대한내과학회지 : 제 78 권제 3 호 2010 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 노인변비 계명대학교의과대학내과학교실 박경식 Constipation in the elderly Kyung Sik Park, M.D. Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea 서론우리나라는 65세이상고령인구의비율이 2000년 7% 에이르러고령화사회로접어들었으며 2020년에는 15% 까지도달할것으로예상되어고령사회로의진입을눈앞에두고있다. 인구고령화의원인으로는의학의발달에의한수명연장뿐아니라급격히증가한출산기피현상등을고려할수있으며최근여러학계에서고령화에따른질병양상의변화에발맞추어적절한대책을마련하고자노력하고있으나아직미흡한실정이다. 노화는여러장기조직의변성및생리적기능저하를유발하는데보고자들에따라차이는있으나대부분의연구에서대장, 골반근육및항문기능역시노화에의해저하되므로노인에서변비가잘발생한다고알려져있으며완하제의사용역시고령인구에서흔하다고알려져있다 1). 노인들은경제적부담, 정보획득의어려움, 다수의동반질환으로인한활동제한등으로인해의료시설이용에많은제한이있으며이러한노인들에있어변비는일상생활에많은제한을가하여가뜩이나열악한삶의질을더욱떨어뜨리게된다. 따라서노인변비환자들에대한이해, 적절한진단및치료는다수노인들의삶의질을높이는데기여하리라생각된다. 노인변비의기전자체는일반인에서의변비와유사하나각종변비기전들의분포와빈도에있어차이를나타내는것으로보인다 2). 따라서이논문에서는변비의정의, 분류, 진단및치료법들에대해살펴보면서노인변비에서차이를보이는사항들에대하여언급해나가기로한다. 변비의정의및위험인자변비의정의는매우다양하다. 의사들은배변횟수를기준으로 1주일에 3회미만의배변을하는경우를변비라고정의하는경우가많았지만실제환자들이생각하는변비는배변시과도한힘을주는경우, 배변후잔변감이있는경우, 단단한변을보는경우, 배변시배출장애감이있는경우, 화장실에머무는시간이긴경우, 배변의횟수가적은경우등매우다양한양상을보인다 1). 최근제시된 Rome III 기준에서는배변횟수또는배변을위해필요한수조작의횟수등의객관적증상외에과도한힘주기, 딱딱한혹은덩어리진변, 불완전한배변감, 항문이막힌듯한느낌등환자들이느끼는주관적인증상의정도를포함하여변비를정의하고있다 3). 여자, 수분이나섬유섭취부족, 운동및활동량부족, 불안또는분노심리등여러요소들이변비발생에영향을미치지만고령역시중요한위험인자로알려져있으며노인에서는고령이라는단순한사실이외에도다양한약물복용으로인한부작용, 소량의식사, 치매, 활동감소, 우울등여러요소들이변비발생에영향을줄수있으므로진단적접근에서는이러한점들을함께고려하여야한다 1). - 309 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 3, 2010 - Table 1. Common associations with constipation in the elderly Medical conditions Medications Endocrine or metabolic disorders Diabetes Mellitus Hypothyroidism Hyperparathyroidism Panhypopituitarism Chronic renal diseases Pheocromocytoma Glucagonoma Collagen vascular disorders Amyloidosis Systemic sclerosis MCTD Neurologic disorders Spinal cord injury Multiple sclerosis Parkinson s disease Dementia Brain tumor Cerebrovascular accident Neuropathy or myopathy Familial enteric neuropathy Familial autonomic neuropathy Polymyopathy Musculodystrophy Psychiatric diseases Depression MCTD, mixed connective tissue disorder. 변비의분류및기전 Anticholinergics Antihistamine Antidepressants Antipakinson drugs Opioid analgesics Chemotherapheutics Vinca alkaloids Bile sequestrating agent Cholestyramine Cardiovascular drugs Calcium channel blockers Beta-blockers Diuretics Clonidine Anticonvulsants Others Calcium, Ferrous, Barium Aluminum antacids Pb Arsenic Sucralfate 일반적으로변비환자를대할때규명가능한원인이나전신질환들이있는지감별해야하는데이경우를이차성변비라하며특히노인들의경우여러질환으로다양한약물들을투약하고있을가능성이많고이가운데변비를유발하는여러약제들이있으므로이러한점들을충분히염두에두고접근하여야할것이다. 표 1에노인변비와자주관련되는질환및약제들을정리하였다 1). 대장암, 협착, 직장류, 항문열창등의기질적대장항문질환에의한변비를기질성변비라하며이같은경우원인질환의치료를통해변비를치료할수있다. 그밖의기질성변비의원인으로영아기의항문폐쇄증, 선천성혹은후천성거대결장증, 직장점막탈출증, 단독직장궤양증후군등이있다. 