대한응급의학회지제 24 권제 6 호 Volume 24, Number 6, December, 2013 원 저 환자의위치및구조자의자세변화가가슴압박의질에미치는영향 관동대학교의과대학응급의학교실, 명지병원응급의학과 1 고재욱 김경욱 1 서주현 1 Positional Effects on the Quality of Chest Compression: A Simulation Study Jaiwoog Ko, M.D., Kyungwuk Kim, M.D. 1, Joohyun Suh, M.D. 1 Purpose: In-hospital cardiopulmonary resuscitation (CPR) is often performed on patients lying on a bed or stretcher, which involves using a step stool. However, as current CPR training uses mannequins placed on a floor, the quality of CPR in simulated cardiac arrest scenarios on a stretcher versus the floor were analyzed. Methods: This study was performed during the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) for sixth grade medical students. The students were trained using Basic Life Support (BLS) guidelines given by the American Heart Association (AHA) in 2010. Simulated CPR was performed in the 1 rescuer-mode (30:2 compression to ventilation ratio) for 5 cycles, while either standing atop a step stool beside the stretcher or kneeling on the floor, and the position order was randomized. The OSCE score and variables related to CPR quality were compared. Results: Among the 59 students enrolled, 47 students were included for analysis. No significant difference in OSCE scores was found between the groups that performed CPR on a stretcher versus the floor (89.4±9.1 vs. 88.1±8.4, respectively, p=0.610). In addition, variables related to CPR quality did not differ between the groups that performed CPR on a stretcher versus the floor (following results listed respectively): correct compression rate (%) (54.8±42.3 vs. 70.0±34.9, p=0.185); compression rate 책임저자 : 고재욱강원도강릉시범일로 579번길 24 관동대학교의과대학응급의학교실 Tel: 033) 649-7442, Fax: 033) 649-7443 E-mail: jupitor@kd.ac.kr 접수일 : 2013년 5월 17일, 1차교정일 : 2013년 5월 18일게재승인일 : 2013년 10월 21일 631 (n/min) (127±11.3 vs. 126±13.3, p=0.792); correct depth (%) (69.8±40.6 vs. 78.6±33.6, p=0.429); mean compression depth (mm) (51.1±7.2 vs. 53.0±6.0, p= 0.337); correct release (%) (99.3±2.9 vs. 99.1±3.0, p=0.875); correct hand position (%) (83.2±32.3 vs. 86.7±27.5, p=0.694); total hands off time (sec.) (79.9±19.5 vs. 70.4±15.6, p=0.077). Conclusion: Medical students effectively perform CPR on a stretcher or the floor. Thus, current CPR training methods appear adequate and may be maintained. Key Words: Clinical competence, Basic Cardiac Life Support, Medical education Department of Emergency Medicine, Kwandong University College of Medicine, Gangwon-do, Korea 서 초기에시행되는양질의심폐소생술은심정지환자의소생과그예후를향상시키는중요한수단으로알려져있다 1-4). 예측불가능한심정지발생의특성을고려하면심폐소생술은의료인들이갖추어야할필수술기이며, 의학교육에서학생들에게꼭필요한항목으로의사국가고시의실기시험인객관구조화진료시험 (Objective Structured Clinical Examination) 항목에포함되어있다. 현재의과대학생대상의심폐소생술교육은미국심장협회및대한심폐소생협회의기본소생술지침에따라바닥에놓인훈련용모형을이용하여진행되고있다. 그러나, 대부분의병원내심정지는바닥보다는침상에서발생하며, 일반적으로침상옆에발판을두고올라가심폐소생술을시행하고있다. 현재까지의보고에따르면, 바닥에서심폐소생술을시행하는경우와침상옆에서서심폐소생술을시행하는경우, 침상위에올라가서무릎꿇고심폐소생술을시행하는경우등시행자세에따른심폐소생술의질에차이가있다는의견들과, 차이가없다는의견들로나뉘어논란이있다 5-11). 론
