization 3(33.3%) 1(6.3%) 1(11.1%) Intermittent catherization 4(44.4%) 4(25%) 2(33.3%) Self Voiding 2(22.2%) 11(68.8%) 2(33.3%) 5(100%) Ileal Conduit 1(11.1%) Total(36) 9 16 6 5

급성요폐를주소로내원한여자환자에대한임상적고찰 47 문하였다. 기간은 5일에서 10일로평균 7.2일이었고요역동학검사에서 areflexia 소견환자중청결간헐적도뇨법을시행한환자중 2례, 자가배뇨를시도한환자중 1례그리고 DHIC 환자중자가배뇨를시도했던환자가 2례이었다. 이들환자모두에게청결간헐적도뇨법을교육시킨뒤관찰중이다. 고찰 급성요폐란배뇨후에남은잔뇨량만을가지고정의를내리기는어렵지만갑자기배뇨가불가능하거나일류성요실금이있는경우에는이론의여지가없다. 3 그러나증상은다양하게표출되므로급성요폐는급작스럽게통증의유무에관계없이 24시간이상배뇨를못하고도뇨관을통해소변을방광용적의 50% 이상배출하는것으로정의되어져있다. 4 급성요폐의원인으로여성에게는주로산부인과적시술, 감염, 신경질환, 정신질환, Fowler 증후군, 요도폐색, 이물그리고비뇨기과적시술인항요실금수술후에발생하는수술후요도협착등과 4-6 수술, 약물, 심인성, 대상포진등 7-9 이포함되어본연구의원인질환과거의같은것으로보고되고있다. 과거에는심인성원인에의한것으로간주하여기질성원인에대한규명이미흡했으나근래들어방광요역동학검사를위시하여자세한신경학적검사및배설성요로조영술이나자기공명촬영술등을포함한여러검사로써종합적인검사가가능하게되었다. 본연구에서의환자는내원하기전까지요폐기간이길고내원당시요폐량이많았다. 이는빈뇨, 야간뇨, 절박뇨, 절박성요실금, 일류성요실금등다양한증상으로여성요폐증상이나타나기때문에내원까지의기간이더길고잔뇨량이많았던것으로생각된다. 이들환자에서초기치료로대부분의경우요도도뇨관유치함으로써방광의휴식상태를만들었다. 유치기간은보통 3일에서 5일 간도뇨관유치를했지만환자의전신상태에따라더길게유치하기도하였고환자의거부나환자의실수로도뇨관이제거된상태가 3일이내이면본연구의대상에서제외하였다. 급성요폐의유발질환은주로중추신경계질환 13례, 당뇨병 6례, 척추질환 4례등으로남자에서와달리방광출구폐색이나요역동학적인요로폐색은드물게나타났으며대부분의신경질환에의하여발생되었다. 본연구에서항요실금수술후에발생한요폐색은도뇨관의유치후정상적인배뇨를보여수술후후유증이라기보다는배뇨통에의한것으로보였다. 최근의보고에는수술후에요도괄약근의이완이부적절하여요폐가발생될수도있다고한다. 10 타과에서의수술이나정상분만후발생한요폐는모두근인성으로생각되었다. 이들모두 3-5 일후에는요도도뇨관설치나간헐적도뇨법에의해정상배뇨를회복하였다. 특히신경질환에의한요폐가아닌경우는처치후에대부분정상배뇨가가능한것으로보여빠른비뇨기과적처치가필요할것으로보인다. 또한원인불명의사례가 1 례였는데, Fowler 증후군으로추정된다. 이사례는특별한원인질환이발견되지않았고정신과문진에서도특이한이상소견을보이지않았다. Fowler 증후군이란주로 20대의여성에서주로발생하는급성요폐를일으키는증후군으로서잔뇨가 1000ml가넘는것으로보고되고있다. 11 이러한환자들은장기간에걸친배뇨곤란을보이기도하고하루에 2-3회미만의배뇨를보고하기도한다. 통상적으로요도괄약근의근전도의소견은비정상의활동성소견을보인다한다. 그러나본연구에서의사례는임상증상은일치하지만근전도검사에서는특이소견은보이지는않았다. 3년간전향적인연구를한보고에의하면여성요폐의 56% 가산후나수술후에발생하며비뇨기과적문제로발생한것은 33%, 신경질환에의한것은 16% 였으며단지 7% 만이정신질환에기인된다고하여본연구와는차이가있었다. 12 본연구에서는정신질환으로인한요폐로본과에입원한환자는