원인규명이가능한이차성변비나기질성변비가배제되 Table 2. Classification of constipation by pathophysiology Primary constipation Slow transit constipation Normal transit constipation Irritable bowel syndrome - constipation type Outlet obstruction type (PFD, Anismus, Defecation disorder) Mixed type Secondary constipation Organic constipation PFD, pelvic floor dyssynergia. 면원발성혹은일차성변비로진단할수있으며원발성변비는대장통과시간에따라정상통과시간형과서행형변비로구분된다. 정상통과시간형변비에는변비형과민성장증후군과직장출구폐쇄형변비가있으며후자의경우항문경 (anismus), 배변장애 (defecation disorder), 골반저근실조 (pelvic floor dyssynergia) 등으로불린다. 서행형변비에서는골반저기능은정상이며대장통과시간의지연을볼수있는데대장통과만지연되는경우와위장관전체가미만형으로운동장애가있는경우로나눌수있다. 변비형과민성장증후군, 직장출구폐쇄형변비, 서행형변비등은혼재되어나타나는경우도흔하다. 표 2에병태생리에따른변비의분류를정리하였다. 노인변비의특징 노인인구의 2~74% 에서변비를호소하는것으로보고되어있으나대장통과시간의지연이나배변횟수의변화는연구자에따라달리보고된다 1). 확실히검증된사항은아니지만배변횟수의감소가서행형변비를대표하는증상인반면과도한힘주기, 불완전배변감, 배변을돕기위한수조작의필요성등은출구폐쇄형변비를시사하는것으로보이는데노인들은배변횟수의감소보다는배변시힘을많이주어야하는경우를변비라고생각하는경향이강하며젊은층보다골반출구배출장애에해당하는증상의빈도가높다 4). 상행결장및횡행결장이주로높은팽창성으로대변의저장소역할을하는반면하행결장과 S상결장은대변의이동통로역할을하는데노화가진행될수록근위부결장에비해원위부결장의팽창도가약해져게실이잘발생하고대변의이동성또한떨어지는것으로알려져있다 5). - 310 -
- Kyung Sik Park. Constipation in the elderly - Figure 1. Digital rectal examination. With the patient in the left lateral position, the examiner should assess resting sphincter tone, rectal sensation, squeezing ability, and coordination of the pelvic floor and rectal muscle, etc. Courtesy of the Mayo Clinic, Rochester, MN; with permission. 변비의발생에관여하는요소들 ( 활동감소, 부적절한식이, 수분섭취의감소, 우울증, 여러약물복용, 흔한신경근육질환, 직장감각저하, 직장배출기능이상등 ) 이노인에서는젊은층보다흔하다는사실은노인에서변비환자의빈도가젊은층보다높음을잘설명한다 6). 노인과젊은층에서대장통과시간의차이에관한보고도다양한데장신경총의신경변성이 50% 가량진행되더라도장의생리기능에변화를일으키지않는다는사실에비춰보면노인에서대장통과지연은노화자체보다는동반질환, 활동성감소, 섬유질섭취감소, 약물등에의한것으로생각되며부족한섬유질섭취가가장중요한원인으로보인다 1,2). 골반저근육과항문괄약근의조합은배변과정에필수적인작용을하는데역시연구자에따라다양하게보고되고있지만노화가진행되면서이러한근육들의구조와기능에변화가오면서항문배출능에어려움이오는것으로생각된다 1,2). 노인변비의평가 일반변비와같이노인변비환자에서는이차성변비및기질적변비의배제를위한주의깊은과정이필요하다. 자세한병력청취를통해환자를병원에내원하게끔한증상이어떤것인지를밝혀야한다. 즉하혈, 복통, 복부팽만, 실금등이갑자기나타나서내원하였을가능성을염두에두고 Table 3. Clinical findings in patients with defecation disorder History Prolonged straining to expel stool Unusual postures on the toilet to facilitate stool expulsion Support of the perineum, and digitations of the rectum to facilitate rectal emptying Inability to expel enema fluid Constipation after subtotal colectomy for constipation Rectal examination Inspection (with the patient in left lateral position and during the bearing down) Anus pulled forward Anal verge descends less than 1cm or greater than 3.5 cm Perineum balloons down and rectal mucosa partially prolapses through the anal canal Palpation High anal sphincter tone at