632 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 6 호 2013 이에저자는첫번째로, 바닥에서심폐소생술교육을받은의과대학생들을대상으로바닥에서심폐소생술을시행한경우와침상옆발판에올라가서시행한경우에질차이가있는지를비교하여실제침상에서주로심폐소생술을시행하게될의과대학생대상의교육에서환자의위치및구조자의자세에대한변경이필요할지알아보고자하였다. 두번째로, 현재심폐소생술교육을받은의과대학생들에게서이루어지는가슴압박의질이적절한지도알아보고자하였다. 을차단하였다. 본교임상교수들이평가를시행하였는데, 전공분야와무관하게평가담당항목을무작위로배정하였다. 평가방법은 15개의항목으로구성된채점표와채점기준표를이용한현장평가로이루어졌다. 평가자는원칙적으로시험에개입을하지않으나, 학생들의안전을위해서는개입할수있었다. 항목별시험시간은상황숙지 1분과평가 4분으로구성되었다. 시험은학생들이심폐소생술 5주기를시행하였거나시험시작후 4분이경과한경우에종료되었다. 대상과방법 1. 대상및기간본연구는 2011년 2월부터 5월사이의응급의학임상실습기간중에 4시간의심폐소생술교육및실습을받은본교의과대학 6학년학생들을대상으로시행되었다. 이들은모두바닥에서만의심폐소생술교육및실습을받았으며, 본교객관구조화진료시험을통해비교및평가가이루어졌다. 2. 연구방법객관구조화진료시험은본교객관구조화진료시험위원회에서사전에결정한평가일에본교의학시뮬레이션센터에서진행되었다. 시험에는위원회에서배정한심폐소생술을포함한 6개의수기항목들을포함하였다. 이후 Excel (Microsoft, Redmond, Washington, USA) 프로그램을이용하여학생들이흉부압박을시행할장소 ( 바닥, 환자운반차 ) 와시험순서를무작위로배정하였다. 각학생들은 1회의시험시나리오를시행하였으며, 이는환자가바닥혹은환자운반차에서의식이없는상태로발견되어심정지가발생한것을확인하는것부터시작하였다. 총 5 주기의 1인구조자심폐소생술이시행되었으며, 2010년미국심장협회지침에따라 30:2의압박대호흡비로시행되었다. 바닥군의학생들은바닥에서무릎을꿇고가슴압박을, 침상군의학생들은환자운반차옆에서발판 ( 높이 24 cm) 에올라가가슴압박을시행하였으며, 어떠한되먹임정보도제공하지않았다. 마네킹은 Resusci Anne Skillreporter (Laerdal Medical, Stavanger, Norway) 를사용하였고, 환자운반차는 5 cm의매트리스가깔렸으며, 높이는각학생들의허벅지중간높이로설정하였고등판을깔았다. 학생들은시험시작직전까지도시험이바닥및침상으로나뉘어진행되는지몰랐으며, 시험장입실후에도두군으로무작위배정에대해알려주지않았다. 시험대기장소와시험종료후집합장소를구분하여정보교환 3. 데이터수집심폐소생술수기평가를위해시험장내에는성인심폐소생술마네킹을이용한가상상황을연출하였고, 연결된노트북컴퓨터의 Resusci Anne Simulator with PC Skillreporting (Laerdal Medical, Stavanger, Norway) 프로그램을 2010년심폐소생술지침의유효가슴압박에대한정의 ( 분당 100회이상의가슴압박횟수, 50 mm 이상의압박깊이, 가슴중앙젖꼭지선사이에손이위치 ) 에따라측정기준을설정하였고, 학생들의적절한압박률 (correct compression rate; 압박깊이가 50 mm 이상이면서동시에손위치정확할경우, %), 압박속도 (compression rate, n/min), 적절한깊이압박률 (correct depth, %), 가슴압박의평균깊이 (mean compression depth, mm), 정확한이완율 (correct release, %), 정확한손의위치와횟수 (correct hand position, %), 그리고총압박중단시간 (total hands off no flow time, sec.) 을수집하여유효성자료로활용했다. 객관구조화진료시험성적은시험이끝난뒤채점표의형태로수집되었다. 4. 데이터분석객관구조화진료시험응시자중, 졸업을하여객관구조화진료시험성적채점대상이아닌경우및낙제로임상실습당시응급의학성적비교가힘든경우분석에서제외시켰으며, 신체적문제나기계오류로인해 5주기의심폐소생술을다시행하지못한경우, 5주기이상의심폐소생술을시행한경우분석에서제외하였다 (Fig. 1). 두군간의성비, 연령, 신장, 체중등의특성과, 객관구조화진료시험성적및흉부압박질변수를비교분석하였다. 두군간의성비는카이제곱검정으로분석되었으며, 그외모든연속변수들은독립표본 t-검정으로분석되었고, 평균값과표준편차로표현되었다. p값이 0.05 미만일때유의한차이를나타내는것으로판단하기로하며, 이때 SPSS Statistics (version 19.0, SPSS INC, Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였다.