48 김형지 이석재 양현민 이해원 주관중 1례에불과했다. 그러나이는본연구의대상이비뇨기과로바로입원한환자만을대상으로하였기때문으로보여진다. 급성정신병적요폐는환자가정신적인충격을받았을때일시적으로나타나며진단은다른원인질환에대한배제의방법에의하게되고요역동학검사를포함한모든검사가시행되어져야된다. 기전으로서는추체로의과도한자극에의하여요도괄약근의이완에장애가오거나수의적으로이완을하지않아서 autonomic motor nucleus의억제로인하여방광근의수축력이저하가된다고한다. 13,14 그러나급성정신병적요폐는대부분자연히회복되어시간이경과되면정상배뇨가가능하지만불안증이나우울증등의치료로사용하는항콜린성성분이있는약제를지속적으로투여하게되면요폐가지속될수있으므로주의를하여야한다. 본연구에서신경질환에의한요폐환자의추적관찰이제대로되지않아대부분경우가관찰기간이 2년내여서그이후에는결과를알수없었다. 그러나추적관찰중에는대부분초기치료와같은방법으로배뇨를하고있었고간헐적도뇨법이나도뇨관유치를시행했었던환자 15례중 11례가시간에맞춘배뇨법을교육받고주기적으로 2-3일에한번씩잔뇨를측정하도록하였지만이중 6례에서전신상태의불량과의지부족으로지속적인도뇨관유치를하였다. 이는여성이남성에비해평소에도복압에의지하여배뇨하는습관때문에시간에맞춘배뇨법이가능한것으로생각이되었지만환자들의의지와담당의의지속적인환자에대한교육이부족할경우에는요폐가재발할수있기에주의를요하며주기적으로상부요로에대한관찰및방광기능에대한검사가필요할것으로보인다. 결론 요폐가있는여자환자는적절하고순차적인검사가필요하고충분한방광휴식기간을갖아야하 고여성에서는기능적인측면을고려하여배뇨증상을호소하는모든여성에게서골반진찰, 자세한신경학적평가, 요배양검사그리고방광요역동학적검사가최소한의검사를시행해야한다고생각되며일단요폐를겪은환자의절반정도는계속적인배뇨증상을겪는것으로보고되어요폐환자의주기적인추적관찰이필요하다고사료되며점차고령화의사회로변해가면서여성의급성요폐가증가하고매우다양한원인에의해발생되기에이에대한이해를높이고적절한치료의선택에도움을줄수있도록방광요역동학검사의보편화와다양한원인에대한정확한연구와장기적인추적관찰이함께발전되기를기대한다. References 1. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997; 158: 481-7. 2. Klarskov P, Ansersen JT, Asmussen SF, Brenoe J, Jensen SK, Jensen IL, et al. Acute urinary retention in women: a prospective study of 18 consecutive women. Scan J Urol Nephrol 1987; 21: 29-31. 3. Nitti VW, Raz S. Urinary retention. In: Raz S, editor. Female urology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1996; 197-213. 4. 주명수. 여성의급성요폐. Prostate update 2001; 5: 10-5. 5. Preminger GM, Steinhardt GF, Mandel J, Field FA, Landes RR. Acute urinary retention in female patients: diagnosis and treatment. J Urol 1983; 130: 112-3. 6. Barone JG, Berger Y. Acute urinary retention in females. Int Urogynecol J 1993;

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