rest Only small increase of anal sphincter tone during voluntary contraction Tenderness of puborectalis muscle produced by papation Palpable mucosal prolapsed during straining Defect in anterior wall of the rectum, suggestive of a rectocele Anorectal manometry and balloon expulsion Resting sphincter tone greater than 60~80 mmhg Squeezing pressure greater than 180~240 mmhg Failure to expel balloon 각각의상황에맞는문진과현재앓고있는동반질환이있는지, 투약중인약제는어떤것이있는지등에대한문진이필요하다. 또한다른이학적검사와함께항문직장수지검사가중요한데이는직장암등의기질적원인을감별하기위한기초과정이며모의배변을통해골반저근육들및내외항문괄약근의기능을평가하여출구폐쇄형변비를어느정도감별해낼수있기때문이다 ( 그림 1) 1). 경험적변비치료에반응이없거나혈변, 체중감소등의경고증상이있는경우 2차혹 3차병원으로전원을고려하여야하는데대장내시경이나바륨조영술등을주의깊게시행하여대장암등을배제하고출구폐쇄형변비가의심되는경우항문직장내압검사를통해골반저조율장애, 직장중첩증, 직장탈출증등을감별하여적절한치료를조기에받게하는것이중요하다. 표 3에출구폐쇄형변비를시사하는임상소견들에관하여정리하였다. 노인변비의치료 기질성및이차성변비에서는원인제거가가장중요하며 - 311 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 3 호통권제 595 호 2010 - 원발성변비의치료는노인이라고해서특별한차이는없다. 가장중요한것은식이요법인데일차적으로적절한수분및섬유소섭취를하여야한다 1). 즉하루 15~25 g의섬유소를충분한수분 (1.5~2 L) 과같이섭취하도록한다. 식이섬유는곡물류, 과일류, 채소류에많이함유되어있다. 단섬유소를너무급작스럽게많이섭취하는경우복부팽만, 트림, 설사등의합병증이발생할수있으므로주의하여야한다. 변의가느껴지면바로화장실로가서배변하는습관이중요한데지속적으로변을참는것은근신경반사를억제하고감각능을저하시킴으로써변비의악순환에기여하기때문이다. 배변시자세도가급적허리를반듯하게세운자세를취하도록하며앉는것이불가능한환자에서는양다리를복부쪽으로들어올려쪼그리는자세를취하거나좌측앙와위자세를취하는것이도움이된다. 걷기등의규칙적운동이장의운동성을촉진하여원활한배변을돕는다는보고들이있으나근거는아직부족하다. 위에서언급한일반적인방법에반응이없을때는약물치료를고려하여야하는데변비치료에이용되는약제는기전에따라부피형성 (bulk forming) 완하제, 삼투성 (osmotic) 완하제, 자극성 (stimulating) 완하제, 기타완하제등으로나눌수있다 1). 부피형성완하제는가장먼저고려해볼수있는약물로식이섬유를충분히섭취하는환자들에서유용하며현미, 밀기울, 차전자씨, 해초, 한천, 카라야, methylcellulose, polycarbophil 등이있으며국내시판중인약제로 Mutacil, Agio, Sylcon 등이있다. 그러나장협착이나장폐쇄환자에서이약제들을사용하면변의부피증가로폐쇄증상이더심해질수있으므로절대사용하여서는안된다. 삼투성완하제는대장에흡수되지않는물질로대장내수분을증가시켜대변을무르게함으로써배변을돕는데염류성완하제와고삼투성완하제로나눌수있다. 염류성완하제에는각종마그네슘염및인산염이있는데마그네슘염의경우과량복용시고마그네슘혈증을일으킬수있어신기능부전환자와소아에서는주의하여야한다. 고삼투성완화제에는 lactulose, sorbitol, lactitol, glycerin, polyethylene glycol (PEG) 등이있으며이약물들은즉각적으로는효과가잘없고복용후 2~3일이지나야효과가나타난다. 이상의약제로반응이없는경우자극성완하제를사용하게되는데연구자들간견해의차는있으나일반적으로수개월이내의단기간사용을권한다. 장기간사용시수분과전해질의손실, 2차성고알도스테론혈증, 지방변, 단백소실 장증등을유발할수있기때문이다. 국내의경우의사처방없이많이남용되고있는약물들이므로주의를요한다. 이들의정확한기전은확립되어있지않으나대부분수분과전해질의흡수를억제하여장내에축적하게함으로써장운동을촉진하는것으로알려져있다. Anthraquinone 제제 ( 알로에, Senna 등 ), Bisacodyl 등의 polyphenol 제제, castor oil 등의 Table 4. Commonly used laxative agents Classification by mechnism Examples Bulk-forming laxatives Uncleaned rice (Brown rice) Bran Psyllium Seaweed (Tangle) Agar Karaya, plant gums Methylcellulose derivatives Polycarbophil Osmotic laxatives Salts laxatives Magnecium salts Sodium phosphate Hyperosmolar laxatives Lactulose Sorbitol Lactitol Glycerin Polyethylene glycol (PEG) Stimulant laxatives