김경욱외 : 환자의위치및구조자의자세변화가가슴압박의질에미치는영향 / 633 Fig. 1. Flow Diagram of the study population. Table 1. Characteristics in each group. position On the stretcher On the floor p value characteristic (N=26) (N=21) Male Sex 19 (73%) 15 (71%) 0.900 Age (years) 27.0±2.5 26.6±2.5 0.603 Height (m) 1.70±0.1 1.74±0.1 0.118 Weight (Kg) 064.3±10.3 065.8±11.0 0.633 Table 2. OSCE score between the groups. On the stretcher On the floor p value OSCE Score 89.4±9.1 88.1±8.4 0.610 결 과 균체중 (kg)(64.3±10.3 Vs. 65.8±11.0, p=0.633) 역시유의한차이를보이지않았다 (Table 1). 1. 대상자특성 2. 객관구조화진료시험성적 총 59명의학생이객관구조화진료시험에응시하였는데이중졸업생 3명, 5주기미만의심폐소생술을시행한경우 7명, 5주기초과의심폐소생술을시행한 1명, 임상실습성적이없는 1명총 12명을분석에서제외하고총 47명을최종분석하였다. 침상에서심폐소생술을시행한군중남성이 19명 (73%), 바닥에서시행한군은 15명 (71%) 으로, 성비의유의한차이는없었고 (p=0.900), 침상군과바닥군의평균나이 ( 세 )(27.0±2.5 Vs. 26.6±2.5, p=0.626), 평균신장 (m)(1.70±0.1 Vs. 1.74±0.1, p=0.118) 및평 15개의문항별가중치없이백분율점수로환산하여비교한결과, 침상군과바닥군사이의객관구조화진료시험성적 (89.4±9.1 Vs. 88.1±8.4, p=0.610) 은유의한차이를나타내지않았다 (Table 2). 3. 가슴압박의질침상군및바닥군사이의적절한압박률 (%)(54.8± 42.3 Vs. 70.0±34.9, p=0.185) 을비롯한압박속도
634 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 6 호 2013 (n/min)(127±11.3 Vs. 126±13.3, p=0.792), 적절한깊이압박률 (%)(54.8± 42.3 Vs. 70.0± 34.9, p=0.185), 평균가슴압박깊이 (mm)(51.1±7.2 Vs. 53.0±6.0, p=0.337), 정확한이완율 (%)(99.3±2.9 Vs. 99.1±3.0, p=0.875), 정확한손의위치 (%)(83.2±32.3 Vs. 86.7±27.5, p=0.694), 그리고총압박중단시간 (sec.)(79.9± 9.5 Vs. 70.4±15.6, p=0.077) 에서유의한차이는없었다 (Table 3). 고찰본연구의목적은객관구조화진료시험시행을위해교육받고연습한의과대학생에서구조자의가슴압박자세에따른기본소생술의질에차이가있는지를확인하는것이며, 이를알아보기위해가슴압박자세에따른기본소생술항목에서의시험성적과가슴압박의질에차이가있는지를확인하였다. 기본소생술항목에서의시험성적은두군간에통계적으로유의한차이는없었으며 (Table 2), 이는연습했던상황과다른상황에서도환자반응및호흡을확인하고, 응급의료체계활성화및제세동기를요청하는과정이혼란없이잘수행되고있다고생각할수있다. 적절한기본소생술항목과양질의가슴압박에서의유의점만잘숙지하고있으면, 가슴압박자세의변화와심정지발생상황의차이는기본소생술의질에큰영향을주지않을것으로생각된다. 침상군과바닥군으로가슴압박자세를달리했을때의가슴압박의질을비교한여러연구들이보고된바있고, 참여대상과가상심정지발생상황은연구마다약간의차이가있다. 그중몇개의연구는우리연구와는달리가슴압박자세에따른압박깊이의유의한차이를보였다 5-7). Tweed 등 5) 의연구에서는근무배경이다른 4명의의사와간호사가참여했고, Perkins 등 6) 의연구에서는 20명의중환자실종사자, Sebbane 등 7) 의연구에서는 65명의응급실간호사와조무사가참여하였다. 세연구모두바닥에무 릎을꿇고가슴압박을시행한군과침대옆에서서가슴압박을시행한군으로나뉘었고, 구체적인기본소생술교육상태는언급되지않았다. Perkins 등 6) 은침상의높이가낮아질수록압박하는힘이강하기때문에침상에서가슴압박을시행한군보다바닥에서가슴압박을시행한군이더우수한흉부압박을보인다고하였다. 또한최근 Edelson 등 12) 도침상옆에서서가슴압박을시행할때보다발판에올라서서시행할때가압박하는힘이더강하므로압박깊이가더깊어지나, 환자에게기댐이증가해부적절한이완의증가가일어난다고하였다. 그러나본연구에서는가슴압박자세에따른압박의질에는의미있는차이가없는것으로나타났다 (Table 3). 이는흉부압박자세나침상, 구조자의위치등도어느정도압박의질에영향을미칠수있지만, 다년간의체계적인의학교육과, 시험전심폐소생술이론과실습교육을통한양질의압박척도에대한높은이해도와수행정도가압박의질에더큰영향을미친것으로생각된다. 기본소생술에대한시험결과를바탕으로한본연구결과는미리연습이이루어지지않은자세로기본소생술이이루어진경우에도수행능력에의미있는차이가없음을보여주지만, 이것이현재기본소생술교육및연습이만족스럽게이루어지고있다는뜻은아니다. 연구결과, 침상뿐아니라바닥에서도압박속도외올바른압박률, 손의위치등에서질적으로개선이필요함을보여준다. 따라서더나은기본소생술수행을위해반복적훈련과교육이필요할것으로생각된다. 본연구가기존의연구들과다른점은다음과같다. 첫째, 연구대상이병원에서심정지발생시이미기본소생술을실시하고있는의사나간호사가아닌, 졸업을앞두어곧의사가될의과대학생이라는점이다. 때문에본연구의결과를바탕으로위치나상황에따른가슴압박의질을평가하는것뿐만아니라, 현행의학교육과의사국가고시에대해고찰해봄으로써의학교육의질을향상시키고자하는뜻이있다. 둘째, 가슴압박자세설정의비교에서현재행해지는기본소생술지침에따른표준화된, 바닥에서기 Table 3. Quality of CPR performed on the bed and floor in 47 scenarios. On the stretcher On the floor p value Compressions Correct compression rate (%) 054.8±42.3 70.0±34.9 0.185 Compression rate (n/min) 0.127±11.3.126±13.3 0.792 Correct depth (%) 069.8±40.6 78.6±33.6 0.429 Mean compression depth (mm) 51.1±7.2 53.0±6.00 0.337 Correct release (%) 99.3±2.9 99.1±3.00 0.875 Correct hand position (%) 083.2±32.3 86.7±27.5 0.694 Total hands off (no flow) time (sec.) 079.9±19.5 70.4±15.6 0.077
김경욱외 : 환자의위치및구조자의자세변화가가슴압박의질에미치는영향 / 635 본소생술을실시하는군과실제병원내심정지상황에서흔히시행하게될침상옆발판에서기본소생술을실시하는군으로나누어, 단순히바닥의성질이나자세의차이비교가아닌, 지침에따라익힌기본소생술이병원내심정지상황에서도무리없이적용이가능한지를살피고자하였다. 본연구는몇가지제한점을가지고있다. 첫째, 연구대상자규모가작으며, 직종이제한되어있다. 본연구는 1개의과대학에재학하는 47명의적은학생들에서만시행되어그크기가임상적의의를갖기에는너무작으며, 대상자가학생으로제한되어있으므로대상이다른앞선연구들과그결과를직접비교하여일반화할수는없다. 둘째, 사전정보없이시험환경을제공해야하는본연구의특성상교차연구 (crossover design) 로진행하지않았다는점이다. 셋째, 가슴압박시마네킹이놓여있는바닥의성질이상이했다는점이다. 바닥에서가슴압박을시행한경우와달리, 침상옆에서가슴압박을시행할경우, 매트리스가마네킹과함께압박되고, 이완되는효과를배제할수없다. 본연구에서는매트리스위에등판을깔아이러한효과를최소화하고자노력하였다. 마지막으로, 본연구가시뮬레이션연구로서실제심정지환자에적용했을경우와마네킹에적용하는경우가차이가있을수있다는점이다. 연구에쓰인마네킹은크기와상체저항성이일정하지만실제사람들에서는개인적차이가있으며, 마네킹에서의흉부압박에드는힘과압박깊이사이의비례관계는사람에서의그것과차이가있을것이다. 결 심폐소생술객관구조화진료시험에서구조자의자세에따른성적의차이는없었으며, 그질또한의미있는차이는없었다. 현재의의과대학생대상심폐소생술교육방법을변경할필요는없을것으로생각된다. 론 참고문헌 01. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closedchest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-7. 