Anthraquinone Aloe Casanthranol Cascara Senna Polyphenol or diphenylmethane Phenophthalein Bisacodyl Surfactant laxatives Docusate Castor oil Dehydrocholic acid Others Prokinetics 5-HT 4 agonists Motilin receptor agonist Prostaglandin analogues Mutacil, Agio Sylcon Magmil Solin oral Duphalac Ctri-lactitol Colit, Colyte Alaxyl (Senna+psyllium) Dulcolax, Duolax Bicogreen (Bisacodyl+ aloe+cascara) Mosapride, Tegaserod, Prucalopride Erythromycin Misoprostol (PGE 1), RU-0211 (PGE 2) Colchicin Neurotrophin-3 Cl - channel activator Lubiprostone Mineral oil HT, hydroxytryptophan; PGE, prostaglandin E. - 312 -
- 박경식. 노인변비 - 계면활성제등이있다. 기타완하제로광물유 (mineral oil), 장운동촉진제 (cisapride, misoprostol, tegaserod, colchicin, neutrophin-3) 등이있으나다수의장운동촉진제들은심장부작용으로인해판매되지않고있는실정이며사용하더라도실제임상에서장운동촉진제단독으로효과를보기는쉽지않고노인변비환자들을대상으로한연구는찾아보기어렵다. 최근개발된장운동촉진제들로세로토닌효능제인 prucalopride, chloride channel 활성제인 lubiprostone 등이있으나아직임상에서널리사용되고있지는않다 7-9). 상기어느약물에도반응이없는경우생리식염수, 인산나트륨, 글리세린, 솔비톨등을이용한관장요법을고려할수있다. 표 4에기전에따른완하제의종류와국내시판되는대표적약물들을정리하였다. 앞서언급한바와같이노인변비환자의경우출구폐쇄형변비의빈도가높은편인데의심되는경우항문직장내압검사등의적절한평가를통해확진을한후바이오피드백치료를시행하면도움이되는경우가있으며심한서행형변비의경우장절제수술이적응이되는경우가있으나노인에서의자료는거의없으므로신중한선택을요한다. 결론최근급격한인구고령화가진행되고있는가운데노화에따른질환양상의변화를일찍발견하고대책을수립하는노인의학에대한관심이커져가고있다. 노인변비라해서변비발생기전에특별한차이가있는것은아니지만각아형들의빈도나분포에차이가있고특히전신질환또는약 물에의한이차성변비나기질성변비의가능성이젊은층에비해높으므로이러한가능성을염두에두고철저한진단을통해적절한관리를하여야할것이다. 중심단어 : 노인 ; 변비 ; 완하제 REFERENCES 1) Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 38:463-480, 2009 2) Gallagher P, O Mahony D. Constipation in old age. Best Pract Res Clin Gastroenterol 23:875-887, 2008 3) Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480-1491, 2006 4) Harari D, Gurwitz JH, Avorn J, Bohn R, Minaker KL. Bowel habit in relation to age and gender. Findings from the National Health Interview Survey and clinical implications. Arch Intern Med 156:315-320, 1996 5) Christensen H, Andreassen TT, Oxlund H. Age-related alterations in the strength and collagen content of left colon in rats. Int J Colorectal Dis 7:85-88, 1992 6) Talley NJ, O Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ, 3rd. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 102:895-901, 1992 7) Spinzi G, Amato A, Imperiali G, Lenoci N, Mandelli G, Paggi S, Radaelli F, Terreni N, Terruzzi V. Constipation in the elderly: management strategies. Drugs Aging 26:469-474, 2009 8) Kapoor S. Management of constipation in the elderly: emerging therapeutic strategies. World J Gastroenterol 14:5226-5227, 2008 9) Gallagher PF, O'Mahony D, Quigley EM. Management of chronic constipation in the elderly. Drugs Aging 25:807-821, 2008-313 -