02. Wik L, Steen PA, Bircher NG. Quality of bystander cardiopulmonary resuscitation influences outcome after prehospital cardiac arrest. Resuscitation. 1994;28:195-203. 03. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sorebo H, Svensson L, Fellows B, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2005;293:299-304. 04. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, et al. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S676-84. 05. Tweed M, Tweed C, Perkins GD. The effect of differing support surfaces on the efficacy of chest compressions using a resuscitation manikin model. Resuscitation. 2001;51:179-83. 06. Perkins GD, Benny R, Giles S, Gao F, Tweed MJ. Do different mattresses affect the quality of cardiopulmonary resuscitation? Intensive Care Med. 2003;29:2330-5. 07. Sebbane M, Hayter M, Romero J, Lefebvre S, Chabrot C, Mercier G, et al. Chest compressions performed by ED staff: a randomized cross-over simulation study on the floor and on a stretcher. Am J Emerg Med. 2012;30:1928-34. 08. Kim JA, Vogel D, Guimond G, Hostler D, Wang HE, Menegazzi JJ. A randomized, controlled comparison of cardiopulmonary resuscitation performed on the floor and on a moving ambulance stretcher. Prehosp Emerg Care. 2006;10:68-70. 09. Perkins GD, Smith CM, Augre C, Allan M, Rogers H, Stephenson B, et al. Effects of a backboard, bed height, and operator position on compression depth during simulated resuscitation. Intensive Care Med. 2006;32:1632-5. 10. Chi CH, Tsou JY, Su FC. Effects of rescuer position on the kinematics of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and the force of delivered compressions. Resuscitation. 2008;76:69-75. 11. Jantti H, Silfvast T, Turpeinen A, Kiviniemi V, Uusaro A. Quality of cardiopulmonary resuscitation on manikins: on the floor and in the bed. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:1131-7. 12. Edelson DP, Call SL, Yuen TC, Vanden Hoek TL. The impact of a step stool on cardiopulmonary resuscitation: a cross-over mannequin study. Resuscitation. 2012;83:874-8.